Demam Rematik Akut ( D R A )

Insiden : *Data 8 RS Pendididikan di Indonesia (1983-1985) DRA dan PJR rerata 3,44% kematian cukup tinggi ( Penyakit jantung < 40 th) *WHO di negara berkembang memperkirakan 25 40 % *Faktor genetik (antigen HLA) *Sos-Ek rendah daya tahan tubuh rendah Etiologi : infeksi kuman Streptokokus beta hemolitikus grup A (residif) 5 15 th Port d`entry : ~kerusakan gigi ( karies ) ~radang tenggorok ( faringitis,tonsillitis ) ~radang yang lain ( Otitis,rhinitis ) Patofisiologi : reaksi auto-imune (Ag-Ab) gajala awal 2 3 minggu Gejala klinis : Kriteria JONES MAJOR : CA-PO-CH-E-S CA : Karditis (sesak mendadak/dyspneu ,DOE,PND,bising) PO : Poliartritis migran (radang sendi ber-pindah2) CH : Chorea Sydenhaim (gerakan tak terkoordinasi) E : Eritema marginatum (bercak kemerahan dikulit) S : Sub-kutan nodul (benjolan dikulit yang ber-pindah 2) Kriteria JONES MINOR : -Demam ,anemia,lekositosis, -LED -CRP positif -ASTO titer (hapusan tenggorok) DRA positif : 2 MA atau 1 MA + 2 MI

Tata laksana DRA :

Tabel VI. 1.1. Tata Laksana Penderita Demam Reumatik Aktif Kelompok Klinis Tirah Baring (minggu) Mobilisasi bertahap (minggu) Pengobatan
Salisilat 100 mg/Kg/hari selama 2 minggu dan selanjutnya 75 mg/Kg/hari selama 4-6 minggu 2 2

Karditis Artritis

(-) (+)

Karditis Kardiomegali

(-) (+) 4 4 Prednison 2 mg/Kg/hari selama 2 minggu dan diturunkan secara bertahap sampai habis selama 2 minggu, selanjutnya salisilat 75 mg/Kg/hari mulai minggu ke 3 selama 6 minggu

Karditis Kardiomegali

(+) (+)

Karditis

(+)

>6

> 12

Gagal Jantung ( + )

DEMAM RHEUMA AKUT DAN PENYAKIT JANTUNG RHEUMATIK

Penyakit Sistemik Perjalanan : sub akut / kronis bisa self limiting atau terus Insidens Umur : Negara-negara developed : jarang Negara-negara developed : cukup tinggi : 5 15 th. < 5 th > 50 th Etiologi Infeksi dengan group A Beta hemolytic streptocoo 2 minggu D.R.A Patologi - Perivaskuler : granulom - Asshoff nodules - Vaskulitis di - Jantung - endocard katub mitral hampir semua myocard Aorta 30 % pericard 15 % sendi paru, pleura Trikuspide peritoenum Diagnosa Harus disertai tanda tanda adanya infeksi streptococcus terdahulu. I. Kriteria jones : Dx pasti : 2 major ( Revisi ) 1 major + 2 minor 3 sembuh scarring ( Fibrosis ) bulan - tahun retraksi Toxin antigen antibody reaksi Jarang tonsil pharynr Telinga ( otitis media ) deformitas katub

deformitas Kalainan katub Ao dan Tricuspide selalu disertai kelainan mitral

II. Major : Carditis endoc , myoc, peric. ( spesifik ) Polyarthritis Subcutan noduli Erythema marginatum Chorea minor III. Minor : febris ( non spesifik ) arthralgia nyeri perut ( anak 2 ) malaise lab. ( LED Keluhan 1. Febris 2. Sendi , Leuko subfebril , intermittens tinggi 39 0, kontinu, bila ada myocarditis / pericarditis beberapa minggu / bulan disertai anorexia , rasa lemah, berat badan arthralgia gejala minor arthritis - gejala major - sendi besar ( dewasa bisa hanya 1 sendi sendi ) - migratory ( pindah pindah ) - 1 5 minggu - sembuh tanpa bekas - respons terhadap salycilates baik 3. Jantung pericarditis nyeri dada dipengaruhi oleh posisi tubuh - sesak nafas bila ada decoup. Cordis 4. Kulit Erythema marginatun Subkutan nodules - yang tidak disengaja - hilang waktu tidur Bisa terjadi sebagai keluhan tunggal bersama sama gejala lain Tidak menyebabkan keluhan, jarang terjadi 5. Chorea minor gerakan tubuh , extremitas, muka ( terjadi pada 15 % penderita ) I. Tanda tanda infeksi streptococcus terdahulu : - Kultur tenggorokan ( + ) - ASO titer ( + ) - Recent Scarlet Fever , ASO ) 200 ml / U Capoches capolsech

Catatan : Dari kriteria major, umumnya sembuh tanpa gejala / tanda sisa , kecuali carditis disebut penyakit jantung rematik. Penyakit jantung rematik terjadi 33 % penderita DRA , dan umumnya didapat carditis.

Gejala - gejala K.U. biasanya / sakit ringan / sakit berat Sendi : arthralgia nyeri waktu gerak athritis - tanda tanda itis sendi besar migratory Carditis : Tachycardia ( 40 % dari DRA ) friction rub irama gallop bising diastolic katub II - katub Ao sistolik - II. Insuf. Arrhythmia jarang Kulit : Erythema marginatum macula centrum normal Konflucasi - beberapa hari / minggu Subcutan nodule - beberapa / banyak 2 cm - kenyal - dekat sendi ( siku, malleolus, dorsum tangan ) - lekat pada tendon , fascia - beberapa hari - recurrent - lebih sering pada anak - anak Lab. Non spesifik : LED. Leuko ASO Culture kerongkongan ( + ) 50 % yang melebihi juga waktu tidur waktu exercise ringan oleh karena febris

hemolytic streptoc.

ECG PR memanjang T kelainan Penyulit : 1. Decomp. Cordis 2. Pericarditis berat 3. Deformitas katub

RELAPS : -

1 % penderita streptococcus pharyngitis menjadi DRA. namun bila penderita pernah DRA dan kemudian infeksi streptococcus pharyngitis angka kejadian relaps DRA adalah 65 % - Makin lama jarak dengan infeksi yang pertama, makin kurang angka kejadian relaps

Pengobatan Penyegahan terhadap relaps DRA : - terhadap infeksi dengan grup A hemolytic streptoc. - pengobatan segera 24 jam - pernah DRA anak anak sampai umur 25 - 45 th. dewasa - 5 - 10 th sesudah DRA - benzathin penicillin 1.2 juta U. i.m. 1 x 4 mg penicillin oral - 4 dd 250 mg ( kurang baik ) SD - 2 dd 500 mg ( check urine , leuko ) Pengobatan DRA Umum : Istirahat - sampai tanpa Rx temp. normal nadi 100 / m lab : normal ECG : normal

Mobilisasi bertahap Aktivitas penuh - setelah beberapa bulan Salicylates Na salicylates Acetosal 4 6 gram / sehari antacida untuk iritasi lambung Temp. sendi baik kerja ikutan : anirexia , nausea, G.I. bleeding.

Penicillin - untuk infeksi streptoc. Corticosteroids - anti inflamasi Indikasi : DRA yang berat

panas tinggi pericarditis myocarditis tachycardia yang berat

Dosis : 4 dd 10 mg - 3 mg Lalu dosis 3 mg 6

Respons : baik 1 mg - subjektip objektip perbaikan

Pengobtan dari penyulit Decomp. Cordis NaCl Diuretika ?? Digitalis arrhythmia + Pericarditis - corticosteroids Pericardial - bila terjadi tamponade paracentesis effusion Prognosa Anak anak Lamanya : beberapa bulan Residive : dalam waktu 5 th : 20 % sesudah 5 th sesudah umur 21 th Mortalitas : 1 - 2 %

jarang

DRA yang persistent + cardiomegali DRA dengan decomp. Cordis / pericarditis mortalitas dalam waktu 10 th 30 % menjadi dewasa 70 - 80 % - 1/3 deformitas katub sesudah 10 th : 2 / 3 deformitas katub Dewasa - lamanya : beberapa minggu - sisa kelainan jantung - 20 % ( tidak begitu berat )

M.Insuff. Ao Insuff

PENYAKIT KATUB MITRAL

Macam kelainan katub : - Stenosis Insufficiency ( incompetance, regurgitation ) Stenosis + insufficiensy Sebab : - Rheuma ( 50 % pernah DRA ) - Penyakit degenerasi - Kongenital HEMODINAMIK Stenosis Insufficiency Stenosis + Insufficiency

- beban tekanan pada A. ki H.A. kiri - beban volume pada V.ki + A. kiri KV ki + HA ki - tergantung mana yang lebih berat

TERJADINYA KELAINAN KATUB Gejala fisik dianostik Pada MI MS + MI tidak lama sesudah DRA Pada MS - berapa tahun sesudah DRA !! Keluhan baru timbul beberapa tahun kemudian , kecuali pada kelainan katub yang berat. Penyakit Jantung Rheuma : MS : = 9 : 1 MS + MI = 3 : 1 MI = 1 : 1

MS Katub mitral mengalami gangguan pembukaan Rheumatic endocarditis Scarring katub Fusion commisures Kelainan chorda tend. MS DOE A.ki Mobilitas katub PND Tekanan V. Pu pembendungan paru Orthopneu Edema paru Vasokonstriksi Pu arteriole perubahan anatomis

Pu vascular resistance

Tekanan A. Pu ( PHT )

V. ka

Payah jantung ka. Keluhan : Sesak napas : tekanan A. ki pengosongan A. ki tachycardia sering terjadinya A. fibrilasi Paroxysmal nacturnal dyspnoe Pembendungan paru

Hemoptysis : - rupture V. Pulm - edema paru - infark paru Emboli sistemik - terutama pada A. fibrilasi Gejala gejala : Auskultasi PSM M1 OS Bising diastolik dengan presistolik accentuation S2 - OS : pendek Panjang MS berat MS ringan M1 S2 OS DM

Presistolik accentuation disebabkan oleh atrial sistole hilang bila ada A. Fibr. Pu HT : P2 Co - kurus, kulit dingin, nadi lemah Peripheral cyanosis - mitral facies P. Insufficiency T. Insufficiency ECG : HA kiri HV kanan X Ray : Paru A. kiri Pu. Art. : - pembendungan Kerley B lines - Septum interlobulair yang menebal Pengobatan MEDIS : Prophylactie : I. terhadap DRA II. terhadap SBE appendage A. ki bias terlihat pada batas ki jantung Bila tekanan A. Pu - ( bising diastolik - Graham Steell ) - prominent gelombang V. di leher - bising sistolik waktu inspirasi

10

Surgical : 1. Nitralvalvotomy : - alliative restenosis setelah beberapa tahun - MS yang berat O 1 cm 2 - direct vision dengan C. Pu. By pass - bahaya emboli dan terjadinya M. Insuff. - hasil tergantung dari : - keadaan myocard - ada / tidak adanya A. ki - besarnya jantung - umur 2. Mitral valve replacement : - bila mitral valvotomy tidak memberi hasil baik. Prognosa : Dengan adanya surgical therapy prognosa lebih baik, kadang kadang perlu operasi ulang. Bila sudah ada Pu H Tensi hasil operasi tergantung dari : - seberapa jauh MS dapat diperbaiki - lamanya kelainan dari pembuluh darah paru.

11

MITRAL INSUFFICIENCY + MITRAL STENOSIS

MS + NI : - Rh. Valvulitis - Post. Op. MS 1. Obstruksi 2. Regurgitasi 3. Dilatasi A. ki. 4. Dilatasi V. ki. Hemodinamik tergantung dari tekanan A. ki ini ditentukan oleh : 1. Panjangnya waktu diast. Ventr. 2. Besarnya dan functie A. ki 3. Mitral diastolic blood flow. KELUHAN : 1. Dyspnoe. jarang pada NSR biasa pada AF 2. Palpitasi - biasa pada AF 3. Sistemic emboli : - nyeri rasa dingin di kaki - paralysis - nyeri pinggang 4. Batuk suara parau oleh karena tekanan dari A. ki. GEJALA : NSR atau AF Cor M1 SM S2 S3 DM M1

Kadang kadang OS SM menjalar ke axilla PENYULIT : 1. AF 2. Rh. - Myocarditis 3. Systemic emboli 4. Infective endocarditis ( SBE )

12

PENGOBATAN : I. Medis : - Prophylactic : DRA SBE - Obat anti arrhythmia DC counter shock II. Surgery : M. valve - replacement ( hasil kurang memuaskan oleh karena adanya kelainan myocard ) PROGNOSA : 30 th dyspnoe - prognosa jelek (myocarditis) 10 15 th - ikut menentukan - Systemic emboli

13

MITRAL INSUFFICIENCY ( Gangguan Penutupan Katub Mitral )

Pembagian : Akut Chronis ringan berat

HEMODINAMIK : - Regurgitasi ke A. ki. - Dilatasi V. ki - Dilatasi A. ki SEBAB SEBAB : 1. DRA - 50 % 2. Perubahan degeneratip lebih sering pada katub yang abnormal 3. Infective endocarditis 4. PJ koroner ischemia / ruptura m. papilaris ch. Tendinae 5. Kongenital 6. Trauma - biasanya ruptura ch. Tend. M. INSUFF.AKUT : Akibatnya : - Regurgitasi darah ke A.ki yang cukup banyak SV TD Reflex regurgitasi tekanan V. Pu Akut Pu. Congestion / edema kematian Bila M. Insuff. Akut - ringan Lambat laun dilatasi A. ki dilatasi V. ki. M. INSUFF. CHRONIS : 1. Ringan - Hemodinamis tidak berarti 14 Payah jantung ka. tachycardia vasokonstriksi CO ( hypertrophy V. Ki pada MI akut )

Predisposisi untuk infective endocarditis 2. Berat - Hemodinamis berarti - Dilatasi A.ki - Dilatasi V.ki. M.Insuff. yang fungsionil Terjadi pada dilatasi V.ki ( hypertensi, cardiomyopathia ) Keluhan : M. Ins. Akut : dyspnoe M. Ins. Chronis : Ringan : palpitasi Berat Gejala gejala : S1 S1 SM S2 S3 S1 masuk dalam bising : sesak palpitasi oleh karena A. fibr. A. Fibr.

SM - pansystolik ( menjalar ke axilla ) D.D. : 1. Hypertrophic cardiomyopathy - ejection type - penjalaran ke basis jantung 2. Ventr. Septal Defect PENGOBATAN : - Medis - Surgical : valvuloplasty valve replacement PENYULIT : 1. Systemic emboli lebih sering bila ada : - Infective endocarditis - A. fibr. 2. Infective endocarditis 3. Rh. Myocarditis 4. V. arrhythmia dan kematian mendadak

15

KELAINAN KATUB AORTA

AS.dewasa hamper selalu disertai kalsifikasi AI. Oleh karena retraksi, pengerutan , atrophy atau dilatasi dari Ao. Pembagian : AS AI II. I. Valvular - Supra valvular - oleh karena hypoplasia kongenital dari permulaan Ao. - Sub valvular - oleh karena fibrous ring di bawah katub - Akut - oleh karena infective endocarditis - Chronis Hemodinamik perubahan yang tidak berarti perubahan yang berarti

Sebab : Perjalanan penyakit 20 30 th. Keluhan perubahan hemodinamik beberapa minggu / bulan ) DRA - AS 20 % AI 25 % Kongenital AS Degenerasi. Kelamin : AS - lebih sering pada AI - lebih sering pada Kelainan katub Ao tanpa perubahan hemodinamik yang berarti Segala umur Sebab kongenital, rheuma, degeneratip, tidak jelas pada 1/3 Klinik : jantung tidak membesar bising - sistolik - diastolik Penyulit : infective endocarditis kalsifikasi AS AI Pada akhir : keadaan memburuk oleh karena progressivitas keluhan keluhan ( dalam waktu

16

AS Sebab : congenital ( bicuspid ) atherosclerotic pada usia lanjut Keluhan : ( - ) untuk jangka waktu lama ( 20 th ) tergantung dan aktivitas fisik dyspnoe on exertion 75 % paroxysmal necturnal dyspnoe angina pectoris pusing ( dizzy ) syncope waktu latihan GEJALA : Pullsus tardus dan lemah TD rendah ( SV rendah ) AF 10 % Hypertrophy V.ki A2 Paradoxically splitting S2 Bising sistolik PH ICS II ka Menjalar ke Aa carotis dapat didengar pada apex PENYULIT : 1. Mati mendadak mungkin oleh karena arrhythmia 2. Payah jantung kiri 3. Heart block jarang 4. Infective endocarditis PENGOBATAN : Surgery Medis 40 th kalsifikasi

17

PROGNOSA : Setelah terjadi payah jantung : jelek AI : Pembagian : - Akut - Chronis Sebab : Akut : - infective endocarditis - dissection dari aorta Chronis : - DRA Syphilis Kongenital Ankylosing spondylitis GEJALA KLINIK : 1. Pulsus celler dan magnus ( Corrigan water hammer ) : - pulsasi carotis yang kuat - gerakan kepala sesuai dengan denyut jantung ( Gejala Musset ) - quinckes pulse : pulsasi kapilor - gejala duroziez - bising sistolik + diastolik di atas arteri 2. TD - TDS - TDD 3. Jantung - Lypertrophy dan dilatasi V.ki bising diastolik meniup , nada tinggi bising sistolik oleh karena SV yang bising diastolik pada apex ( Austin Flint ) PENYULIT : 1. Payah jantung ki. PENGOBATAN : - Surgery 2. Infective endocarditis 3. Heart block katub normal katub abnormal kongen, rheuma

18

Rheumatic Heart Disease / Valvular Heart Disease A history of rheumatic fever (RF) is present in 30 to 50 percent of patient. Symptoms of VHD do not usually occur until at least 2 and usually 20 or more years after attack of RF Etiology : Group A Streptococcal beta haemoliticus Symptoms : RF ======> CA- PO- CH- E- S VHD: exertional dyspnea, palpitations,fatigue arrhytmias. Prophylactic therapy

*Problematik pada ekstraksi gigi - Anestesi local ( injeksi adrenaline ) ] - Nyeri ]===> takikardi - Kecemasan ]

19