BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Asbestosis adalah pneumokoniosis yang disebabkan oleh akumulasi pajanan serat asbestos.

Gangguan lain yang dapat disebabkan oleh asbestos adalah kanker paru dan mesotelioma. Istilah asbestosis pertama kali dikemukakan oleh Cooke pada 1927, setelah pada 1906 dilaporkan kasus kematian akibat asbestos.1 Asbestos adalah kelompok mineral silikat fibrosa dari logam magnesium dan besi yang sering digunakan sebagai bahan baku industri tegel lantai dan atap. Asbestos telah dikenal sejak zaman batu dan makin banyak digunakan setelah masa revolusi industripada akhir abad ke-19. Produksi asbestos meningkat tajam hingga tahun 1970-an. Walaupun telah diketahui dapat mengganggu kesehatan, hingga kini asbestos masih banyak digunakan dalam industri dan konstruksi di negara berkembang. Negara maju, seperti Amerika Serikat, telah melarang penggunaan asbestos sejak tahun 1970-an sampai 1980-an. Walaupun demikian, negara seperti Kanada dan Rusia masih mengekspor asbestos ke negara maju baru dan negara berkembang seperti negara-negara di Asia, Amerika Tengah dan Selatan, dan Afrika.1 2.2 Epidemiologi Pajanan terhadap asbestos dibagi menjadi tiga kategori, yaitu primer, sekunder, dan tersier. Pajanan primer secara langsung terjadi pada penambang asbestos. Pajanan sekunder didapatkan pada pekerja industri yang menggunakan asbestos seperti pada pekerja konstruksi. Sedangkan Pajanan tersier adalah Pajanan non-okupasi yang disebabkan oleh polusi udara. Pajanan tersier tidak memiliki risiko yang signifikan terhadap terjadinya asbestosis.1 Dalam studi di Amerika Serikat, asbestosis terdeteksi pada 10% pekerja penambang asbestos yang bekerja selama 10-19 tahun dan pada 90% pekerja yang telah bekerja selama lebih dari 40 tahun. Sejak tahun 1940 di Amerika ditemukan bahwa antara 8-11 juta orang terpajan asbes dalam pekerjaannya. Laju kematian asbestosis setelah tahun 1970 cenderung meningkat dan pada negara maju

menurun setelah tahun 2000. Pekerjaan-pekerjaan yang menimbulkan risiko terpajan asbes tersebut antara lain: penyekat asbes, pekerja-pekerja asbes yang terlibat dalam pertambangan dan proses bahan mentah asbes, ahli mekanik automobil, pekerja perebusan, ahli elektronik, pekerja pabrik, ahli mekanik atau masinis, armada niaga, personil militer, pekerja kilang minyak, tukang cat, pembuat pipa, tukang ledeng/pipa, pekerja bangunan, pembuat jalan raya, pekerja atap rumah, pekerja lembaran metal, pekerja galangan kapal, tukang pipa uap, pekerja baja, pekerja di industri tekstil.1,2 Di Slovakia, pajanan lingkungan karena asbes secara praktis tidak terkontrol. Kontaminasi di dalam rumah/gedung berasal dari penyekat pipa, dinding tahan api, pintu, cat, beberapa bahan bangunan, bahan penyekat yang digunakan dibangunan kayu, pipa AC. Sedangkan kontaminasi luar rumah/gedung berasal dari permukaan dinding, sisa pembuatan aspal, dan transportasi yang memuat sisa asbes.2 Saat ini, CDC memperkirakan terdapat 1.290 kematian akibat asbestosis di Amerika Serikat setiap tahunnya dengan ratarata usia penderita sekitar 79 tahun.8 Kematian akibat asbestosis merupakan 28% dari semua kasus kematian akibat pneumokoniosis.1 Namun, laju kematian akibat asbestosis seringkali menjadi bias oleh adanya kanker paru dan mesotelioma.8 Pada studi The Surveillance of Australian Workplace Based Respiratory Events (SABRE) ditemukan kasus asbestosis sebanyak 10,2% dari 3.151 kasus penyakit paru okupasi.1 2.3 Etiologi Asbestosis merupakan salah satu penyakit paru yang disebabkan oleh pajanan dari serat asbes. Asbes merupakan mineral fibrosa yang secara luas banyak dipakai bukan hanya di negara berkembang melainkan juga di negara yang sudah maju seperti di Amerika. Di Amerika asbes dipakai sebagai bahan penyekat. Terdapat banyak jenis serat asbes tetapi yang paling umum dipakai adalah krisotil, amosit dan krokidolit, semuanya merupakan silikat magnesium berantai hidrat kecuali krokidolit yang merupakan silikat natrium dan besi. Krokidolit dan amosit mempunyai kandungan besi yang besar. Krisotil terdapat dalam lembaran-lembaran yang menggulung, membentuk serat-serat berongga

seperti tabung dengan diameter sekitar 0,03 milimikron. Serat asbes bersifat tahan panas dapat mencapai 800oC. Karena sifat inilah maka asbes banyak dipakai di industri konstruksi dan pabrik. Lebih dari 30 juta ton asbes digunakan di dalam konstruksi dan pabrik di Amerika. Selain itu asbes relatif sukar larut, daya regang tinggi dan tahan asam (hanya amfibol). 1,2 Asbes dapat menjadi kering atau rapuh bila keberadaannya digangggu (misal: perbaikanpenyekat pipa) atau oleh karena termakan usia. Akibatnya serat mikroskopis yang tidak terlihat oleh mata tersebut dapat terpecah dan melayang di udara. Sekali terdapat di udara, serat asbes akan menetap dalam jangka waktu yang panjang dan kemudian terhirup oleh manusia yang berada di lingkungan tersebut. Ukuran dan bentuknya yang kecil menyebabkan serat asbes ini terperangkap di dalam paru-paru.1,2 2.4 Patofisiologi Proses patofisiologi asbestosis diawali dengan inhalasi serat asbestos. Serat berukuran besar akan tertahan di hidung dan saluran pernapasan atas dan dapat dikeluarkan oleh sistem mukosiliaris. Serat berdiameter 0,5-5 mikrometer akan tersimpan di bifurcatio saluran, bronkioli, dan alveoli. Serat asbestos akan menyebabkan cedera sel epitel dan sel makrofag alveolar yang berusaha memfagosit serat. Beberapa serat akan masuk ke dalam jaringan intersisium melalui penetrasi yang dibawa oleh makrofag atau epitel. Makrofag yang telah rusak akan mengeluarkan reactive oxygen species (ROS) yang dapat merusak jaringan dan beberapa sitokin, termasuk tumor necrosis factor (TNF), nterleukin1, dan metabolit asam arakidonat yang akan memulai infl amasi alveoli (alveolitis). Sel epitel yang terganggu juga mengeluarkan sitokin. Gangguan asbestos berskala kecil tidak akan menimbulkan gangguan setelah infl amasi terjadi. Namun bila serat terinhalasi dalam kadar lebih tinggi, alveolitis akan terjadi lebih intens, menyebabkan reaksi jaringan yang lebih hebat. Reaksi jaringan ini menyebabkan fibrosis yang progresif, yaitu pengeluaran sitokin profi brosis seperti fibronektin, fibroblast growth factor, platelet-derived growth factor, dan insulin-like growth factor yang akan menyebabkan sintesis kolagen.1,2

Orang-orang yang terpajan debu serat-serat asbes dapat tertelan bersama ludah atau sputum. Kadangkala air, minuman atau makanan dapat mengandung sejumlah kecil serat tersebut. Sebagian serat yang tertelan agaknya menembus dinding usus, tetapi migrasi selanjutnya dalam tubuh tidak diketahui. Setelah suatu masa laten-jarang di bawah 20 tahun, dapat mencapai 40 tahun atau lebih setelah pajanan pertama, dapat timbul mesotelioma maligna pleura dan peritoneum. Mekanisme karsinogenesis tidak diketetahui. Kadang-kadang, serat yang lain, misal talk yang terbungkus oleh besi-berikatan dengan protein, dapat menimbulkan badan asbes.2 2.5 Gambaran Klinis Awitan gejala asbestosis biasanya akan timbul 20 tahun setelah Pajanan awal. Tanda dan gejala asbestosis kebanyakan tidak khas dan mirip penyakit paru restriktif lainnya. Gejala paling sering dan juga merupakan tanda awal adalah munculnya dispnea saat beraktivitas. Dispnea akan berkembang progresif lambat dalam beberapa tahun. Dispnea tetap akan memburuk walaupun pasien tidak lagi terpapar asbestos. Gejala lainnya adalah batuk produktif atau batuk kering persisten, rasa sesak dan nyeri pada dada, serta adanya mengi.1,2,3 Pada pemeriksaan dapat ditemukan rhonki basal paru bilateral (pada 60% pasien) yang terdengar pada akhir fase inspirasi. Sering ditemukan pula jari tabuh (digital clubbing) pada 30-40% pasien dan pada asbestosis lanjut. Gangguan lain yang perlu diperhatikan adalah adanya cor pulmonale, keganasan yang terkait asbestosis, seperti kanker paru, kanker laring, bahkan kanker gaster dan pankreas.2,4 Pada pemeriksaan fungsi paru akan didapatkan pola restriktif dengan penurunan kapasitas vital, kapasitas total paru, dan kapasitas difusi, dengan hipoksemia arterial. Kapasitas vital paksa (Forced Vital Capacity, FVC) akan menurun <75%. Dapat juga didapatkan pola obstruktif disebabkan fibrosis dan penyempitan bronkioli.1,3 2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penegakan diagnosis asbestosis antara lain: 1. Pemeriksaan histopatologi Pada gambaran histopatologi dapat diperoleh gambaran parenkim paru yang kasar hingga adanya gambaran sarang lebah (honey-comb). Gambaran ini didapati bilateral, sering di lobus inferior. Secara mikroskopis didapati peningkatan kolagen intersisial sehigga membuat fibrosis menjadi tebal.1 2. Pemeriksaan radiologi a. Pemeriksaan foto thoraks Pada pemeriksaan roentgen dapat ditemukan beberapa gambaran radioopak kecil linier iregular, lebih banyak di basal paru (Gambar 1). Berdasarkan klasifi kasi ILO (International Labour Organization) 1980, gambaran opak kecil iregular adalah bayangan linier iregular di parenkim paru dan mengaburkan gambaran bronkovaskular paru. Selain itu sering pula ditemukan garis septal, yaitu penebalan fi brosa pada lobul-lobul. Ada tiga tingkatan gambaran roentgen sesuai dengan perjalanan asbestosis. Pada tahap awal, dapat diperoleh gambaran pola retikular pada basal paru, ground-glass appearance, yang dapat menggambarkan proses alveolitis dan fi brosis intersisial. Tahap kedua ditandai dengan peningkatan bayangan opak kecil iregular menjadi pola intersisial yang luas. Pada tahap ini gambaran dapat mengaburkan batas jantung atau shaggy heart border (Gambar 2). Pada tahap akhir, dapat menjadi pola intersisial kasar dan honey-comb pada paru atas, namun gambaran ini jarang ditemukan.3,9 Dahnert menegaskan bahwa dalam pemeriksaan roentgen jarang sekali ditemukan fi brosis masif; bila ada, biasanya terjadi di basal paru tanpa pergerakan ke hilus. Tidak ditemukan adenopati hilum ataupun mediastinal, yang membedakan asbestosis dengan silikosis atau CWP.9 Selain itu sering ditemukan pula penebalan pleura berupa plak pleura (Gambar 3) disertai fi brosis paru, biasanya di lapangan paru bawah, terutama paru kiri di sekitar parakardial yang menutupi batas jantung kiri. Selain itu

sering ditemukan juga karsinoma bronkogen. Pemeriksaan roentgen pada asbestosis bersifat non-spesifi k, yang dapat memberikan tingkatan positif-palsu yang tinggi. Tingkat keakuratannya berkisar antara 40-90%.1 b. Pemeriksaan CT Scan Pada pemeriksaan CT beresolusi tinggi (High Resolution Computed Tomography, HRCT) dapat ditemukan asbestosis tahap awal berupa gambaran opak bulat, kecil, intralobular; septa intralobular menebal (Gambar 4), adanya garis kurvilinear subpleura (Gambar 5), dan pita parenkimal. (Gambar 6) Penebalan septa menunjukkan adanya fibrosis. Gambaran honey-comb (Gambar 7) pada fase lanjut dapat ditemukan, namun jarang. Seperti pada pemeriksaan roentgen, penemuan radiologis lebih sering ditemukan pada basal paru.1 Garis subpleura ditemukan 1 cm dari pleura. Biasanya garis berukuran 5-10 cm dan mungkin menunjukkan fi brosis di daerah bronkiolar dan atelektasis. Sedangkan pita parenkimal adalah bayangan opak linear tebal dengan ukuran 2-5 cm, yang melintasi paru dan menyentuh permukaan pleura. Pita parenkimal berhubungan dengan distorsi anatomis paru. Selain itu dapat ditemukan pula gambaran pada pleura, yaitu penebalan pleura yang membentuk plak pleura. Penebalan ini bersifat bilateral, dan terdapat kalsifi kasi. (Gambar 8). CT-scan dinilai lebih sensitif mendeteksi asbestosis dibandingkan dengan radiografi konvensional, terutama untuk menilai asbestosis awal. Tetapi penemuan pada CT Scan tidak spesifik hanya untuk asbestosis. Gamsu dkk., menunjukkan bahwa diagnosis asbestosis memerlukan penemuan tiga macam gambaran.1 c. Pemeriksaan MRI Pemeriksaan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI) jarang dilakukan. Bekkelund dkk.(1998) menyebutkan MRI lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional dalam menemukan fibrosis subklinis pada 17 pasien. Weber dkk. menemukan sensitivitas MRI untuk deteksi klasifi kasi plak sebesar 88%; MRI dapat menilai

lebih baik adanya penebalan pleura dan efusi pleura. Pemeriksaan resonansi magnetik (magnetic resonance imaging, MRI) jarang dilakukan. Bekkelund dkk.(1998) menyebutkan MRI lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional dalam menemukan fi brosis subklinis pada 17 pasien.16 Weber dkk. menemukan sensitivitas MRI untuk deteksi klasifi kasi plak sebesar 88%; MRI dapat menilai lebih baik adanya penebalan pleura dan efusi pleura.1 d. Radiologi nuklir Pemeriksaan asbestosis dengan pencitraan nuklir pernah dilakukan dengan Gallium-67, namun sudah tidak dilakukan lagi dengan adanya CT-Scan. Gallium-67 dapat membantu mendiagnosis asbestosis pada pasien dengan radiografi normal. Gallium-67 dapat menandakan aktivitas infl amasi karena isotop ini dapat diambil oleh makrofag alveolar.1 2.7 Diagnosis Diagnosis asbestosis dapat ditegakkan dengan adanya riwayat Pajanan asbestos, adanya selang waktu yang sesuai antara Pajanan dengan timbulnya manifestasi klinis, gambaran dari roentgen thorax, adanya gambaran restriktif dalam pemeriksaan paru, kapasitas paru yang terganggu, dan rhonki bilateral basal paru.1,4 2.8 Penatalaksanaan 2.9 Pencegahan
Pencegahan sangat penting dalam bidang penyakit paru kerja. Dalam kaitan ini dikenal pencegahan primer, sekunder dan tersier. 1. Pencegahan Primer5 Pencegahan primer artinya mengurangi faktor risiko sebelum terserang penyakit. Hal tersebut dapat dilakukan dengan berbagai cara antara lain : 1. Ada Undang-Undang atau Peraturan yang mengatur tentang masalah Kesehatan dan Keselamatan Kerja. Di Indonesia terdapat berbagai macam Undang-undang dan Peraturan tentang hal tersebut antara lain.

UU No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Undang-undang ini adalah sebagai undang-undang pokok yang memuat aturanaturan dasar atau ketentuan-ketentuan umum tentang keselamatan kerja di semua tempat kerja baik di darat, dalam tanah, di permukaan air maupun di udara yang berada di wilayah kekuasaan hukum Republik Indonesia. Undangundang ini memuat tentang syarat-syarat keselamatan kerja dan separuhnya (50%) merupakan syarat-syarat kesehatan kerja. Pada pasal 8 disebutkan kewajiban untuk : a. Memeriksakan kesehatan badan, kondisi mental dan kemampuan fisik tenaga kerja yang akan diterima maupun yang akan dipindahkan, sesuai dengan sifat pekerjaan yang akan diberikan kepada pekerja. b. Memeriksakan kesehatan semua tenaga kerja yang berada di bawah pimpinannya secara berkala ( periodik ) pada dokter yang ditunjuk oleh pengusaha dan dibenarkan (disahkan) oleh Direktur.

- UU No. 14/1969 tentang Ketentuan Pokok Mengenai Tenaga Kerja Pada Bab IV Pasal 9 dan 10 Undang-undang tersebut disebutkan : Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan, kesehatan, kesusilaan, pemeliharaan moril kerja serta perlakuan yang sesuai dengan martabat dan moral agama. Pemerintah membina perlindungan kerja yang mencakup : a. Norma Keselamatan Kerja b. Norma Kesehatan Kerja c. Norma Kerja d. Pemberian ganti rugi, perawatan dan rehabilitasi dalam hal kecelakaan kerja. Pasal ini sebenarnya dapat dipakai untuk mempertahankan hak tenaga kerja yang terkena penyakit. Pemberi kerja (pemerintah atau pengusaha) wajib memberi perlindungan bagi tenaga kerja, tidak boleh memberhentikan begitu saja dan juga wajib memberi pengobatan serta upah yang menjadi hak mereka. Dan masih banyak lagi Undang-undang atau peraturan yang mengatur tentang kesehatan dan keselamatan kerja. 2. Substitusi Yang dimaksud di sini yaitu mengganti bahan yang berbahaya dengan bahan yang tidak berbahaya atau kurang berbahaya. Sebagai contoh adalah serat asbes yang dapat menimbulkan asbestosis, kanker paru dan mesotelioma, digantikan oleh serat buatan manusia. Contoh lain adalah debu silika yang diganti dengan alumina.

3. Modifikasi proses produksi untuk mengurangi pajanan sampai tingkat yang aman 4. Metode basah Melakukan proses produksi dengan cara membasahi tempat produksi sehingga tidak menghasilkan debu dengan kadar yang tinggi. 5. Mengisolasi proses produksi Bila bahan yang berbahaya tidak dapat dihilangkan, pajanan terhadap pekerja dapat dihindari dengan mengisolasi proses produksi. Teknik ini telah digunakan dalam menangani bahan radioaktif dan karsinogen, dan juga telah berhasil digunakan untuk mencegah asma kerja akibat pemakaian isosianat dan enzim proteolitik. 6. Ventilasi keluar Bila proses isolasi produksi tidak bisa dilakukan, maka masih ada kemungkinan untuk mengurangi bahan pajanan dengan ventilasi keluar (exhaust ventilation). Metode ventilasi keluar telah berhasil digunakan untuk mengurangi kadar debu di industri batubara dan asbes. 7. Alat Pelindung Diri ( APD ) Alat pelindung diri di sini bukan hanya sekedar masker, namun yang terbaik adalah respirator. Respirator adalah suatu masker yang menggunakan filter sehingga dapat membersihkan udara yang dihisap. Ada 2 macam respirator, yaitu yang half-face respirator, di sini berfungsi hanya sebagai penyaring udara, dan full-face respirator, yaitu sekaligus berfungsi sebagai pelindung mata. Pemakaian respirator adalah usaha terakhir, bila usaha lain untuk mengurangi pajanan tidak memberikan efek yang optimal. Untuk menggunakan respirator, seseorang harus melalui evaluasi secara medis. Hal ini penting karena respirator tidak selalu aman bagi setiap orang. Pemakaian respirator dapat berakibat jantung dan paru bekerja lebih keras sehingga pemakaian respirator dapat menjadi tidak aman bagi penderita asma, gangguan jantung atau orang yang mempunyai masalah dengan saluran napasnya. Pelatihan bagi pekerja yang akan menggunakan respirator sangat penting. Dengan pelatihan tersebut pekerja diberi pemahaman tentang jenis respirator, cara memilih respirator yang cocok, cara pemakaian serta cara perawatan agar tidak mudah rusak. Pemakaian alat pelindung diri mempunyai beberapa kelemahan: Tergantung kepatuhan pekerja Tidak 100% efisien Memerlukan ketrampilan dan perawatan teratur

Disesuaikan dengan kebutuhan fisiologis dari masing-masing pemakai Dapat mengganggu kemampuan melakukan pekerjaan

2. Pencegahan Sekunder5 Adalah melakukan deteksi dini penyakit dan deteksi dini pajanan zat yang dapat menimbulkan penyakit. Dilakukan pemeriksaan berkala pada pekerja yang terpajan zat yang berisiko tinggi terjadinya gangguan kesehatan. Pemeriksaan berkala dilakukan sejak tahun pertama bekerja dan seterusnya. Surveilans medik adalah kegiatan yang sangat mendasar, bertujuan untuk mendeteksi efek pajanan yang tidak diinginkan sebelum menimbulkan gangguan fungsi pernapasan pekerja dan selanjutnya dilakukan usaha-usaha untuk mencegah perburukan. Tanpa usaha-usaha tersebut, surveilans hanya berperan mencatat besar angka kesakitan daripada pencegahan sekunder. Dalam prakteknya pencegahan berdasarkan surveilans adalah untuk mencegah pajanan. 3. Pencegahan Tersier5

Pencegahan tersier berguna untuk mencegah penyakit bertambah buruk dan penyakit menjadi menetap. Bila diduga telah terjadi penyakit atau diagnosis telah ditegakkan, perlu secepat mungkin menghindarkan diri dari pajanan lebih lanjut. Pajanan dari tempat kerja dan lingkungan yang diduga atau diketahui mempunyai efek sinergi terhadap terjadinya kanker paru seperti merokok harus dihentikan. Contoh lain pencegahan tersier adalah pencegahan terhadap penyakit TB pada pekerja yang terpajan debu silika.

2.10 Hubungan Asbestosis dengan Keselamatan Kerja