Penanganan Operatif Kasus

Neuropsikiatry

Andi Ihwan
Divisi Bedah Saraf FK Unhas
Tujuan & Bahasan
Tujuan
TIU : Mengetahui tata laksana operasi pada kasus neuropsikiatry
TIK :
– Mengetahui indikasi operasi pada kasus neuropsikiatry
– Mengetahui jenis tindakan operasi kasus neuropsikiatry
– Mengetahui komplikasi operasi pada kasus neuropsikiatry
– Mengetahui perawatan post operasi kasus neuropsikiatry
Pokok Bahasan : Tata Laksana Operasi neuropsikiatry
Sub Pokok Bahasan :
• Indikasi operasi Operasi neuropsikiatry
• Jenis tindakan operasi Operasi neuropsikiatry
• Komplikasi Operasi neuropsikiatry
• Perawatan post operasi Operasi neuropsikiatry
 • Puskesmas
• LK, 4 bulan
• Kepala membesar sejak
lahir
• Lingkar kepala 54 cm
• Tindakan?

Kasus
CITO ?
URGENT?
ELEKTIF ?
Umur berapa dilakukan tindakan ?
Tindakan Operasi kasus
neuropsikatri
Patofisiologi TIK
Peningkatan Tekanan Intrakranial
(TIK)
Gejala peningkatan TIK :
• Cefalgia - Pusing
• Mual/muntah - Kejang
• Penurunan kesadaraan atau fluktuasi kesadaran
• Penurunan GCS > 2 points
• Cushing's reflex
• Hipertensi
• Bradikardia
• Tanda Herniasi
• Dilatasi Pupil Unilateral atau bilateral
• Gejala neurologis fokal
• ‘Extensor posturing”
Kondisi Darurat -> urgent CT scan dan evaluasi
neurologis.
 Kategori Tindakan

• Immediate/Cito
– Mengancam jiwa -> Life saving
• Urgent
– Potensial mengancam jiwa
– Dapat mengancam “the survival organ”
• Elektif
– Mengganggu kualitas hidup
• Life threatening
Dasar
– Time saving is life saving

• Prognosis
– Trauma medula spinalis
• Metilprednisolon -> 30 mg/kgBB -> < 8 jam post trauma
– SDH traumatik akut :
• Operasi < 4 jam post trauma mortalitas 30%, 65% GOS <3
• Operasi > 4 jam post trauma mortalitas 90%
– Stroke hemorrhagic : ASA/AHA : operative : < 24 jam, GCS >8

• Komplikasi
– Resiko infeksi -> operasi lebih 24 jam
• Fraktur depres terbuka
• Meningocel pecah
– Epilepsi
Immediate/Cito
• Cefalgia Cushing
• Penurunan Respon
kesadaran Hipertensi
• Muntah Bradikardi
progresif Akut Bradipneu
• Kejang
• Parese/plegi Trias Herniasi
Pupil anisokor
• Penurunan ipsilateral
visus Hemiparese
kontralateral
Urgent
• Cefalgia
• Penurunan
kesadaran
• Mual-muntah
• Kejang Kronik
• Parese/plegi
• Penurunan
Progresif
visus
• Defisit fokal
neurogis
Definisi
• Trepanation/burr hole
A hole is drilled or scraped into the skull, exposing
the to intracranial
• Craniotomy
– Pembedahan dengan membuka tulang calvaria
-> a bone flap, untuk mendapatkan akses ke
otak/struktur intrakranial
– Ukluran dan lokasi bervariasi
– Jika ukuran kecil; "keyhole"
• Craniectomy
Tulang kalvaria di buka, namun tidak di kembalikan
setelah prosedur pembedahan selesai.
• fraktur
• brain edema
• Stereotactic Craniotomy
– where a 3-dimensional coordinates system is used
to precisely locate the problem area that needs
surgery.
• Awake Craniotomy
– Pasien sadar saat dilakukan pembedahan.
• Cranioplasti
– Penutupan defek pada cranium dengan
menggunakan tulang atau material lain.
 Indikasi operasi neuropsikiatri
• Trauma kepala : EDH, SDH, ICH
• Kelainan vascular : AVM, aneurisma, stroke hemorhagik &
iskemik
• Epilepsy
• Hidrocefalus : Kongenital & Aquired
• Movement Disorders: Parkinson’s disease, tremor dan dystonia
• Tumor SSP : Tumor primer dan metastasis
• Psikiatri: Depresi berat, OCD, Schizofrenia
• Kelainan kongenital: Spina bifida, meningocel, hidrocefalus
• Medulla Spinalis dan saraf perifer
Head Injury
 Penatalaksanaan cidera kepala
• Primary Survey
A Airway & cervical spine immobilization
B Breathing & high flow oxygen by mask
C Circulation, obtain IV access, and fluid
resuscitation
D Disability GLASGOW COMA SCALE or AVPU
scale (asymmetry in limb response), and
examine pupil size, symmetry and reaction to
light.
 Indikasi operasi
• Klinis
– Persisten cefalgia
– Penurunan kesadaran
– Tanda peningkatan tekanan intrakranial
– Defisit fokal neurologis
– Penurunan GCS > 2 poin
• Tanda herniasi
• Cushing respon
Indikasi Operasi Perdarahan
epidural
Indikasi radiologi
• Volume lebih 30 cc, berapapun nilai GCS
• Tebal lebih 2 cm
• Midline shift > 0,5 cm
Waktu
Pasien dengan EDH/GCS <9 / anisocoria
“as soon as possible”
Prognosis baik
Non Operative
Operative
 Indikasi operasi Subdural Hematomas

• Indikasi radiologis
– Tebal > 10 mm/midline shift > 5mm -> evakuasi hematoma,
berapapun GCS
– Pasien dengan SDH akut dan GCS < 9 -> ICP monitoring
Waktu pembedahan
“As soon as possible”
• “Four hour rule” operasi < 4 h -> mortalitas 30%, jika tertunda
> 4 hour -> mortalitas 90%
• Metode
– Kraniotomi dekompresi
Non operative Operative
 Perdarahan intracerebral
• Indikasi radiologis
– volume > 20cc
– midline shift > 5 mm atau kompresi sisterna

Non
operasi

Operasi
• Methods
– Kraniektomi
 Fraktur Depressed Skull
• Indikasi
– Depres lebih dari tebal tulang
– Fraktur terbuka
– Kosmetik
• Waktu : “Urgent”
• Methods
– Debridemen dan Elevasi
– Fraktur terbuka -> tx antibiotik, operasi kurang 24 jam

– Neurosurgery 58:S2 1-62, 2006. www.braintrauma.org

Non operative Operative
 Komplikasi craniotomi

• Rebleeding
• Infeksi
• Hidrocefalus
• Kejang
 UGD PUSKESMAS
Kecelakaan lalu lintas
1. Laki-laki 23 tahun, GCS 15 dengan Luka
terbuka di frontal dan suspek fraktur depres
frontal.
2. Perempuan 36 tahun, GCS 14, nyeri kepala,
muntah 1 kali, riwayat pingsan 1 menit.
Stroke haemorhagic

• Volume lebih 30 cc
• Midline shift lebih 0,5 cm
• Penekanan pada batang
otak
• Tanda hidrocefalus
– Prognosis baik
• Lokasi kortikal/subkortikal
• GCS > 12
Konservatif operasi
Hydrocephalus
 Hydrocephalus
Gejala/tanda
Bayi Anak/Dewasa
• Fontanella menonjol • Nyeri kepala kronik progresif
• Lingkar kepala bertambah • Irritabilitas
progresif • Perubahan kepribadian
• Sunset phenomena • Mual, muntagh
• Kejang • Kejang
• Muntah • Penurunan visus
• Kelemahan otot • Gangguan berjalan
 Penanganan
CSF diversion (shunting)
• Merupakan penanganan definitif selama 60 tahun
• Implantasi “shunt” dengan tujuan mengalirkan
liquor cerebrospinal dari ventrikel atau ruang
subarachnoid ke regio tubuh yang lain untuk
absorpsi liquor.
Waktu
“as soon as possible”
:

Tipe sistem shunt

CSF Drainage
Shunt Pathway Shunt Type CSF Inflow Location
Location
Ventriculo-
VP Ventricle Peritoneal cavity
peritoneal
Right atrium of the
Ventriculo-atrial VA Ventricle
heart

Ventriculo-pleural VPL Ventricle Pleural cavity

Lumbo-peritoneal LP Lumbar spine Peritoneal cavity

VP SHUNT LP SHUNT
VA SHUNT
• Alternatif lokasi insersi distal :
– Vesica urinaria

• Jenis shunt: :
– silicone
– Berbagai tipe pump, teanan rendah,
medium dan tinggi
– +/- programmable
Kasus
• Puskesmas
• LK, 4 bulan
• Kepala membesar sejak
lahir
• Lingkar kepala 54 cm

CITO ?
URGENT?
ELEKTIF ?
Hidrocefalus
Tx: VP Shunt
Problem
• Cerebral mantle
– < 2 cm
– Fx psikomotorik & kognitif
• Makrocefal
– rekonstruksi craniofacial
Komplikasi pemasangan shunt
Infection
Malfungsi shunt
• Insiden 1-20 %, rata-rata 10 %
• Sering pada anak-anak
• Biasanya kontaminasi flora
• Membutuhkan revisi normal
• Gejala: muncul lagi gejala • Microba:
penin gkatan TIK. • Staph epi (coagulase negative
staph) > 50%
• Nyeri kepala
• Staph aureus 20 %
• Mual/muntah • Gram negative bacilli 15 %
• Fontanella menonjol • Candida

• Angka insiden setelah • Gejala : Peningkatan TIK,

pemasangan 2 tahun: demam, peningkatan leukosit
sampai 50% • Faktor resiko
• Usia < 6 bulan
Tumor SSP
• Target operasi : Eksisi massa tumor
semaksimal mungkin tanpa resiko kerusakan
neuorologis
• Tujuan operasi :
• Eksisi tumor semaksimal mungkin
• Sampel tumor untuk diagnosis patologi
• Menghilangkan efek massa untuk mengurangi TIK,
kejang .
• Debulking untuk terapi lanjut radioterapi dan
kemoterapi
Pertimbangan operasi
• Lokasi tumor:
• Mudah di akses/ sulit -> operasio resiko neurologis minimal.
• Inoperable: Tumor lokasi batang otak, talamus.
• Eloquen area
• Benign /malignant/ tumor metastasi
• Jumlah, batas tumor
• Status neurologis
• Gejala peningkatan TIK
• Penekanan /kerusakan nervus
• Status kesehatan
• Riwayat operasi
 Prosedur operasi
• BIOPSI
• Memperoleh sampel jaringan
• Needle biopsy.
• Stereotactic biopsy.
• performed with a computer-assisted guidance system
that aids in the location and diagnosis of the tumor.
• Open biopsy.
• Operasi craniotomi
• Kraniotomi
Prosedure operasi
• Debulking
• Mengurangi tumor <50%
• Partial removal
• Eksisi > 50% dilanjutkan dengan radiasi
dan kemoterapi
• Dapat rekuren
• Eksisi total
• Eksisi total/ “gross total resection.”
• Masih tetap kemungkinan terdapat sisa
massa tumor
 Pembedahan darurat tumor SSP
• Perdarahan intratumor
• Penurunan kesadaran
• Kejang
• Hidrocefalus
Tumor sphenoid
• Pr, 48 th
• Eksoptalmus 2 tahun
• Visus : OS 1/6
Abses serebri
• Terapi antibiotik
• Kontrol peningkatan TIK
• Eksisi atau drainase dengan
antibiotik sampai 4-8 minggu
• Indikasi pembedahan:
• Diameter lebih 3 cm
• Terdapat efek massa
• Teknik: aspirasi, eksisi
Epilepsi
Kandidat pasien operasi :
• Keluhan kejang tidak berkurang dengan obat anti
kejang
• Lesi penyebab khas sesuai dengan gejala kejang
• Tujuan operasi : menentukan lokasi yang akurat
serta eksisi komplit daerah epilepotogenik tanpa
menyebabkan gangguan kognitif dan defisit
neurologis
• EEG activity
• Functional MRI
Prosedur pembedahan epilepsi

• Lesionectomy
• Temporal resections
• Hemispherectomy
• Corpus Callosotomy
 DBS (Deep Brain Stimulation)
• Implantasi : neurostimulator yang
mengirim impuls elektrik, pada target
area di otak
• Parkinson's disease
• Tremor
• Dystonia
• chronic pain
• major depression and obsessive–compulsive
disorder (OCD)
 Stereotactic Surgery
• Prosedur minmal invasif
• assistance of image guidance/MRI
• Gambaran 3 dimensi
• Dapat dilakukan: ablasi, biopsi, injeksi,
stimulasi, implantasu dan radiosurgeri.
Stereotactic Surgery
• Tumors: metastasis, pituitary
adenomas, tumor di batang otak
• Arteriovenous malformation (AVM)
• Trimenal neuralgia
• Parkinson
• Hiperkinesia
• Ataksia
• Tremor
Medulla spinalis
The Role of Surgery
• Clinical findings and MRI findings fit
• Failure of non-operative treatment
• Severe Pain
• Neurological deficit
• Weakness
• Bowel / bladder incontinence
• Leg or arm pain or weakness
HNP

spondilolistesis

Tumor medulla spinalis

Procedure
• Laminectomy
• Microdiscectomy
• Fusion/Stabilisation
Yang manakah masuk kategori operasi
elektif, pada kasus neuropsikiatri berikut?
1. Laki-laki 64 tahun dengan HNP lumbal dengan nyeri
radikuler tungkai kiri.
2. Laki-laki 17 tahun kll, dengan fraktur depres os
parietal tertutup
3. Perempuan 48 tahun, tumor intra kranial dengan
cefalgia kronik serta penurunan visus
4. Laki-laki 24 tahun, GCS E3M6V4, epidural
hematoma dengan pupil anisokor
5. Bayi 2 bulan dengan lingkar kepala membesar
progresif
 Summary

• Immediate/Cito
– Life-threathening- Life saving
• Urgent
– potentially life-threatening conditions
– may threaten the survival organ
• Elektif
– Quality of life