WEEKLY

HIDROCEPHALU
S
 IDENTITAS

▪ Nama : TN. Arianto

▪ Umur : 37 Tahun
▪ Jenis Kelamin : Laki-laki
▪ Alamat : DS. Bete-Bete, Morowali
▪ Pekerjaan : -
▪ Masuk RS : 09 Mei 2023
▪ Rekam Medik : 01-03-93-73
▪ Pemeriksaan : 09 Mei 2023
 ANAMNESIS
▪ Keluhan Utama: Sakit Kepala
▪ Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki berusia 37 tahun rujukan dari RS Morowali dengan diagnosis
cephalgia akut + post off vp shunt, sebelumnya pasien berobat di rumah sakit bungku
dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, dan
dirujuk ke RSUD Undata. Keluhan lainnya seperti demam (+), nyeri perut (+), dan
belum BAB kurang dari 1 minggu yang lalu.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yang serupa.
Hipertensi (-), DM (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Ginjal (-). Kejang
(+) saat usia 52 hari

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa yang sama
dengan pasien.
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 50 x/m
Pernafasan : 18 x/m
Suhu badan : 36.6 oC
SpO2 : 96 %

Pemeriksaan Kepala
Bentuk : Normocephal
Wajah : Simetris, tampak pucat (-), edema (-)
Rambut : Warna hitam, distribusi normal
Deformitas : Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Paru-paru
Inspeksi : simetris (+/+), retraksi sela iga (-/-), jejas (-), deformitas (-)
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor (+/+) pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, reguler

Abdomen:
Inspeksi : tampak datar, jejas (-)
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : timpani (+) seluruh regio abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-)
bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-)

5 2

5 3
 Pemeriksaan Penujang
Parameter Nilai Satuan Nilai Normal

HGB 13.5 g/dl 12-16

WBC 14.0 ribu/ul 4.00-11.0

RBC 4.42 Juta/ul 4.1-5.1

HCT 39.6 % 36-47

PLT 232 ribu/ul 150-450

Ureum 55 mg/dL 1-5

Kreatinin 0.96 mg/dL 1-15

GDS 146.5 mg/dL 70 - 200

Na 131 mmol/L 136 - 146

K 3.5 mmol/L 3.5 - 5.0

Cl 98 mmmol/L 98 - 106
Pemeriksaan Penujang

MSCT Scan Kepala tanpa kontras:

- Massa hipoechoic (4 - 10 HU), batas tegas, tepi regular
pada regio temporoparietooccipital dextra yang mendesak
parenkim kesan berasal dari subarachnoid
- Sulci dan gyri dalam batas normal
- Tidak tampak midline shift
- Tampak dilatasi ventrikel lateral dextra, sistem ventrikel
lainnya dalam batas normal
- CPA, Pons dan cerebellum yang terscan kesan dalam batas
normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastoid dalam batas normal
- Kedua bulbus oculi dan ruang retrobulber yang terscan
dalam batas normal
- Tulang-tulang kesan intak

Kesan :
- Sugestif arachnoid cyst regio temporoparietooccipital dextra
disertai ventrikulomegaly
 Resume

- Pasien laki-laki berusia 37 tahun rujukan dari RS Morowali dengan diagnosis cephalgia
akut + post off vp shunt.
- Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis
- Pada pemeriksaan fisik di dapatkan kondisi
- Pada pemeriksaan lab darah didapatkan hgb meningkat, wbc meningkat, ureum
meningkat
 Diagnosis

Diagnosis Kerja:
Hidrocephalus

Terapi Farmakologis:
- IVFD NS 500 mg/24 jam
- Inj. Paracetamol/ 8 jam (KP)
- Inj. Kutoin 100 mg/8 jam
- Inj. Anbacim/ 12 jam
- Tramadol 4x1
- Acetazolamide 3x1
Terima
Kasih