LAPORAN KASUS

Pembimbing : Prof.Dr. Soeharko Kasran, Sp.S

Penyusun : Putri u!iani "#"."$.%&'

Kepaniteraan K!inik Neuro!ogi Rumah Sakit Umum Pusat (atma)ati Perio*e +, Apri! - +. /ei +"". (aku!tas Ke*okteran Uni0ersitas 1risakti

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien Nama 2enis ke!amin Usia Agama Status Pernikahan Peker5aan Pen*i*ikan A!amat : 1n. S : Laki3!aki : $, tahun : 4s!am : /enikah : staff *i S/P : S/A : 2!n. 6angka 7444 no.,$A R1 "'8R9 "%+ /ampang Prapatan Suku bangsa : 2a)a

1angga! /asuk Rumah Sakit : +$ Apri! +"%" B. Anamnesis Di!akukan autoanamnesis *an a!!oanamnesis terha*ap istri pasien pa*a tangga! +. Apri! +"%"

Ke!uhan Utama Lemas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am sebe!um masuk rumah sakit :S/RS;.

Ke!uhan 1ambahan 6i<ara pe!o Sering terse*ak saat makan atau minum

Ri)ayat Penyakit Sekarang

Pasien *atang ke 4nsta!asi =a)at Darurat :4=D; RSUP (atma)ati *engan ke!uhan !emas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am S/RS. + 5am S/RS istri pasien mengatakan bah)a sebe!umnya pasien baru sa5a se!esai senam pagi *i rumah *an hen*ak berangkat untuk ker5a bakti. Pasien tiba3tiba merasa sisi sebe!ah kanan tubuhnya !emas sehingga pasien *ipapah ke tempat ti*ur *an *ibaringkan. Saat itu pasien masih *apat berbi<ara. 4stri pasien menyatakan pasien ti*ak ter5atuh *an ti*ak kehi!angan kesa*arannya. Pasien kemu*ian segera *iba)a ke rumah sakit. Pasien ti*ak menge!uhkan sakit kepa!a, mua!, muntah, pusing berputar *an peng!ihatan berbayang. Namun sering terse*ak bi!a minum atau makan. , 5am sete!ah tiba *i rumah sakit, pasien mu!ai ti*ak bisa bi<ara. Dua hari S/RS, pasien menge!uhkan !engan kanannya terasa sakit *an kaku. Pasien 5uga menge!uhkan ba*annya terasa !emas. 4stri pasien menyatakan ke!uhannya ini timbu! sete!ah pasien pu!ang *ari terapi akupunktur *engan *okter Puskesmas.

Ri)ayat Penyakit Dahu!u Ri)ayat stroke pa*a bu!an /ei +""., menga!ami ke!emahan pa*a sisi kiri tubuh *an bi<ara pe!o, saat itu *ikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dira)at ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pu!ang bi<ara su*ah ti*ak pe!o, namun masih merasa !emah pa*a sisi kiri tubuh. Kaki kiri su*ah *apat *igerakkan namun !engan atas kiri masih !emah. Pasien merupakan pen*erita *iabetes me!!itus se5ak > , tahun yang !a!u. 6erobat *i Puskesmas namun ti*ak teratur, terakhir ka!i kontro! + bu!an yang !a!u. /engkonsumsi obat =!iben<!ami*e, % ka!i8hari. Pasien 5uga akhir3akhir ini berobat ke akupunktur *i *okter puskesmas, su*ah pertemuan yang ke!ima ka!i. Ri)ayat penyakit 5antung *isangka!. Ri)ayat hipertensi *isangka!.

Ri)ayat Penyakit Ke!uarga Ri)ayat stroke pa*a ke!uarga ti*ak a*a Ri)ayat hipertensi pa*a ke!uarga ti*ak a*a Kakek *an ayah pasien merupakan pen*erita ken<ing manis.

Ri)ayat Kebiasaan

6eberapa bu!an terakhir ini pasien men5a!ani *iet, ti*ak makan nasi *iganti *engan kentang. Sebe!umnya pasien suka mengkonsumsi goreng3gorengan namun ti*ak suka makan *aging *an ayam. 1i*ak merokok. /inum kopi seseka!i. 1i*ak minum a!koho!.

C. Pemeriksaan Fisik 1angga! #" Apri! +"%" Status =enera!is Kea*aan Umum Kesa*aran Sikap Kooperasi 1an*a 0ita! 1ek. Darah Na*i La5u Napas Suhu 66 Kea*aan !oka! 1rauma8stigmata Pu!sasi Aa.Barotis Pemb. *arah perifer Ke!. =etah bening : !emah, sakit se*ang : <ompos mentis : berbaring pasif : kooperatif : : %'"8." mm?g : &+ ka!i8menit : %@ ka!i8 menit : #,,$AB : > &$ kg : baik : ke!oi* pa*a tengah sternum : regu!er, <ukup, eCua! kanan *an kiri : capillary refill time D + *etik : ti*ak teraba membesar

Bo!umna 0ertebra!is : !urus *itengah 2antung 4nspeksi Pa!pasi Perkusi : i<tus <or*is ti*ak tampak : i<tus <or*is teraba *i 4BS 7 mi*k!a0iku!aris sinistra :

6atas atas 6atas kanan 6atas kiri Ausku!tasi Paru 4nspeksi Pa!pasi Perkusi Ausku!tasi Ab*omen 4nspeksi Ausku!tasi Pa!pasi Perkusi : *atar

: 4BS 444 !inea parasterna!is sinistra : 4BS 47 !inea parasterna!is *eEtra : 4BS 7 mi*k!a0iku!aris sinistra

: 6unyi 5antung 4 norma!, 6unyi 5antung 44 norma!, regu!er, ti*ak ter*engar murmur *an ga!!op

: simetris *a!am kea*aan statis *an *inamis : 0o<a! fremitus simetris *i ke*ua hemithoraks : sonor pa*a ke*ua hemithoraks : suara napas 0esiku!er, ti*ak ter*engar ron<hi, ti*ak ter*engar )heeFing.

: bising usus :G; norma! : supe!, nyeri tekan :3;, nyeri !epas :3;, ti*ak teraba massa, ti*ak teraba pembesaran hepar *an !ien : timpani, nyeri ketuk :3;

Hkstremitas

: ti*ak a*a *eformitas, akra! hangat, oe*em :3;

Status Neuro!ogis =BS Rangsang se!aput otak a. Kaku ku*uk b. LaseCue <. LaseCue menyi!ang *. Kernig e. 6ru*Finski 4 : :3; : I&"J8 I&"J : 383 : I%#$J8 I%#$J : 383 : H' /, 7:*isartria berat;

f. 6ru*Finski 44

: 383

Peningkatan tekanan intrakrania! : a. Penurunan kesa*aran b. /untah proyekti! <. Sakit kepa!a *. H*ema papi! Saraf3saraf Krania!is N. 4 N.44 Kanan As<ies 0isus : '8," baik baik ti*ak *i!akukan Kiri '8," baik baik ti*ak *i!akukan : ti*ak 0a!i* *ini!ai :terpasang nasogastric tube) : :3; : :3; : :3; : ti*ak *i!akukan pemeriksaan

Bampus 0isus : /e!ihat )arna : (un*uskopi : Pupi! 6entuk RBL RB1L Akomo*asi

bu!at, K#mm :G; :G; baik

bu!at, K#mm :G; :G; baik baik

Kon0ergensi baik

N. 444, 47, *an 74 Kanan Ke*u*ukan bo!a mata : Ke!opak mata : Pergerakan bo!a mata Nasa! baik baik ortoforia norma! norma! Kiri

1empora! Nasa! atas 1empora! atas 1empora! ba)ah HEophta!mus : Nistagmus :

baik baik baik baik :3; :3;

baik baik baik baik :3; :3;

N.7 Kanan Babang motorik Babang sensorik Optha!mikus /aEi!!aris /an*ibu!aris baik baik baik baik baik baik baik Kiri baik

N.744 Kanan /otorik orbitofronta!is /otorik orbi<u!aris o<u!i /otorik orbi<u!aris oris Penge<ap +8# anterior !i*ah baik baik su!<us naso!abia!is men*atar baik baik Kiri baik baik

N.7444 Kanan 7estibu!ar 7ertigo Nistagmus :3; :3; :3; :3; Kiri

Bo<h!earis 1u!i kon*uktif 1u!i sensorineura! :3; :3; :3; :3;

N.4L *an L /otorik Sensorik : *e0iasi u0u!a ke kanan : ref!eks muntah :G;

N.L4 kanan /engangkat bahu /eno!eh t0* baik kiri t0* baik

N.L44 Pergerakan !i*ah Atrofi (asiku!asi 1remor : *e0iasi ke kanan : :3; : :3; : :3;

Sistem /otorik Kekuatan motorik " " " " " " " " + + ' ' + + + +

=erakan 4n0o!unter 1remor Bhorea Athetose : :3; : :3; : :3;

 1rofik 1onus

/iok!onik 1i<s

: :3; : :3; : eutrofik : normotonus : su!it *ini!ai

Sistem sensorik

(ungsi <erebe!!ar *an koor*inasi AtaEia 1es Rhomberg Dis*ia*okinesia 2ari35ari 2ari3hi*ung 1umit3!utut Reboun* phenomenon ?ipotoni : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : ti*ak 0a!i* *ini!ai : su!it *ini!ai :*isartria berat;

(ungsi !uhur (ungsi otonom /iksi Defekasi Sekresi keringat Hreksi

: terpasang kateter : baik : baik :3

Ref!eks fisio!ogis Kanan Kornea 6erbangkis Pharing 6isep :G; :G; :G; :G+; kiri :G; :G; :G; :G+;

1risep Ra*ius Din*ing perut Otot perut Lutut 1umit

:G+; :G;

:G+; :G;

:G+; :G+;

:G+; :G+;

Ref!eks Pato!ogis ?offman 1romer 6abinsky Bha**o<k Oppenheim =or*on S<haeffer K!onus tumit K!onus !utut Kea*aan Psikis 4nte!egensia Demensia : baik : :3; :3; :G; :3; :3; :3; :3; :3; :3; :3; :G; :3; :3; :3; :3; :3; :3;

1an*a regresi : :3;

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Darah a. ?emog!obin b. ?ematokrit <. 1rombosit *. Leukosit e. =u!a *arah : +$8"'8%" +,8"'8%" %',$ gr8*L '+M ++@"""8mm# ,.""8mm# %$" +@8"'8%" %$,@ gr8*L '&M +#+"""8mm# %"#""8mm#

f. g. h. i. 5. k. !. m.

se)aktu As.urat S=O1 S=P1 Protein tota! A!bumin =!obu!in 6i!irubin tota! 6i!irubin *irek

mg8*L ,," %. %, &,.$ ',," #,#$ ",,, ",%& ",$" %+@ %+@ +"$ %' %$# %#.

n. 6i!irubin in*irek o. =DP p. =DPP C. Ko!estero! tota! r. ?DL s. LDL t. 1rig!iseri*a

b. Pemeriksaan p!ate!et aggregation Kesan : hypoaggregation

<. Urina!isa :+, Apri! +"%"; Urobi!inogen Protein urin 6erat 2enis 6i!irubin Keton tra<e Nitrit p? Leukosit Darah samar : ",+ : :3; : %,"%" : :3; : :3; : :3; : &," : :3; : :3;

=!ukosa 9arna Ke5ernihan Se*imen Hpite! Leukosit Hritrosit Si!in*er Krista! 6akteri

: :3; : kuning : 5ernih

: :G;8LPK : %3+8LP6 : "3%8LP6 : :3; : :3; : :3;

E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN a. (oto po!os thoraks Borakan bronko0asku!er ti*ak meningkat B1R D $"M b. B1 S<an kepa!a Su!<i *an gyri baik 1i*ak tampak !esi hipo8hiper*ens, SOL intra<erebri Sistem 0entrike! *an sisterna norma! Sinus paranasa!is norma! 1u!ang3tu!ang norma! Kesan : ti*ak tampak infark, per*arahan, ataupun SOL intra<erebri

F. RESUME Pasien, !aki3!aki, $, tahun *atang ke 4nsta!asi =a)at Darurat :4=D; RSUP (atma)ati *engan ke!uhan !emas pa*a sisi sebe!ah kanan tubuh se5ak + 5am S/RS. + 5am S/RS baru sa5a se!esai senam pagi *i rumah *an hen*ak berangkat untuk ker5a bakti. Pasien tiba3tiba merasa sisi sebe!ah kanan tubuhnya !emas sehingga pasien *ipapah ke tempat ti*ur *an *ibaringkan. Saat itu pasien masih *apat berbi<ara. 4stri

pasien menyatakan pasien ti*ak ter5atuh *an ti*ak kehi!angan kesa*arannya. Pasien kemu*ian segera *iba)a ke rumah sakit. Sakit kepa!a :3;, mua! :3;, muntah :3;, pusing berputar :3; *an peng!ihatan berbayang :3;, sering terse*ak bi!a minum atau makan :G;. , 5am sete!ah tiba *i rumah sakit, pasien mu!ai ti*ak bisa bi<ara. + hari S/RS, pasien menge!uhkan !engan kanannya terasa sakit *an kaku. Pasien 5uga menge!uhkan ba*annya terasa !emas. 4stri pasien menyatakan ke!uhannya ini timbu! sete!ah pasien pu!ang *ari terapi akupunktur *engan *okter Puskesmas. Ri)ayat D/ :G;, ri)ayat hipertensi *an penyakit 5antung *isangka!. Ri)ayat D/ pa*a ke!uarga :G;. Ri)ayat stroke pa*a bu!an /ei +""., menga!ami ke!emahan pa*a sisi kiri tubuh *an bi<ara pe!o, saat itu *ikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dira)at ke Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pu!ang bi<ara su*ah ti*ak pe!o, namun masih merasa !emah pa*a sisi kiri tubuh. Kaki kiri su*ah *apat *igerakkan namun !engan atas kiri masih !emah. Pasien merupakan pen*erita *iabetes me!!itus se5ak > , tahun yang !a!u. 6erobat *i Puskesmas namun ti*ak teratur, terakhir ka!i kontro! + bu!an yang !a!u. /engkonsumsi obat =!iben<!ami*e, % ka!i8hari. Pasien 5uga akhir3akhir ini berobat ke akupunktur *i *okter puskesmas, su*ah pertemuan yang ke!ima ka!i. Ri)ayat stroke pa*a ke!uarga ti*ak a*a. Ri)ayat hipertensi pa*a ke!uarga ti*ak a*a. Kakek *an ayah pasien merupakan pen*erita ken<ing manis. 6eberapa bu!an terakhir ini pasien men5a!ani *iet, ti*ak makan nasi *iganti *engan kentang. Sebe!umnya pasien suka mengkonsumsi goreng3gorengan namun ti*ak suka makan *aging *an ayam.1i*ak merokok. /inum kopi seseka!i. 1i*ak minum a!koho!. Pa*a pemeriksaan fisik *itemukan kea*aan umum pasien sakit se*ang, kesa*aran <ompos mentis. 1ekanan *arah %'"8." mm?g, na*i &+ ka!i8menit, !a5u napas %@ ka!i8 menit, suhu #,,$AB. Status genera!is *a!am batas norma!. Pa*a status neuro!ogis, *itemukan kea*aan pasien sebagai berikut : =BS Pupi! 1R/ Peningkatan 14K Ner0us krania!is : H'/,7*isartria berat : bu!at isokor, K#mm8K#mm, RBL G8G, RB1L G8G : kaku ku*uk :3;, !aseC I&"J8I&"J, kernig I%#$J8I%#$J : :3; : parese N.744 *eEtra et sinistra :seCue!ae; sentra! Parese N.4L *an L *eEtra Parese N. L44 *eEtra sentra! /otorik :" " " " + + ' ' , Ref!eks fisio!ogis G+ G+

" " " " Ref!eks Sensorik Otonom

+ + + +

G+ G+

: su!it *ini!ai : terpasang kateter

G. DIAGNOSA KERJA Diagnosa K!inis : ?emiparese *up!eks, parese N.744 *eEtra et sinistra :seCue!ae; sentra!, parese N.L44 *eEtra sentra!, parese N.4L *an L *eEtra, D/ tipe 44, hipertensi

Diagnosa Htio!ogi

: Stroke iskemik beru!ang

Diagnosa 1opik

: Subkorteks

. PENATALAKSANAAN Nonme*ikamentosa: H!e0asi kepa!a #"J /iring kanan3miring kiri setiap + 5am. Diet D/ %."" ka!ori per N=1 Speech phisiotherapy

/e*ikamentosa : 47(D NaB! ",.M G PentoEyfi!!in #"" mg per %+ 5am

=!iben<!ami*e /etformin ?B! Biti<ho!ine Kapsu! asam fo!at, 0it.6%,6,,6%+ As. Aseti!sa!isi!at Sim0astatin Raniti*in /e!oEi<am

%E% #E% # E +$" mg +E% % E @" mg % E +" mg + E % ampu! % E %$

I. ANJURAN PEMERIKSAAN B1 S<an u!ang =DP *an =DPP berka!a

J. PROGNOSIS A* 0itam A* fun<tionam A* sanationam : Dubia a* bonam : Dubia a* ma!am : Dubia a* ma!am