Konsep Skizofrenia

Ita Marlita Sari

 Sejarah
• Abad ke 18: studi skizofrenia  kondisi medis
yang penting serta terapinya
• Abad ke 19: berbagai gangguan psikotik sering
dianggap sebagai “suatu kegilaan” yang patut
dicela
• Akhir abad ke 19: masih kurang pendekatan
integrasi varian manifestasi gangguan jiwa
menjadi sindrom klinis yang dapat dibedakan
 Emil Kraepelin
• Psikosis manik-depresi & Demensia prekoks

Prognosis jangka panjang buruk

• Kategori : Hebefrenik, paranoid, katatonik

• Prinsip patofisiologi demensia prekoks:

– Destruksi kepribadian: konsep avolition
(ketidakinginan) / komponen gejala negatif
– “loss of inner unity activity”: konsep gejala positif
skizofrenia
 Eugen Bleuler (1911)1
• Demensia ≠ Demensia prekoks
• Skizofrenia:
– Konsep gejala primer & sekunder
– Gejala primer (4A):
• Asosiasi abnormal
• Perilaku & Pikiran Autistik
• Afek abnormal
• Ambivalensi
– hilang asosiasi antara proses/isi pikir, emosi &
perilaku
 Eugen Bleuler (1911)2
Proses disosiatif
(tergantung kemampuan adaptif personal & lingkungan)

manifestasi gejala sekunder:

halusinasi, delusi, social withdrawal, &
hilangnya dorongan/kehendak
 Konsep Skizofrenia Lain
• Model non-disease:
Skizofrenia: sosial mampu
– Teori reaksi sosial mengatasi perilaku yang
– Teori Thomas Szasz menyimpang , inadekuat
memperhitungkan hubungan
biologik, faktor risiko,
• Konsep disease abnormalitas struktur otak
dan fungsi asosiasi, efek
terapi, prevalensi seumur
Penyakit : mekanisme
hidup, & manifestasi klinis
psikologis tunggal 
dalam berbagai kultur
inadekuat akomodasi
fakta skizofrenia
 Perkembangan studi saat ini
• Studi Keluarga (kembangkan Teori Kraeplin):
hubungan biologis mempengaruhi risiko
penyakit
• Adanya bukti bentuk defisit skizofrenia (gejala
negatif primer)  meningkatkan risiko relatif
skizofrenia & menurunkan risiko relatif
gangguan jiwa lain
 Epidemiologi (1)
• 1% populasi di dunia
• Pria > wanita
• Daerah urban > pedesaan
• Negara berkembang lebih berat dari Negara
maju
• Faktor geografik: Scandinavia selatan
 Epidemiologi (2)
• Pasien skizofrenia risiko tinggi thd:
– Penyalahgunaan zat : 90% dependen thd nikotin
– Bunuh diri : penyebab utama kematian
• ± 10% melakukan bunuh diri
– Perilaku menyerang
• Cost besar (USA):
– 1990: 33 milyar dolar
– 1955: ± 500ribu tempat tidur di RS  gangguan
jiwa (dominasi skizofrenia)
– 15-45%: homeless
 Etiologi
• Belum diketahui dengan jelas
• Studi Keluarga, kembar, adopsi: faktor genetik
• Studi faktor risiko: faktor lingkungan
– Komplikasi gestasi & kelahiran, pajanan epidemik
influenza, atau kelaparan ibu selama kehamilan,
inkompatibilitas faktor Rh, banyaknya kelahiran
pada musim dingin
 Mekanisme patofisiologi dg faktor risiko belum
diketahui
 Hipotesis penyebab Skizofrenia
• Perubahan ekspresi gen
• Faktor neuroimunovirologi
• Kerusakan hipoksik / neurotoksik selama
kehamilan & kelahiran
 Perubahan Ekspresi Gen
• Gen terkait skizofrenia  model transmisi genetik
belum diketahui
• Studi kekerabatan (linkage): P50 untuk
menggambarkan fenotip skizofrenia
– (+) linkage: pada kromosom 15 dekat gen untuk reseptor
α7 nikotinik  mediasi P50 sensory gating mechanism
• Perubahan Analisis linkage (ratusan probe) 
periksa seluruh genom sepanjang kromosom
• Teknik analitik: evaluasi gangguan poligenetik
• Teknik gen substruktur: fokus gen untuk bedakan
skizofrenia & kontrol otak normal
 Neuroimunovirologi (1)
• Sulit melakukan studi definitif ini
– Semua petanda imun/viral yang terkait skizofrenia
hanya dapat diaplikasikan pada beberapa kasus
skizofrenia
– Subjek : akibat sekunder dari kondisi terkait
penyakit
• kepadatan pasien rawat inap yang berlangsung
kronis ,
• pajanan kronik thd lingkungan ekonomi rendah,
dan
• higiene buruk
 Neuroimunovirologi (2)
• Teori viral: lebih dikenal
– Beberapa teori mampu menjelaskan lokalisasi
patologi yang penting dalam manifestasi skizofrenia
tanpa febrile encephalitis
• 6 Model Patogenik:
– Infeksi retroviral
– Infeksi virus aktif (current)
– Infeksi virus sebelumnya
– Aktivasi imonopatologi oleh virus
– Patologi autoimun
– Pengaruh sekunder (Pajanan in utero pada infeksi
maternal
 Komplikasi Selama Kehamilan &
Kelahiran
• Komplikasi kehamilan: perdarahan, diabetes,
preeklampsia, & inkompatibilitas Rh
• Abnormalitas tumbuh kembang fetal: BBLR,
malformasi kongenital, & < lingkar kepala
• Komplikasi persalinan: asfiksia, SC, atonia uteri

Mekanisme belum diketahui

 Patofisiologi
Abad 20:
• PEG pelebaran ventrikel otak: << jaringan
• EEG: aktivitas listrik pd permukaan korteks
• MRI:
– << gray matter korteks prefrontal & temporal
– Perubahan white matter serebral
– << volume sistem limbik
– >> volume ganglia basal
 Teori NeuroAnatomi Mayor (1)
Model sirkuit neuron:
• Neuroanatomi pd neurotransmiter pathway
 area otak berhubungan satu sama lain,
struktur korteks & subkorteks mengatur fungsi
satu sama lain
• Regulatory pathway antara korteks prefrontal
& sistem limbik terutama hipokampus

Lesi sistem dopaminergik pada korteks prefrontal  gangguan fungsi

sistem limbik & prefrontal  gejala (+) , gejala (-) , & gangguan kognitif
 Teori NeuroAnatomi Mayor (2)
• Hipotesis sistem limbik & korteks prefrontal
merupakan hipotesis neuroanatomi
predominan
• Perkembangan hipotesis sirkuit neuronal
memberikan keuntungan:
– Secara akurat menggambarkan organ otak aktual
– Identifikasi bagaimana sistem sirkuit
menimbulkan gejala skizofrenia & pengaruh
kognitif
– Konsep utk hypothesis testing studies, interpretasi
imaging & studi postmortem
 Teori Biokimia Mayor (1)
• Transmisi sinyal  akson neuron  sinapsis
ke reseptor post-sinaps pd komponen neuron
lain (perlu proses kompleks biokimia)
• 3 prinsip biokimia:
– Komunikasi intraseluler dr membran sel menuju
material genetik pd nukleus & komunikasi
interseluler menuju sistem neurotransmiter otak
– Peningkatan pengetahuan farmakologi dasar
perilaku & fungsi kognitif
– Pengetahuan mekanisme kerja obat yg
menginduksi gejala/perubahan gejala skizofrenia
 Teori Biokimia Mayor (2)
Hipotesis biokimia meliputi:
• Dopamin, noradrenalin, serotonin, asetilkolin,
glutamat, & beberapa peptida
neuromodulator atau reseptornya
• Hipotesis dopamin yang paling dikenal &
bertahan
 Dopamin & Skizofrenia
Hipotesis dopaminergik berkembang dr
observasi kerja obat pd sistem dopaminergik
• Obat yg meningkatkan aktivitas sistem
dopamin: amfetamin, kokain, L-dopa, &
metilfenidat  induksi psikosis paranoid
• Obat yg memblok reseptor dopamin post-
sinaps: << gejala skizofrenia
Studi PET
• Distribusi reseptor dopamin & densitas reseptor
 peningkatan Reseptor dopamin D2 di nukleus
kaudatus, prefrontal, & korteks cingulate anterior
• Perubahan distribusi reseptor D1 & D2 pd
daerah ini
• Konsentrasi dopamin di amigdala >>
• << densitas transporter dopamin
• Peningkatan reseptor D4 pada korteks entorhinal

Dopamin excess terbatas pd dopaminergik pathway

(ganglia basal & sistem limbik)  gejala (+)
 Hipodopaminergik
• Defisiensi dopamin dapat ditemukan pd
pasien skizofrenia
– Gejala negatif: konsentrasi HVA di cairan
serebrospinal atau plasma rendah
– Terbatas pd mesokortikal pathway  gejala (-)
 Glutamat & Skizofrenia (1)
• Glutamat:
– neurotransmiter eksitatorik mayor pd otak &
mediasi kortek-korteks, kortikal-subkortikal,
transmisi talamik-kortikal
– Terikat pada:
• reseptor ionotropik (kompleks reseptor
NMDA, kainate, & AMPA)
• Reseptor metabotropik
 Glutamat & Skizofrenia (2)
Peran glutamat pd patofisiologi skizofrenia:
• Peran NMDA pada regulasi perilaku & kognitif
• Interaksi glutamatergik & dopaminergik, kolinergik, &
sistem GABAergik
• Observasi reseptor binding NMDA abnormal pd
korteks prefrontal & ekspresi mRNA pd hipokampus
• Observasi efek akut & kronik fensiklidin (PCP)
PCP:
• Pemberian akut: menampilkan gejala (+) & (-)
• Pemberian kronik: menimbulkan kondisi
hipodopaminergik pd korteks prefrontal 
gejala (-)
• Aktivasi reseptor dopamin: inhibisi neuron
glutamatergik / << NMDA-mediated inhibisi
neuron dopamin

Aktivitas glutamatergik berlebih bersifat

neurotoksik
 Asetilkolin & Skizofrenia (1)
Asetilkolin:
• Peran sbg reseptor kolinergik muskarinik &
nikotinik
– Pd neokorteks, hipokampus, & ganglia basal
– Mekanisme kolinergik berperan dlm regulasi
atensi, memori, kecepatan processing, memori
kerja, & sensory gating process
Studi post-mortem
• << reseptor muskarinik M1 & M4 pd kaudatus-
putamen, hipokampus, & korteks prefrontal
 Asetilkolin & Skizofrenia (2)
• Impaired sensory gating: impaired P50
sensory gating
• Reseptor nikotinik α7 peran penting dlm
fungsi sensory gating normal
• Merokok  reverse impairment P50  terkait
dg kromosom 15 yg mengandung gen
Reseptor nikotinik α7
• Reseptor nikotinik α4β2: regulasi dopamin,
serotonin, GABA, & pengeluaran glutamat
Neuromodulator & Neurotransmiter Lain
• 1950 awal: hipotesis defisiensi serotonergik
– Obat < aktivitas serotonin  << gejala skizofrenia
• Norepinefrin excess
• GABA: neurotransmiter inhibitor mayor
– Abnormalitas interneuron GABAergik pd korteks
prefrontal  regulasi aktivitas glutamatergik &
terkait hipokampus sensori gating neural circuit
• Hipotesis neuromodulator: fokus pd
neuropeptida (substansi P & neurotensin) 
neurotransmiter katekolamin& indolamin
 Hipotesis Integratif
• Identifikasi target neurotransmiter potensial
untuk perkembangan obat, yang diobservasi
efek agen farmakologis
– PCP-induced psychotic mediated glutamat &
sistem neurotransmiter lain pd neokorteks,
ganglia basal, atau struktur sistem limbik atau
kombinasinya
 Diagnosis (1)
• 1960an: UK membagi 2 kategori pasien yg
sesuai diterapi dg antipsikotik
– I: gangguan depresi mayor/bipolar dg gambaran
psikotik
– II: skizofrenia dengan gangguan kepribadian
• 1970an: pendekatan diagnostik DSM III (APA)
– Revisi: DSM-IV-TR & ICD 10
 Diagnosis (2)
• Sistem diagnostik yang valid penting untuk
tujuan klinis, epidemiologis, dan
pertimbangan awal terapi, terutama
pencegahan relaps jangka panjang & terapi
rumatan
• Subtipe klasik:
– Disorganized (DSM-IV-TR) / Hebefrenik (ICD-10)
– Paranoid
– Katatonik
– Skizofrenia simple
 Diagnosis (3)
• Gejala dibedakan menjadi 3 kompleks gejala
semi-independen:
– Halusinasi & Delusi
– Perilaku disorganized (gangguan pikir formal
positif, perilaku bizarre, & afek inappropriate)
– Gejala negatif (ekspresi & pengalaman afektif
terbatas, kurangnya dorongan/kehendak, & miskin
pembicaraan)
• Bentuk defisit skizofrenia (kronis, primer,
gejala negatif) dibedakan dg bentuk nondefisit
 Gangguan Kognitif (1)
• Gangguan perhatian/memproses informasi
• Memberikan penjelasan & solusi masalah
• Kognitif sosial
• Kecepatan processing
• Memori, Pembelajaran visual & verbal
• Fungsi Working memory

• Fungsi sosial/pekerjaan
• Marker untuk fenotip skizofrenia: deteksi dini risiko
tinggi
Hubungan gang. kognitif dg gejala masih belum jelas
 Perjalanan Penyakit, Prognosis, Outcome (1)
• Kraepelin: onset dini diikuti perjalanan kronis &
deteriorasi dg defek
• Bleuler: sering tjd deteriorasi kronik, namun bukan
outcome yg penting  menolak demensia adl suatu
defek

• Kadang perjalanan penyakit > ringan pd wanita:

– Estrogen pengaruhi patofisiologi dopamin
– Respon > baik thd antipsikotik
– Bentuk defisit predominan pada pria
– Kultur egosentrik scr tradisional > stressful untuk Pria
 Perjalanan Penyakit, Prognosis,
Outcome (1)
• Premorbid Epoch
• Onset penyakit
• Middle Course
• Late Course
 Premorbid Epoch
• Mengarah pada manifestasi gejala sebelum onset,
gejala psikotik positif
• 25-50%: gangguan perilaku/manifestasi gejala sulit
dibedakan
– Kurang dorongan sosial
– Respon emosional <<
– Withdrawn, introvert, curiga, atau perilaku
impulsif
– Respon idiosinkratik thd hal biasa/lingkungan
– Perhatian pendek
– Perkembangan lambat
– Koordinasi buruk sensorimotor & motorik
 Childhood Asociality
• Ciri adanya indikator prognosis buruk 
konsep manifestasi morbiditas dini
simtomatologi defisit atau negatif
• Kesulitan kognitif diobservasi pada anak usia
pra-remaja& remaja yg risiko tinggi
 Onset penyakit (Second epoch)
• Onset gejala psikotik (halusinasi & delusi,
gangguan pikir, & disorganized)
• 50%: Onset gejala positif mendadak 
perjalanan penyakit buruk
• Secara relatif akut: onset gejala positif menandai
adanya deviasi yang jelas
• Semakin lama tidak diterapi: prognosis buruk
• Pria: puncak insiden usia 18-25 thn (onset
unimodal)
• Wanita: onset bimodal (I: 20-35 thn, II: > 40 thn)
 Middle Course
• 5-10 thn pertama: sering ditandai gejala
positif eksaserbasi multipel, dapat kembali
asimtomatik di antara episode / psikotik aktif
tanpa remisi sempurna  diikuti fase plateu

• Deteriorasi terjadi selama onset penyakit &

tengah pertama middle phase
 Late course
• Cenderung intensitas gejala positif berkurang
sejalan dg usia  dpt peroleh kembali status
sosial & kompetensi kerja
• Studi 20-40 thn follow up:
– 55%: outcome baik, 45%: outcome > buruk

Medikasi antipsikotik dini  perjalanan

penyakit > baik, terutama pada episode I
 Terapi & Rehabilitasi
• Intervensi Farmakologis
• Intervensi Psikososial
 Intervensi Farmakologis (1)
• Sebelum 1952: reserpin & ECT (<< gejala pd
kasus akut yg sulit)
• 1952 (Perancis) & 1954 (Amerika Selatan):
– Era modern: CPZ (Thorazine) sbg terapi efektif
• Antipsikotik konvensional (neuroleptik): krn ES
neurologis  Antipsikotik baru/generasi
kedua (antipsikotik atipikal)
• Efek klinis: << gejala (+) & << angka relaps
• Konvensional: ≠ efektif untuk gejala primer,
kronis, gejala (-), gangguan kognitif
 Intervensi Farmakologis (2)
Tujuan klinis primer:
• Mengatasi gejala (+)
• Induksi remisi
• Terapi rumatan (mencapai efek klinis jangka
panjang)
• Mencegah relaps / episode baru gejala positif
( terapi profilaksis)
 Intervensi Farmakologis (3)
• 1970: Clozapin antipsikotik atipikal pertama
– Pd resisten thd antipsikotik tipikal
– 1% risiko agranulositosis
• Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Ziprasidon,
Aripiprazole  lini I: terapi episode I & kronis
– Dengan harapan Efikasi = clozapin
– Risiko agranulositosis (-), ES EPS minimal
– Indikasi Gejala depresif, pencegahan relaps &
rehospitalisasi
 Antipsikotik Atipikal
• ES Gangguan metabolisme ( BB meningkat,
hiperlipidemia, & DM tipe II)
• Efektif utk gejala (-) & gangguan kognitif
 Strategi Augmentasi Farmakologis
• Agen glutamatergik: ikatan pd glisin reseptor
glutamatergik NMDA  terapi primer, kronis,
gejala negatif
• Dopaminergik & Kolinergik: gangguan kognitif
• Gejala positif persisten: antipsikotik multipel
• ECT: efektif utk stupor katatonik , bs
mengurangi gejala (+)
– Aman & tdk nyeri  penggunaan terbatas
 Intervensi Psikososial
• Psikoterapi intensif < efektif dibanding
farmakologis
• Terapi psikososial ≈ terapi obat 
meningkatkan efektivitas keseluruhan terapi,
<< medikasi berlebihan, meningkatkan peran
pasien dlm terapi, & optimalkan fungsi sosial
& pekerjaan
 Intervensi Psikososial & Rehabilitatif
Meliputi:
• CBT (gejala (+) resisten)
• Psikoterapi suportif, problem-solving, edukasi
• Terapi keluarga & program edukasi: psn &
keluarga mengerti penyakit, << stress, &
kemampuan koping
• Social & Living Skill Training
• Supported Employment Program
• Provision Supervised Residential
LivingArrangement
Skizofrenia: Lingkup Masalah
 Lingkup Masalah Skizofrenia
• Kronik  bs menderita penyakit seumur hidup
– Life expectancy 20% > pendek dibanding
normal
– USA (2000): Life expectancy normal 76 thn
 skizofrenia 60 thn
• Bila onset usia 25 thn  35 thn menderita
skizofrenia
 beban keluarga, pajanan thd medikasi,
jaminan tempat tinggal, rehospitalisasi, dll
 Farmakoekonomik
Dorothy Rice (1999)
• Direct cost: Organisasi kesehatan jiwa, short-
stay (acute) hospitals, physician, perawatan di
rumah, medikasi, & biaya penunjang
• Indirect cost: morbiditas & mortalitas terkait
penyakit kronik, pervasif (produktifitas << &
jaminan pemerintah)
 Contoh Biaya Skizofrenia
• Beban Keluarga: ≠ produktif
• Vocational Loss: program supported
employment
• Stigma:
– Berasal dari diri psn, keluarga (disisihkan),
lingkungan (diskriminasi komunitas)
– CESQ (74 partisipan):
• 73 org mengalami ± 1 stigma
• 70% tidak nyaman dg penyakit
• 58% tidak memberitahu org lain ttg penyakitnya
 Stigma
Survey komunitas
• 20% responden: tdk dpt berteman dg penderita
skizofrenia
• 50% responden: tdk dpt tinggal sekamar dg
penderita skizofrenia
• 75% responden: tdk dpt menikah dg penderita
skizofrenia

• Solusi << stigma: >> kesadaran masyarakat 

skizofrenia merupakan penyakit yang dapat
diterapi secara biologis = penyakit medis lain