Diskusi Kasus

dr. Kelvin Pangestu

Identitas Pasien
Nama : Tn. Rifqi Hanif Nandiwardhana
No rekam medis. : MR001858
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 7 Mei 1994
Alamat : Komp Bougenville Blok 1-6 Kel Atapanali
Kidul Jawa Barat
Status Perkawinan : Belum Menikah
Warga negara : Indonesia
Tanggal Masuk : 4 Oktober 2023
Anamnesa
1.1 Anamnesa
Dilakukan anamnesa kepada pasien pada tanggal
4 Oktober 2023 pukul di Poliklinik dan
didukung dengan data rekam medis pasien.

1.1.1 Keluhan Utama

Luka di bagian penis
1.1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang di Klinik MHC pada tanggal 4 Oktober
2023 dengan keluhan luka di daerah penis yang sudah
terjadi sejak 1 minggu terakhir. luka saat tidak
dilakukan penekanan tidak terasa nyeri namun saat
ditekan terasa nyeri. pasien memiliki riwayat
berhubungan dengan yang lain sejak beberapa bulan
terakhir dan mengakui sering bergonta ganti pasangan.
keluhan terdapat bintik kemerahan diseluruh badan
disangkal oleh pasien. riwayat keluar nanah disangkal
oleh pasien.
1.1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), alergi obat (-),
kolesterol (-), jantung (-), tb paru (-), alergi obat (-)

1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), alergi obat (-),
kolesterol (-), jantung (-), tb paru (-), alergi obat (-)

1.1.5 Riwayat Imunisasi

Tidak ada data tentang riwayat imunisasi sebelumnya
Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 5 Oktober 2023

- Keadaan Umum : GCS E4V5M6, compos

mentis
- Keadaan Utama : tampak sakit sedang
- Tanda Vital

• Tekanan darah : 130/95 mmHg

• Frekuensi nadi : 71x/menit
• Frekuensi napas : 21x/menit
• Suhu Tubuh : 36,6 C
Pemeriksaan Sistem
• Kepala : Tampak lingkar kepala simetris kanan dan kiri
• Mata : Bentuk simetris, pupil bulat isokor diameter
3mm, refleks cahaya langsung (+/+) konjungtiva anemis
(-/-), sklera
ikterik (-/-), racoon eye (-/-)
• Hidung : Bentuk normal sekret (-/-), deviasi septum
(-/-)
• Telinga : normal discharge (-/-), battle sign (-/-)
• Mulut : lidah tidak ada kelainan, uvula ditengah, faring
hiperemis (-) tonsil t1/t1
• Leher : tidak teraba perbesaran KGB, tiroid tidak teraba
membesar
• Thorax
- Paru

Inspeksi : pergerakan simetris saat diam maupun

bergerak, tidak ada retraksi, tidak ada
bekas luka
Palpasi : ekspansi paru normal, stem fremitus sama
pada kedua lapang paru
Perkusi : Seluruh lapang paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : Suara Napas Vesikular Ronkhi (-)
Wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : Pulsasi Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidak
ada pulsasi parasternal,
epigastrium, tidak ada thrill
sistolik/diastolik
Perkusi : batas jantung atas, kanan dan kiri
dalam batas normal
Auskultasi : bunyi suara jantung normal
murmur (-) Gallop (-)
• Abdomen
Inspeksi : abdomen tampak datar
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan pada seluruh
kuadran (-), hepar dan lien tidak
teraba membesar
Perkusi : timpani pada seluruh lapang
abdomen
• Anus dan Genitalia : tidak dilakukan
• Ekstremitas : akral hangat
• Tulang Belakang : kifosis (-) lordosis (-)
skoliosis (-)
• Kulit : Sianosis (-) Ikterik (-) turgor
baik
Efloresensi kulit didapatkan lesi dengan distribusi lokal di
bagian penis, lesi multipel, tersebar diskret, teratur, batas
tegas, berukuran numular, dengan efloresensi ulkus dasar
eritematosa
• Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
◻ VDRL : (+)
◻ TPHA : (+)
Resume
◻ Telah diperiksa pasien laki laki berusia 29 tahun pada tanggal 5
Oktober 2023 di MHC dengan keluhan adanya luka di daerah penis
yang sudah terjadi sejak 1 minggu terakhir. luka saat tidak
dilakukan penekanan tidak terasa nyeri namun saat ditekan terasa
nyeri. pasien memiliki riwayat berhubungan dengan yang lain sejak
beberapa bulan terakhir dan mengakui sering bergonta ganti
pasangan.
◻ Pada pemeriksaan efloresensi kulit didapatkan lesi dengan
distribusi lokal di bagian penis, lesi multipel, tersebar diskret,
teratur, batas tegas, berukuran numular, dengan efloresensi ulkus
dasar eritematosa (chancre)
◻ Pemeriksaan VDRL dan TPHA menunjukan hasil Reaktif pada
pasien
Diagnosis
• Diagnosis kerja
Sifilis Stadium Primer

• Diagnosa Banding
Ulkus Molle
Limfogranuloma venerelum
Rencana Terapi dan Evaluasi
• Rencana terapi farmakologis
- Benzatin Penisilin 2,4 juta unit single dose-> awalnya tidak tersedia ->
alternatif : ceftriaxone 1 gr/ doksisiklin 2x100 mg 10-14 hari

• Rencana terapi non farmakologis

- hindari berhubungan seksual terlebih dahulu
-penjelasan untuk mengikuti aturan pengobatan yang diberikan oleh
dokter-> tidak boleh putus

• Rencana evaluasi
Pengecekan kembali titer VDRL dan TPHA bulan 1 , 3 , 6, 12
rencana pengecekan HIV-AIDS pada bulan ke 12
Prognosis
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
The European guidelines for the treatment of syphilis recommend
ceftriaxone as the second-line agent for the treatment of neurosyphilis
(10). When penicillin
is unavailable or patients are allergic to it, WHO recommends treatment
with ceftriaxone,
doxycycline, or azithromycin (31). In addition, in the treatment of
congenital syphilis,
Azithromycin cannot cross the placenta, so the fetus is not treated with
azithromycin, and
doxycycline cannot be used in pregnant women because of its adverse
effects (31).
Therefore, ceftriaxone is considered by WHO to be the optimal option
and can be injected
for pregnant women with Treponema pallidum infection.
THANK YOU