Kepada Yth.

Case Report Dibacakan tanggal 18 Juli 2013

LAPAROTOMI PADA KISTA ADENOMA OVARII MUSINOSUM BODERLINE DENGAN ASITES

Oleh Bill Harman

Pembimbing Prof. dr. Olga Sanger, SpOG-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 BAGIAN/SMF OBSTETRI GINEKOLOGI FK UNSRAT/RSUP PROF Dr. R.D. KANDOU MANADO 2013

BAB I PENDAHULUAN Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya bersifat tanpa gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini disebut juga sebagai silent killer. Angka kejadian penyakit ini di Indonesia belum diketahui dengan pasti. 1 Tumor yang paling banyak terjadi pada ovarium adalah kista ovarium yang berasal dari epitel permukaan, dengan jumlah presentasi 22,08%. Neoplasma epitel permukaan ini meliputi 65-70% dari semua tumor ovarium dan bentuk ganasnya meliputi hamper 90% dari semua kanker ovarium.2,3 Kistadenoma ovarium paling sering terjadi antara usia 20-50 tahun dan jarang sekali pada masa prapubertas. Kistadenoma ovari musinosum sering ditemukan bersama dengan kistadenoma ovari serosum. Kistadenoma ovari musinosum merupakan 40% dari semua kelompok neoplasma ovarium.4 Kistadenoma ovarii musinosum sering ditemukan bersama-sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970) menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2%; dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling sering terdapat pada wanita berusia antara 20 sampai 50 tahun, dan jarang sekali pada masa prapubertas. Di antara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang bersifat nonneoplastik. Di bawah ini tumor-tumor dibagi dalam tumor-tumor nonneoplastik dan tumor-tumor neoplastik jinak, dan selanjutnya tumor-tumor neoplastik jinak dalam tumor-tumor kistik dan tumor-tumor solid. 5

Klasifikasi tumor ovarium epitel menurut WHO I. Tumor epithelial a. Serosa a. Benign b. Musinosum b. Boderline maglinancy c. Endometrioid c. karsinoma d. Clearcell e. Brenner f. Epithelial campur g. Karsinoma tak terdiferensiasi h. Tumor tak terklasifikasi Sex cord stroma tumor: a. Tumor Granulosa theca cell: benign, maglina b. Androblastoma c. Gynandroblastoma d. Tidak terkasifikasi Tumor sel lemak Tumor Germ cell a. Disgerminoma b. Tumor sinus Endodermal c. Karsinoma embrional d. Poli embrional e. Khoriokarsinoma f. Teratoma: imatur, mature, monodermal umum:

II.

III. IV.

Klinik tumor ovarium Tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut 1. Akibat pertumbuhan Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh besarnva tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar, tetapi terletak di depan uterus dapat menekan kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi, tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.
4,5

2. Akibat aktivitas hormonal Umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu sendiri mengeluarkan hormon. Seperti pada tumor ganas, tumor sel granulosa yang dapat menimbulkan hipermenorea dan arhenoblastoma yang dapat menyebabkan amenorea 3. Akibat komplikasi Bila terjadi perdarahan di dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit, sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal Akan tetapi, kalau perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak. Torsi kista dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm atau lebih, tetapi yang tidak seberapa besar. Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor, dan pada keadaan sesudah persalinan yang terjadi perubahan mendadak ukuran dari uterus dalam rongga abdomen. Torsi kista menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan ini menimbulkan rasa sakit. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambii tindakan, dapat terjadi robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk tumor tersebut. Tumor mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi tumor parasit atau tumor pengembara. Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman patogen, seperti appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Kista dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan. Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih

sering pada waktu persetububan. Kalau kista hanya mengandung cairan serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang. Tetapi, kalau terjadi robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara akut, maka perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda abdomen akut. Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan nama pseudomiksoma peritonei. Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seper kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi, perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini mencurigakan; adanya metastasis memperkuat diagnosis keganasan. 4. Sindrom Meigs Sindrom Meigs perlu dibedakan dari asites dengan atau tanpa hidrotoraks, yang ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir ditemukan sel-sel tumor ganas dalam sedimen cairan. DIAGNOSIS Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan, kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan. Tumor-tumor bukan dari ovarium yang terletak di daerah pelvis ialah antara lain ginjal ektopik dan tumor dari kolon sigmoideum. Pemeriksaan

pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon dapat menentukan. ada tidaknya kemungkinan itu. Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites, perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii dan tumor ovarium ganas dapat menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain, seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa memberi petunjuk apakah ia. disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberkulosis peritonei terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak dengan bebas seperti pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan. Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perk diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan di antaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis diferensial. Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat ialah antara lain
1) Laparoskopi
5,6

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor

berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
2) Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.
3) Foto Roentgen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjut nya, pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor. Penggunaan foto Roentgen pada pictogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon sudah disebut di atas.
4) Parasentesis

Telah disebut bahwa pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.
5) Tumor marker

Serum ca 125 merupakan penanda tumor yang paling sering digunakan pada kanker ovarium jenis epitelial. PENANGANAN Jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada penderita dan yang diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik. Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat dipertimbangkan satu pengobatan operatif. 1,7

Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi, perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium. Pada operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat'kepastian apakah tumor ganas atau tidak. Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingoooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal. 1,8 KISTADENOMA OVARII MUSINOSUM Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, is mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. GAMBARAN KLINIK Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan lobulated. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita yang datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat ditemukan jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang bilateral. Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi

torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.7,8 Pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhimya, penderita meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas. Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum. PENANGANAN Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in to to mengadakan pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus ditutup dengan rapi sebelum mengeluarkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mcncurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula. 1,7,9

BAB II LAPORAN KASUS IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Suku Bangsa Agama Pekerjaan Alamat MRS ANAMNESA Anamnesa Utama Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan semakin bertambah. Selain itu pasien mengeluh batuk, batuk sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Muntah di mulai 1 hari sebelum masuk rumah sakit, satu kali muntah muntah 1 gelas aqua. Benjolan pada perut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan semakin bertambah besar dalam 1 tahun ini. Berat badan pasien menurun drastis sejak 1 tahun ini, Riwayat perdarahan (-), nyeri (-), BAB/BAK biasa Riwayat Penyakit Dahulu : Anamnesa Ginekologi Kawin Menarche : 1 kali : 14 tahun penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, hipertensi disangkal penderita : Ny. Lince Penekenan : 54 tahun : Minahasa : Indonesia : Kr. Protestan : Ibu Rumah Tangga : Tombatu : 28 Mei 2013

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

10

Lamanya Haid: 3 hari Siklus Haid HPHT Nyeri haid KB Paritas : 32 hari : pasien menopause usia 50 tahun : (-) : (-) : P1 spontan, di rumah, hidup 1980 A1 abortus, 1980 P3 spontan, di rumah, hidup 1981 P4 spontan, di rumah meninggal 1982 P5 spontan, di rumah, hidup 1983 P6 spontan, di rumah, hidup 1989 P7 spontan, di rumah, hidup 1991 P8 spontan, di rumah, hidup 1994 P8 spontan premature, hidup, 1999 PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran Nadi Respirasi Suhu Badan Berat Badan Tinggi Badan : Compos Mentis : 76 x/menit : 28 x/menit : 36,4 0 C : 45 kg : 160 cm Tekanan Darah : 100/80 mmHg

KEPALA DAN LEHER Mata Edema Conjungtiva Sclera Pupil : -/: Anemis-/: Ikterus - / : Kanan Kiri : Bulat, isochor : Bulat, isochor

11

Kerongkongan THORAKS Jantung Paru-paru ABDOMEN

: Faring hiperemis (-)

: S1-11 N, Bising -/: Ronkhi -/-, Whezing -/-

Inspeksi: Tampak cembung, kulit licin Palpasi : Teraba massa, setinggi 3 jari di atas pusat, Konsistensi kistik berbenjol, mobilisasi (+), Nyeri tekan (-), tanda tanda akut abdomen (-) Perkusi : shifting dullnes (+), redup (+), Asites (+) Auskultasi : BU (+) normal EXTREMITAS Edema Varises Refleks Fisiologis Refleks Patologis : -/: -/: +/+ : -/-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Inspeksi Inspekulo PD Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan. Fluxus (-), fluor (-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup. Fluxus (-), fluor (-) vagina tidak ada kelainan, portio licin kenyal, OUE tertutup, NG (-) Corpus Uteri : sulit dievaluasi karena asites Cavum douglas : menonjol Adneksa/Parametrium bilateral : nyeri tekan (-), terapa pol bawah massa RT Sphincter cekat, ampulla kosong, mukosa licin, teraba pol bawah massa

12

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Ureum : 12,4 mg% : 35,6 : 2400/mm3 : 330.000/mm3 : 100 mg/dL : 19 mg/dL Kreatinin Albumin SGOT SGPT CT BT : 1,0 mg/dL : 3,5 : 20 U/L : 19 U/L : 9 : 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG Pap Smear Mikroskopik hapusan terdiri dari sel epitel intermediete, superfisial dengan sedikit sel radang lekosit PMN dan basil Doderline. Tidak tampak sel ganas. Kesimpulan X-foto thoraks USG Normal Smear (klas 1) : Cor/Pulmo Normal : VU terisi cukup Uterus ukuran 4,59 X 5,68 X2,45 cm Tampak gambaran kista +, septa +, asites + Kesan: kista ovarium multilokuler + asites USG konsulen tanggal 3 Juni 2013 : cysta multilokuler, septum +, massa solid Kesan: kista multilokuler + asites ( maglinancy) Konfirmasi konsulen: Abdomen Pemeriksaan gin : licin, teraba massa kistik dan sebagian padat, setinggi 3 jari di atas pusat sebesar 17 x 15 cm, asites (+) : fluksus (-) flour (-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan : portio licin, OUE tertutup : adneksa bilateral teraba pool bawah massa, uterus tidak teraba : cavum douglas menonjol Ca 125 ( 22 april 2013): 106,70 U/mL : dalam batas normal

13

Kesan 4. Diagnosa 5. Sikap

: kista ovarium supec gans + asites : P8A1, 54 tahun dengan kista ovarium permagna suspec ganas + asites. - MRS - O2 2 - 5 liter/menit - Pemeriksaan Laboratorium, EKG, Foto Thoraks, konsul interna - Konseling - Rencana Laparotomi Vries Coupe

Konsul interna: dx Follow up:

kista ovarium permagna supec keganasan Suspec efusi pleura + asites

EKG tanggal 3 Juni 2013: kesan sinus takikardi suspec OMI anteroseptal Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2013 Hb Hematokrit Leukosit Trombosit GDS : 11,5 mg% : 34,9 : 8.200/mm3 : 261.000/mm3 : 100 mg/dL

SGOT SGPT Protein total albumin

: 18 U/L : 12 U/L : 6.3 g/dl : 2.9 g/dl

Echo cardiology tanggal 18 Juni 2013: Dimensi ruang jantung normal Fungsi sistolik global dan segmental LV normal, EF 78% Disfungsi diastolik gangguan relaksasi Efusi pleura bilateral terutama sinistra (dextra minimal) FOLLOW UP Tanggal 28 Mei 2013 S: O: keluhan sesak (+), batuk (+) Status Praesens

14

KU:

cukup

Kes:

CM

T: 120/80 mmHg Status Lokalis

N: 72x/menit R: 24x/menit S: 36,40C

Abdomen cembung tegang BU (+), massa (+), asites (+) A: P: P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites Rencana Laparatomi Vries Coupe tanggal 13 Juni 2013 DL ulang OBH syrup 3x1C Thorak PA ulang Tanggal 29 Meil 12 Juni 2013 S: O: keluhan sesak (-), batuk (-) Status Praesens KU: cukup Kes: CM T: 120/80 mmHg Status Lokalis Abdomen cembung tegang BU (+), massa (+), asites (+) A: P: P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites Rencana Laparatomi Vries Coupe tanggal 13 Juni 2013 Tranfusi albumin Vip albumin 3 x1 tab Hasil pemeriksaan dahak tanggal 1 Juni 2013 : negatif Tanggal 13 Juni 2013 S: O: keluhan (-) Status Praesens KU: cukup Kes: CM T: 110/70 mmHg Status Lokalis Abdomen cembung lemas BU (+), massa (+) Hasil thorak PA: efusi pleura bilateral minimal A: P P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites + efusi pleura Rencana Laparatomi Vries Coupe, pre op hari ini N: 72x/menit R: 24x/menit S: 36,40C N: 72x/menit R: 24x/menit S: 36,40C

15

LAPORAN OPERASI Tanggal : 10 Juli 2013 P8A1 54 tahun dengan kista ovariu sup ganas + asites +efusi pelura Diagnosa Post Operasi: Jenis Operasi Lama Operasi : : P8A1 54 tahun dengan kistadenoma ovarii musinosum Boderline HTSOB + Omentektomi 2 jam Diagnosa Pra Operasi :

Pasien dibaringkan terlentang diatas meja operasi. Dalam General anestesi dilakukan tindakan antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.Dilakukan insisi linea mediana inferior, insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fasia, fasia diinsisi kecil kemudian diperluas ke atas dan ke bawah. Otot disisihkan secara tumpul, peritoneum dijepit dengan 2 pinset, setelah yakin tidak ada usus yang ikut terjepit dibawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperluas ke atas dan ke bawah. Setelah peritoneum dibuka, tampak cairan asites, disuction 10 liter. Eksplorasi lanjut Tampak massa kistik,sebagian padat berbenjol-benjol berasal dari ovarium kanan ukuran 15cm x 20cm, uterus bentuk dan ukuran normal, tuba kiri baik, ovarium kiri atrofi, diputuskan dilakukan SOD, lig. Infundibulopelvikum kanan dijepit dengan 3 klem dan gunting dan dijahit double ligasi, tuba pars ismika kanan, lig.ovariiproprium kanan, mesosalping dijepit dengan 2 klem, digunting dan diligasi, massa diperiksa VC: kistadenoma ovarii musinosum Borderline . Kemudian dilakukan HTSOS ,lig.rotundum kiri dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit, demikian juga pada sisi sebelahnya. Identifikasi plikavesikouterina,dijepit dengan pinset,digunting kecill dan diperluas kekiri dan kekanan sampai dengan pangkal lig.rotundum,vesikaurinaria disisihkan kebawah dan dilindungi dengan hak abdomen. Dibuat jendela pada lig.Latum kanan, lig.Infundibulopelvikum kanan dijepit dengan 3 klem, digunting dan dijahit double ligasi.Identifikasi arteri uterine sisi kanan dijepit dengan 3 klem, digunting dan dijahit double ligasi, demikian juga pada sisi kiri. Lig.kardinale sisi kiri dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit, demikian juga pada sisi

16

kanan.Lig.Sakrouterina sisi kiri dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit, demikian juga pada sisi kanan. Identifikasi puncak vagina, dijepit dengan klem bengkok,digunting dan uterus diangkat, puncak vagina dijepit dengan 4 kocher panjang,dimasukkan kasa betadine kedalam puncak vagina, kemudian puncak vagina dijahit secara jelujur dengan benang Safil No. 1, control perdarahan negatif, Retroperitonealisasi, control perdarahan negatif. Kemudian dilakukan pembilasan dengan NaCl 9% + 1000 cc, rongga abdomen dibersihkan dari sisa darah dan bekuan darah.Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut, otot dijahit secara simpul dengan plain catgut, fasia dijahit secara jelujur dengan benang Safil No. 1, lemak dijahit secara simpul dengan plain catgut, kulit dijahit secara subkutikuler dengan chromic catgut. Luka operasi ditutup dengan kassa steril.Kassa betadine divagina dikeluarkan.Operasi selesai. Perdarahan Diuresis : 800 cc : 400 cc

Hasil laboratorium : Hb: 10,7 g/dl, HT: 30,8%, Leukosit: 13.600 mm3 Ureum: 15 mg/dl, kreatinin 0.4 mg/dl, FOLLOW UP POST OPERASI Tanggal 11- 13 Juni 2013 S: O: keluhan nyeri luka operasi Status Praesens KU: cukup Kes: CM T: 110/70 mmHg Status Lokalis Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), terdapat luka post op A: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi ai kistadenoma ovarii musinosum Boderline N: 72x/menit R: 20x/menit S: 36,40C

17

P:

IVFD D5% : Rl Ceftriaxon 3x1g Metronidazole drip 2x0,5 gr Asam traneksamat 3x1

Tanggal 14 Juni 2013 S: O: Status Praesens KU: cukup Kes: CM R: 20x/menit S: 36,40C T: 110/70 mmHg Status Lokalis Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), luka operasi terawat Produksi drain 500 cc serous A: P: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HIV ai kistadenoma ovarii musinosum Boderline Levofloxacin 1x1 gr Metronidazole drip 2x0,5 gr Asam traneksamat 3x1 Vit C 1x1 tab SF 1x1 tab Diet tinggi kalori, tinggi protein Tanggal 15 Juni 2013 S: O: Status Praesens KU: cukup Kes: CM T: 110/70 mmHg Status Lokalis Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), luka operasi terawat Produksi drain 150 cc serous N: 82x/menit R: 20x/menit S: 36,50C N: 80/menit

18

A: P:

P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HV ai kistadenoma ovarii musinosum Boderline Levofloxacin 1x1 gr Metronidazole drip 2x0,5 gr SF 1x1 tab, Vit C 1x1 tab Diet tinggi kalori, tinggi protein

Tanggal 16 - 17 Juni 2013 S: O: Status Praesens KU: cukup Kes: CM T: 110/80 mmHg Status Lokalis Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), luka operasi terawat Produksi drain minimal A: P: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HVII ai kistadenoma ovarii musinosum Boderline Levofloxacin 1x1 gr SF 1x1 tab, Vit C 1x1 tab Diet tinggi kalori, tinggi protein N: 72x/menit R: 20x/menit S: 36,40C

19

BAB IV DISKUSI Dari kasus ini kami akan membahas tentang : 1. Diagnosis pada kasus ini? 2. Penanganan dalam kasus ini? 3. Prognosis pada kasus ini? DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan ginekologik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, pasian datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak, selama 1 minggu dan benjolan di perut sejak 1 tahun yang lalu. Dari amannesa di atas pasien tampak sesak dan adanya massa pada daerah abdomen. Di perlukan pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis secara pastinya Pada pemeriksaan abdomen bila di ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Pada pasien di atas pemeriksaan abdomen pada inspeksi: tampak cembung, kulit licin, palpasi: Teraba massa, setinggi 3 jari di atas pusat, Konsistensi kistik berbenjol, mobilisasi (+), Nyeri tekan (-), tanda tanda akut abdomen (-), perkusi : WD (+), redup (+), Asites (+), auskultasi : BU (+) normal. Pemeriksaan tersebut mengarah adanya massa kistik dengan permukaan berbenjol disertai asites. Untuk memastikan massa tersebut berasal dari organ kandungan atau dari saluran pencernaan diperlukan pemeriksaan ginekologis. Pada pemerikssaan ginekologis di dapat

20

Inspeksi fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan. Inspekulo: Fluxus (-), fluor (-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup. Pemeriksaan dalam: Fluxus (-), fluor (-) vagina tidak ada kelainan, portio licin kenyal, OUE tertutup, NG (-) Corpus Uteri : sulit dievaluasi, Cavum douglas : menonjol Adneksa/Parametrium Dextra : nyeri tekan (-), terapa pol bawah massa, Adneksa/Parametrium sinistra nyeri tekan (-), massa (-). Sphincter cekat, ampulla kosong, mukosa licin, teraba pol bawah massa. Dari pemeriksaan fisik abdomen dan ginekologis terlihat bawa massa terdapat maasa kistik pada bagian dextra. Pada pasien di atas telah kontrok ke poliklonik beberapa kali untuk persiapa operasi. Dari hasi pemeriksaan penunjang USG di dapat hasil: : kista multilokuler + asites ( maglinancy). Sehingga dapat di simpulkan hasil dari pemeriksaan fisik dan penunjang adalah kista ovarium multilokuler. Adanya asites pada pasein ini kemungkinan berasal dari keganasan. Karena kemungkinan dari penyakit hati sudah di singkirkan dilakukan pemeriksaan enzim hati yang hasilnya normal. Demikian juga dengan efusi pleura. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan dahak dan hasilnya normal sehingga menyingkirkan kemungkianan penyakit tuberkulosis. Pemeriksaan CA 125 adalah salah satu marker yang akan meningkat pada pemeriksaan darah, urine atau jaringan dari pasien dengan keganasan. Hasil pemeriksaan CA 125 106,70 U/mL yang arinya kemungkinan keganasan. Ca 125 juga meningkat pada menstuasi, kehamilan, sirosis dan diabetes. Sehingga hasil Ca 125 semakin akurat pada pasien yang telah menopause. Pemeriksaan tumor marker ini tidak hanya meningkat pada tumor ovarium karena itu di perlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti USG transvaginal pada tumor yang kecil atau USG abdomen bila tumor besar. Pada penderita dilakulan pemeriksaan penunjang berupa USG, pemeriksaan laboratorium darah, dan EKG. Dari hasil pemeriksaan USG didapatkan kista ovarium multilokuler + asites. Hal itu sesuai dengan jenis kisatadenoma musinosum yang berbentuk multilokuler. Hasil pemeriksaan darah dan EKG menunjukan dalam batas normal. Dalam kepustakaan disebutkan bahwa

21

dengan pemeriksaan USG dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.4,7 Pada Management Of Suspected Ovarium Masses in Premenopausal women menggunakan Risk of maglinancy index (RMI) dalam menentukan keganasan pada massa di ovarium dengan melibatkan score CA 125.4,5 RMI = U x M x CA 125 Dimana: U= jumlah karateristik tumor dari hasil USG Kista multilokular, daerah solid, metastases, asites dan lesi bilateral U = 0 bila terdapat 0 karateristik, U =1 bila terdapat 1 karateristik, dan U = 3 bila terdapat 2-5 karateristik M= 1 bila premenopause dan 3 bila post menopause ( post menopause didefinisikan bila pasien tidak dapat haid lebih dari 1 tahun dan wanita di atas 50 tahun yang telah histerektomi Serum CA 125 di ukur dalam satuan IU/ml Pada hasil 200 mengarah pada keganasan.

Selain itu juga dapat dilakukan IOTA rule untuk menilai suatu keganasan tanpa menggunakan CA 125 hanya dengan USG pada pasien dengan massa di ovarium.4,5

PENANGANAN Penderita yang datang dengan diagnosis pre-operatif berupa kista ovarium

22

direncanakan untuk tindakan pembedahan yang bertujuan untuk diagnosis dan terapi. Pada laparotomi Vries Coupe hasilnya kistadenoma musinosum boderline. Tumor ini merupakan 60% dari seluruh tumor ovarium. Pada penderita ini dilakukan histerektomi totalis dan laphingo ovorektomi bilateral dan omentektomi. Tindakan tersebut dilakukan atas dasar pasien sudah tidak membutuhkan fungsi reproduksinya dan d ilakukan omentektomi karena terdapat penyebaran ke omentum dan untuk mendapat hasil staging.1,2,5 Pada saat eksplorasi tampak massa kistik,sebagian padat berbenjol-benjol berasal dari ovarium kanan ukuran 15cm x 20cm. Hal tersebut seusai dengan kriteria maksrokopik kistadenoma ovarii musinosum dimana dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir khususnya bila terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwama kuning sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah. Pada pemeriksaan mikroskopiknya akan tampak dinding kista dilapisi oleh epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang membundar karena terisi lendir (goblet cell). Sel-sel epitel yang terdapat dalam satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar: kelenjarkelenjar menjadi kista-kista baru yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika terjadi sobekan pad dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan pseudomiksoma peritonal.1,2 Bila hasil Parafin Block ditemukan tanda boderline atau keganasan maka penanganan dilanjutkan dengan kemoterapi. Pada National Comperhensive cancer Network terapi sesuai kanker ovarium stadium 2B, sedangkan bila hasil tidak ganas disarankan dilakukan observasi tiap 3 dan 6 bulan selama 5 tahun. Dengan pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pelvik / ginekologi.5 Hasil parafin block kista ovarium pada pasien ini: kistadenoma ovarii musinosum et serosum boderline maglinancy dengan minimal infasive, yang

23

artinya terapat sel sel serous dan sel sel musinosum pada kista tersebut. pada kista ini disebut boderline karena terdapat minimal infasive. Sedangkan hasil patologi anatomi cairan asites adalah radang kronik dengan sel mesotel. Yang artinya cairan asites tersebut bukan berasal dari tumor ovarium, kemungkinan berasal dari mall nutrisi pada pasien ini karena berasal dari anamnesa pasien ini mulai mulai sulit makan sejak 1 tahun yang lalu. Hasil patologi anatomi omentum yang dikirim adalah jaringan lemak mature tidak ada tanda- tanda metastasis. PROGNOSIS Angka kelangsungan hidup 7 tahun pada penderita kanker dengan hasil pemeriksaan boderlina (Low Maglinan potential tumor) sebesar 69%. Leake JF, pada Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential menyatakan dari 953 pasein yang lakukan follow up selama 7 tahun penyebab kematian terbanyak pada pasien dengan tumor borderline adalah komplikasi dari penyakit tersebut seperti ileus dan komplikasi dari terapi pembedahan. 11

24

BAB IV KESIMPULAN 1. Pada pasien ini dilakukan laparotomi Vries Coupe dan didapat hasil kista adenoma ovarii musinosu boderline, setelah itu dilakukan histerektomi totalis salpingo ovorektomi bilateral karena pasien ini sudah tidak memerlukan lagi fungsi reproduksinya. 2. Hasil parafin block kista ovarium pada pasien ini: kista denoma ovarii musinosum et serosum boderline maglinancy dengan minimal infasive, yang artinya terdapat sel sel serous dan sel sel musinosum pada kista tersebut. pada kista ini disebut boderline karena terdapat minimal infasive

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Kandungan, edisi ke-2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007, Jakarta. 2. Howard J. Ovarian Cyst and Tumors. In : Novaks textbook of gynecology. 9 th edition. Baltimore, william and Wilkins, 1975 ; 375 3. McKay Hart D et al. Gynaecology Illustrated. New York. Curchil Livingstone. 1993 :290-4. 4. Delaney Martina, et al. The recognition and initial management of ovarian cancer. National Institute for Healt and Clinical Exellence. April 2011 5. Robert J. Morgan et al. Clinical practical guidlines in Oncology ovarian cancer. National Comperhensive Cancer Network. 2011 6. Piver M.S. Handbook of Gynecologic oncologic. 2nd edition. Boston, Little BrownCompany, 1996; 124 7. Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. Divisi Onkologi. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2004 : 170-171. 8. Danforth. Obstetric and Ginecology 7th edition. Philadelphia : J.B.Lippirtcott Company.199~:971-980 9. Ehlen Thomas, Et al. Management of low malignant potential tumor of Ovary. No. 85. January 2000 10. Cunningham, et al. Wiliams Gynecology. The McGraw-Hill Companies. Chapter 35, ephitelial Ovarian Cancer. 2007 11. Leake JF, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992

26