PROSES KEPERAWATAN JIWA DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR:

WAHAM

A. Konsep Dasar

1. Pengertian

a. Schizophrenia

Schizophrenia merupakan suatu bentuk psikosa yang sering dijumpai dimana-mana

sejak dahulu kala. Meskipun demikian, pengetahuan kita tentang sebab musabab dan
patogenesisnya sangat kurang. (W F. Maramis, 2005 : 215). Istilah Schizophrenia
diperkenalkan oleh Eugen Bleuler (1857 - 1938) seorang psikiater Swiss. Schizophrenia
berasal dari bahasa Yunani, terdiri dari dua kata schizos = pecah, belah, atau bercabang,
dan phren = jiwa. Secara harafiah, schizophrenia berarti pikiran/jiwa yang
terpecah/terbelah. Bleuler lebih menekankan pola perilaku, yaitu tidak adanya integrasi
otak yang mempengaruhi pikiran, perasaan, dan afeksi. Dengan demikian tidak ada
kesesuaian antara pikiran dan emosi, antara persepsi terhadap kenyataan yang
sebenarnya. (W F. Maramis, 2005 : 217).

Schizoprenia adalah salah satu jenis gangguan kejiwaan yang paling berat, dengan
harapan sembuhnya sangat kecil dan seringkali kambuh. Gangguan jiwa tersebut
biasanya ditandai dengan pembicaraan yang kacau dan tidak dapat dimengerti
maksudnya oleh orang lain, dengan tingkah laku aneh dan terkadang memperlihatkan
gerakan yang diulang atau dipertahankan.

b. Schizophrenia Paraniod

Schizophrenia paranoid agak berlainan dari jenis-jenis yang lain dalam jalannya penyakit.
Gejala-gejalanya adalah waham primer disertai dengan waham-waham sekunder dan
halusinasi. Baru dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses
berfikir, gangguan afek, emosi dan kemauanParanoid merupakan penyakit gila
kebesaran' atau 'gila menuduh orang'.Simptom utamanya adalah adanya delusi yaitu
satu pikiran salah yang menguasai orang yang diserangnya. Hal tersebut terjadi karena
segala sesuatu ditanggapi secara sensitif dan egosentris seolah-olah orang lain akan
berbuat buruk kepadanya. Oleh karena itu, sikapnya terhadap orang lain agresif.

Kelakuan paranoid biasanya :

1) Terlihat sekali dalam segala tindakannya, bahwa ia egois, keras kepala dan
sangat keras pendirian dan pendapatnya.
 2) Tidak mau mengakui kesalahan atau kekurangannya, selalu melempar kesalahan
pada orang lain, dan segala kegagalannya disangkannya akibat dari campur
tangan orang lain.
3) la berkeyakinan bahwa dia mempunyai kemampuan dan kecerdasan yang luar
biasa. Ia berasal dari keturunan yang jauh lebih baik dari orang lain dan merasa
bahwa setiap orang iri, dengki dan takut kepadanya.
4) Dalam persaudaraan ia tidak setia, orang tadinya sangat dicintainya, akan dapat
berubah menjadi orang yang sangat dibencinya oleh sebab-sebab yang remeh
saja.
5) Orang ini tidak dapat bekerja dan mempunyai kepatuhan pada pimpinan. Karena
ia suka membantah atau melawan dan mempuayai pendapat sendiri, tidak mau
menerima nasehat atau pandangan dari orang lain. (Prof. Dr. Zakiah Daradjat,
dari situs :

Waham

Waham adalah keyakinan yang salah dan kuat dipertahankan walaupun tidak diyakini
oleh orang lain dan bertentangan dengan realitas sosial. Dalam ilmu kedokteran jiwa,
dikatakan bahwa waham sering dijumpai pada penderita gangguan mental yang
merupakan salah satu dari gejala gangguan isi pikir. Waham atau delusi merupakan
keyakinan palsu yang timbul tanpa stimulus luar yang cukup dan mempunyai ciri-ciri
sebagai berikut : tidak realistik, tidak logis, menetap, Egosentris, diyakini kebenarannya
oleh penderita, tidak dapat dikoreksi, dihayati oleh penderita sebagai hal yang nyata,
penderita tidak dapat dikoreksi,di hayati oleh penderita sebagai hal yang
nyata,penderita hidup dalam wahamnya itu, keadaan atau hal yang diyakini itu
bukanmerupakan bagian sosiokultural setempat.

b. Tanda dan gejala

1) Tidak dapat membedakan persepsi dalam hal kontek realita

2) Sikap curiga dan bermusuhan
3) Merusak diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
4) Tidak dapat membedakan hal yang nyata dantidak nyata
5) Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi
6) Pembicaraan kacau, kadang tidak masuk akal
7) Menarik diri
8) Sulit membuat keputusan
9) Ketakutan
10) Mudah tersinggung, jengkel dan marah
11) Menyalahkan diri sendiri /orang lain
 12) Mata merah kadang pucat
13) Ekspresi wajah tegang
14) Tekanan darah meningkat
15) Nafas terengah-engah
16) Nadi cepat
17) Banyak keringat
Blueler membagi gejala-gejala schizophrenia menjadi 2 kelompok yaitu primer
dan sekunder. Gejala-gejala primer : Gangguan proses pikiran, gangguan afek
dan emosi, gangguan kemauan, gejala Psikomotor. Dan gejala-gejala sekunder :
Waham, halusinasi.
(W.F. Maramis, 2005: 218)

c.Faktor-faktor yang mempengaruhi

Faktor predisposisi :
1) Genetik : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan system syaraf yang
berhubungan dengan respon biologis yang maladaftif
2) Neorobiologis : adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic
3) Neorotransmiter : abnormalis pada dopamine, serotonin dan glutamate
4) Virus paparan virus influenza pada trimester III
5) Psikologis : ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli.
Faktor presipitasi :
1) Proses pengolahan informasi yang berlebihan
2) Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
3) Adanya gejala pemicu

d. Dampak kerusakan terhadap Kebutuhan Dasar Manusia

1. Kebutuhan aktivitas sehari-hari

Mekanisme pertahanan diri yang tidak efektif menyebabkan individu

menarik diri dari lingkungan sehingga menurunkan keinginan individu
untuk melakukan aktivitas dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2. Kebutuhan nutrisi

Seseorang yang mengalami waham dapat menyebabkan terjadinya perubahan

proses fikir, dimana perasaannya selalu menolak sesuatu yang tidak dianggap
akan membahayakan dirinya atau mengancam dirinya. Sehingga menyebabkan
klien menolak makan dan berat badannya menurun.
3. Kebutuhan eliminasi

Demikian halnya seperti kebutuhan dasar lainnya klien mengalami gangguan

pemenuhan kebutuhan eleminasi BAB/BAK biasanya klien mengalami obstipasi
karena kekurangan cairan dan makanan yang masuk dan selain itu sikarenakan
sedikitnya pergerakan mengenai output klien masih mengontrol karena sesuai
dengan intakenya, biasanya dilakukan dengan wajar.

4. Kebutuhan perawatan diri

Klien dengan gangguan jiwa hampir semuanya mengalami defisit perawatan diri
hal ini disebabkan karena ketidaktahuan dan ketidakberdayaan yang
berhubungan dengan keadaannya sehingga terjadilah defisit perawatan diri.

5. Kebutuhan istura hat tidur

Pada klien dengan gangguan kelainan jiwa ada kalanya mengalami gangguan
pemenuhan kebutuhan istirahat tidur, sehingga lupa istirahat, atau karena
terlalu asik alam perasaannya dimana terjadi gangguan emosi yang disertai
gejala mania atau depresi.

6. Kebutuhan rasa aman

Dengan adanya gangguan proses pikir, dapat menimbulkan prilaku berbahaya

atau menyerang, merasa dirinya tidak berharga dan tidak berguna dapat
menyebabkan individu merasa tidak aman dan curiga terhadap orang lain
disekitarnya.

7. Kebutuhan mencintai dan dicintai

Individu tidak dapat mencintai orang lain karena adanya perasaan curiga, takut
tidak diterima atau ditolak.

8. Kebutuhan harga diri

Masalah yang tidak terselesaikan dapat menimbulkan stress, kecemasan yang

meningkat, sehingga terjadi penurunan harga diri.

9) Kebutuhan aktualisasi

Kegagalan dalam meraih cita-cita dapat berakibat buruk terhadap aktualisasi

diri.
10) Kebutuhan spiritual

Tidak adanya rasa percaya kepada orang lain cenderung menyalahkan orang lain dan
lingkungan. Perasaan ini bermula suatu rasa kehidupan yang menyakitkan serta melukai
perasaan sehingga timbul rasa benci yang membutakan kepercayaan terhadap
lingkungan, dan yang utama lupa akan yang menciptakannya.

B. Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan suatu metode sistematis dan ilmiah yang

digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mencapai atau
mempertahankan keadaan biologi, psikologi, sosial dan spiritual yang optimal. Proses
kepeawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luas dan terbuka. (Budi
Anna Keliat, 2005:1).

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data, analisa data dan perumusan masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan
kemampuan koping yang dimiliki klien. (Stuart dan Larai, 2001 : dalam Keliat, 2005:3).

a. Pengumpulan data
1) Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, status marital, agama, suku bangsa, no RM, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, diagnose medis.
2) Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, je nis kelamin,
alamat, pekerjaan, hubungan dengan klien.

b. Alasan masuk

Alasan masuk yaitu alasan yang menyebabkan klien dibawa ke Rumah Sakit.

c. Faktor predisposisi

1) Perlu ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah mengalami gangguan

jiwa dimasa lalu.
2) Bila klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu maka tanyakan
bagaimana hasil pengobatan sebelumnya, apakah berhasil, kurang
berhasil, tidak berhasil.
 3) Perlu ditanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan, mengalami
atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari
lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal.
4) Perlu ditanyakan pada klien dan keluarga apakah ada anggota lainnya
yang mengalami gangguan jiwa.
5) Perlu ditanyakan kepada klien atau keluarga tentang pengalaman yang
tidak menyenangkan ( kegagalan, kehilangan atau perpisahan, kematian,
trauma selama tumbuh kembang ) yang pernah dialami klien pada masa
lalu.

d. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan klien.

2) Tinggi badan dan berat badan klien.

e. Psikososial

1) Genogram

Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga.

2) Konsep diri

a) Citra tubuh

Perlu ditanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian

tubuh yang disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri

Perlu ditanyakan status dan posisi klien sebelum dirawat,

kepuasan klien terhadap status dan posisinya, kepuasan klien
sebagai laki-laki atau perempuan.

c) Peran

Perlu ditanyakan pada klien tugas atau peran yang diemban

dalam keluarga atau kelompok atau masyarakat, kemampuan
klien dalam melaksanakan tugas atau peran tersebut.

d) Ideal diri

Perlu ditanyakan pada klien mengenai harapan-harapan.

 e) Harga diri

Perlu ditanyakan mengenai penilaian atau penghargaan orang

lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Hubungan sosial

1) Tanyakan kepada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya,

tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
2) Tanyakan pada klien kelompok apa yang diikuti dalam masyarakat.
3) Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok
dimasyarakat.

g. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan

Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan klien mengenai gangguan

jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut.

2) Kegiatan ibadah

Tanyakan pendapat klien tentang kegiatan ibadah.

h. Status mental

1) Penampilan

Didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga.

a) Penampilan tidak rapih, jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapih.

b) Penggunaan pakaian tidak sesuai.

c) Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak

tepat.

2) Pembicaraan

a) Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien apakah cepat, keras,

gagap, membisu, apatis atau lembut.
 b) Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya dimasukkan ke kotak inkoheren.

3) Aktivitas motorik

Bisa didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga.

a) Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.

b) Agitasi : gerakan motorik yang menunjang kegelisahan.
c) Tik: gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d) Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
dikontrol oleh klien.
e) Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f) Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang.

4) Alam perasaan

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat atau keluarga :

a) Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.

b) Ketakutan : objek yang diakui sudah jelas.
c) Khawatir : objeknya belum jelas.

5) Afek

Data didapatkan melalui hasil observasi perawat atau keluarga :

a) Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.

b) Tumpul : Hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.

a) Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.

b) Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.

6) Interaksi selama wawancara

Data ini didapat melalui hasil wawancara dan observasi perawat atau keluarga.
 a) Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b) Kontak mata kurang : tidak menatap lawan bicara.
c) Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
lirinya.
d) Curiga : menunjukkan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang lain.

7) Persepsi

a) Jenis-jenis halusinasi sudah jelas.

b) Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.

8) Proses pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara.

a) Sirkumansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.
b) Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan.
c) Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
d) Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topic
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan.
e) Blocking
Pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f) Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.

9) Isi Pikir

Data didapatkan melalui wawancara.

a) Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha

menghilangkannya.
b) Phobia : ketakutan yang patologik atau tidak logis terhadap objek atau
situasi tertentu.
 c) Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada.
d) Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang
lain atau lingkungan.
e) Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f) Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-
hal yang mustahil atau diluar kemampuannya.
g) Waham : keyakinan klien terhadap ide-ide pikiran yang tidak sesuai
dengan kenyataan, tidak dapat dirubah dengan logika atau bukti-bukti
yang nyata.

10) Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien ( waktu, tempat, orang )
diperoleh melalui wawancara :

a) Bingung : tampak bingung dan kacau.

b) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak
sadar.
c) Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan gerakan yang diulang-ulang,
anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung
dandipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungan
d) Orientasi waktu, tempat dan orang.

11) Memori

Data diperoleh melalui wawancara.

a) Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian

yang terjadi lebih dari satu bulan.
b) Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir.
c) Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi.
 d) Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingat.

12)Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara.

a) Mudah dialihkan : perhatikan klien mudah berganti dari satu objek ke

objek lain.
b) Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu meminta agar pertanyaan di
ulang atau tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c) Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan atau
pengurangan pada benda-benda yang nyata.

13) Kemampuan penilaian

a) Gangguan kemampuan penilaian : dapat mengambil keputusan yang

sederhana dengan bantuan orang lain.
b) Gangguan kemampuan penilaian bermakna : mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain.

14) Daya tilik diri

Data diperoleh dari wawancara.

a) Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit

perubahan fisik, emosi pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b) Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain atau
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.

i. Kebutuhan persiapan pulang

1) Makan

a) Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam suka

atau tidak suka atau pantang ) dari cara makan.
b) Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan.
2) BAB/BAK

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :

 Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.

 Membersihkan diri dan merapihkan pakaian.

3) Mandi

a) Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,

cuci rambut, gunting kuku, cukur kumis, jenggot dan rambut.
b) Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian

a) Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan

mengenakan pakaian dan alas kaki.
b) Observasi penampilan dandanan klien.
c) Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d) Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.

5) Istirahat tidur

Observasi dan tanyakan tentang : lama dan waktu tidur siang atau malam.

6) Penggunaan obat

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang penggunaan obat.

7) Pemeliharaan kesehatan

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang apa sistem pendukung yang
dimiliki.

8) Aktivitas di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas di dalam rumah.

9) Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam melakukan aktivitas diluar rumah.

j. Aspek medis

Tuliskan diagnosa medik klien telah dirumuskan oleh dokter yang dirawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan therapy
lain.

k. Daftar Masalah

Dari data yang dikumpulkan dengan menggunakan format pengkajian, perawat

langsung merumuskan masalah keperawatan pada setiap kelompok data yang
dikumpulkan. (Budi Anna Keliat, 2006 : 4)

Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang
dimiliki oleh klien. (Budi Anna Keliat, 2006 : 7)

1. Analisa Data

Semua data yang sudah terkumpulkan, kemudian dikelompokkan menjadi dua

macam, yaiu : data subjektif (data yang disampaikan secara lisan oleh klien atau
keluarga) dan data objektif (data yang ditemukan secara nyata melalui observasi
dan pemeriksaan langsung). Data yang sudah dikelompokan kemudian dianalisa
dengan menggunakan konsep/teori keperawatan untuk menentukan masalah
keperawatan. (Depkes RI, 2000 : 34-35).

2. Diagnos a Keperawatan yang mungkin muncul

a) Gangguan Proses fikir

b) Perubahan sensori persepsi : Halusinasi
c) Isolasi sosial : Menarik diri
d) Resiko mencederaan diri sendiri,orang lain,dan lingkungan
e) Gangguan kebutuhan nutrisi
f) Defisit perawatan diri
g) Gangguan komunikasi ferbal.
3. Perencanaan

a ) Gangguan Perroses Fikir

Pasien :

Tujuan :

 pasien mampu berorientasi kepada realita secara bertahap

 pasien mampu berorientasi denagn orang lain dan lingkungan
 pasien mampu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

Setelah pertemuan pasien
dapat memenuhi kebutuhan
nya
Setelah pertemuan pasien
mampu :
1. menyebutkan kegiatan
yg sudah dilakukan
2. mampu menyebuyikan
serta memilih
kemampuan yang
dimiliki
Setelah pertemuan pasien
dapat menyembukan kegiatan
yang sudah dilakukan dan
mampu memilih kemampuan
yang lain
SP 1
1. Indektifikasi kebutuhan pasien
2. Bicara konteks realita
3. Latih pasien memenuhi
kebutuhan nya
4. Makanan dalam jatwal harian
pasien
Sp2
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
2. Indetifikasi potensi ?
Kemampuan yang dimiliki
3. Pililah dan latilah potensi
/kemampuan yang dimiliki
Ps 3
1. Evaluasi kegiatan yang lalu
2. Pilih kemampuan yang dapat
dilakukan
3. Pilih an latih potensi
/kemampuan yang dimiliki
4. Masukan dalm jatwal kegiatan
pasien

Keluarga
Tujuan :
Keluarga mampu :
 Mengidentifikasi waham pasien
 Memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan nya
 Mempertahankan program pengobatan pasien secara
optimal