Aep Saepul Muslim, Amd.Kep. S.pd.

PROSES KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR :

WAHAM

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
a. Schizophrenia
Schizophrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai
dimana-mana sejak dahulu kala. Meskipun demikian, pengetahuan kita tentang
sebab musabab dan patogenesisnya sangat kurang. (W F. Maramis, 2005 : 215).
Istilah Schizophrenia diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857 - 1938)
seorang psikiater Swiss. Schizophrenia berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari
dua kata schizos = pecah, belah, atau bercabang, dan phren = jiwa. Secara
harafiah, schizophrenia berarti pikiran/jiwa yang terpecah/terbelah. Bleuler lebih
menekankan pola perilaku, yaitu tidak adanya integrasi otak yang
mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengan demikian tidak ada
kesesuaian antara pikiran dan emosi, antara persepsi terhadap kenyataan yang
sebenarnya.
( W F. Maramis, 2005 : 217).
Schizoprenia adalah salah satu jenis gangguan kejiwaan yang paling berat,
dengan harapan sembuhnya sangat kecil dan seringkali kambuh. Gangguan jiwa
tersebut biasanya ditandai dengan pembicaraan yang kacau dan tidak dapat
dimengerti maksudnya oleh orang lain, dengan tingkah laku aneh dan terkadang
memperlihatkan gerakan yang diulang atau dipertahankan.
(http://forum.detik.com/archive/index.php/t-43299.html)
b. Schizophrenia Paraniod
Schizophrenia paranoid agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam
jalannya penyakit. Gejala-gejalanya adalah waham primer disertai dengan
waham-waham sekunder dan halusinasi. Baru dengan pemeriksaan yang teliti
ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek, emosi dan kemauan.
 Paranoid merupakan penyakit ‘gila kebesaran’ atau ‘gila menuduh orang’.
Simptom utamanya adalah adanya delusi yaitu satu pikiran salah yang
menguasai orang yang diserangnya. Hal tersebut terjadi karena segala sesuatu
ditanggapi secara sensitif dan egosentris seolah-olah orang lain akan berbuat
buruk kepadanya. Oleh karena itu, sikapnya terhadap orang lain agresif.
Kelakuan paranoid biasanya :
1) Terlihat sekali dalam segala tindakannya, bahwa ia egois, keras
kepala dan sangat keras pendirian dan pendapatnya.
2) Tidak mau mengakui kesalahan atau kekurangannya, selalu
melempar kesalahan pada orang lain, dan segala kegagalannya disangkannya
akibat dari campur tangan orang lain.
3) Ia berkeyakinan bahwa dia mempunyai kemampuan dan kecerdasan
yang luar biasa. Ia berasal dari keturunan yang jauh lebih baik dari orang
lain dan merasa bahwa setiap orang iri, dengki dan takut kepadanya.
4) Dalam persaudaraan ia tidak setia, orang tadinya sangat dicintainya,
akan dapat berubah menjadi orang yang sangat dibencinya oleh sebab-sebab
yang remeh saja.
5) Orang ini tidak dapat bekerja dan mempunyai kepatuhan pada
pimpinan. Karena ia suka membantah atau melawan dan mempnuayai
pendapat sendiri, tidak mau menerima nasehat atau pandangan dari orang
lain. (Prof. Dr. Zakiah Daradjat, dari situs :
http://refleksiteraphy.com/?m=artikel&page=detail&no=72).
c. Waham
Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak
diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial.
Dalam ilmu kedokteran jiwa, dikatakan bahwa waham sering dijumpai pada
penderita gangguan mental yang merupakan salah satu dari gejala gangguan isi
pikir. Waham atau delusi merupakan keyakinan palsu yang timbul tanpa
stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri sebagai berikut : tidak
realistik, tidak logis, menetap, Egosentris, diyakini kebenarannya oleh penderita,
 tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata, penderita
hidup dalam wahamnya itu, keadaan atau hal yang diyakini itu bukan
merupakan bagian sosiokultural setempat.
(http209.85.175.104/search?q=cache:P_CQqE8YQQQJ:www.e-
smartschool.com/)
2. Psikodinamika
a. Rentang respon
Gejala psikologis dikelempokkan dalam lima kategori utama fungsi otak :
kognisi, persepsi, emosi, perilaku, dan sosialisasi, yang juga saling
berhubungan.
Rentang Respon Neurologis
Respon Adaptif Respon Maladaptif
Pikiran logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan fikiran/delusi
Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
 Emosi konsisten  Reaksi emosi berlebihan atau  Kesulitan untuk
dengan pengalaman kurang memproses emosi
Prilaku sesuai  Prilaku ganjil atau tak lazim Ketidak aturan perilaku
Hubungan sosial  Menarik diri Isolasi Sosial

(Gail W. Stuart, 2007 : 241)

b. Tanda dan gejala

1) Tidak dapat membedakan persepsi dalam hal kontek realita
2) Sikap curiga dan bermusuhan
3) Merusak diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dantidak nyata
5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi
6) Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal
7) Menarik diri
8) Sulit membuat keputusan
9) Ketakutan
10) Mudah tersinggung, jengkel dan marah
11) Menyalahkan diri sendiri / orang lain
 12) Mata merah kadang pucat
13) Ekspresi wajah tegang
14) Tekanan darah meningkat
15) Nafas terengah-engah
16) Nadi cepat
17) Banyak keringat
Blueler membagi gejala-gejala schizophrenia menjadi 2 kelompok yaitu primer
dan sekunder. Gejala-gejala primer : Gangguan proses pikiran, gangguan afek
dan emosi, gangguan kemauan, gejala Psikomotor. Dan gejala-gejala sekunder :
Waham, halusinasi.
(W.F. Maramis, 2005 : 218)
c.Faktor-faktor yang mempengaruhi
Faktor predisposisi :
1) Genetik : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan system syaraf
yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaftif
2) Neorobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks
limbic
3) Neorotransmiter : abnormalis pada dopamine, serotonin dan glutamate
4) Virus paparan virus influenza pada trimester III
5) Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
Faktor presipitasi :
1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
3) Adanya gejala pemicu
d. Dampak kerusakan terhadap Kebutuhan Dasar Manusia
1) Kebutuhan aktivitas sehari-hari
Mekanisme pertahanan diri yang tidak efektif menyebabkan individu
menarik diri dari lingkungan sehingga menurunkan keinginan individu
untuk melakukan aktivitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
2) Kebutuhan nutrisi
 Seseorang yang mengalami waham dapat menyebabkan terjadinya
perubahan proses fikir, dimana perasaannya selalu menolak sesuatu yang
tidak dianggap akan membahayakan dirinya atau mengancam dirinya.
Sehingga menyebabkan klien menolak makan dan berat badannya menurun.
3) Kebutuhan eliminasi
Demikian halnya seperti kebutuhan dasar lainnya klien mengalami
gangguan pemenuhan kebutuhan eleminasi BAB/BAK biasanya klien
mengalami obstipasi karena kekurangan cairan dan makanan yang masuk
dan selain itu sikarenakan sedikitnya pergerakan mengenai output klien
masih mengontrol karena sesuai dengan intakenya, biasanya dilakukan
dengan wajar.
4) Kebutuhan perawatan diri
Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami defisit perawatan
diri hal ini disebabkan karena ketidaktahuan dan ketidakberdayaan yang
berhubungan dengan keadaannya sehingga terjadilah defisit perawatan diri.
5) Kebutuhan isturahat tidur
Pada klien dengan gangguan kelainan jiwa ada kalanya mengalami
gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur, sehingga lupa istirahat, atau
karena terlalu asik alam perasaannya dimana terjadi gangguan emosi yang
disertai gejala mania atau depresi.
6) Kebutuhan rasa aman
Dengan adanya gangguan proses pikir, dapat menimbulkan prilaku
berbahaya atau menyerang, merasa dirinya tidak berharga dan tidak berguna
dapat menyebabkan individu merasa tidak aman dan curiga terhadap orang
lain disekitarnya.
7) Kebutuhan mencintai dan dicintai
Individu tidak dapat mencintai orang lain karena adanya perasaan curiga,
takut tidak diterima atau ditolak.
8) Kebutuhan harga diri
 Masalah yang tidak terselesaikan dapat menimbulkan stress, kecemasan
yang meningkat, sehingga terjadi penurunan harga diri.
9) Kebutuhan aktualisasi
Kegagalan dalam meraih cita-cita dapat berakibat buruk terhadap aktualisasi
diri.
10) Kebutuhan spiritual
Tidak adanya rasa percaya kepada orang lain cenderung menyalahkan orang
lain dan lingkungan. Perasaan ini bermula suatu rasa kehidupan yang
menyakitkan serta melukai perasaan sehingga timbul rasa benci yang
membutakan kepercayaan terhadap lingkungan, dan yang utama lupa akan
yang menciptakannya.
B. Proses Keperawatan
Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan
perawat untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mencapai atau mempertahankan
keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual yang optimal. Proses kepeawatan
mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. (Budi Anna
Keliat, 2005 : 1).
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah
klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan
spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa
faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping,
dan kemampuan koping yang dimiliki klien.
(Stuart dan Larai, 2001 : dalam Keliat, 2005 : 3).
a. Pengumpulan data
1) Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, status marital, agama, suku bangsa, no RM, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, diagnosa medis.
 2) Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis
kelamin, alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien.
b. Alasan masuk
Alasan masuk yaitu alasan yang menyebabkan klien dibawa ke Rumah Sakit.
c. Faktor predisposisi
1) Perlu ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu.
2) Bila klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu maka
tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah berhasil, kurang
berhasil, tidak berhasil.
3) Perlu ditanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan,
mengalami atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
4) Perlu ditanyakan pada klien dan keluarga apakah ada anggota
lainnya yang mengalami gangguan jiwa.
5) Perlu ditanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman
yang tidak menyenangkan ( kegagalan, kehilangan atau perpisahan,
kematian, trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada
masa lalu.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien.
2) Tinggi badan dan berat badan klien.
e. Psikososial
1) Genogram
Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dengan keluarga.
2) Konsep diri
a) Citra tubuh
Perlu ditanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
 b) Identitas diri
Perlu ditanyakan status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien
terhadap status dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki atau
perempuan.

c) Peran
Perlu ditanyakan pada klien tugas atau peran yang diemban dalam
keluarga atau kelompok atau masyarakat, kemampuan klien dalam
melaksanakan tugas atau peran tersebut.
d) Ideal diri
Perlu ditanyakan pada klien mengenai harapan-harapan.
e) Harga diri
Perlu ditanyakan mengenai penilaian atau penghargaan orang lain
terhadap diri dan kehidupannya.
f. Hubungan sosial
1) Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
2) Tanyakan pada klien kelompok apa yang diikuti dalam masyarakat.
3) Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok
dimasyarakat.
g. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan
Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan klien mengenai gangguan jiwa
sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.
2) Kegiatan ibadah
Tanyakan pendapat klien tentang kegiatan ibadah.

h. Status mental
1) Penampilan
 Didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga.
a) Penampilan tidak rapih, jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih.
b) Penggunaan pakaian tidak sesuai.
c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat.
2) Pembicaraan
a) Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis atau lembut.
b) Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya dimasukkan ke kotak inkoheren.
3) Aktivitas motorik
Bisa didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga.
a) Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b) Agitasi : gerakan motorik yang menunjang kegelisahan.
c) Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d) Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol oleh klien.
e) Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f) Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang.
4) Alam perasaan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga :
a) Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b) Ketakutan : objek yang diakui sudah jelas.
c) Khawatir : objeknya belum jelas.
5) Afek
Data didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga :
a) Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
 b) Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c) Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.
d) Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
6) Interaksi selama wawancara
Data ini didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat atau
keluarga.
a) Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b) Kontak mata kurang : tidak menatap lawan bicara.
c) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya.
d) Curiga : menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang
lain.
7) Persepsi
a) Jenis-jenis halusinasi sudah jelas.
b) Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
8) Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara.
a) Sirkumansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan.
b) Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan.
c) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
d) Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan.
e) Blocking
 Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f) Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.

9) Isi Pikir
Data didapatkan melalui wawancara.
a) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b) Phobia : ketakutan yang patologik atau tidak logis terhadap objek
atau situasi tertentu.
c) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain atau lingkungan.
e) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f) Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-hal yang mustahil atau diluar kemampuannya.
g) Waham : keyakinan klien terhadap ide-ide pikiran yang tidak sesuai
dengan kenyataan, tidak dapat dirubah dengan logika atau bukti – bukti
yang nyata.
10) Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu,
tempat, orang ) diperoleh melalui wawancara :

a) Bingung : tampak bingung dan kacau.

b) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak
sadar.
 c) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-
ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungan.
d) Orientasi waktu, tempat dan orang.
11) Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan.
b) Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingat.
12)Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a) Mudah dialihkan : perhatikan klien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain.
b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertanyaan
di ulang atau tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan atau
pengurangan pada benda-benda yang nyata.
13) Kemampuan penilaian
a) Gangguan kemampuan penilaian : dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain.
b) Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
14)Daya tilik diri
 Data diperoleh dari wawancara.
a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit ( perubahan fisik, emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan.
b) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain atau
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
i. Kebutuhan persiapan pulang
1) Makan
a) Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (
suka atau tidak suka atau pantang ) dari cara makan.
b) Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
2) BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :
 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
 Membersihkan diri dan merapihkan pakaian.
3) Mandi
a) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur kumis, jenggot dan rambut.
b) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4) Berpakaian
a) Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b) Observasi penampilan dandanan klien.
c) Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d) Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian.
5) Istirahat tidur
Observasi dan tanyakan tentang : lama dan waktu tidur siang atau malam.
6) Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan obat.

7) Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang apa sistem pendukung yang
dimiliki.
8) Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas di dalam rumah.
9) Aktivitas diluar rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas diluar rumah.
j. Aspek medis
Tuliskan diagnosa medik klien telah dirumuskan oleh dokter yang dirawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan therapi
lain.
k. Daftar Masalah
Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat
langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang
dikumpulkan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 4)
Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang
dimiliki oleh klien. (Budi Anna Keliat, 2006 : 7)
l. Analisa Data
Semua data yang sudah terkumpulkan, kemudian dikelompokkan menjadi dua
macam, yaiu : data subjektif (data yang disampaikan secara lisan oleh klien atau
keluarga) dan data objektif (data yang ditemukan secara nyata melalui observasi
dan pemeriksaan langsung). Data yang sudah dikelompokan kemudian dianalisa
dengan menggunakan konsep/teori keperawatan untuk menentukan masalah
keperawatan. (Depkes RI, 2000 : 34-35).
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
a) Gangguan Proses fikir
b) Perubahan sensori persepsi : Halusinasi
c) Isolasi sosial : Menarik diri
 d) Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
e) Gangguan kebutuhan nutrisi
f) Defisit perawatan diri
g) Gangguan komunikasi perbal.
3. Perencanaan
a) Gangguan Proses fikir
Pasien
Tujuan :
 Pasien mampu berorientasi kepada realita secara bertahap,
 Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan,
 Pasien mampu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan pasiendapat SP 1
memenuhi kebutuhannya 1. Identifikasi kebutuhan pasien
2. bicara konteks realita
3. Latih pasien memenuhi kebutuhannya
4. Masukan dalam jadwal harian pasien
Setelah pertemuan pasien mampu : SP 2
1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu
dilakukan 2. Identifikasi potensi ? kemampuan yang
2. mampu menyebutkan serta memilih dimiliki
kemampuan yang dimiliki 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang
dimiliki
Setelah pertemuan pasien dapat SP 3
menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yamg lalu
dilakukan dan mampu memilih 2. Pilih kemampuan yang dapat dilakukan
kemampuan yang lain 3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang
dimiliki
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga
Tujuan :
Keluarga mampu :
 Mengidentifikasi waham pasien
 Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhannya
 Mempertahankan program pengobatan psien secara optimal
 KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 1
Mengidentifikasi masalah menjelaskan 1. Identifikasi masalah keluarga dalam
cara nerawat pasien merawat pasien.
2. Jelaskan proses trejadinya waham.
3. Jelaskan tentang cara merawat pasien
waham
4. Latih (simulasi) cara merawat
Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 2
Menyebutkan kegiatan yang sesuai 1. Evalusi kegiatan yang lalu
dilakukan dan mampu memperagakan 2. Latih keluarga cara merawat (langsung ke
cara merawat pasien pasien)
Setelah pertemuan keluarga mampu : SP 3
Mengidentifikasi masalah dan mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga
menjelasakn cara merawat pasien 2. Evaluasi kemampuan pasien
3. RTL keluarga : Follou Up Rujukan

b) Perubahan sensori persepsi : Halusinasi

Pasien
Tujuan :
 Pasien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya
 Pasien mampu mengontrol halusinasinya,
 Pasien mampu mengikuti program pengobatan secara optimal.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan pasien dapat SP 1
menyebutkan 1. Bantu pasien mengenal halusinasinya.
1. Isi, waktu, frekuensi, situasi 2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara
pencetus perasaan. menghardik
2. mampu memperagakan cara dalam
mengontrol halusinasi
Setelah pertemuan pasien mampu SP 2
1. menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu
dilakukan 2. Latih berbicara dengan orang lain saat
2. memperagakan cara bercakap-cakap halusinasinya muncul
dengan orang lain 3. Masukan dalam jadwal pasien
Setelah pertemuan pasien mampu SP 3
1. Menyebutkan kgiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu
dilakukan 2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
2. membuat jadwal kegiatan sehari-
hari dan mampu memperagakannya
Setelah pertemuan pasien mampu SP 4
1. menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kegiatan yang lalu
dilakukan 2. Tanya program pengobatan
 2. menyebutkan mamfaat program 3. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada
pengobatan gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai
progaram
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan obat / berobat
7. Jelaskan pengobatan (5B)
8. Latih pasien minum obat
9. Masukan dalam jadwal harian pasien

Keluarga
Tujuan :
 Keluarga mampu : Merawat pasien dirumah dan menjadi
sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP1
menjelasakan tentang halusinasi 1. Identifikasi masalah keluarga dalam
merawat pasien.
2. Jelaskan tentang halusinasi.
3. Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang
bisa dijangkau.
4. Bermain peran cara merawat.
5. RTL keluarga untuk merawat pasien.
Setelah ..., pertemuan keluarga mampu SP 2
1. Menyelesaikan kegiatan yang sudah 1. evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan 2. latih keluarga merawat pasien
2. Memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga untuk merawat pasien
Setelah ..., pertemuan keluarga mampu : SP 3
1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan 2. Latih keluarga merawat pasien
2. memperagakan cara merawat pasien 3. RTL Keluarga/ jadwal keluarga untuk
serta mampu menbuta RTL merawat pasien
Setelah ...,pertemuan keluarga mampu : SP4
1. Menyebutkan kegiatan yang sudah 1. Evaluasi kemampuan keluarga
dilakukan 2. Evaluasi kemampuan pasien
2. Melaksanakan follow up rujukan 3. RTL keluarga : Follow Up, rujukan

c) Isolasi sosial : Menarik diri

Pasien
Tujuan :
 Pasien mampu menyadari penyebab isolasi sosial,
  Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan pasien mampu : SP.1
1. Membina Identifikasi penyebab
hubungan saling percaya 1. Tanyakan keuntungan dan kerugian
2. Menyadari berinteraksi dengan orang lain.
penyebab isolasi sosial, keuntungan 2. Latih berkenalan.
dan kerugian berinteraksi dengan
orang lain
3. Melakukan
interaksi dengan orang lain secara
bertahap.
SP.2
1. Evaluasi Sp 1
2. Latih berhubungan sosial secara bertahap
3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.
SP.3
1. Evaluasi Sp 1 dan 2
2. Latih cara berkenalan dengan 2 orang atau
lebih
3. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Keluarga
Tujuan : Keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan keluarga mampu SP.1
menjelaskan tentang : 1. Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga
1. Masalah isolasi dan dampaknya pada dalam merawat pasien
pasien 2. Penjelasan isolasi sosial
2. Penyebab isolasi sosial 3. Cara merawat pasien isolasi social
3. Sikap keluarga untuk membantu 4. Latih (simulasi)
pasien mengatasi isolasi sosialnya 5. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk
4. Pengobatan yang berkelanjutan dan merawat pasein.
mencegah putus obat
5. Tempat rujukan dan fasilitas
kesehatan yang tersedia bagi pasien
SP.2
1. Evaluasi Sp 1
2. Latih ( langsung ke pasien )
3. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk
merawat pasein.
SP.3
1 Evaluasi Sp 1 dan 2
2 Latih ( langsung ke pasien )
3 RTL keluarga / jadwal keluarga untuk
merawat pasien.
 SP.4
Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keluarga : Follow Up, rujukan

d) Defisit perawatan diri.

Pasien
Tujuan:
 Pasien mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri
 Pasien mampu melakukan berhias/berdandan secara baik
 Pasien mampu melakukan makan dengan baik
 Pasien mampu melakukan BAB/BAK secara mandiri.
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah pertemuan pasien dapat SP.1
menjelaskan pentingnya : 1. Identifikasi
1. Kebersihan diri 2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
2. Berdandan / berhias 3. Jelaskan alat dan cara kebersiahan diri
3. Makan 4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.
4. BAB / BAK
5. Dan mampu melakukan cara
merawat diri
SP.2
1. Evaluasi Sp 1
2. Jelaskan pentingnya berdandan
3. Latih cara berdandan
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP.3
1. Evaluasi kegaiatan SP 1 dan 2
2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar
3. Latih kegiatan makan
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP.4
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu
( SP 1, 2, dan 3 )
2. Latih cara BAB dan BAK yang baik
 Keluarga
Tujuan : Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah
kurang perawatan diri
KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
Setelah … pertemuan keluarga mampu : SP.1
Meneruskan melatih pasien dan 1. Identifikasi masalah dalam merawat pasien
mendukung agar kemampuan pasien dengan masalah :
dalam perawatan dirinya meningkat. 2. Jelaskan deficit perawatan diri
3. Jelaskan cara merawat
4. Bermain peran cara merawat
5. RTL keluarga / jadwal untuk merawat

SP.2
1. Evaluasi Sp 1
2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien,
kebersihan diri dan berdandan
3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat
SP.3
Evaluasi kemampuan Sp 2
2. Latih keluarga merawat langsung ke pasien
cara makan
3. RTL keluarga / jadwal untuk merawat
SP.4
Evaluasi kemampuan keluarga
Evaluasi kemampuan pasien
RTL keularga : Follow Up, rujukan

Sumber : Standar Asuhan Keperawatan jiwa (SAK KHUSUS) Rumah Sakit Jiwa
Pusat Cimahi Bandung Tahun 2007
4. Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan. Pada situasi nyata implementasi sering kali jauh
berdeda dengan rencana. Hal itu terjadi karena perawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang
biasa dilakukan perawat adalah menggunakan rencana tidak tertulis, yaitu apa yang
dipikirkan, dirasakan itu yang dilaksanakan. Hal itu sangat membahayakan klien
dan perawat jika tindakan berakibat fatal, dan tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
menvalidasi secara singkat apakah rencana tindakan sesuai dan dibutuhkan klien
sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat juga menilai diri sendiri,
apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknukal sesuai dengan
tindakan yang akan dilaksanakan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 17).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan klien. Evaluasi dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif
dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evaluasi hasil sumatif dilakukan
dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan umum yang telah
ditentukan (Budi Anna Keliat, 2006 : 17-18).
Evaluasi adalah menentukan seberapa jauh tujuan-tujuan keperawatan yang telah
dicapai. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, Sebagai
pola fikir klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat
perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara.
6. Catatn perkembangan
Merupakan catatan yang berisi evaluasi hasil tindak lanjut yang di catat dalam
bentuk SOAPIER :
S : Subjek
Merupakan data yang diperoleh atau disampaikan langsung secara lisan oleh klien
atau keluarga dan masih dirasakan selama klien dalam perawatan.
O : Objektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengamatan selama dilaksanakan
perawatan atau respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
A : Analisa data
Merupakan hasil analisa subjektif dan objek kemudian dianalisisa atau diteliti
apakah maslah tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang sesuai dengan
data yang ada.
P : Planing
Perencanaan keperawatan dilakukan setelah data terkmpul di analisis dan masalah
tersebut sudah diidentifikasi.
I : Implementasi
Merupakan pelaksnaan dari rencana keperawatan yang tersusun pada tahap
perencanaan. Dalam penyelesesaian tindakan perawatan melibatkan semua tim
kesehatan, klien, dan keluarga.
E : Evaluasi
Merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk mengukur
keberhasilan dari rencana pelaksanan tindakan tindakan keperawatan yang
dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien dan berpedoman pada tujuan.
R : Reassesment
Merupakan pengkajian ulang dari hasil perencanaan keperawatan