PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PASIEN BEDAH ANAK DENGAN KASUS INFEKSI INTRA ABDOMEN YANG KOMPLEKS

Pendahuluan
Penggunaan antibiotik : secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas pasca bedah dalam kurun waktu 50 tahun terakhir. Antibiotik pada pasien bedah :
Terapi Profilaksis

 Kasus infeksi intraabdomen yang kompleks: infeksi yang mengkontaminasi rongga peritoneum dan terkait dengan pembentukan abses atau peritonitis

Kasus intra abdomen yang kompleks no 1 menyebabkan mortalitas di ICU

PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS SECARA UMUM

 Antibiotik profilaksis yang ideal :

mencegah infeksi luka operasi mencegah morbiditas dan mortalitas infeksi luka operasi mengurangi lama rawat dan biaya dari perawatan pasien tidak memiliki efek samping yang merugikan tidak menekan flora normal

Untuk mencapai tujuan ini, antimikrobial yang diberikan sebaiknya :

dapat melawan patogen potensial diberikan dengan dosis dan dengan interval yang tepat aman jangka waktu pemberian singkat dan efektif
meminimalisasi efek samping menekan resistensi obat menurunkan biaya

Klasifikasi luka berdasarkan kontaminasi luka (US National Research Council , 1964 )

Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. Bernard, F dan Grandon, J. 1964, Annals of Surgery, Vol. 160, hal. Supp-1.

 Saat ini antimikrobial profilaksis diberikan dalam jangka waktu 60 menit sebelum insisi. Tingkat Infeksi Luka Operasi :
AB profilaksis 1-2 jam pre op : 0.39%

segera sebelum operasi: 3.8% , pasca insisi bedah :3.3%

 Kuman patogen yang umum ditemukan adalah flora normal kulit, S.aureus, dan stafilokokus koagulase negatif

CDC National Healthcare Safety Network (NHSN) pada tahun 2006-2008 :

Methycillin Resistent Staphylococcus Aureus secara signifikan meningkat : 49,2% dari 30% kultur dengan S.aureus.

Durasi antimikrobial terlalu lama

Kolitis akibat Clostridium difficile

Terapi polimikrobial

ASHP Report : Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Therapy in Surgery. Bratzler, DW, et al., et al. 2013, American Journal of Health System Pharmacists, Vol. 70, hal. 195-283.

ASHP Report : Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Therapy in Surgery. Bratzler, DW, et al., et al. 2013, American Journal of Health System Pharmacists, Vol. 70, hal. 195-283.

Gaster & Duodenum

Mikroorganisme lebih sedikit Mikroba yang paling sering ditemukan adalah streptokokus, laktobasilus, difteroid dan jamur. DOC :
Cefazolin Sefalosporin generasi I atau generasi II

 pasien resiko tinggi

pH lambung rendah : penggunaan cimetidin lama flora normal berubah motilitas gaster menurun ASA>3 keganasan

Traktus Biliaris
Umumya steril Mikroorganisme terkait : E. Coli Klebsiella Enterokokkus bakteri gram negatif lain Ceftriaxon pilihan utama Belum ada panduan untuk pemberian antibiotik profilaksis pada operasi traktus biliaris anak

Appendiks
Insidensi 1: 1000 anak (AS) Menyebabkan 254.000 hari rawat inap per tahunnya Kasus apendicitis dapat dikategorikan sebagai kasus yang kompleks atau berdasarkan patologinya

 Bakteri anaerob : Bacteroides fragilis Bakteri aerob : E. Coli Untuk apendisitis tanpa komplikasi :
cefalosporin yang memiliki aktivitas anaerob (misalnya: cefotetan) atau dosis tunggal sefalosporin generasi pertama ditambah dengan metronidazole.

Usus Halus
Mikroba yang biasa ditemukan adalah :
E.coli (28 %) spesies Enterokokus (15%) Streptokokus (8%) P.aeruginosa (7%) S.aureus (5%) Antimikroba yang dipilih untuk profilaksis harus dapat mencakup semua patogen usus halus.

 Ekologi mikroba usus halus bagian proksimal menyerupai duodenum, sementara usus halus distal memiliki ekologi yang menyerupai kolon. Antibiotika pilihan non obstruksi : sefalosporin generasi pertama, obstruksi : sefalosporin generasi pertama atau kedua yang dikombinasikan dengan metronidazole

Kolorektal
PSARP, Pull-through Tingkat infeksi pasca operasi yang paling tinggi. Angka komplikasi infeksius Tanpa AB profilaksis : hingga 60% Dengan AB profilaksis <10% Patogen tersering : B.fragilis dan E.coli.

Faktor risiko
reseksi rektum prosedur operasi >3.5 jam usia tua

sistim imun yang buruk

hipoalbuminemia

kontaminasi feses,

obesitas

pernggunaan kortikosteroid lama.

Antibiotika pada operasi kolorektal

Antibiotik oral aminoglikosida (neomisin atau kanamisin) yang dikombinasikan dengan eritromisin dan metronidazole Antibiotik iv cost effective : sefalosporin generasi pertama + metronidazole sefalosporin generasi ke dua atau ke tiga +metronidazole.

ASHP Report : Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Therapy in Surgery. Bratzler, DW, et al., et al. 2013, American Journal of Health System Pharmacists, Vol. 70, hal. 195-283.

ASHP Report : Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Therapy in Surgery. Bratzler, DW, et al., et al. 2013, American Journal of Health System Pharmacists, Vol. 70, hal. 195-283.

Recent trends in the use of antibiotic prophylaxis in pediatric surgery patients. Rangel, AJ, Fung, M dan Graham, DA. 2011, Journal of Pediatric Surgery, Vol. 46, hal. 336-371.

Recent trends in the use of antibiotic prophylaxis in pediatric surgery patients. Rangel, AJ, Fung, M dan Graham, DA. 2011, Journal of Pediatric Surgery, Vol. 46, hal. 336-371.

PRINSIP PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA PASIEN DENGAN KASUS INTRA ABDOMEN YANG KOMPLEKS

 Perbedaan mendasar : waktu administrasi Pasien tanpa syok septik : segera setelah diagnosis Dengan syok septik : lebih dini

 Antibiotik spektrum pada pasien pediatrik dengan kasus intraabdomen yang kompleks mencakup : Aminoglikosida Carbapenem ( imipenem, meropenem, ertapenem) Kombinasi -laktam-laktamase inhibitor (piperacilin-tazobactam, ticarcilin-clavulanate) Sefalosporin generasi tinggi dan metronidazole. Vancomycin atau amfoterisin B : curiga MRSA Obat-obat anti jamur Durasi : 4-7 hari

Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Solomkin, JS, Mazuski, JE dan Bradley, JS. 2010, Surg Infect, Vol. 11, hal. 79-109.

Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Solomkin, JS, Mazuski, JE dan Bradley, JS. 2010, Surg Infect, Vol. 11, hal. 79-109.

Curiga pemberian antibiotika tidak tepat atau tidak adekuat? Pemeriksaan tambahan : USG abdomen atau CTScan Sumber infeksi ekstraabdominal ? Kultur aerob dan anaerob dari 1 spesimen dengan volume yang cukup
Bagaimana jika antibiotik awal yang diberikan tidak sesuai dengan hasil kultur ? Klinis?

Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Solomkin, JS, Mazuski, JE dan Bradley, JS. 2010, Surg Infect, Vol. 11, hal. 79-109.

PICU

 Mokkadas dkk, dari penelitiannya selama 4 tahun pada 3048 pasien bedah anak dengan sepsis, 49% pasien dirawat di PICU Bakteri yang berperan adalah
Gram postitif (54%) gram negatif (39%) Candida (7%)

 Staphylococcus : 50% resisten terhadap cloxacillin, Gram positif sensitif terhadap glikopeptida dan linezolid.

Pada penelitian ini bakteri Gram negatif

65 % resisten terhadap sefalosporin 29 % resisten piperacillin tazobactam 11% resisten carbapenem

 Patel pada tahun 2000 meneliti pola kuman pada 40 pasien bedah anak yang sakit kritis yang dirawat di unit perawatan intensif pediatrik dengan total 61 infeksi nosokomial
80% isolat infeksi nosokomial adalah organ tunggal, sisanya polimikrobial
Bakteri gram negatif (49%) Bakteri gram positif (43%) Jamur (4%) Virus (3%)

Bakteri patogen nosokomial yang utama adalah

Staphylococcus aureus, 20%

Haemophilus sp. (14%)

Staphylococcus (9%) koagulase negatif

Infectious Complications in Critically Injured Children. Jateen C. Patel, Daniel L. Mollitt, and Joseph J. Tepas III. 2000, Journal of Pediatric Surgery, Vol. 35, hal. 1174-1178.

 Angka infeksi nosokomial PICU : 3% hingga 24% per 100 pasien. Pada populasi pasien PICU secara umum
infeksi darah (8-38%) infeksi saluran nafas (12-29%) infeksi luka operasi (6-22%) infeksi saluran kemih (8-25%)

terkait dengan penggunaan alat-alat

Kesimpulan
Pengenalan yang baik akan epidemiologi dan karakteristik infeksi adalah salah satu langkah yang tepat dalam melakukan prevensi dan terapi infeksi nosokomial pada pasien anak

Dengan pemberian antimikroba yang tepat dan dosis serta timing administrasi yang baik, pasien dapat terhindar dari morbiditas dan mortalitas akibat overuse dan underuse antibiotik