Laporan Kasus Bedah Urologi

Carcinoma BuliBuli
Pembimbing : dr. F.X. Sri Hartono ,Sp.B, Sp.U

Identitas
Nama

: Ny. Siwiati Umur : 78 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tanggal MRS : 18 September 2012 Tanggal Pemeriksaan: 18 September 2012

Anamnesa
1.

Keluhan Utama :
Nyeri saat kencing

2.

Keluhan Tambahan
Kencing berdarah Tidak dapat menahan kencing Sering kencing Kencing pada malam hari

3.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri saat kencing seperti diiris sejak

2,5 tahun yang lalu, nyeri tidak berkurang dan tidak bertambah. Pasien juga melihat bahwa terkadang kencingnya berdarah dan sering hilang timbul sejak 2,5 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan tidak dapat menahan kencing sehingga pasien harus memakai pampers, tetapi pasien masih dapat merasakan kalau sedang kencing dan pasien juga mengaku bahwa setiap malam pasien merasa kencing 5x/malam. Pada 17 April 2012 pasien dilakukan sitoskopi dan dari hasil sitoskopi ditemukan massa ukuran 2-3cm dan dilakukan pemeriksaan histopatologi. Pada 19 April 2012 hasil histopatologi menyatakan bahwa massa tersebut adalah Urothelial Carcinoma

 Pada tanggal 23 Mei 2012 pasien dilakukan internal

stenting kanan dan pada tanggal 9 Juni 2012 sampai dengan 15 Agustus 2012 dilakukan radioterapi 35x Pasien datang ke poli urologi pada tanggal 18 September 2012 untuk mengganti internal stenting kemudian pasien MRS dan dijadwalkan operasi pada tanggal 19 September 2012. Riwayat kencing batu (-), Riwayat demam/menggigil (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat operasi sitoskopi

: 17 April

2012 Pemasangan Internal Stenting : 23 Mei 2012 Radioterapi : 35 kali Riwayat kencing keluar batu : disangkal Hipertensi : (+) Diabetes Melitus :disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi : disangkal Diabetes Melitus : disangkal Tumor atau Kanker : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
( Tanggal 18 September 2012)
Keadaan Umum : Baik GCS :4-5-6 Vital Sign :
Tensi

:160 /90 mmHg

Nadi Suhu RR

: 88 x/menit : 36,6 C (axilla) : 18 x/menit

1. Status Generalis

Kepala: Conjungtiva palpebra anemis ( -/- ) Sclera icteric ( -/- ) Cyanosis ( - ) Jejas ( - ) Leher: Trauma ( - ) Tumor ( - ) Pembesaran KGB ( - ) Struma ( - )

Thoraks:

Inspeksi : Bentuk : normochest Pergerakan nafas : simetris Massa abnormal :(-) Palpasi : Pergerakan nafas : simetris Fremitus raba : simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Pulmo : suara nafas dasar vesikuler suara nafas tambahan (-) Cor : S1 S2 tunggal suara tambahan ( - )

Abdomen :
Inspeksi : Auskultasi : Palpasi :

Perkusi

Datar, simetris Tumor ( - ) Trauma ( - ) Bising usus ( + ) normal Soepel, Hepar dan lien tidak teraba Nyeri tekan ( - ) Teraba massa ( - ) Tympani : ++ - - ++

Ekstrimitas :
Akral hangat

Oedem

Status Urologis
Ginjal : Bimanual Palpasi: Flank pain - / Flank mass - / Nyeri ketok costovertebra angle : -/Buli Buli : Tidak teraba Genetalia eksterna : Memakai pampers Kelainan congenital : Tanda radang : MUE : letak normal

Pemeriksaan Tambahan
Darah Lengkap ( 5 Agustus 2012)
Leukosit 3.100/mm3 Hemoglobin 10.5 g% Hematokrit 29,7% Trombosit 135.000/mm3

FOTO THORAKS

CT ABDOMEN

 Ren Kanan : ukuran normal, densitas kortex

jelas, batas sinus-kortex jelas, tampak ectasis sedang-berat sistem PCS disertai hydroureter mulai proksimal sampai dengan distal dengan adanya turtuosity setinggi VL3-4, tak tampak batu/massa/kista Ren kiri :ukuran normal, densitas kortex jelas, batas sinus-cortex jelas, tampak ectasis sedangberat sistem PCS disertai hydroureter mulai proksimal sampai dengan distal dengan adanya turtuosity setinggi VL3-4, tak tampak batu/massa/kista

 Buli : tampak massa dengan kontras

enhancement pada daerah dinding posterocaudal buli daerah trigonum dengan ukuran total sekitar 3,68 x 1,53 x 3,46 cm yang kesan mengobstruksi ureter kiri kanan serta menyebabkan hydroureter kiri kanan, tepi luar dinding posterocaudal tampak menempel dengan uterus dengan batas masih baik.

BOF

Histopatologi 19 Mei 2012

Makroskopis : diterima satu tempat sediaan berisi

potongan jaringan ukuran total 0,7 x 0,5 x 0,25 cm putih abu-abu dengan bercak kecoklatan padat lunak. Mikroskopis : menunjukkan potongan jaringan dengan pertumbuhan sel epithelial anaplasi, inti sangat pleomorphi, tersusun padat, sebagian membentuk susunan micropapiler Kesimpulan : Urothelial Carcinoma High Grade

RESUME
Perempuan dengan usia 78 tahun dengan keluhan
Nyeri saat kencing Kencing berdarah Tidak dapat menahan kencing Sering kencing

Kencing pada malam hari

Darah Lengkap ( 5 Agustus 2012)

Leukosit 3.100/mm3 Hemoglobin 10.5 g% Hematokrit 29,7% Trombosit 135.000/mm3

DIAGNOSA Diagnosa primer : Carcinoma Buli-Buli Diagnosa klinis : LUTS Diagnosa komplikasi : Inkontinesia Urine

 P. Diagnosa P.Terapi

Operatif : internal stenting Antibiotik profilaksis Cefotaxim 1g Pencahar

P.Monitoring
Keluhan Tanda vital Produksi Urin

P.Edukasi :
Edukasi ke pasien dan keluarga, Informed consent Puasa mulai jam 11 malam

TERIMA KASIH