1

BAB I Pendahuluan Ginjal adalah organ utama sistemekskresi manusia, yang mengatur pembuangan zat-zatsisa yang sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Selain itu, ginjal juga berperan dalammenjagahomeostasis cairan dalam tubuh.Seperti organ tubuh lainnya, ginjal juga bisa mengalamikanker. Jenis kanker ginjal yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel ginjal(, yang berasal darisel-sel yang melapisi tubulus renalis ginjal. Bahayanya, kanker ginjal ini biasanya ditemukan pada saat kanker ini telah mengalami metastasis dan sudah menyebar keorgan tubuh lainnya, karena pada stadium dini kanker ini jarang sekalimenunjukkan gejalanya.Gejalanya baru mulai terasa pada stadium lanjut, yaituterjadi hematuria (terdapat darah pada air seni). Penyakit kanker ginjal merupakan salah satu penyakit yang ditakuti oleh beberapa orang karena tidak menunjukkan gejalanya. Sehingga ketika terdeteksi ternyata sudah menyebar ke organ yang lain dan sulit untuk disembuhkan. Angka kejadian kanker ginjal cenderung meningkat belakangan ini. Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang dewasa.Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada dewasayang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan saat fase anak-anak. Kanker iniresponsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata kematian12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja.

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal Ginjal terletak di dalam rongga abdomen atas pada kedua tepi kolumna vertebra di belakang peritoneum (retroperitoneal).1 Ginjal kanan terletak lebih rendah daripada ginjal kiri karena posisi hati di dekat ginjal.2 Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram.2 Struktur-struktur yang menyokong ginjal adalah lemak perirenal (tertutup di dalam fasia perirenal), renal vascular pedicle, abdominal muscle tone, dan visera abdomen.2Pada potongan longitudinal dari bagian luar ke dalam, ginjal terdiri atas korteks, medula, serta pelvis dan kaliks.1,2 Korteks tampak homogen dan berproyeksi ke dalam pelvis antara papilla dan forniks yang disebut dengan kolumna Bertin. Medula terdiri atas banyak piramida yang terbentuk oleh tubulus kolektivus.

Gambar 1. Ginjal, ureter, dan kandung kemih dari aspek anterior.2 Unit fungsional dari ginjal adalah nefron yang tersusun atas tubulus dengan fungsi sekretorik dan ekskretorik. Bagian sekretorik nefron terutama terletak di dalam korteks dan terdiri atas korpuskel dan tubulus bagian sekretorik.

Korpuskel tersusun

atas glomerulus yang dikelilingi oleh kapsula Bowman.

Bagian sekretorik dari tubulus terdiri atas tubulus konvolusi proksimal, lengkung Henle, dan tubulus konvolusi distal. Bagian ekskretorik nefron adalah tubulus kolektivus yang akan mengosongkan isinya melalui papilla atau ujung piramida ke dalam kaliks minor.2

Gambar 2. (A) Potongan frontal ginjal kanan menunjukkan struktur internal dan pembuluhdarah. (B) Potongan ginjal menunjukkan beberapa nefron.1 Adapun aliran darah yang melalui ginjal adalah sebagai berikut. Darah dari aorta abdominal memasuki arteri renalis yang bercabang-cabang di dalam ginjal menjadi arteri-arteri berukuran lebih kecil. Arteri terkecil masuk ke arteriola aferen di dalam korteks. Dari arteriola aferen, darah mengalir ke dalam glomerulus (kapiler), ke arteriola eferen, ke kapiler peritubular, ke vena di dalam ginjal, ke vena renalis, dan akhirnya ke vena kava inferior.1 Persarafan ginjal berasal dari pleksus renalis bersamaan dengan pembuluh darah renalis di sepanjang parenkim ginjal. Aliran limfatik ginjal mengalir ke dalam kelenjar getah bening lumbar.2 Ginjal memiliki banyak fungsi yang dijabarkan seperti di bawah ini.1 a. Pembentukan urin mulai dari filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus, sekresi tubulus, sampai dengan hormon-hormon yang memengaruhi

reabsorpsi, yaitu aldosteron, atrial natriuretic peptide, hormon antidiuretik (antidiuretic hormone, ADH), dan hormon paratiroid. b. Keseimbangan asam-basa di dalam tubuh. c. Sekresi renin oleh sel-sel jukstraglomerular ketika tekanan darah menurun. Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatkan sekresi aldosteron. d. Sekresi eritropoietin sebagai respon terhadap hipoksia dimana terjadi perangsangan sumsum tulang untuk meningkatkan laju produksi sel darah merah. e. Aktivasi vitamin D, yaitu mengubah bentuk inaktif menjadi bentuk aktifnya.

2.2 Definisi Renal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.1 2.3 Epidemiologi Karsinoma sel ginjal membentuk 80% sampai 85% dari semua tumor ganas primer di ginjal, dan 2 % sampai 3 % kanker pada orang dewasa. Hal ini berarti sekitar 30.000 kasus pertahun; 40 % pasien meninggal akibat penyakit ini. Karsinoma sel ginjal paling sering pada usia dekade keenam sampai ketujuh, dan laki-laki terkena dua kali lebih sering dari pada perempuan.3 2.4 Etiologi Penyebab mengganasnya sel-sel ginjal tidak diketahui. Tetapi penelitian telah menemukan faktor-faktor tertentu yang tampaknya meningkatkan resiko terjadinya kanker ginjal. Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal. Faktor resiko lainnya antara lain:4,5 a. Kegemukan b. Tekanan darah tinggi (hipertensi)

c. Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja memiliki resiko tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh asbes) d. Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisa menahun memiliki resiko tinggi) e. Penyinaran f. Penyakit Von Hippel-Lindau

2.5 Patofisiologi Dalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih tumbuh dan

membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel -sel baru meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan). Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya.Sel-sel ini juga keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau sist em getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya (proses ini dikenal sebagai metastase tumor). Tanpa penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya berbeda-beda, karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan beberapa tahun.6

2.6 Manifestasi Klinis Pada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan gejala. Sedangkan pada stadium lanjut, akan didapatkan tiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal. Adapun gejala yang paling banyak ditemukan adalah hematuria (adanya darah di dalam air kemih). Hematuria bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu, juga terjadi tekanan darah tinggi terjadi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa

bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah. Polisitemia sekunder terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin, yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan pembentukan sel darah merah. Gejala lainnya yang mungkin terjadi:5,6,7 1. Nyeri pada sisi ginjal yang terkena 2. Penurunan berat badan 3. Kelelahan

4. demam yang hilang-timbul. Gejala-gejala lainnya adalah anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral. Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat oleh trombus sel-sel tumor. Untuk mengetahui tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar, kita harus menemukan tanda-tanda dari sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas sindroma Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), polisitemia akibat peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan hipertensi akibat meningkatnya kadar renin.

2.7 Penentuan Stadium Pembagian stadium dari tumor (menurut Robson) ini dibagi menjadi beberapa stadium yaitu:3,4,5 Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota masih utuh Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional. Stadium tiga ini dibagi lagi menjadi menjadi beberapa kelas : a. IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis

b. IIIB : kelenjar limfe regional c. IIIC : pembuluh darah local Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus). Stadium empat ini juga dibagi lagi menjadi : a. IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal b. IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003). Sedangkan pembagian yang mengacu kepada TNM pada Tumor adalah 3,4,5: Tumor primer ( T ) a. T1 Terbatas pada ginjal <2,5>2,5 cm b. T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota c. T3a Masuk adren atau jaringan perinefrik d. T3b Masuk v.renalis/ v.kava e. T4 Menembus fasia Gerota Node Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava ( N ) a. N0 Tidak ada penyebaran b. N1 Kelenjar tunggal >5 cm Metastasis (T) a. M0 tidak ada metastasis jauh b. M1 ada metastasis jauh

2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding 2.8.1 Diagnosis a. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik, kadang bisa diraba/dirasakan benjolan di perut. Jika dicurigai kanker ginjal, maka dilakukan : b. Laboratorium Pada pemeriksaan urinalisa dapat dijumpai adanya hematuria. Namun, harus diingat bahwa tidak adanya hematuria tidaklah dapat menyingkirkan kemungkinan adanya tumor ganas ginjal. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai

anemia, gangguan fungsi hepar, dan hiperkalsemia. Peninggian laju endap darah juga sering dijumpai.5 c. Radiologi Diagnosis karsinoma ginjal terutama mengandalkan pemeriksaan

pencitraan, termasuk USG, CT dan MRI, BNO-IVP dan angiografi ginjal kiri sudah jarang digunakan, skrining radioisotope terutama digunakan untuk menilai metastasis tulang atau hati. Pasien hematuria harus berlebih dulu diperiksa

dengan USG, jika menemukan lesi penempat ruang, harus diperiksa lebih lanjut dengan CT atau MRI untuk memperjelas diagnosis. Karsinoma asimtomatik dewasa ini sebagian terbesar terdeteksi dengan USG. Setahun sekali USG ginjal merupakan cara paling sederhana dan efektif untuk menemukan karsinoma ginjal.7 Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma ginjal,

angioleiomiolipoma ginjal dan kista ginjal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel ginjal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik karsinoma ginjal dan angioleiomiolipoma ginjal. Tapi angioleiomiolipoma ginjal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal. Skringing CT harus planar dan kontras, dapat mendiagnosis secara tepat kebanyakan karsinoma ginjal, tapi kista hemoragik mudah terdiagnosis keliru sebagai karsinoma ginjal, dalam hal ini MRI dapat membantu membedakannya, CT dan MRI sangat membantu dlam menemukan embolus vena, menentukan lingkup embolus kanker dan stadium klinis.7 USG ( ULTRASONOGRAPHY) Apabila terdapat keraguan antara kista atau tumor padat ginjal, maka pemeriksaan tersederhana dan murah adalah pemeriksaan ultrasonografi. Dalam hal ini USG hanya dapatmenerangkan bahwa ada massa solid atau kistik Real time Mendeteksi 85% massa >3cm, <=60% <2cm Hiperekoik (48%), isoekoik (42%) atau hipoekoik (10%) massa ginjal

Poor acoustic transmission, kontur berlobulasi Tepi hipoekoik, permukaan irregular antar ginjal yang berdekatan Kista RCC: Septa multiple dengan penebalan septa nodul dan atau kalsifikasi Penebalan mural, nodul dan kasifikasi Difuse, massa hipoekoik ( perdarahan dan nekrosis) dengan fluid debris levels

Color Doppler Menilai vaskularisasi massa pada ginjal; paling menonjol aliran warna disekeliling tepi massa High velocity signal dari arteriovenous shunting Renal cell carcinoma

10

MRI MRI bisa memberikan keterangan tambahan mengenai penyebaran tumor. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm. MRI juga bermanfaat untuk magnetic resonance venography untuk membantu diagnosis trombus pada vena renalis. MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan

perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah intarkardial.

11

Gambar 3.3.4. karsinoma sel renalis sinistra pada pasien dengan penyakit ginjal polycystic. aksial t1 weighted contrast enhanced MRI.

2.8.2 Diagnosis banding a. Renal Oncocytoma Batas tajam, massa homogeny dengan batas halus yang mengelilingi Stelatae area pada scar, dapat menstimulasi hemorrhagic dan necrotic RCC Imaging tidak dapat membedakan, diperlukan tindakan bedah b. Renal Angiomyolipoma Intratumoral, massa lemak tanpa kalsifikasi; sangat jarang pada RCC Sulit dibedakan dari RCC bila tidak tampak lemak pada CT c. Transitional Cell Carcinoma Infiltrasi ginjal-pembesaran ginjal dan batas irregular tanpa perubahan bentuk Filling defect pada pelvis ginjal, system pengumpul sempit dan irregular Selubung pada system pelvicaliceal tumor hipovascular Jarang menstimulasi terjadinya RCC d. Renal Metastases Dan Lymphoma Metastase (missal: kanker paru, kanker payudara, kanker colon, malignant melanoma) Biasanya hipovascular dengan pertumbuhan infiltrative

12

Bila hipervascular mungkin menyebabkan RCC

Lymphoma Biasanya multiple atau bilateral dengan pertumbuhan infiltrative Hipoekoik, hipovaskuler, soliter, massa internaladenopathy bias menstimulasi RCC Bias didiagnosis dengan biopsy atau kemoterapi

e. Infeksi Ginjal Contoh : pielonefritis fokal, abses renal Massa nekrotik dengan pembesaran ginjal Dibedakan berdasarkan riwayat klinis dan urinalisis f. HEMORRHAGIC RENAL CYST Avaskuler RCC dapat menyerupai ,dapat digunakan multiphase CT untuk membedakan 2.9 Tatalaksana Pasien dengan kanker ginjal dapat diterapi dengan cara operasi, arterial embolisasi, terapi radiasi, terapi biologi, atau kemoterapi. Beberapa juga dengan terapi kombinasi. 4,5,7 a. Operasi Tindakan operasi merupakan perawatan yang paling umum untuk kanker ginjal disebut juga terapi lokal. Suatu operasi untuk mengangkat ginjal disebut suatu nephrectomy. Ada beberapa tipe dari nephrectomy. Tipe tersebut tergantung pada stadium tumor. Radical nephrectomy: Merupakan terapi pilihan apabila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Ahli bedah mengangkat seluruh ginjal bersama dengan kelenjar adrenal dan beberapa jaringan sekitar ginjal. Beberapa simpul-simpul getah bening di area itu juga diangkat. Simple nephrectomy: suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian ginjal saja. Beberapa pasien dengan kanker ginjal stadium I merupakan indikasi simple nephrectomy.

13

Partial nephrectomy: Suatu tindakan operasi yang hanya mengangkat bagian dari ginjal yang mengandung tumor. Jenis tipe operasi ini digunakan pada pasien yang hanya mempunyai satu ginjal, atau ketika kanker mempengaruhi kedua ginjal.

b. Arterial embolization Arterial embolization adalah suatu tipe terapi lokal yang menyusutkan tumor. Terapi ini biasanya dilakukan sebelum operasi untuk memudahkan operasi. Ketika operasi tidak mungkin dilakukan, embolization digunakan untuk membantu menghilangkan gejala-gejala dari kanker ginjal. Dokter memasukan suatu tabung yang sempit (kateter) kedalam suatu pembuluh darah di kaki. Tabung dilewatkan keatas sampai pada pembuluh besar utama (arteri ginjal) yang menyediakan darah pada ginjal. Dokter menyuntikan suatu senyawa kedalam pembuluh darah untuk menghalangi aliran darah kedalam ginjal untuk mencegah tumor bermetastasis. c. Terapi Radiasi Terapi radiasi (radioterapi) adalah tipe yang lain dari terapi lokal. Terapi ini menggunakan sinar bertenaga tinggi untuk membunuh dan mempengaruhi sel-sel kanker hanya di area yang dirawat. d. Terapi Biologi Terapi biologi adalah tipe dari terapi sistemik. Terapi ini menggunakan senyawa-senyawa yang berjalan melalui aliran darah, mencapai dan

mempengaruhi sel-sel di seluruh tubuh. Terapi biologi menggunakan kemampuan alamiah tubuh (sistim imun) untuk melawan kanker.Pada pasien-pasien dengan kanker ginjal yang metastatis, dokter menyarankan interferon alpha atau interleukin-2 (IL-2 atau aldesleukin). e. Kemoterapi Kemoterapi juga adalah suatu tipe dari terapi sistemik. Obat-obat anti kanker pada kemoterapi memasuki aliran darah dan beredar ke seluruh tubuh. Meskipun obat-obat anti kanker ini mempunyai banyak manfaat untuk mengobati kanker-

14

kanker yang lain, obat ini kurang efektif pada kanker ginjal. Saat ini, para dokter masih mempelajari obat-obat dengan kombinasi baru yang terbukti lebih bermanfaat.

2.9 Prognosis Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penyakit ini seperti

keadaan klinis, stadium, derajat histologi dan ukuran tumor, laju endap darah, dan kelamin penderita. Secara umum presentasi harapan hidup untuk stadium I adalah 95%, stadium II 88%, stadium III 59%, dan stadium IV 20%. Paska nefrektomi radikal karsinoma sel ginjal yang terlokalisir memiliki survival 5 tahun 89-94%. Karsinoma sel ginjal yang terlokasisasi berdiameter 4 cm, paska-operasi memiliki survival 90-100%, angka rekurensi lokal dalam 3%. Rekurensi lokal tanpa metastasis jauh, paska-reseksi lesi rekuren, survival 5 tahun masih mencapi 80%.

15

BAB III Kesimpulan Renal Cell Carcinoma atau karsinoma sel ginjal merupakan tumor yang berasal dari epitel tubulus ginjal terutama terletak di korteks.Karsinoma sel ginjal membentuk 80% sampai 85% dari semua tumor ganas primer di ginjal, dan 2 % sampai 3 % kanker pada orang dewasa dan lebih banyak pada pria dari pada wanita. Hal ini berarti sekitar 30.000 kasus pertahun; 40 % pasien meninggal akibat penyakit ini. Diagnosa dini dalam penemuan tumor akan meningkatkan prognosisnya.

16

Daftar Pustaka
1. Scanlon VC, Sanders T. Essentials of anatomy and physiology.5thed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007. p.421-30. 2. Tanagho EA. Anatomy of the genitourinary tract. In: Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smiths general urology. 17th ed. USA: McGraw-Hill; 2008. p.1-4. 3. Kumar V, Cotran R.S, dan Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbin . Edisi 7. Jakarta: EGC. 4. Sachdeva, Kush. Renal Cell Carcinoma. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/281340-overview (akses : 6 april 2014) 5. Cohen Herbert T, McGovern Francis J. Renal Cell Carcinoma. N Engl J Med, 2005 ; 353:2477-90 6. Price, Sylvia A. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 7. Renal Cell Carcinoma. http://medicastore.com /penyakit/605/Kanker_ Ginjal.html (akses 6 april ) 8. Renal Cell Carcinoma Diagnosis . http://www.news-medical. net/health/ Renal-Cell-Carcinoma-Diagnosis.aspx 9. Renal Cell Carcinoma Treatment Protocols http://emedicine. medscape.com/article/2007277-overview. (akses 6 april ) 10. Renal Cell Carcinoma . http://emedicine. medscape.com/article /380543overview# showall. (akses 6 april ) 11. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FK UI: Jakarta