Sindrom Nefritik Akut

Sindrom Nefritik Akut (SNA) merupakan suatu kumpulan gejala klinik berupa proteinuria, hematuria, azotemia, red blood cast, oligouria, dan hipertensi (PHAROH) ang terjadi se!ara akut"(#) $stilah SNA sering adalah suatu istilah berupa proliferasi merupakan istilah histologik"(#) digunakan bergantian dengan %lomerulonefritis Akut (%NA)" %NA ini ang sifatn a lebih umum dan lebih menggambarkan proses histopatologi dan inflamasi sel glomeruli akibat proses imunologik" &adi, SNA ang bersifat klinik dan %NA merupakan istilah ang lebih bersifat

'erbagai pen akit atau keadaan ang digolongkan ke dalam SNA antara lain( (#,)) %lomerulonefritis kronik eksaserbasi akut Pen akit ginjal dengan manifestasi hematuria(
o o o o

%lomerulonefritis fokal Nefritis heriditer (sindrom Alport) Nefropati $g*A $g*% (Maladie de Berger) Benign recurrent hematuria

%lomerulonefritis progresif !epat Pen akit*pen akit sistemik(

o o o

Purpura Heno!h*S!hoenlein (HSP) +upus er thematosus sistemik (SLE) ,ndokarditis bakterial subakut (SBE) (#,))

%lomerulonefritis sering ditemukan pada anak berumur antara -*. tahun dan lebih sering mengenai anak laki*laki dibandingkan anak perempuan" Perbandingan antara anak laki*laki dan perempuan adalah / ( # dan jarang men erang anak diba0ah usia - tahun" (/) %ejala glomerulonefritis bisa berlangsung se!ara mendadak (akut) atau se!ara menahun (kronis) seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan gejala" %ejalan a dapat berupa mual*mual, kurang darah (anemia), atau hipertensi" %ejala umum berupa sembab kelopak mata, ken!ing sedikit, dan ber0arna merah, biasan a disertai hipertensi" Pen akit ini umumn a (sekitar 123) sembuh spontan, #23 menjadi kronis, dan #23 berakibat fatal"(/) ETIOLOGI 1. Faktor Infeksi a" Nefritis ang timbul setelah infeksi Streptococcus Beta Hemolyticus (%lomerulonefritis Akut Pas!a Streptokokus)" Sindroma nefritik akut bisa timbul setelah suatu infeksi oleh streptokokus, misaln a strep throat (radang tenggorokan)" 4asus seperti ini disebut glomerulonefritis pas!a streptokokus" %lomeruli mengalami kerusakan akibat penimbunan antigen dari gumpalan bakteri streptokokus ang mati dan antibodi ang menetralisirn a"

%umpalan ini membungkus selaput glomeruli dan mempengaruhi fungsin a" Nefritis timbul dalam 0aktu #*) minggu (rata*rata / minggu) setelah infeksi dan bakteri streptokokus telah mati, sehingga pemberian antibiotik akan efektif" ()) b" Nefritis ang berhubungan dengan infeksi sistemik lain ( endokarditis bakterialis subakut dan Shunt Nephritis" Pen ebab post infeksi lainn a adalah 5irus dan parasit, pen akit ginjal dan sistemik, endokarditis, pneumonia" 'akteri ( diplokokus, streptokokus, staph lokokus" 6irus( Cytomegalovirus, co sackievirus, Epstein!Barr virus, hepatitis ', rubella" &amur dan parasit ( "o oplasma gondii, #ilariasis, dll" ()) 2. Penyakit multisistemik, antara lain ( a" +upus ,ritematosus Sistemik b" Purpura Heno!h S!honlein (PHS) (#,)) 3. Penyakit Gin al Primer, antara lain ( a" Nefropati $gA (#) EPI!E"IOLOGI %lomerulonefritis akut pas!a streptokok ang klasik terutama men erang anak dan orang de0asa muda, dengan meningkatn a usia frekuensin a makin berkurang" Paling sering ditemukan pada anak berumur antara -*. tahun dan lebih sering mengenai anak laki*laki dibandingkan anak perempuan" Perbandingan antara anak laki*laki dan perempuan adalah / ( # dan jarang men erang anak diba0ah usia - tahun" (/, -) +ebih sering pada musim dingin dan pun!akn a pada musim semi" Paling sering pada anak* anak usia sekolah"(-) PATOFISIOLOGI !AN PATOGENESIS %lomerulonefritis akut didahului oleh infeksi ekstra renal terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman strepto!o!!us beta hemoliti!us golongan A tipe #/,7,#),/8,dan /9" Hubungan antara glomerulonefritis akut dan infeksi strepto!o!!us dikemukakan pertama kali oleh +ohlein pada tahun #92. dengan alasan timbuln a glomerulonefritis akut setelah infeksi skarlatina, diisolasin a kuman strepto!o!!us beta hemoliti!us golongan A, dan meningkatn a titer anti*streptolisin pada serum penderita" (-,.) Antara infeksi bakteri dan timbuln a glomerulonefritis akut terdapat masa laten selama kurang #2 hari" 4uman strepto!o!!us beta hemoliti!us tipe #/ dan /8 lebih bersifat nefritogen daripada ang lain, tapi hal ini tidak diketahui sebabn a" 4emungkinan fa!tor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan fa!tor alergi mempengaruhi terjadin a glomerulonefritis akut setelah infeksi kuman strepto!o!!us" (.) Patogenesis ang mendasari terjadin a %NAPS masih belum diketahui dengan pasti" 'erdasarkan pemeriksaan imunofluorosensi ginjal, jelas kiran a bah0a %NAPS adalah suatu glomerulonefritis ang bermediakan imunologis" Pembentukan kompleks*imun in situ diduga sebagai mekanisme patogenesis glomerulonefritis pas!astreptokokus" (#)

Hipotesis lain ang sering disebut adalah neuraminidase ang dihasilkan oleh streptokokus, merubah $g% menjadi autoantigeni!" Akibatn a, terbentuk autoantibodi terhadap $g% ang telah berubah tersebut" Selanjutn a terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah ang kemudian mengendap di ginjal" (.) Streptokinase ang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadin a %NAPS" Sreptokinase mempun ai kemampuan merubah plaminogen menjadi plasmin" Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga terjadi !as!ade dari sistem komplemen" Pada pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan endapan dari :- pada glomerulus, sedang protein ; ang terdapat pada permukaan molekul, dapat menahan terjadin a proses fagosistosis dan meningkatkan 5irulensi kuman" Protein ; terikat pada antigen ang terdapat pada basal membran dan $g% antibodi ang terdapat dalam sirkulasi" (-) Pada %NAPS, sistem imunitas humoral diduga berperan dengan ditemukann a endapan :dan $g% pada subepitelial basal membran" Rendahn a komplemen :- dan :8, serta normaln a komplemen pada jalur klasik merupakan indikator bah0a aktifasi komplemen melalui jalur alternatif" 4omplemen :- ang aktif akan menarik dan mengaktifkan monosit dan neutrofil, dan menghasilkan infiltrat akibat adan a proses inflamasi dan selanjutn a terbentuk eksudat" Pada proses inflamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus ang mengalami injuri dan proliferasi dari sel mesangial" (#,.) <ari hasil pen elidikan klinis imunologis dan per!obaan pada binatang menunjukkan adan a kemungkinan proses imunologis sebagai pen ebab glomerulonefritis akut" 'eberapa ahli mengajukan hipotesis sebagai berikut ( #" =erbentukn a kompleks antigen*antibodi ang melekat pada membrane basalis glomerulus dan kemudian merusakn a" /" Proses auto imun kuman strepto!o!!us ang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan auto*imun ang merusak glomerulus" -" Strepto!o!!us nefritogen dengan membrane basalis glomerulus mempun ai komponen antigen ang sama sehingga dibentuk zat anti ang langsung merusak membrane basalis ginjal" (.) 4ompleks imun atau anti %lomerular 'asement ;embrane (%';) antibodi ang mengendap>berlokasi pada glomeruli akan mengakti5asi komplemen jalur klasik atau alternatif dari sistem koagulasi dan mengakibatkan peradangan glomeruli, men ebabkan terjadin a ( #" Hematuria, Proteinuria, dan Silinderuria (terutama silinder eritrosit) /" Penurunan aliran darah ginjal sehingga men ebabkan +aju ?iltrasi %injal (+?%) juga menurun" Hal ini berakibat terjadin a oligouria dan terjadi retensi air dan garam akibat kerusakan ginjal" Hal ini akan men ebabkan terjadin a edema, hiper5olemia, kongesti 5askular (hipertensi, edema paru dengan gejala sesak nafas, rhonkhi, kardiomegali), azotemia, hiperkreatinemia, asidemia, hiperkalemia, hipokalsemia, dan hiperfosfatemia semakin n ata, bila +?% sangat menurun" -" Hipoperfusi ang men ebabkan akti5asi sistem renin*angiotensin" Angiotensin / ang bersifat 5asokonstriktor perifer akan meningkat jumlahn a dan men ebabkan perfusi ginjal semakin menurun" Selain itu, +?% juga makin menurun disamping timbuln a hipertensi"

Angiotensin / ang meningkat ini akan merangsang kortek adrenal untuk melepaskan aldosteron ang men ebabkan retensi air dan garam ginjal dan akhirn a terjadi hiper5olemia dan hipertensi" (#) GE#ALA $LINIS SNA sering terjadi pada anak laki*laki usia /*#7 tahun, gejala ang pertama kali mun!ul adalah penimbunan !airan disertai pembengkakan jaringan (edema) di sekitar 0ajah dan kelopak mata (infeksi post streptokokal)" Pada a0aln a edema timbul sebagai pembengkakan di 0ajah dan kelopak mata, tetapi selanjutn a lebih dominan di tungkai dan bisa menjadi hebat" 'erkurangn a 5olume air kemih dan air kemih ber0arna gelap karena mengandung darah, tekanan darah bisa meningkat" %ejala tidak spesifik seperti letargi, demam, n eri abdomen, dan malaise" %ejalan a ( (1) Onset akut (kurang dari . hari) Hematuria baik se!ara makroskopik maupun mikroskopik" %ross hematuria -23 ditemukan pada anak*anak"

Oliguria ,dema (perifer atau periorbital), 183 ditemukan pada anak*anak@ edema bisa ditemukan sedang sampai berat" Sakit kepala, jika disertai dengan hipertensi" < spnea, jika terjadi gagal jantung atau edema pulmo@ biasan a jarang" 4adang disertai dengan gejala spesifik@ mual dan muntah, purpura pada Henoch! Schoenlein, artralgia ang berbuhungan dengan Systemic Lupus Erythematosus (S+,)"
(),.,1)

%ejala lain ang mungkin mun!ul ( Pengelihatan kabur 'atuk berdahak

Penurunan kesadaran ;alaise Sesak napas ())

Pemeriksaan Arine terdapat sedimen eritrosit (B) sampai (BBBB), juga torak eritrosit (B) pada )2*183 kasus" Pada pemeriksaan darah, didapatkan titer ASO meningkat dan kadar :menurun" Pada pemeriksaan $throat s%ab& atau $skin s%ab& dapat ditemukan streptokokkus" Pemeriksaan foto thoraC PA tegak dan lateral dekubitus kanan dapat ditemukan kelainan berupa kardiomegali, edema paru, kongesti paru, dan efusi pleura (nephritic lung)" (1) !IAGNOSIS 1. $riteria $linik%&'( #" Onsetn a akut" (kurang dari . hari)

/" ,dema" Paling sering mun!ul di Palpebra pada saat bangun pagi, disusul tungkai, abdomen, dan genitalia" -" Hematuri" Hematuri makroskopik berupa urin !oklat kemerah*merahan seperti teh tua > air !u!ian daging biasan a mun!ul pada minggu pertama" Hematuri makroskopik mun!ul pada -2 D 82 3 kasus, sedangkan hematuri mikroskopik ditemui pada hampir semua kasus 7" Hipertensi" ;un!ul pada 82*923 kasus, umumn a hipertensi ringan dan timbul dalam minggu pertama" Adakalan a terjadi hipertensi ensefalopati (8*#23 kasus)" <ikatakan hipertensi jika tekanan darah sistolik dan atau diastolik tiga kali berturut*turut di atas persentil 98 menurut umur dan jenis kelamin" Praktisn a( #" Hipertensi ringan jika tekanan darah diastolik 12 D 98 mmHg /" Hipertensi sedang jika tekanan darah diastolik 98 D ##8 mmHg -" Hipertensi berat jika tekanan darah diastolik lebih dari ##8 mmHg 8" Oligouri" =erdapat pada 8*#23 kasus" <ikatakan oligouri bila produksi urin kurang dari atau sama dengan # !!>kg''>jam" Amumn a terjadi pada minggu pertama dan menghilang bersama dengan diuresis pada akhir minggu pertama" 2. La)oratorium&'( #" Sedimen Arin #" ,ritrosit (B) sampai (BBBB) /" =orak eritrosit (B) pada )2 D 183 kasus /" <arah #" =iter ASO meningkat pada 12 D 983 kasus" /" 4adar :- ('#: globulin) turun pada 12 D 923 kasus" 3. Pemeriksaan Penun an*&'( #" +aboratorium #" <arah

+,< dan hematokrit diperiksa pada saat masuk rumah sakit dan diulangi tiap minggu ,i0it spektrum (albumin, globulin) dan kolesterol diperiksa 0aktu masuk rumah sakit dan diulangi bila perlu 4adar ureum, kreatinin, klirens kreatinin diperiksa 0aktu masuk rumah sakit"

/" Arin" Proteinuri diperiksa tiap hari

4ualitatif (*) sampai (BB), jarang ang sampai (BBB) 4uantitatif kurang dari atau sama dengan / gram>m/>/7 jam

6olume ditampung /7 jam setiap hari

-" 'akteriologi" Pada =hroat s0ab atau skin s0ab dapat ditemukan streptokokkus pada #2*#83 kasus 7" Pen!itraan" ?oto thoraC PA tegak dan lateral dekubitus kanan" Pemeriksaan foto thoraC PA tegak dan lateral dekubitus kanan dapat ditemukan kelainan berupa kardiomegali, edema paru, kongesti paru, dan efusi pleura ( nephritic lung)" ?oto thoraC diperiksa 0aktu masuk rumah sakit dan diulang . hari kemudian bila ada kelainan" <iagnosis %NAPS ditegakkan bila ada lebih dari atau dua dari empat gejala klinik kardinal (edema, hematuri, hipertensi, oligouri) disertai meningkatn a kadar ASO dan turunn a kadar :-" &uga dapat ditegakkan bila keempat gejala kardinal mun!ul bersamaan ( #ull blo%n case)"
(1)

$O"PLI$ASI 1. Fase Akut % 4omplikasi utaman a adalah %agal %injal Akut" ;eskipun perkembangan ke arah sklerosis jarang, pada 2"83* /3 pasien dengan %lomerulonefritis Akut tahap perkembangan ke arah gagal ginjal perioden a !epat"()) 4omplikasi lain dapat berhubungan dengan kerusakan organ pada sistem saraf pusat dan kardiopulmoner, bisa berkembang dengan pasien hipertensi berat, encephalopati, dan pulmonary edema" 4omplikasin a antara lain ( #" Retinopati hipertensi /" ,n!ephalopati hipertensif -" Pa ah jantung karena hipertensi dan hiper5olemia (volume overload) 7" ,dema Paru 8" %lomerulonefritis progresif(.) 2. #an*ka Pan an*% #" Abnormalitas urinalisis (microhematuria) /" %agal ginjal kronik -" Sindrom nefrotik (),.) PENATALA$SANAAN Prinsip penatalaksaaann a adalah untuk mengurangi inflamasi pada ginjal dan mengontrol tekanan darah" Pengobatann a termasuk penggunaan antibiotik ataupun terapi lainn a"()) 1. Tira+ )arin*

=erutama pada minggu pertama pen akit untuk men!egah komplikasi" Sesudah fase akut istirahat tidak dibatasi lagi tetapi tidak boleh kegiatan berlebihan" Penderita dipulangkan bila keadaan umumn a baik, biasan a setelah #2*#7 hari pera0atan"(1) 2. !iet a" Protein( #*/ gram>kg ''> hari untuk kadar Areum normal, dan 2,8*# gram>kg ''>hari untuk Areum lebih dari atau sama dengan 72 mg3 b" %aram( #*/ gram perhari untuk edema ringan, dan tanpa garam bila anasarka" !" 4alori( #22 kalori>kg''>hari" d" $ntake !airan diperhitungkan bila oligouri atau anuri, aitu( $ntake !airan E jumlah urin B insensible loss (/2*/8!!>kg''>hari B jumlah kebutuhan !airan setiap kenaikan suhu dari normal F#2!!>kg''>hariG)(1) 3. "edikamentosa #" Antibiotik Penisilin Prokain (PP) 82"222*#22"222 S$>4g''>hari atau ampisilin>amoCi!illin dosis #22mg>kg''>hari atau eritromisin oral -2*82 mg>4g''>hari dibagi - dosis selama #2 hari untuk eradikasi kuman" Pemberian antibiotik bila ada tonsilitis, piodermi atau tanda*tanda infeksi lainn a"(1) /" Anti Hipertensi a" Hipertensi Ringan( $stirahat dan pembatasan !airan" =ekanan darah akan normal dalam # minggu setelah diuresis" b" Hipertensi sedang dan berat diberikan kaptopril 2,8*-mg>kg''>hari dan furosemide #* /mg>kg''>hari per oral"(1) ,. Tindakan $+usus ,dema Paru Akut( 'ila disertai batuk, sesak napas, sianosis, dan pemeriksaan fisis paru menunjukkan ronkhi basah" =indakan ang dilakukan adalah((1) #" Stop $ntake peroral" /" $6?< deCtrose 83*#23 sesuai kebutuhan per /7 jam -" Pemberian oksigen /*8 +>menit 7" ?urosemide / mg>kg'' ($6) dan dinaikkan se!ara bertahap sampai maksimal #2 mg>kg''>hari" 8" 'olus N' /*7 m,H>kg''>hari bila ada tanda asidosis metabolik Hipertensi ,nsefalopati( Hipertensi dengan tekanan darah sistolik I #12 mmHg atau diastolik I #/2 mmHg, atau selain itu tetapi disertai gejala serebral berupa sakit kepala, muntah, gangguan pengelihatan, kesadaran menurun, dan kejang" =indakan ang dilakukan adalah((1) #" Stop $ntake peroral" /" $6?< deCtrose 83*#23 sesuai kebutuhan per /7 jam -" Nifedipin sublingual 2,/8mg>kg'' diulangi -2*)2 menit bila perlu" Atau klonidin 2,22/mg>kg''>kali ($6), dinaikkan dengan inter5al / sampai - jam, maksimal 2,28mg>kg''>hari"

7" ?urosemide / mg>kg'' ($6) dan dinaikkan se!ara bertahap sampai maksimal #2 mg>kg''>hari" 8" 'ila tekanan darah telah turun, aitu diastol kurang dari #22mmHg, dilanjutkan dengan kaptopril 2,8*-mg>kg''>hari B furosemide #*/mg>kg''>hari" )" 4ejang diatasi dengan antikon5ulsan" (1)

!AFTA- P.STA$A #" 4onsensus $<A$ %lomerulonefritis Akut Pas!a Streptokokus" /2#/" &akarta" /" ;aria, ;arella" Penegakan 'iagnosos (lomerulone#ritis Akut pada Anak, FonlineG, http(>>000"fkum e!ase"net>0iki>indeC"phpJ pageEPenegakanB<iagnosisB%lomerulonefritisBAkutBpadaBPasienBAnak (diakses pada -2 &uli /2#/) -" %lomerulonefritis Akut" /228" FonlineG, http(>>000"s!ribd"!om>mobile>do!>711)/../ (diakses pada -# &uli /2#/) 7" Sjaifullah Noer, ;uhammad" Niniek Soem arso" (lomerulone#ritis Akut Paska Streptokokkus" FonlineG, http(>>000"pediatrik"!om>isi2-"phpJ pageEhtmlKhkategoriEpdtKdirektoriEpdtKfilepdfE2KpdfEKhtmlE2.##2* puzf/)#"htm (diakses pada -# &uli /2#/) 8" http(>>000/"niddk"nih"go5>N$<<4+abs>%lomerularL<iseaseLPrimer>4idne <isease" htm (diakses pada -# &uli /2#/) )" http(>>000"nlm"nih"go5>medlineplus>en! >arti!le>222798"htm (diakses pada -# &uli /2#/) ." http(>>dp*!oass"blogspot"!om>/2#2>28>sna*pada*anak"html (diakses pada -# &uli /2#/) 1" 'agian $lmu 4esehatan Anak ?akultas 4edokteran Ani5ersitas Hasanuddin( Standar Pela anan ;edik Anak" ;akassar" /229