SKIZOFRENIA

OLEH Dr.K.TIRKA NANDAKA, SpKJ

referensi

Synopsis of psychiatry : Kaplan et al Comprehensive of textbook of psychiatry Emergency of psychiatry Schizofrenia : Steven R H, et al ICDICD -10 / PPDGJPPDGJ-III DSMDSM -IV : APA DYNAMIC of PSYCHIATRY : Gabard OG Ilmu Kesehatan Jiwa dan Psikiatri(PPDGJPsikiatri(PPDGJ-3)

INTRODUCTION

STIGMA ; ORANG GILA PERILAKU MENAKUTKAN CARA PIKIR YG ANEH EMOSI YANG TDK SESUAI PENCITRAAN YANG DISTORSI

PENGERTIAN
TERMASUK KELOMPOK PSIKOSIS
sense of reality terganggu gangguan menilai realitas
Proses pikir : inkoheren Persepsi : halusinasi Psikomotor :katatonik Emosi : afek, mood tdk sesuai Kognitif : distorsi dll

HIRARKI DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA

SKEMA PIRAMIDA HIRARKI DIAGNOSIS FO.Gangguan mental organic Fl. Zat psikoaktif F2. Kelompok psikotik F3. Gangguan mood/afek F4. Gangguan Neurotik F5. Gggn. Terkait fisiologis F6. Gggn. Kepribadian F7. Retardasi Mental F8. Ggn.Perkembangan psikologis F9. Gggn masa kanak dan remaja Semakin tinggi hirarki maka semakin luas bagian piramidanya (psikopatologinya)

DIAGNOSTIK MULTIAKSIAL Dalam kedokteran jiwa atau psikiatri , diagnosis gangguan jiwa berdasarkan evaluasi multiaksial yang dituangkan dalam bentuk 5 aksis yaitu : Aksis I : Klinis, diagnosis utama, fokus perhatian Aksis II : Retardasi mental , kepribadian . Aksis III : Kondisi Medis Umum Aksis IV : Stressor Psikososial Aksis V : Fungsi Global Seseorang GAF Current : saat diperiksa GAF Highest Level Past Year (HLPY) : Nilai tertinggi yang pernah dicapai dalam satu tahun terakhir GAF saat keluar perawatan Skore penilaian GAF merujuk pada suplemen PPDGJPPDGJ-III

CONTOH DIAGNOSIS
AKSIS I: Skizofrenia paranoid berkelanjutan ( F20.00 ) AKSIS II : Kepribadian narsisistik AKSIS III : DM tipe 2 dan pasca stroke AKSIS IV : Perceraian AKSIS V : GAF current : 20 20-30 GAF HLPY : 4040-50 GAF krs : 50.

skizofrenia
Adalah penyakit jiwa yang secara klinis
adanya suatu syndrome psikotik yang ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran, afek yang tumpul atau afek tidak wajar, persepsi, tingkah laku atau perilaku yang bizarre.

HISTORY

Istilah skizofrenia berasal dari bahasa

Jerman, yaitu schizo (= perpecahan / split ) dan phrenos (=mind/ jiwa). Jadi skizofrenia diartikan sebagai suatu perpecahan pikiran, perilaku dan perasaan ( Eugen Bleuler )

Beberapa tokoh penting

Emil Kraeplin ( 18561856-1926), menyebut istilah
dengan Dementia prekoks. Eugen Bleuler (1857(1857-1938) memperkenalkan istilah skizofrenia pertama kali, dengan konsep 4 A : 1.Gejala primer : Asosiasi pikiran terganggu, Afek terganggu, Abulia (kemauan) terganggu, dan Autisme. 2. Gejala sekunder : Waham, halusinasi, katatonik.

 Gabriel Langfeldt membagi gejala

psikotik menjadi 2 kelompok yaitu :
True schizophrenia ( nuclear schizophrenia/ schizophrenia process) Schizophreniform ( schizophrenicschizophrenic-like psychosis)

 Kurt Schneider (1887 1967 ), membagi gejala

skizofrenia menjadi dua bagian yaitu first symptoms dan second symptoms. First rank symptoms terdiri dari :
Audible thought Voices arguing dan atau discussing Voices commenting Somatic passivity experiences Thought withdrawal and experiences of influenced thought Thought broadcasting Delusional perception

 Second rank symptoms terdiri dari :

Gangguan persepsi lain Ide bersifat waham tibatiba-tiba Kebingungan Perubahan mood depresi dan euforik Kemiskinan emosi

 Adolf meyer (1866(1866-1950) seorang

tokoh psikobiologi menjelaskan bahwa skizofrenia atau gangguan jiwa lainnya adalah akibat reaksi dari stress kehidupan. Dia mengemukakan istilah reaksi skizofrenia

 HS. Sullivan tokoh psikoanalitik interpersonal

menjelaskan isolasi sosial sebagai penyebab gejala skizofrenia

Karen Horney ( 18851885-1952) menjelaskan

pandangan holistik terhadap manusia. Manusia berada dalam lingkungan sosial yang berinteraksi terus menerus.

 Ernst Kretschmer menjelaskan tentang

hubungan bentuk tubuh tipe astenik, atletik dan displastik mudah terkena skizofrenia. Sedangkan tipe tubuh piknis mudah mengalami gangguan bipolar.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi skizofrenia ratarata-rata dunia 0,8% Angka insidens skizofrenia adalah 1% per
10.000 orang per tahun Onset puncak 1515-25 tahun Sebesar 2525-50% berusaha bunuh diri dan berhasil 10% melakukannya. Faktor risiko bunuh diri antara lain : depresi, usia muda, fungsi pra morbid jelek, halusisnasi dengar, riwayat bunuh diri sebelumnya, tinggal sendirian, ambisi tinggi, lakilaki -laki. Ketergantungan nikotin/ rokok 88%

ETIOLOGI YANG DIANUT SAAT INI

Model diatesisdiatesis-stress : skizofrenia timbul
karena adanya integrasi antara faktor biologis, faktor sosial dan lingkungan Faktor pencetus dan kekambuhan dari skizofrenia dipengaruhi oleh emotional turbulent families, stressful life events, diskriminasi dan kemiskinan, over critical, overinfold, hostility dan pengabaian.

Faktor genetik ; berkaitan dengan kromosom 1, 3, 5, 11

dan kromosom X. Penelitian ini dikaitkan dengan katekol O- metil transferase (COMT) dalam mengmeng-encoding dopamin sehingga mempengaruhi fungsi dopamin

Neurogenetik pada pasien skizofrenia dapat dikarenakan :

Destruksi program genetik yang berasal dari neuron atau sinap Anoksia janin Infeksi janin Toksin selama hamil Kurang gizi selam kehamilan

Faktor neurobiologis
Penurunan aktivitas di frontal lobe, temporal dan
selebeler : timbulnya gejala negatif, kronisitas penyakit. Penurunan aktivitas di korteks singulat anterior : gangguan atensi Retardasi motorik : penurunan aktivitas di daerah basal ganglia Ganguan berbicara : hipoaktivitas di area Brodmann 22 ( bahasa asosiatif sensoris), area Brodmann 43,44,45(motorik)

 Gejala positf : peningkatan di temporomedial,

sedangkan perilaku kacau di daerah korteks singulat dan striatum Halusinasi : gangguan aliran darah di hipokampus, parahipokampus dan amigdala Waham : peningkatan aliran darah di lobus temporal kiri, kortek singulat anterior Gangguan menilai realitas : gangguan aliran darah di korteks prefrontal lateral kiri, striatum ventral, girus temporal superior dan regio parahipokampus

 Bicara kacau :penurunan aktivitas di korteks frontal

inferior, singulat dan temporal superior kiri Gangguan memori jangka pendek dan working memori serta fungsi eksekutif lainnya Pada pasien skizofrenia memiliki fosfomonoester (PME) yang lebih rendah dan kadar fosfodiester (PDE) yang lebih tinggi dibandingkan nilai normal. Konsentrasi fosfat inorganik menurun dan konsentrasi ATP meningkat. Hal ini disebabkan karena terjadinya hipofungsi di daerah korteks frontal dorsolateral.

Pemeriksaan MRI
Pelebaran ventrikel III dan lateral
menimbulkan gejala negatif oleh karena adanya perubahan di daerah periventrikular limbiklimbikstriata, mengecilnya ukuran dari lobus frontal dan temporal. Daerah otak yang terlibat adalah sistem limbik, lobus frontalis, ganglia basalis, batang otak dan talamus. Hal ini berhubungan dengan menurunnya fungsi neurokognitif seperti memori, atensi, pemecahan masalah, fungsi eksekutif dan social cognition.

Faktor neurotransmiter
Berhubungan dengan dopamin, serotonin, glutamat dan NMDA, GABA, norepineprin, peptida/ neurotensin neurotensin. . (Penjelasan ini sudah diterangkan pada bab IV sebelumnya) sebelumnya). .

neurotransmiter

Neuron

Reseptor Pre sinap

Pasca sinap Celah sinap

Sistem dopamin
Nigrostriatal pathway

Mesocortical pathway
Hypoactivity causes negative symptoms and cognitive disorders

This pathway involved in the control of movement. Excessive blockade of dopamine receptors can lead to the development of EPS

Tuberoinfundibular pathway
Controls prolactin secretion. Blockade of dopaminergic transmission can cause hyperprolactinemia

Mesolimbic pathway
Hyperactivity causes positive symptoms

Neurotoksik
Neurotransmiter glutamat yang berlebihan
bersifat eksitotoksik. Degenerasi neuron disebabkan karena adanya eksitasi berlebihan dari glutamat. Eksitotoksik memediasi terjadinya gangguan neurologi dan gangguan psikiatri. Mekanisme ini menyebabkan terjadinya proses patologi di daerah sinap melalui pencetusan aktivitas glutamat yang berubah menjadi abnormal

 Hipotesis Neurodegeneratif pada

penderita skizofrenia
Penurunan fungsi neuronal secara progresif dan terus
menerus selama menderita skizofrenia Perjalanan skizofrenia terdiri dari empat fase : Fase I : asimptomatik Fase II : prodromal misalnya perubahan perilaku menjadi aneh Fase III : fase aktif, relaps dan eksaserbasi akut ( usia 20 tahunan ) Fase IV : perburukan fungsi sosial / burn out ( usia 40 tahunan)

Neurodegeneratif dan Neurotoksisitas

Ada lima hipotesis perkembangan neuron pada penderita skizofrenia yaitu :

Abnormalitas perkembangan otak janin selama fase awal dari seleksi neuron dan migrasi. Terjadinya proses degenerasi abnormal yang mungkin berhubungan dengan genetik dalam perkembangan otak janin Gejal skizofrenia tidak terjadi selama otak dapat memperbaiki sinapsinap -sinap yang mengalami gangguan Infeksi virus, kurang gizi dan proses autoimun selama masa kehamilan dapat terjadi apoptosis atau nekrosis neuron di kemudian hari Perubahan struktur dan abnormalitas dari neuron yang masih berfungsi mengakibatkan terjadinya inervasi dan sinyal dari neuron yang salah target dan menjadi kacau.

Dari beberapa konsep skizofrenia diatas dibuatlah suatu kriteria agar memudahkan kita dalam bekerja . Ada kriteria yang dibuat oleh asosiasi psikiatri Amerika yaitu DSM ( Diagnostic statistical manual of mental disorder ). Tetapi disini kita akan memakai kriteria diagnosis dari International Clasification of Disease (ICD) yang diterjemahkan dan diadaptasi kedalam bahasa Indonesia yaitu Pedoman dan Penggolongan Diagnostik gangguan Jiwa (PPDGJ ) dimana yang terakhir edisi keke-3.

KRITERIA DIAGNOSTIK (PPDGJ(PPDGJ-III)

Isi pikir yang extreme Isi pikir menggema ( echo) echo) Isi pikiran tertanam tertanam sesuatu ( insertion insertion) ) atau isi pikir diambil ( withdrawal ) Siar pikir (broadcasting (broadcasting )

Waham yang extreme Waham dikontrol/ dikendalikan Waham dipengaruhi ( influence ) Waham tidak berdaya ( passivity) passivity) Waham persepsi : pengalaman inderawi tak wajar

Halusinasi dengar Memerintah (commanding (commanding) ) Diskusi satu dengan yang lain tentang dirinya ( comment) comment) Halusinasi dari bagian tubuh tertentu Waham bizarre

Atau dua dari gejala berikut : Halusinasi lain selain dengar Assosiasi longgar, inkoherensi Katatonik Gejala negative Syarat minimal 1 bulan Adanya disfungsi social / disstres

Dalam menulis diagnosis system multiaxial harus dicantumkan penjelasan penyakitnya sebagai berikut : F20. x x 0 Berkelanjutan 1 Episodik dengan kemunduran progresif 2 Episodik dengan kemunduran stabil 3 Episodik berulang 4 Remisi tak sempurna 5 Remisi sempurna 6 Lainnya 7 Periode pengamatan kurang dari 1 tahun Contoh : F20.10 = Skizofrenia hebefrenik, berkelanjutan

JENISJENIS -JENIS SKIZOFRENIA

Didasarkan atas gejalagejala-gejala yang menonjol 1. Skizofrenia paranoid Yang menonjol adalah waham dan atau halusinasi 2. Skizofrenia hebefrenik Yang menonjol gangguan proses berpikir dan afek tumpul tidak wajar.Usia 15 25 tahun 3. Skizofrenia katatonik Yang menonjol gejala psikomotor yang extreme : seperti stupor, furor, negativisme, rigiditas, flexibilitas cerea, command automatisme.

4.Depresi pasca Skizofrenia Telah menderita skizofrenia minimal 1 tahun, kemudian timbul gejala depresi dan menonjol 5.Skizofrenia residual Pernah menderita skizofrenia minimal 1 tahun, kemudian timbul gejala sisa berupa gejalagejala -gejala negative yang menonjol

6.Skizofrenia simpleks Ada gejalagejala-gejala negative, tetapi tidak pernah ada gejala psikotik yang overt seperti halusinasi, waham atau lainnya yang jelas. Contohnya : gelandangan psikotik.

Gangguan Skizotipal Afek tak wajar Perilaku ganjil, aneh, eksentrik Magical thinking Cirkumstansial, metafora, overelaborat

Gangguan skizoafektif Ada gejala skizofrenia dan gejala afektif bersamabersamasama timbul dalam waktu yang bersamaan. Ada 2 tipe - Tipe manik Ada gejala skizofrenia dengan syndrome penyerta manik - Tipe depresif Ada gejala skizofrenia dengan penyerta syndrome depresi.

MANAGEMEN TERAPI
Modalitas terapi pasien psikiatri umumnya ada empat yaitu Farmakoterapi : obatobat-obatan Terapi fisika : ECT , TMS ( baru ), pembedahan, foto terapi Psikoterapi : Suportif, rekonstruktif dan reedukatif Rehabilitasi : okupasi , vokasi, Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) Psikofarmakologi : Ilmu yang mengkaji obatobat-obatan yang berpengaruh terhadap fungsifungsi-fungsi mental dan perilaku.

ANTIPSIKOTIK Sinonim : Neuroleptik, Trankuilizer mayor, Gejala sasaran ( target Syndrome ) : Sidrome psikosis Hendaya berat menilai realitas realitas : Kesadaran diri terganggu serta daya nilai social ( judgement ) , tilikan diri terganggu , hendaya berat dalam fungsifungsi -fungsi mental : Fungsi pikiran : Asosiasi longgar, waham, gangguan persepsi : halusinasi, gangguan emosi yang tidak sesuai, perilaku aneh.

 Gambaran klinis akut : agitasi,

hiperaktivitas psikomotor, impulsive, menyerang, gaduh gelisah, destruktif , mengomel, marahmarah-marah, bicara ngelantur, dll Hendaya berat dalam fungsi kehidupan seharisehari -hari.

Mekanisme kerja antipsikotik Dasar : Psikosis terjadi akibat peningkatan aktivitas neurotransmitter terutama Dopamin (disamping serotonin ) Mekanisme kerja obat dengan memblokade reseptor dopamine dan atau reseptor serotonin ( 5HT2 ) pasca sinap di otak

Profil efek samping obat : Sedasi dan inhibisi psikomotor Gangguan otonomik : hipotensi, antikolinergik (parasimpatis) : mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur. Neurologis : Gangguan extrapiramidal : distonia akut , akatisia, syndrome parkinsonisme (25%) : tremor, bradikinesia dan rigiditas. Gangguan endokrin : prolaktin meningkat :amenorhoe, gynaekomastia, over weight. Hematologik : agranulositosis Metabolik : Jaundice Kulit : dermatitis , fotosensitif Mata : pigmentasi irreversible pada retina (tioridasin ) Efek samping Ireversible : Tardive diskinesia : gerakan involunter berulang pada otot dapat diatasi dengan reserpin 2,5mg/hari (dopamine depleting agent)

Efek berbahaya yaitu Sindrome Neuroleptik Maligna , berupa reaksi idiosinkrasi yang ditandai oleh : Suhu badan tinggi Sindrome extrapiramidal berat Disfungsi otonomik Kesadaran terganggu Terapi : Suportif, dopamine agonist : bromokriptin 7,5mg/hari L-dopa 2 X 100mg atau amantadin 200mg/hari

Golongan Antipsikotik Phenothiazin rantai alifatik : Klorpromazin (CPZ, Largactil) dan levolevoKlorpromazin (Nozinan ) rantai piperazin : perfenazin (Trilafon), trifluoperazin (stelazin) dan flufenazin( Modecate, anatensol) rantai piperidin : thioridazin (Melleril) Butirofenon : Haloperidol (serenace) DifenilDifenil -butil piperidin : Pimozid(orap) Benzamid : Sulpirid(dogmatil) Dibenzodiazepin : Clozapin(clozaril,sizoril,lufthen,) Benzisoksasol : Risperidon (risperdal, persidal, noprenia, zofredal,neripros ) Aripiprazol (Abilify) Dibenzotiepin : Zotepin Olanzapin (zyprexa) Quetiopin (seroquel)

Generasi Antipsikotik I . FGA ( first generation antipsikotic ) 1. Potensi rendah : Clorpromazin 2. Potensi tinggi : haloperidol II. SGA ( second generation antipsikotic ) SerotoninSerotonin -Dopamin antagonis : risperidon, ziprazidon Multiacting reseptor targeted agents (MARTA ) : Clozapin, olanzapin, quetiopin, zotepin III. TGAs ( third generation antipsychotic ) Dopamin system Stabilizers : Aripiprazole

Antipsikotika Tipikal ( generasi I ) CPZ, Haldol, stelazin dsb Memblokade reseptor D2 khususnya di jalur mesolimbik , antagonis reseptor hanya di dopamin sehingga disebut tipikal Blokade tempat lain : Nigrostriatal menimbulkan parkinssonisme, tardiv diskinesia. Blokade tuberoinfundibular menimbulkan peningkatan kadar prolaktin sehingga terjadi disfungsi sexual,amenorea,galaktorea, berat badan naik

Kelebihan Antipsikotika tipikal generasi I Cepat dalam menurunkan gejala positif : gaduh gelisah, waham, halusinasi dll KERUGIAN : Kekambuhan tinggi Gejala EPS Memperburuk gejala negatif dan kognitif Blokade Reseptor Ach Tinggi : mulut kering, penglihatan kabur,konstipasi - AP I memblokade reseptor H1 : sedasi - Blokade 1 adrenergik : hipotensi ortostatik, mengantuk dan pusing.

ANTIPSIKOTIKA GENERASI I 1.Potensi tinggi : haloperidol, flupenazin, trifluoperazin dan thiothixene potensi anti dopaminergik tinggi sehingga mudah menimbulkan EPS : parkinsonisme,distonia dan akatisia 2.Potensi sedang : perfenazin 3.Potensi rendah : CPZ, Thioridazin dan efek sedasi kuat

ANTIPSIKOTIK GENERASI II Disebut srotoninsrotonin-dopamin antagonis Beda dengan anti psikotika Generasi I : yang terutama memblok reseptor D2 tetapi juga memblok reseptor Serotonin (5HT2A) Antagonis reseptor 5HT2A berhubungan secara resiprokal dengan antagonis reseptor D2 di jalur nigrostriatal. Derajat blokade reseptor muskarinik dari anti psikotika generasi I berbeda : bila blokade reseptor muskarinik lemah maka EPSmeningkat.

Neurotransmiter dopamin berhubungan secara resiprokal dengan neurotransmiter asetilkolin : dopamin dapat menghambat pelepasan Ach di nigrostriatal post sinaps Jadi bila reseptor dopamin di blok maka terjadi pening katan aktivasi Ach (terutama golongan anti psikotika generasi I dengan blokade muskarinik lemah) aktivitas dopamin menurun dan Ach meningkat sehingga kejadian EPS meningkat

KEUNGGULAN ANTIPSIKOTIKA GENERASI II EPS lebih rendah Dapat mengurangi gejala negatif Menurunkan gejala afektif Memperpaiki gangguan kognitif

GENERASI ANTIPSIKOTIK TERKINI (Aripiprazole , Abilify ) - Partial agonis pada reseptor D2 dan 5HT1serta antagonis reseptor 5HT2A Bila hiperdopaminergik mengakibatkan afinitas terhadap Dopamin kuat. Bila hipodopaminergik maka dapat berperan agonis dopamin Sehingga disebut sebagai dopamin system stabilizer Efektif : memperbaiki gejala positif, gejala negatif,gangguan fungsi kognitif maupun mood Afinitas terhadap reseptor M1 rendah sehingga ES Ach rendah Tdk mempengaruhi metabolisme glukose Pemberian 1 kali sehari

PSIKOTERAPI Psikoterapi adalah terapi atau intervensi yang menggunakan caracara-cara psikologik, dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus, yang menjalin hubungan kerjasama secara profesional dengan seorang pasien dengan tujuan untuk : 1.Menghilangkan, mengubah atau menghambat gejalagejalagejala dan penderitaan akibat penyakit atau gangguan jiwa . 2. Mengubah perilaku yang terganggu 3. Mendorong perkembangan positif dari kepribadian

JENISENIS-JENIS PSIKOTERAPI Pembagian jenisjenis-jenis psikoterapi yang akhirakhir-akhir ini banyak dianut,yaitu: 1.Konseling dan sejenisnya. 2.Terapi perilaku 3.Terapi kognitif 4.Terapi kognitif behavioral 5.Psikoanalisis 6.Terapi kelompok 7.Terapi keluarga 8.Terapi interpersonal 9.Intervensi krisis