Diabetes Mellitus Sebagai Faktor Resiko Terjadinya Stroke

Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes melitus berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa : 1. Poliuri 2. Polidipsi 3. Polifagia 4. dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Dari hasil laboratorium untuk tes gula darah : Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl) Kadar glukosa darah puasa (mg/dl) Plasma vena Darah kapiler Plasma vena Darah kapiler Bukan DM < 110 <90 <110 <90 Belum Pasti DM 110 199 90 199 110 125 90 109 DM 200 200 126 110

PEMBENTUKAN ATEROSKLEROSIS PADA DIABETES MELITUS Kadar glukosa yang tinggi di darah dalam jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan peningkatan deposit dari material lemak di dalam pembuluh darah. Deposit ini mempengaruhi aliran darah, meningkatkan perubahan dan pengerasan dari pembuluh darah ( atherosklerosis ). Hiperlikemi kronis akan menimbulkan glikolisasi protein-protein dalam tubuh. Bila hal ini berlangsung hingga berminggu-mingu, akan terjadi AGES (advanced glycosylate end products) yang toksik untuk semua protein. AGE protein yang terjadi diantaranya terdapat pada receptor makrofag dan reseptor endotel. AGE reseptor dimakrofag akan meningkatkan produksi TNF (tumor necrosis factors), ILI (interleukine-I), IGF-I (Insuline like growth factors-I) Produk ini akan memudahkan proliferasi sel dan matriks pembuluh darah.

AGE Reseptor yang terjadi di endotel menaikkan produksi faktor jaringan endotelin-I yang dapat menyebabkan kontriksi pembuluh darah dan kerusakan pembuluh darah.

Hiperglikemi Kronis

Glikolisasi Protein

Reseptor Di Makrofag

AGES
(Advanced Glycosylate End Products)

Reseptor Di Sel Endotel PD

TNF, IL-I, IGF-I meningkat

produksi faktor jaringan endotelin-I meningkat

proliferasi sel dan matriks pembuluh darah.

Aterosklerotis
kontriksi pembuluh darah dan kerusakan pembuluh darah.

In diabetes, hyperglycemia, excess free fatty acid release, and insulin resistance engender adverse metabolic events within the endothelial cell. Activation of these systems impairs endothelial function, augments vasoconstriction, increases inflammation, and promotes thrombosis. Decreasing nitric oxide and increasing endothelin-1 and angiotensin II concentrations increase vascular tone and vascular smooth muscle cell growth and migration. Activation of the transcription factors nuclear factor B (NF- B) and activator protein 1 induces inflammatory gene expression, with liberation of leukocyte-attracting chemokines, increased production of inflammatory cytokines, and augmented expression of cellular adhesion molecules. Increased production of tissue factor and plasmin activator inhibitor 1 creates a prothrombotic milieu, while decreased endothelium-derived nitric oxide and prostacyclin favors platelet activation.

DIABETES MELITUS DAN STROKE Orang dengan dibetes memiliki resiko 1,5 3 kali lebih besar mempunyai penyakit jantung atau stroke. Orang dengan DM juga cenderung mengalami kedua penyakit tersebut di usia lebih muda dibandingkan orang yang tidak memiliki penyakit DM. Proses pembentukan aterosklerosis yang telah diceritakan diatas dapat terjadi di pembuluh darah mana saja. Penyebab stroke ec atreotrombotik dibagi menjadi 2 cara, yaitu :

1. Aterotrombotik in situ Terjadi akibat adanya plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik pada dinding pembuluh darah intrakranial, dimana plak tersebut membesar yang dapat disertai dengan adanya trombus yang melapisi pembuluh darah arteri tersebut. Apabila proses tersebut terus berlangsung maka akan terjadi penyumbatan pembuluh darah tersebut dan penghentian aliran darah disebelah distal. Keadaan ini terjadi pada pasien : Diabetes Melitus, Orang tua dengan hipertensi, Orang tua tanpa hipertensi

2. Tromboemboli (artery to artery embolus) Terjadi akibat lepasnya plak aterotrombolik yang disebut sebagai emboli, yaitu akan menyumbat arteri disebelah distal dari arteri yang mengalami proses aterosklerotik. Bila proses tersebut terjadi, maka akan mempengaruhi proses autoregulasi sehingga terjadi penurunan Aliran darah otak (CBF). Normal CBF adalah 53 cc/ 100 gr jaringan otak/ menit dengan keadaan yang masih dapat dikompensasi bila aliran tersebut sebesar 20 25 cc / 100 gr jaringan otak / menit. Bila kurang dari batas toleransi, maka akan terjadi : < 18 cc < 15 cc 10 15 cc 10 cc : Brain electrical failure : Evoked Petensial Somatosensorik : Penumbra, dimana sel sel masih hidup tapi tidak berfungsi : Ionic failure

< 10 cc Hal tersebut

: Peningkatan kalium ekstrasel hingga 10 20 x dan influks kalsium. menyebabkan gangguan retikulum endoplasmic kemudian

mengakibatkan rusaknya mitokondria dan terjadi asidosis sel. Pada akhirnya sel menjadi iskemik dan infark.

PENATALAKSANAAN

Pembentukan aterosklerosis yang terjadi harus segera diatasi. Obat yang diberikan tergantung dari penyebab pembentukan aterosklerosis itu sendiri. Gambar berikut memberikan gambaran obat obat yang diberikan sesuai dengan faktor sesiko terjadinya atherosklerosis.

Pada stroke dengan hyperglikemi, kadar gula darah harus diturunkan bila Kadar Gula Puasa (GDP) > 150 mg / dl dengan teknik Sliding skill, yaitu : GDP 150 200 GDP 200 250 GDP > 350 : diberikan 2 unit insulin subkutan : diberikan 4 unit insulin subkutan : di masukkan ke dalam infus NaCl 0,9 % ( Drip )

Keadaan hyperglikemi dapat memperluas infark dan memperburuk outcome. Perburukan tersebut bergantung kepada keparahan dari status diabetes yang dialami selama terjadinya stroke. Hal tersebut akibat terjadinya : Asidosis jaringan Gangguan metabolisme seluler, Penurunan reaktifitas serebrovaskular, Peningkatan permeabilitas blood-brain barrier atau Peningkatan produksi laktat di dalam otak menimbulkan kerusakan selama stroke saat terjadi hyperglikemi Aliran darah yang rndah ke daerah penumbra Peningkatan N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor memediasi pemasukan calcium ke dalam sel neuron, menyebabkan kerusakan mitokondia dan akhirnya kematian sel Peningkatan edema lokala