HIV Management

TATALAKSANA HIV
Pokok Bahasan
Penemuan Diagnosis
Terapi HIV.
kasus HIV
PENEMUAN KASUS
LAYANAN TES HIV
Digunakan untuk memperbarui istilah
“KONSELING dan TES HIV”
Mencakup layanan tes HIV yang lengkap,

yaitu tes atas inisiasi petugas, jejaring
dengan layanan perawatan, hasil tes yang
benar, konseling, jaminan kualitas, dll.
TES HIV “dimintakan secara rutin”

(menggantikan “ditawarkan”)
01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 4

PRINSIP Tes HIV
1. Consent (persetujuan pasien)
2. Confidentiality (konfidensialitas)
3. Counseling (konseling)
4. Correct test result (hasil tes yang sahih)
5. Connect to care, prevention and treatment services
(dihubungkan dengan layanan Pengobatan Dukungan dan
Perawatan serta pencegahan)

Pengertian 5 C - (1)
Consent
• Cukup informasi singkat alasan di tes HIV

• Cukup verbal dan tidak perlu tanda tangan
• Definisi usia pada anak- mempertimbangkan banyak anak remaja sudah tertular dan
tidak mau diketahui orang tua/keluarga – pada anak usia < 18 thn siapa yang jadi
wali jika tidak ada ortu atau jauh dari keluarga
Confidentiality
• Status HIV akan dibuka kepada sesama nakes untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan
• Pembukaan status HIV kepada pasangan dengan atau tanpa persetujuan dari
penderita
• Perlu evaluasi kemungkinan terjadinya kekerasan fisik – cara?

Penjelasan tentang Layanan tes harus konfidensial, artinya
Konfidensialitas segala isi komunikasi antara/pasien dengan
petugas atau konselor tidak boleh dibuka
kepada orang lain tanpa persetujuan pasien.
Namun, Demi kepentingan kesehatan
klien/pasien, hasil tes dapat dibagikan
kepada petugas yang merawat atau
mengobati pasien.

Permenkes 21/2013, Pasal 21

Counselling
• Tidak perlu melakukan evaluasi detail risk

assessment dan “konseling”
• Pasca tes HIV ditekankan pada menjelaskan arti
tes dan rencana kerja pengobatan
• Dilakukan oleh nakes – tidak tergantung konselor
Pengertian
Correct test result
5 C – (2) • Perlunya PMI dan PME
Connect to care
• Memastikan bahwa semua hasil tes positive

wajib mendapatkan akses pengobatan ARV

Penemuan Kasus (1) –
Daerah Epidemi Meluas
(Papua dan Papua Barat)
Dimintakan secara rutin pada semua pasien
yang berkunjung ke fasyankes
Penemuan kasus (2) –
Daerah Epidemi Terkonsentrasi atau Rendah
Di daerah dengan tingkat epidemi HIV terkonsentrasi atau rendah pada semua:
• TBC termasuk TB MDR
• Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
• Pasien hepatitis B/C
• Ibu hamil
• Pasangan ODHIV
• Populasi kunci HIV; WPS, LSL, Waria, Penasun;WBP (Warga Binaan
Pemasyarakatan)
• Sirkumsisi orang dewasa
• Ditawarkan kepada pasien yang menunjukkan tanda dan gejala penyakit
yang mungkin terkait HIV atau AIDS, tanpa memandang tingkat epidemi HIV di
daerah itu.
Diagnosis
Pemeriksaan antibody
• Rapid tes
• Elisa
• Western Blot – tidak lagi digunakan
Metoda dan
Bahan Pemeriksaan antigen
Pemeriksaan • HIV RNA - kuantitatif

• HIV DNA – Kualitatif
• Digunakan untuk pemeriksaan bayi, infeksi primer
dan kasus terminal
Bahan pemeriksaan bisa serum, plasma
dan darah segar ( vena/kapiler)
Periode Jendela
• Keadaan dimana seseorang sudah tertular tetapi hasil

pemeriksaan lab menunjukkan hasil negatif
• Membantu untuk memutuskan pengulangan tes
• Terdapat pada pemeriksaan antibody dan antigen
• Tergantung pada kualitas reagen/rapid tes
• Pada Rapid tes generasi ke 3 yg digunakan saat ini
mempunyai periode jendela 4 – 6 minggu
• Pemeriksaan antigen mempunyai periode jendela
yang lebih pendek – 11 hari
Harus
menggunakan
3 pemeriksaan
rapid tes
• 3 hasil rapid tes atau elisa

Dinyatakan menunjukkan hasil reaktif
Diagnosis positif jika • HIV RNA atau DNA
menunjukkan hasil terdeteksi
Inkonklusif
( indeterminat
e) adalah 2
hasil reaktif
dan 1 non
reaktif
Strategi Tes Diagnosis HIV untuk usia ≥ 18 tahun
Lakukan Pemeriksaan R1
• R1:Reagen 1 (Pemeriksaan 1);
R1 (+) Reaktif R1 (-) Non Reaktif R2: Reagen 2 (Pemeriksaan 2);
(LAPORKAN HIV • R3: Reagen 3 (Pemeriksaan 3)
Lakukan Pemeriksaan NEGATIF) • Reagen HIV Rapid atau EIA
R2 • Reagensia yang digunakan
• Nilai prediksi positif 99 %
R1 + R2 + R1 + R2 - • Sensitivitas 99%
• Spesifisitas 98%.
Lakukan R3 Ulangi R1 • Reagen 1 harus memiliki
sensitivitas tertinggi, diikuti
R1+, R2+, R3- R1 – oleh Reagen kedua dan
R1+, R2+, R3+ R1 +
(LAPORKAN HIV ketiga dengan spesifisitas
INKONKLUSIF, (LAPORKAN (LAPORKAN HIV (LAPORKAN HIV tertinggi.
pemeriksaan ulang 14 HIV POSITIF) INKONKLUSIF, NEGATIF)
hari) pemeriksaan ulang 14
hari)
01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT

UPDATE 18
3DVLHQGLUDZ DWM
DODQGDQ
UDZ DW
LQDSGLIDV\DQNHV
. HORP SRNRUDQJSDVLHQ\DQJGLW HV
+ ,9
/6/Z DULD: 36336GDQ
SHO DQJJDQSHQDVXQ: %3
,EXKDP LO
3DVLHQ7%&
3DVLHQ,0 6DWDXGHQJDQNHO XKDQ
,0 6
3DVLHQKHSDW LWLV%GDQ&
3D VLHQGHQJD QJH M
DODSHQXUXQDQ
NHNHEDO DQWXEXKJHM DOD,2
3DVDQJDQ2 ' + ,9
$QDNGDULLEX+ ,9 SRVLW LI
2 UD QJW
XD GDULD QDN+ ,9 SRVLW
LI
' LGDHUDKHSLGHP LP HO XDV
VHP XDRUDQJ\DQJGDW DQJNH
IDV\DQNHV
,QGLYLGXODLQ\DQJ 0 HQHULP DYHUEDO FRQVHQW
P HP EXW XKNDQ
Pengulangan Tes
• Tergantung dari epidemi suatu negara/daerah
• Tidak perlu dilakukan pada hasil negatif, KECUALI
• Populasi kunci
• Pasangan ODHIV serodiskordan
• Orang dengan keluhan/gejala IMS
• Orang dengan tanda/gejala AIDS
• Ibu hamil di Papua dan Papua Barat
• Tindak lanjut hasil negative
Permintaan tes ulang pada beberapa keadaan:
Ibu hamil trimester ke-3 di Papua dan Papua Barat Ibu
hamil trimester ke-3 yang pasangannya HIV positif
Pajanan HIV dalam 3 bulan terakhir
Bila tidak termasuk kelompok di atas, dianjurkan berperilaku hidup sehat, dan beri saran
pencegahan IMS dan HIV
• Inkonklusif
• Jika menunjukkan hasil inkonklusif lagi nyatakan negatif
• Tes pada populasi kunci setidaknya 1 kali setahun
TINDAK LANJUT PEMERIKSAAN HIV
Tindak lanjut hasil positif :

• Rujuk ke layanan ARV bagi fasyankes yang tidak dapat memberikan ARV
• Berikan paket layanan pasien positif
Tindak lanjut hasil inkonklusif :

• Tes perlu diulang dengan spesimen baru minimum 2 minggu dari
pemeriksaan yang pertama
• Bila hasil tetap inkonklusif dinyatakan negatif
PENGOBATAN ANTI
RETROVIRAL
Struktur HIV
Envelop
• gp 120
• gp41
Enzym
• Reverse transcriptase
• Integrase
• Protease
Inti
• P17 (matrix)
• P24 (kapsid)
• P7/P9 (nucleocapsid)
Siklus Hidup HIV
1. Binding (Attachment)
2. Fusion
3. Reverse Transcription
(Transkripsi Terbalik)
4. Integration (Integrasi)
5. Replication (Replikasi)
6. Assembly (Perakitan)
7. Budding
Klasifikasi ARV
• Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
• Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
• Protease Inhibitor (PI)
• Integrase Strand Transfer Inhibitor (INSTI)
• Entry Inhibitor
 CCR5 Inhibitor
 CXCR4 Inhibitor
 Fusion Inhibitor (FI)
• Maturation Inhibitor
• CD4 binding Inhibitor (ibalizumab)
OBAT ARV YANG ADA DI INDONESIA - 2020
Nucleos(t)ide RTI Non-nucleoside RTI
1. Tenofovir (TDF)
2. Zidovudin (ZDV)* 1. Efavirenz (EFV)
3. Lamivudin (3TC) 2. Nevirapin
4. Emtricitabin (FTC) (NVP)
5. Abacavir (ABC) 3. Rilpivirin (RPV)
* ZDV = AZT
Protease inhibitor Integrase Inhibitor
1. Lopinavir (LPV)/
1. Dolutegravir (DTG)
Ritonavir (RTV)
Konsep Umum ART
4S
4S
START SUBSTITUTE SWITCH STOP

Memulai Mengganti Mengganti Menghentikan
terapi ARV salah satu minimal dua terapi ARV
pada ODHIV obat ART obat ARV atau untuk
baru dengan obat rejimen ART sementara
Restart: dari lini yang ke lini atau
memulai sama berikutnya permanen
kembali
setelah
berhenti
sementara
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV
S T A R T
Terapi ARV harus diberikan kepada semua

ODHIV tanpa melihat stadium klinis dan nilai
CD4
ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam

Indikasi hari yang sama atau paling lambat 1
Memulai minggu), pada pasien yang siap dan tidak ada
kontraindikasi klinis.
ARV
Hasil pemeriksaan lab lengkap tidak menjadi
pra-syarat mutlak untuk memulai ART. Tetapi
dianjurkan untuk mempunyai minimal
pemeriksaan lab dasar dan pemeriksaan lab
untuk mendeteksi efek samping obat ARV
Sebelum mulai
• Pastikan bahwa status pasien adalah HIV positif
• Lakukan evaluasi Klinis:

• Tentukan stadium klinis menurut WHO
• Diagnosis dan pengobatan IO
• Profilaksis IO
• Adherens pasien
• Diskusikan dengan ODHIV (dan pendamping) tentang perlunya kepatuhan minum obat ARV
Konseling Pengobatan ART

sebelum memulai pengobatan
• Pasien harus memahami tujuan terapi
• ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV sehingga terapi ARV seumur hidup
• Selama pengobatan ARV, virus masih dapat ditularkan. Untuk itu diperlukan
seks yg aman (kondom) dan suntikan yg aman (alat suntik steril).
• dll
• Kepatuhan
• Pendampingan
• Kesinambungan
Kriteria Inklusi Non-Medis
Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. Memulai ART pada ODHIV dengan infeksi oportunistik

Efek samping Sindrom
Pengobatan dan obat infeksi pulih imun
pencegahan infeksi
oportunistik Pemberian terapi
ARV
TB: 2-8 minggu setelah OAT

CD4 < 50: sebelum 2 minggu
setelah OAT
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV  lebih cepat
- CMV (cytomegalovirus)
- Diare karena Cryptosporodiasis
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc
Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-

6 minggu
PNPK HIV 2019
Kapan Mulai Terapi ARV pada
Pasien dengan IO?
Infeksi oportunistik Rekomendasi
Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP
Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu
Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO
Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur  4-6 minggu
PNPK HIV 2019

Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
2. ODHIV tanpa infeksi oportunistik
Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP

• Hari yang sama dengan diagnosis sampai 1 minggu
• Hasil pemeriksaan laboratorium lengkap tidak menjadi pra-syarat untuk memulai
terapi ARV
Ibu hamil: dapat diberikan pada hari yang sama (same day ARV)
Konseling pra-ARV
PNPK HIV 2019
PMK No. 23 Th 2022 ttg Penanggulangan HIV, AIDS dan Infeksi Menular Seksual-
*LPV/r untuk bayi usia kronologis ≥2 minggu dan usia gestasi ≥42 minggu
**DTG untuk bayi usia kronologis ≥4 minggu dan BB ≥3 kg
Toksisitas/Efek samping
TBC baru
Alasan Ada obat baru sesuai

Substitusi indikasi
Stok obat habis

• Ketidak mampuan untuk menahan efek

samping  disfungsi organ yang cukup
berat
• Dapat dipantau secara klinis

• keluhan,
• pemeriksaan fisik pasien, atau
• hasil laboratorium
Toksisisitas Obat • Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi

dengan jelas  ganti dengan obat yang
tidak memiliki efek samping serupa:
• AZT dengan TDF (untuk anemia), atau
• EFV diganti DTG (untuk gangguan
neuropsikiatrik)
• Kombinasi ARV terbatas  tidak

dianjurkan mengganti obat yang terlalu
dini
• Jika seseorang yang sedang

mendapat ART kemudian timbul TBC
TBC baru baru, maka rejimen yang sedang
digunakan dinilai apakah tidak ada
interaksi dengan OAT
Penggantian antar NNRTI
• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh

Cara obat bersamaan
• ruam basah (berat) akibat NVP  hentikan
Mengganti obat segera tidak boleh diganti EFV
Obat • ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn
EFV
• tetapi tetap berisiko untuk mengalami
ruam yang sama
Penggantian antar NNRTI
• Mengganti EFV dengan NVP:

• langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa
Cara lead-in dose
• perlu segera mencapai kadar terapeutik
Mengganti optimal,
• karena EFV menginduksi sitokrom P450,
Obat yang meningkatkan metabolisme NVP
• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien

perempuan usia subur,  mulai NVP langsung
dengan dosis penuh.
S W I T C H
• Gagal terapi virologis

Alasan • Gagal terapi imunologis
Switch • Gagal terapi klinis
Alur Evaluasi Terapi ARV

•Bila dipakai kriteria klinis

dan/atau kriteria CD4 saja 
telah ada mutasi yang resisten
sebelumnya, dan menutup
Kegagalan kemungkinan penggunaan
komponen NRTI dari rejimen
Terapi alternatif, karena ada
resistensi silang dalam satu
golongan obat (drug class
cross-resistance)
Penyebab kegagalan ART
Non-adherence
Malabsorbsi Interaksi obat-
atau ketidak- Resistensi virus
obat obat
patuhan
DOSIS ARV
Konsentrasi ARV ARV over dosis menyebabkan

dalam darah toksisitas meningkat
Konsentrasi
efisien ARV
ARV under dosis = mutasi =

menyebabkan resistensi
Jam 7 pagi Jam 7 pagi Jam 7 pagi

S T O P
• Penghentian pengobatan dilakukan

dengan alasan toksisitas atau efek
samping yang berat, adherens yang
buruk, masuk rumah sakit, dan
keputusan pasien.
Alasan Stop
• Toksisitas/Efek samping yang berat
• Adherence buruk
• Masuk Rumah Sakit
• Ko-morbid di fase terminal
• …
Strategi menghentikan ARV

Jika ingin menghentikan ART yang
berisi NNRTI (mis: AZT+3TC+NVP,
maka NVP dihentikan lebih dahulu,
dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.
NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half
life yang panjang.
REGIMEN
Rekomendasi pencegahan Pilihan TDF/3TC/DTG
pasca paparan HIV TDF+FTC/3TC+LPV/r

okupasional dan kekerasan TDF+3TC+EFV
Alternatif AZT+3TC+DTG
seksual AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+EFV
rekomendasi panli 2 Juli 2020

EFEK
OBAT
SAMPING
VIRAL (ARV)
ANTI RETRO
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE SUPP
SSJ (STEVEN JOHNSON SYNDROME) &
TEN (TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS)
Neverapin Kotrimoksazol
DD/GEJALA DAN TANDA PADA ODHIV

DENGAN ART
1. Efek samping ART (ringan sampai berat)

2. Efek samping obat lain (misal: Kotri )
3. Infeksi Oportunistik atau ko-infeksi
4. Sindroma Pulih Imum (SPI atau IRIS)
5. Penyakit lain yang tidak terkait HIV
Efek
samping
…?
Efek samping …?
Efek samping …?
Efek
samping …?
Efek samping …?
Efek samping dan toksisitas
Efek samping biasanya

dapat diatasi dengan obat Toksisitas lebih berat &
simtomatik atau mengganti berpotensi mengancam
obat. Efek samping muncul jiwa dan dapat muncul
beberapa saat setelah setiap saat.
mulai minum obat.
EFEK SAMPING
• Obat ARV
• Ringan: diteruskan
• Sedang: substitusi
• Berat: stop dan restart
• Potensi obat >> Toksisitas
(Undetectable VL) (Adherens)
• Perhatikan interaksi-obat
• Hindari pemberian obat-obat tertentu secara
bersamaan
EFEK SAMPING DTG vs
EFV
EFEK SAMPING/TOKSISITAS ART
Sering terjadi
ART diberikan pada pasien dengan
bila:
ART sering diberikan bersamaan dengan
perjalanan penyakit yang sudah dalam obat lain yang mempunyai efek samping
tahap lanjut (AIDS) yang sama
Tatalaksana efek samping lebih sering terjadi

pada tempat yang mempunyai pilihan obat
terbatas
Efek samping/Toksisitas ART
• Hepatotoksisitas • Diare
• Ruam kulit • Lipodistrofi/lipoatrofi
• Gangguan SSP • Hiperlipidemia
• Ginekomastia • Intoleransi glukosa
• Anemi
• Gangguan ginjal
• Asidosis laktat/ hiperlaktatemia
Faktor risiko
• Sudah ada penyakit
ginjal sebelumnya
• Usia > 50 tahun
TDF • BB < 50 kg
• eGFR < 50 mL/menit
Disfungsi tubulus
renalis/sindroma
(Tenofovir) • DM atau hipertensi
yang tidak terkontrol
Fanconi
• Penggunaan obat
yang nefrotoksis atau
boosted PI
• Menurunnya densitas mineral tulang

• Faktor risiko
• Riwayat osteomalasia
• Riwayat osteoporosis
• Asidosis laktat atau perlemakan hati (fatty

liver/steatotis)
• Substitusi dengan AZT atau ABC

• Substitusi TDF pada pasien dengan ko-inf HBV
perlu ditambahkan obat anti HBV lainnya misal:
entecavir
• Toksisitas SSP (seperti

pusing, sulit tidur, mimpi
aneh, depresi, bingung,
halusinasi)
• Faktor risiko: depresi dan
EFV gangguan mental
sebelumnya
(Efavirenz)
• Kejang
• Faktor risiko: riwayat
kejang sebelumnya
Hepatotoksisitas
Faktor risiko:
• Ko-infeksi dengan HBV dan atau HCV
• Penggunaan obat yang hepatotoksis
Ruam kulit
Faktor risiko: tidak diketahui
Ginekomastia
Faktor risiko: tidak diketahui

Ginekomastia ec EFV
• Tatalaksana:
• Untuk toksiksitas SSP atau ginekomastia
• Substitusi dengan DTG atau RPV (Rilpivirin)
• menurunkan dosis EFV (menjadi 400 mg)
• Untuk hepatotoksisitas atau reaksi hipersensitif

• Substitusi dengan kelas lain seperti NNRT generasi 2 (RPV) atau
boosted PI (LPV/r)
Anemia atau neutropenia berat
Faktor risiko: CD4 < 200
Tatalaksana
AZT/ZDV • Substitusi dengan TDF atau ABC

• Gunakan AZT dosis rendah
(Zidovudin Asidosis laktat (BB > 75 kg)
) Mual/muntah
Miopati
Lipoatrofi atau lipodistrofi

Hepatotoksisitas
Faktor risiko: NVP

• Ko-infeksi HBV/HCV (Neverapin
• Penggunaan obat yang hepatotoksis
• CD4 > 250 (wanita) atau > 400 (pria)
)
Ruam kulit yang berat (SSJ) atau
reaksi hipersensitifitas
Obat
HEPATO- •
•
OAT: R, H, Z
Kotrimoksasol
TOKSISIT •
•
Ketokonasol
Antibiotik dan obat lainnya
AS PADA Infeksi
ODHIV • Hepatitis B, C kronis

• Hepatitis A
SEBELU • CMV, TB, MAC
M ART Toksin
• Alkohol
• Obat alternatif
HEPATO-TOKSISITAS PADA ODHIV

DENGAN ART
Sama seperti sebelum dengan ART
Obat Anti Retroviral
• NNRTI, PI dan NRTI
SPI (Sindroma Pulih Imun atau IRIS)
• TBC (termasuk pada pasien dengan OAT)

• Hepatitis B atau C
HEPATOTOKSISITAS NNRTI
Terjadi pada awal terapi (dalam 6 mg pertama)
• Berhubungan dengan
• Ruam kulit
• Demam
• Eosinofilia
Hepatitis mungkin terjadi lambat setelah 12 mg

• ‘Drug induced’
Lebih jarang terjadi dengan Efavirenz

FAKTOR RISIKO
HEPATITIS
Ko-infeksi Hepatitis B dan C
NVP: Wanita dengan CD4  250 dan Laki-laki

dengan CD4  400
Alkoholik
Monitoring tes fungsi hati setiap bulan selama tiga

bulan setelah pemberian ART, selanjutnya setiap 3
bulan
• Singkiran sebab lain
• Hepatitis virus (HBV,
HCV)
• Obat hepatotoksik:
OAT, Kotri dst
• STOP ART bila
PENANGAN • Bergejala
• Tanpa gejala tapi SGPT
AN > 5 normal
• Jika SGPT 3 - 5 x normal
HEPATITIS • Monitor SGPT setiap
minggu
• ART dimulai kembali bila
gejala hilang atau
SGPT sudah kembali
normal
• ART yang dipakai: EFV
(hati hati) atau
sementara triple NRTI
• Terjadi 6 minggu setelah pemberian ART

• Ringan – sedang: eritema, pruritus atau
maculopapular rash
RUAM • Berat: maculopapular rash yang luas,
deskuamasi, SSJ atau TEN atau
NEVIRAPIN • Berat: bersamaan dengan gejala sistemik
(demam tinggi, mialgia/artralgia, hepatitis)
• Bisa juga disebabkan oleh Efavirenz atau
Kotrimoksasol
PENATALAKSANAAN RUAM NVP
Bila memulai ART lagi

Ringan-sedang: Berat atau sistemik: ganti dengan efavirenz
atau PI
• Teruskan ARV • Stop obat
• Pertimbangan untuk
tidak eskalasi dosis
• Bila NVP distop > 1 mg,
mulai lead-in dose lagi
• Berikan anti-histamin
Kelainan pada bibir pada Sindroma Steven Johnson (SSJ)
PENANGANAN RUAM KULIT
STOP segera ART jika Bila tidak ada hal tersebut diatas
• Blistering atau deskuamasi • Berikan steroid topikal dan

• Mengenai mukosa: Steven’s antihistamin
Johnson syndrome • Kontrol lagi 2-3 hari kemudian
• Demam atau ada gejala
sistemik lainnya
• Terkait dengan hepatitis
• Terkait dengan arthritis
Perlu pemeriksaan Hb dan Lekosit sebelum memulai ART
AZT dapat menyebabkan
DEPRESI
• Anemia dan
• Neutropaenia
SUMSUM dapat timbul setelah terapi 4-12 minggu
TULANG Penanganan
• Singkirkan penyebab lain:
• Infeksi: malaria, TBC, ankilostomiasis
• Obat: gansiklovir, pirimetamin, ribavirin
• Transfusi mungkin diperlukan
Stop ART bila Hb < 6,5
Penyakit yang menyebabkan anemia

diobati
PENANGANAN Bila pasien timbul anemi simptomatik,

transfusi perlu dipertimbangkan
ANEMIA
AZT tidak boleh diberikan kembali (?)
AZT bisa diganti dengan TDF

Tanda dan Gejala

• Timbul 1 bulan sampai beberapa tahun setelah mulai terapi
LAKTIK • Muntah, diare dan nyeri abdomen
• Tidak nafsu makan dan penurunan berat badan
ASIDOSIS • Lekas capai
• Dispnu
• Perlemakan hati (fatty liver/steatosis hepatik)
• Neuropati periferal dan gejala seperti Guillain-Barre
Terjadi pada pemberian NRTI

• (d4T+ddI>d4T>ddI>AZT)
Hiperlaktatemia
Hiperlaktem
• Kenaikan ringan dan sedang tanpa
ia dan menyebabkan metabolik asidosis
• Terjadi 21%
Laktik • Umumnya tanpa gejala
Asidosis • Bisa terjadi gejala abdomen
Laktik Asidosis
• Jarang terjadi (1-2/1000 tahun terapi)
• Mortalitas yang tinggi (57%)
• Intoleransi Saluran Percernaan

SAKIT • Hiperlaktemia
PERUT • Hepatitis
Differential • Batu Ginjal
• Pankreatitis
diagnosis • Infeksi oportunistik/IRIS
pada pasien • Misalnya. TB abdomen
• Penyakit lain
dengan ART • Misalnya. Appendisitis
Terjadi pada kelas PI (dan NRTI)
Ditandai dengan
• ‘Central obesity’
LIPODISTR •
•
‘Buffalo hump’
‘Gynaecomastia’
OFI • ‘Lipoatrofi’
• (Wasting pada muka, tungkai dan lengan)
Dapat disertai dengan
• Hiperlipidemia
• Hiperglisemia
LIPOATROFI
Lipodistrofi
Gangguan Resisten terhadap

Insulin
Intoleransi Glukosa
metabolik
lainnya Diabetes tipe 2 Hipertrigliseridemia
pada
pemakaia
n PI Hiperkolesterolemia Osteoporosis
EFEK Mual dan muntah pada hampir

semua obat
SAMPIN
Sakit kepala
G
UMUM Diare
LAINNY
‘Fatigue’ atau lelah
A
TERIMA KASIH
Monitoring
Terapi Antiretroviral (ART)
Tujuan Monitoring ART
Mendeteksi:
Efek samping dan interaksi obat
Keberhasilan ART
Kepatuhan minum obat (Adherens)
Kegagalan ART
January 18, 2024 105
•Monitoring ART
Dimensi Tujuan Indikator
Virologi Virus tersupresi Viral load
tidak terdeteksi
Imunologi Fungsi imunitas CD4 kembali ke

kembali normal nilai normal
Klinis Kualitas hidup 1. BB meningkat

kembali normal 2. Tidak adanya
IO
3. Status fungsi-
onal (K)
January 18, 2024 106

Monitoring terus
menerus
• CATAT perubahan
gejala dan tanda Penilaian dasar:
Monitoring • Napsu makan
• Berat badan
• Stadium klinis WHO
• Gejala dan tanda
Klinis • Status fungsional penyakit
• Status TB
• Infeksi oportunistik
lainnya
January 18, 2024 107

Monitoring Klinis
• Monitoring terus menerus (lanjutan)

• Perbaikan tanda dan gejala menunjukkan efektifitas ART
• Perburukan menetap, kambuhnya IO menunjukkan kurangnya efektifitas
ART, pertimbangkan mengubah rejimen ART
• Menilai dan memperkuat adherens
• Penilaian gejala yang kemungkinan diakibatkan oleh efek samping atau
toksisitas ART
January 18, 2024 108

Gejala Obat yang dicurigai

Anemia ZDV (Zidovudin)
Hepatitis NVP atau EFV (Neverapin atau
Efavirenz)
Monitoring Efek
Samping/toksisitas Ruam Kulit NVP atau EFV (Neverapin atau
Efavirenz)
Toksisitas SSP EFV (Efavirenz)
Profil lipid meningkat LPV/r (Lopinavir/ritonavir)
Gangguan fungsi ginjal TDF (Tenofovir)
109
Catatan:
Monitoring Klinisi harus selalu menyadari bahwa

tanda dan gejala klinis yang baru
Klinis mungkin berkaitan dengan Immune
Reconstitution Inflammatory
Syndrome (IRIS) atau Sindrom Pulih
Imum (SPI)
110
January 18, 2024
Monitoring Laboratorium
Diagnosis infeksi Tes resistensi

Monitoring ART
oportunistik obat
CD4 dan VL Genotyping
Pemeriksaan
terkait dengan Phenotyping
toksisitas
January 18, 2024 111

Monitoring
Laboratorium
Efektifitas ART :
Pemeriksaan Viral Load merupakan indikator

keberhasilan/kegagalan terapi namun tidak
selalu tersedia di banyak fasilitas layanan
kesehatan
Kebanyakan monitoring efektifitas ART

terbatas pada tanda dan gejala klinis dan
pemeriksaan CD4
January 18, 2024 112

Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Zidovudine  Anemi  DL
(AZT)  Netropeni
 Miopati  CPK
Tenofovir  Ggn fungsi ginjal  Kreatinin (CrCl)

(TDF)
Lamivudine  Kecil  Nil

(3TC)
Abacavir  Hepatotoksisitas  Tes fungsi hari

(ABC)  Hipersensitivitas  (HLA-B*5701)

January 18, 2024 113

Toksisitas ART
Obat Efek samping Pem Laboratorium
Nevirapin  Hepatotoksisitas  SGPT

(NVP)
Efavirenz  Hepatotoksisitas  SGPT

(EFV)  Hiperkolesterolemi  Kolesterol
(10-20%)
Dolutegravir Kreatinin
(DTG)
January 18, 2024 114

Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap √
Urin (glukosa, protein, mikroskopis) √ √
• Monitoring
laboratorium untuk
Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis
toleransi/toksisitas
SGPT √ √ √
ART
Serum kreatinin √ √
Creatine Phosphokinase (CPK) √ √
Serum cholesterol √ √
Serum trigliserida √
Glukosa darah √
January 18, 2024 115

Tatalaksana Rekomendasi Pemeriksaan lab rutin/indikasi
Selama ART VL, bila VL tidak Kreatinin tiap 6 bulan (TDF)

tersedia, CD4
setiap 6 bulan Hb pada 4, 8. 12 mg (AZT)
SGPT tiap 3-6 bulan
Viral Load 6 bulan dan 12 bulan setelah inisiasi

ARV dan setelah itu setiap tahun
HBsAg (bila sebelum switch belum pernah di

Gagal terapi VL tes, atau
jika hasil sebelumnya negative tapi diduga
terinfeksi HBV)
(CD4)
January 18, 2024 116

• Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln
pertama
Perubahan • Penurunan Viral load sampai <40 kopi/ml
CD4 & viral pd 80-90% kasus pd bulan ke 6
load yang • Perubahan CD4 selama ART:
diharapkan • Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun

pertama
selama ART • Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya
January 18, 2024 117

• Variasi CD4
• Lebih rendah (30%) pada pagi hari
• Korelasi terbalik dengan cortisol
• Lebih rendah pd musim panas (200/ul)
• Sensitif terhadap infeksi
• TB  menurunkan CD4
January 18, 2024 118

Gagal terapi ARV ?
 Gagal Terapi Virologi
 Gagal Terapi Imunologi
 Gagal Terapi Klinis
January 18, 2024 119

• Batasan:
• Gagal dalam perbaikan klinis atau perburukan
(penurunan stadium klinis) setelah 6 bulan
dengan ART
• Gagal perbaikan jumlah CD4 ~ 100 dalam satu
Gagal tahun pemberian ART
pengobatan • Penurunan berturut-turut jumlah CD4 > 50%
dari nilai tertinggi atau kembali lagi atau lebih
rendah dari jumlah basis sebelum terapi
• Tidak pernah didasarkan pada pemeriksaan lab
tunggal (ulangi pemeriksaan VL atau CD4 jika
hanya faktor ini yg berubah)
January 18, 2024 120

Alur Evaluasi Terapi ARV
CD4
Jumlah CD4: pd awal dan setiap 6 bulan, bila
tidak ada pemeriksaan VL
Viral load
 Bila curiga gagal terapi
 Anjuran: monitoring VL pada bulan ke 6 dan ke

12 dan selanjutnya setiap tahun
January 18, 2024 122

Waktu pemeriksaan tergantung kpd

• Keadaan klinis
• Obat yang diminum
Monitorin Tersedianya biaya dan dukungan donor

•
• Sarana laboratorium
g pd saat Pertimbangan klinis dari dokter yg mengobati
Jadwal yang umum

kunjungan • Saat awal (base line)
• Setiap bulan waktu mulai ART
• Lebih dari dari 1 bulan bila VL sudah tersupresi dan
kepatuhan dapat dipercaya.
• Setiap perubahan dalam status kesehatan
January 18, 2024 123

KEBERHASILAN PENGOBATAN ARV
VL menurun (tersupresi) Transmisi menurun

(U=U)
CD4 meningkat
IO menurun
ODHIV SEHAT &

Kualitas hidup meningkat BERTANGGUNG JAWAB
Monitoring VL
Memahami respon virologis terhadap ART
Memahami pemeriksaan Viral Load (VL)
VL yang tersupresi pada HIV

Kerangka • Progresi Penyakit
Pembelajaran
• Penularan
Intepretasi pemeriksaan VL
Gagal Terapi
• Kriteria
• Monitoring VL rutin
Cara Kerja Obat ARV
Protease Inhibitor
Reverse Transciptase Inhibitor (PI)
(NRTI & NNRTI)
Integrase Inhibitor
(INSTI)
127
ART mencegah replikasi HIV dengan
Respon
menghambat enzim sehingga VL
menurun
virologis Tujuannya agar

replikasi virus
Status klinis
membaik
Risiko
terhadap
penularan tidak
tersupresi: ada
ART Replikasi virus yang persisten

menyebabkan virus resisten
terhadap satu atau lebih obat ARV
Apa itu Viral Load?
Banyaknya HIV dalam darah yang

dinyatakan dalam satuan copies/ml
menunjukkan seberapa aktif replikasi virus dalam tubuh
Keberhasilan ART
VL merupakan indikator: Risiko penularan
ViralViral LoadLog
Load dalam dalam Log
vs Copies vs Copies
Log10 scale Copies/ml
• Penurunan VL < 1 log 1.0 10
(10 kali) tidak 1.5 32
memberikan makna 2.0 100
klinis 2.5 316
3.0 1,000
3.5 3,162
• ART berhasil bila ada 4.0 10,000
penurunan VL 1.5 – 2 4.5 31,623
log pada bulan 5.0 100,000
pertama 5.5 316,228

< 1,000 copies/ml

Tersupresi Dalam pelaporan: VL terdeteksi,
misal 154 copies/ml
Hasil Viral
Load
< ambang bawah yang dapat
Tidak dideteksi alat
terdeteksi
Misal < 20, < 40 copies/ml
Monitoring Gagal Terapi
• Kriteria gagal terap di dasarkan pada:
Virologis Imunologis Klinis
• Penggunaan kriteria gagal terapi imunologis dan

klinis
– Tidak dapat mendeteksi gagal terapi pada fase awal
– Gagal terapi klinis dan imunologis dapat bukan gagal
terapi yang sebenarnya
Monitoring virologis vs
monitoring imunologis atau klinis
Sensitivitas tinggi PPV tinggi
• Penemuan lebih dini • Salah klasifikasi dapat

• Switch ke lini dihindari
berikutnya lebih dini • Mencegah switch ke
• Mencegah replikasi rejimen lini berikutnya
persisten pada pasien yang
• Mencegah resistensi tersupresi
obat dan risiko
penularan ke orang lain
vs Klinis
Imunologis
Virologis vs
Gagal Terapi
Kriteria gagal terapi dengan VL
VL >1000 copies/ml
Gagal terapi yang persisten
virologis: setelah minimal 3-
6 bulan ART
“Persisten” artinya >2 pemeriksaan viral load

dengan interval 3 bulan dan konseling kepatuhan
• Lakukan pemeriksaan VL 6 bulan setelah

ART
Pedoman • Bila VL ≤1000 copies/ml , ulangi lagi 6
bulan kemudain, dan selanjutnya setiap
Nasional 12 bulan bila VL ≤1000 copies/ml
• Bila VL >1000 copies/ml, konseling
Pemeriksaan adherens dan ulangi lagi VL 3 bulan
kemudian
VL • Gagal terapi virologis bila VL >1000
copies/ml setelah konseling adherens
VL terdeteksi antara ‘tidak terdeteksi’

sampai 999 copies/ml, namun VL
sebelumnya dan sesudahnya ‘tidak
Blip terdeteksi’
Biasanya blip < 200 copies/ml
Penyebabnya bisa karena adanya

infeksi, vaksinasi atau kesalahan di
laboratorium
Hasil VL dari Xpert
Contoh:
1. Viral load basis : 635.000 copies, 2. Viral 325 copies k.l. 2,5 log
6 bulan kemudian 212.000 copies load basis : 27.000 copies k.l. 4,4 log
325 copies Terdapat peningkatan viral
635.000 copies k.l. 5,8 log 5 load sebesar k.l. 2 log
212.000 copies k.l. 5,3 log bulan
kemudian :
Terdapat penurunan viral load 27.000
sebesar 0,5 log copies
HIV ART CARE SUPPORT AND TREATMENT HIV ART CARE SUPPORT HIV ART CARE HIV Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
10.000 4
January 18, 2024

142
Konseling Pencegahan
Positif (Positive Konseling
Prevention) pencegahan
positif • Mencegah penularan HIV dari
orang yang terinfeksi HIV ke
merupakan orang lain;
konseling • Mencegah penularan infeksi
yang ulang HIV dan infeksi lain
dilakukan (termasuk IMS) pada orang
pada orang yang terinfeksi HIV;
yang • Meningkatkan kualitas hidup
terinfeksi HIV orang yang terinfeksi HIV.
dengan
maksud:

Thank you

HIV Management

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HIV Management

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATALAKSANA HIV

Mencakup layanan tes HIV yang lengkap,

TES HIV “dimintakan secara rutin”

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 4

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 5

• Cukup informasi singkat alasan di tes HIV

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 6

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 7

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 8

• Tidak perlu melakukan evaluasi detail risk

• Memastikan bahwa semua hasil tes positive

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT 9

Pemeriksaan • HIV RNA - kuantitatif

• Keadaan dimana seseorang sudah tertular tetapi hasil

• 3 hasil rapid tes atau elisa

01/18/2024 ORIENTASI TEST AND TREAT

Tindak lanjut hasil positif :

Tindak lanjut hasil inkonklusif :

Nucleos(t)ide RTI Non-nucleoside RTI

Protease inhibitor Integrase Inhibitor

START SUBSTITUTE SWITCH STOP

Terapi ARV harus diberikan kepada semua

ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam

• Pastikan bahwa status pasien adalah HIV positif

• Lakukan evaluasi Klinis:

Konseling Pengobatan ART

• Pasien harus memahami tujuan terapi

1. Memulai ART pada ODHIV dengan infeksi oportunistik

TB: 2-8 minggu setelah OAT

Meningitis kriptokokus  lebih lama, sesudah 4-

Pneumocystis pneumonia  ARV dimulai dalam 2 minggu setelah diagnosis PCP

Ensefalitis Toxoplasma  ARV dimulai dalam 2-3 minggu

Kriptosporidiosis  Mulai ARV sebagai bagian dari terapi IO

Meningitis kriptokokus  Tunda ARV hingga induksi antijamur  4-6 minggu

PNPK HIV 2019

2. ODHIV tanpa infeksi oportunistik

Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP

Alasan Ada obat baru sesuai

Stok obat habis

• Ketidak mampuan untuk menahan efek

• Dapat dipantau secara klinis

Toksisisitas Obat • Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi

• Kombinasi ARV terbatas  tidak

• Jika seseorang yang sedang

Penggantian antar NNRTI

• toksisitas berat/ fatal  hentikan seluruh

Penggantian antar NNRTI

• Mengganti EFV dengan NVP:

• Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien

• Gagal terapi virologis

Alur Evaluasi Terapi ARV

•Bila dipakai kriteria klinis

Penyebab kegagalan ART

Konsentrasi ARV ARV over dosis menyebabkan

ARV under dosis = mutasi =

Jam 7 pagi Jam 7 pagi Jam 7 pagi

• Penghentian pengobatan dilakukan

Strategi menghentikan ARV

Rekomendasi pencegahan Pilihan TDF/3TC/DTG

pasca paparan HIV TDF+FTC/3TC+LPV/r

rekomendasi panli 2 Juli 2020

DD/GEJALA DAN TANDA PADA ODHIV

1. Efek samping ART (ringan sampai berat)

Efek samping dan toksisitas