BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING__________________ NEGERI JANTINA : NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR:BAWAH 12_

R01

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak

: NUR HAMIZAH BINTI SEDARI : NO. 119 FELDA PALONG 9 ________

73430, GEMAS, NEGERI SEMBILAN____________________ : AX 81570 No. Telefon (Rumah) : 06-4669591______ No. Daftar Sekolah : 3985

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2 JANUARI 2013 Angka Giliran UPSR : _____

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :__JAMIAAH BINTI JASIN No. Telefon (Pejabat) : _____________ No. KP : 610326-10-5936 No. Telefon bimbit :_____ _________ ________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ___ BOLA JARING untuk pasukan SK PALONG 9 (F)______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _____

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : ______ _____________________ No. Telefon Sekolah : 06-4668384

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PALONG 9 ( F ) , 73430 GEMAS , NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS. Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cap Rasmi: Tarikh :