Dizziness dan Vertigo

Apa yang kamu maksud dengan dizziness?

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan dizziness aku adalah dengan
menentukan apa yang dimaksud ketika pasien memberitahukan bahwa mereka
merasa pusing. Tiga sensasi yang pasien sering gambarkan ketika mereka merasa
pusing adalah perasaan pusing, ketidakseimbangan dan vertigo. Ketika ketiga hal
tersebut memeliki kepentingan potensial pada neurolog, vertigo merupaka
penyakit neurologic yang paling spesifik. Oleh karena itu pusing dan
ketidakseimbangan hanya akan dibahas secara singkat.

Pusing
Walaupun pusing atau pre-sinkop sering kali merupakan ranah dokter penyakit
dalam dan jantung, banyak pasien dengan gejala berulang dan tak tertahankan
memilih pada neurologi untuk evaluasi dan perawatan. Setelah melakukan
anamnesis secara lengkap, sangat dibutuhkan untuk mengkaji kembali
pemeriksaan dasar, terutama seperti EKG, ECG dan data telemetri untuk
memastikan bahwa tidak terdapat penjelasan medis terhadap gejala tersebut.
Memastikan bahwa pasien tidak mengalami dehidrasi dan memeriksa segala
perubahan terkini dalam medikasi antihipertensi dan sedatif. Untuk pasien yang
masih dipertanyakan penyebab pusingnya, test tilt-table dan extended cardia
telemetry mungkin dapat membantu untuk menghilangkan diagnosa sinkop
kardiogenik, hipotensi ortostatik, sinkop neurogenik, dan sindrom paroksismal
takikardi.

Sinkop Kardiogenik
Aritmia, stenosis aorta, dan cardiomiopati obstruktif hipertrofik merupakan
penyebab kardiogenik umum dan serius pada presinkop dan sinkop yang sangat
membutuhkan perhatian dari dokter kardiologi.





Hipotensi ortostatik.
Hipotensi ortostatik didefinisikan sebagai penurunan tekanan darah sistolik > 20
mmhg atau tekanan darah diastolic > 10 mmhg yang terjadi dalam jangka waktu 3
menit setelah seseorang berdiri. Hipotensi ortostatik sering kali merukapan efek
samping dari pengobatan antihipertensi dan dehidrasi. Kondisi neurologis primer
yang mempengaruhi hipotensi ortostatik termasuk atrofi multisystem, kegagalan
anatomi murni dan penyakit Parkinson. Pengukuran konservatif untuk merawat
hipertensi ortostatik teridiri dari mengatur peranan medikasi, melakukan idrasi
adekuat, meningkatkan asupan garam, dan meningkatkan bagian kepala tempat
tidur pada saat malam. Stoking elastic untuk mengurangi venous pooling
merupakan opsi non-farmakologis lainnya, namun sering kali diabaikan oleh
pasien, terutama pada saat musim panas. Kika pengukuran konservatif gagal, 2
opsi medikasi utama adalah mineralkortikoid fludrocortison (dosis awal 0,1md qd
dan titrasi 0,5 md qd sepanjang dibutuhkan) dan -adrenergik agonist midodrine
(dosis awal 2.5 mg tid dan ditingkatkan 10 md tid seperti yang dibutuhkan).
Jangan memberikan agen ini pada sore hari, sama seperti pada ipertensi nocturnal
dan memperburuk hipotensi siang hari. Kedua agen dapat menimbulkan hipertansi
supine sebgai efek samping.

Sinkop termediasi neuronal
Sinkop termediasi neuronal (Respon vasovagal) merupakan sebuah fenomena
kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Fenomena ini didapatkan sebagai
hasil dari vasodilatasi perifer dan bradikardi sekunder untuk meningkatkan output
vagal menuju nodus sinus jantung. Sinkop termediasi neuronal sering kali dipicu
oleh stimulus rasa nyeri, stress dan emosional. Presipitan umum lainnya termasuk
urinasi, defekasi dan maneuver valsava. Sinkop sinus karotis merupakan bentuk
langka dari sinkop termediasi neuronal, yang dihasilkan dari tekanan di daerah
area arteri karotis atau tolehan kepala yang mendadak. Pusing pada sinkop
termediasi neuronal sering kali disertai oleh kelemahan, gemetaran, pandangan
kabur, diaphoresis, dan mual. Jika diagnosis tidak jelas didapatkan pada
anamnesa, mungkin dapat dibantu dengan test tilt-table. Pasien dengan sinkop



termediasi neuronal harus diedukasi untuk mengenali dan menghindari serangan.
Peningkatan rehidrasi dan fludrokortison mungkin dapat membantu.

Sindrom takikardi postural
Sindrom takikardi postural (POTS) merupakan gangguan yang belum sepenuhnya
dimengerti yang ditandai oleh pusing atau pingsan yang terjadi setelah berdiri dan
ditandai oleh takikardi namun tidak hipotensi. Kebanyakan pasien dengan POTS
merupakan wanita muda dan, karena gejala yang disertai POTS dapat
menimbulkan serangan panic, pasien sering kali di diagnosis dengan gangguan
kecemasan jauh sebelum diagnosis yang sebenarnya ditetapkan. Sindrom takikardi
postural dapat didiagnosis dengan menemukan peningkatakan denyut jantung
simptomatis > 30 kali/menit tanpa penurunan tekanan darah pada posisi yang
tepat, baik pada posisi berdiri atau pada test tilt-table. Sayangnya perawatan
seperti replesi volume, fludokortison, dan midodrine biasanya tidak menimbulkan
efek yang signifikan.

Asal pusing psikologikal
Pasien dengan gangguan panik dan kecemasan mungkin dapat menjelaskan
sebuah sensasi pusing yang memiliki ciri-ciri berbeda dengan vertigo, termasuk
sensasi mengambang, pusing dan depersonalisasi. Pasien ini seringkali datang
untuk bantuan neurologis ketika gejala lain dari serangan panik tidak ada.
Penilaian psikiatri yang tepat dan eksklusi sinkop dan gangguan neurologis
membantu untuk ketepatan diagnosis. Managemen farmakologikal dan perilaku
pada gangguan cemas dan panic mungkin dapat mengurangi gejala.

Ketidakseimbangan
Ketidakseimbangan adalah sebuah sensasi yang sering kali sulit untuk
digambarkan jika dibandingkan dengan pusing. Beberapa pasien menggunakan
istilah tidak seimbang atau mengatakan bahwa mereka seperti berada diatas
kapal laut. Ketidakseimbangan memilki penyebab yang bervariasi, namun secara
umum, mereka memiliki kehilangan sekunder komponen proprioseptif akibat



mielopati servikal, pieloneuropati atau kondisi ortopedik. Evaluasi dan perawatan
dibahas lebih lanjut pada bab 18.

Evaluasi Vertigo
Sejarah
Vertigo merupakan sensasi pergerakan dan rotasi lingkungan yang dihasilkan oleh
disfungsi labirin vestibular, syaraf vestibular, batang otak, atau cerebellum. Pada
umumnnya, disfungsi perifer (syaraf labirin dan vestibular) bersifat jinak,
sedangkan disfungsi sentral (batang otak dan cerebellum) bersifat serius dan
mengancam jiwa. Lokasisasi disfungsi central dan perifer berbeda oleh karena itu
sangat penting untuk menentukan apakah pasien membutuhkan evaluasi dan
pengawasan lebih lanjut. Indikator yang paling nyata pada vertigo sentral adalah
keberadaaan tanda-tanda disfungsi sistem syaraf pusat seperti diplopoa, kekakuan
wajah, disartria dan disfagia. Ciri-ciri yang lebih konsisten dengan patologi sistem
syaraf perifer adalah gangguan pendengaran, dan tinnitus. Beberapa gejala
lainnaya mungkin dapat membantu untuk membedakan antara disfungsi sentral
atau perifer, namun mungkin tidak begitu dapat diandalkan. Sebagai contoh,
durasi gejala selama beberapa menit lebih mengarah pada reflek proses sentral
sedangkan gejala yang bertahan hanya beberapa detik mengarah pada penyakit
perifer. Sakit kepala oksipital atau nuchal lebih spesifik pada proses sistem syaraf
pusat seperti hemoragik batang otak atau cerebellum. Perubahan gejala pada
perubahan posisi kepala lebih mengarah pada gangguan syaraf perifer. Pasien
yang lebih tua dan mereka yang memiliki factor resiko pada penyakit vascular
lebih cenderung mengidap disfungsi vestibular central dibandingkan dengan usia
muda, terlebih orang sehat.

Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis sering kali lebih membantu dibandingakan dengan
anamnesis dalam membedakan penyebab sentral atau perifer dari vertigo.
Penemuan syaraf kranialis seperti anisokor, ketidak sejajaran ocular, kekakuan
wajah, reflek gag hipoaktif asimetrik, dan deviasi lidah menandakan patologis



batang otak. Segala kelemahan atau defisit sensorik pada anggota gerak juga
menunjukan proses batang otak. Penurunan pendengan lebih seringa muncul pada
penyebab vertigo perifer. Teknik pemeriksaan beriktu dapat membantu penilaian
terhadapa pasien vertigo.

Tanda Cerebellar
Untuk tujuan klinis, cerebellum mungkin dibagi secara kasar midline, yang
mengkoordinasi pergerakan truncal, dan hemisfer yang mengkoordinasi
pergerakan appendikular. Sejumlah penemuan pemeriksaan reflek patologi pada
cerebellum atau ubungannya terhadap batang otak atau hemisfer otak.

Tes jari-hidung
Dysmetria anggota tubuh dapat ditimbulkan dengan meminta pasien untuk
menggerakan jari-jari mereka secara cepat dan berulang-ulang dari hidung mereka
ke jari-jari pemeriksa.untuk memaksimalkan perintah ini, instruksikan pasien
untuk mengabduksi lengan mereka sehingga siku berada setinggi bahu dan dan
tempatkan jari yang ditargetkan sejauh panjang lengan pasien dari hidung pasien.
seorang pasien dengan disfungsi hemispher cerebellar bilateral akan meleset atau
melewatkan jari pemeriksa dan mungkin tidak dapat menunjuk hidungnya bahkan
dapat mengenainya dengan tenaga yang kuat.pada beberapa pasien dengan
disfungsi fungsi cerebellar, tes hidung-jari dapat menunjukkan adanya tremor,
dimana tremor dapat muncul saat akhir dari gerakan.

Overshoot
Fenomena overshoot dapat ditimbulkan dengan meminta pasien untuk melakukan
gerakan kaca. Minta pasien untuk menyamakan posisi tangan mereka berlawanan
dengan tangan pemeriksa seperti bayangan pada kaca dan minta pasien untuk
mengikuti gerakan tangan pemeriksa yang bergerak secara cepat vertical atau
horizontal dan berhenti secara tiba-tiba.





Rebound
Minta pasien untuk merentangkan tangan mereka kedepan dengan posisi
pergelangan tangan pronasi. Ketuk permukaandorsal dari masing masing
punggung tangan dengan cepat, perhatikan adanya ampitudo goyangan yang
abnormal selama gerakan tangan mulai kembali ke posisi istirahat. Rebound juga
menunjukkan adanya lesi hemisphere cerebellar ipsilateral.

Tes lutut tumit
Instruksikan pasien untuk menunjuk lutut dengan tumit kaki sebelahnya lalu
bergerak turun ke tumit dibawahnya dan dilakukan berulang-ulang turun naik.
Ketidakmampuan untuk menyelesaikan gerakan seperti ini menunjukkan adanya
lesi hemisphere cerebellar ipsilateral.

Truncal Ataxia
Pasien dengan lesi cerebelum tengah tidak dapat untuk duduk dengan baik, dan
cenderung untuk jatuh apabila terjadi kekacauan posisi tubuh. Pasien dengan lesi
hemisphere cenderung untuk jatuh kesisi yang berlawanan.

Nystagmus
Nystagmus merupakan gerakan abnormal bola mata. Jerk Nystagmus
dikarakteristikan dengan gerakan abnormal yang lambat pada satu arah dan diikuti
dengan gerakan korektif yang cepat ke sisi yang berlawanan. Dimana gerakan
dinamakan pada arah yang mengalami percepatan. Pendular Nystagmus
dikarakteristikkan dengan gerakan mata dengan kecepatan yang sama pada kedua
arah gerakan. Pemeriksaan nystagmus dilakukan dengan posisi primer dimana
mata melihat lurus kedepan dan pada semua arah tatapan, perhatikan arah,
amplitude, dan kecepatan nystagmus pada setiap posisi. Subtle nystagmus
seringkali diobservasi pada saat fiksasi visual menghilang. Cara terbaik untuk
melakukan ini dalam keadaan bedside adalah pada saat pasien menutup mata yang
tidak diperiksa dan pemeriksa melihat mata yang diperiksa dengan
ophtalmoscope. Saat memeriksa nystagmus menggunakan cara ini, perlu



diperhatikan bahwa gerakan fundus pada arah yang berlawanan dengan gerakan
bola mata yang terbuka. Diskusi mengenai neuro-anatomy dari nystagms tidak
dibahas dalam artikel ini. Untuk tujuan klinis, hal berikut ini merupakan rule of
thumb yang memungkinkan nystagmus digunakan untuk menegakkan vertigo.
Endpoint nystagmus merupakan nystagmus dengan frekuensi dan
amplitude rendah yang muncul dengan fiksasi ocular. Apabila melemah
setelah dua atau tiga gelombang maka hal tersebut merupakan varian yang
normal.
Horizontal nistagmus dan Horizontal-torsional nystagmus menunjukkan
adanya dysfungsi vestibular contralateral perifer. Nystagmus ini dapat
muncul pada posisi primer namun muncul lebih jelas pada saat melihat
kearah nystagmus fase cepat.
Nistagmus Horizontal yang kembali setiap 2 menit dinamakan nystagmus
periodic alternating dan menunjukkan adanya disfungsi pada cerebellar
midline
Nystagmus Horizontal yang secara relatif simetris pada setiap arah tatapan
biasanya bersifat kongenital. Pasien dengan nistagmus seperti ini biasanya
tidak menunjukkan adanya oscillopsia (sensasi dimana objek penglihatan
bergerak kedepan dan belakang). Perlu diperhatikan untuk menyadari
nistagmus tipe ini karena pemeriksa dapat berakhir melakukan evaluasi
yang tidak perlu karena kecurigaan masalah pada batang otak atau
misinterpretasi bila ada.
Bruns Nystagmus menunjukkan adanya tumor pada sudut cerebellopontin:
apabila tatapan diarahkan ke sisi tumor, terdapat nystagmus horizontal
dengan amplitude yang besar akibat kompresi batang otak, dan pada saat
tatapan diarahkan ke arah yang berlawanan, terdapat nystagmus horizontal
dengan amplitude yang kecil menjauhi tumor akibat adanya paralysis
vestibular
Down beating nystagmus pada posisi primer atau dengan tatapan lateral
menunjukkan adanya disfungsi cerebellar, intoksikasi pengobatan, atau
lesi cervicomedullary junction seperti pada malformasi chiari



Up beating nystagmus murni juga menunjukkan adanya intoksikasi obat
atau disfungsi medular. Kecuali apabila terdapat riwayat jelas mengenai
intoksikasi obat, nystagmus vertical seharusnya didukung dengan
gambaran radiologis batang otak.
Up beating nystagmus dengan komponen torsional apabila dicetuskan
oleh maneuver Dix-Hallpike merupakan tanda klasik dari BPPV
Nistagmus torsional murni jarang ditemukan dan merupakan tanda
dysfungsi batang otak dibandingkan disfungsi vestibular perifer.
Nistagmus pendular juga menunjukkan adanya disfungsi batang otak.
Pada beberapa kasus nistagmus benigna kongenital dapat menunjukka tipe
pendular.
Kebanyakan nistagmus melibatkan 2 mata. Peyebab utama atau tersering
nystagmus pada satu mata termasuk:
o Myasthenia gravis
o Internuclear ophthalmoplegia
o Kebutaan monookular kongenital
o Myokimia oblique superior

Gerakan mata abnormal dibawah ini sering kali dimisinterpretasikan sebagai
nystagmus
Gerakan mata muncul dan tenggelam pada pasien dalam keadaan koma
akibat disfungsi batang otak.
Square-wave jerks adalah gerakan saccadic binocular yang muncul
dengan arah berlawanan terhadap fiksasi visual dan berakhir saat fraksi
sebelum mata kembali ke posisi primer. Hal ini seringkali merupakan
hal yang normal namun juga seringkali muncul pada pasien sindrom
Parkinson, khususnya supranuclear palsy progressive dan atrophy
multisistem. Hal ini seringkali diikuti dengan rangkaian myoclonus.
Opsoclonus dikarakteristikkan dengan gerakan mata ventrikal atau
horizontal Hal ini juga berhubungan dengan syndrome paraneoplastic
atau penyakit autoimun.



Tes Head thrust
Tes Head- thrust berguna untuk menentukkan lesi vestibular perifer yang
unilateral. Untuk melakukan tes, minta pasien untuk menatap 1 titik pada jarak 10
kaki. Kemudian pegang kepala pada vertex dan dagu dan putar secara horizontal
sekitar 20
0
. rotasi harus dilakukan cukup cepat. Pada pasien dengan lesi vestibular
unilateral, rotasi kepala menuju sisi yang bersangkutan akan menyebabkan
gerakan yang menyusul berlawanan dengan arah rotasi kepala. Rotasi kepala
menjauhi sisi yang bersangkutan akan diikuti dengan gerakan mata normal tanpa
adanya fiksasi ulangan.

Manuver Dix- Hallpike
Manuver Dix-Hallpike digunakan untuk memunculkan nystagmus atau
menimbulkan vertigo pada pasien BPPV. Untuk melakukan Manuver Dix-
Hallpike, pasien harus duduk tegak.. bertahukan pasien bahwa maneuver ini akan
menyebabkan vertigo. Pegang kepala pada kedua sisi dan dengan cepat dengan
putar kepala dan kembalikan lagi ke posisi awal bersamaan dengan memposisikan
pasien dengan posisi tidur dengan kepala menggantung. Saat manuver Dix
Hallpike dilakukan pada pasien dengan BPPV varian canal posterior, akan
menimbulkan nystagmus dengan gelombang torsional menuju sisi telinga yang
bersangkutan.

Secara khas manuver ini memberikan hasil yang sama ketika
diulang. Variasi BPPV yang kurang umum melibatkan kanalis semisirkularis
horizontal, pada nistagmus bergerak horizontal menuju telinga yang terlibat.
Penting untuk mempertahankan kepala berputar dan menggantung pada tepi kasur
setelah melakukan manuver tersebut, nistagmus sekunder akibat dari BPPV
biasanya tekait dengan masa laten 30-45 detik. Jika manuver Dix-Hallpike negatif
saat kepala diputar ke kanan, dudukkan pasien secara tegak dan ulangi manuver
dengan arah yang berlawanan.


Gambaran Pasien dengan Vertigo
Kebutuhan untuk neuroimaging pada pasien dengan tanda dan gejala vertigo
sentral terpotong jelas. Penelitian yang dipilih adalah MRI otak dengan Magnetic



Resonance Angiography (MRA) dari aliran darah posterior. CT scan tidak
menunjukkan gambaran yang sesuai dari fossa posterior dan karena itulah nilai
terbatas dalam mengevaluasi pasien dengan suspek vertigo sentral. Pasien dengan
episode singkat vertigo dan hasil pemeriksaan fisik yang normal atau hanya
menunjukkan nistagmus horisontal dan ketidakstabilan cara berjalan ringan
umumnya tidak memerlukan neuroimaging. Dengan pengecualian langka pasien
dengan infark arteri cerebellar posterior inferior, sebagian besar pasien tersebut
memiliki vestibulopati perifer.
9
Perlu berhati-hati untuk gambar pada pasien yang
lebih tua dan mereka yang memiliki faktor risiko penyakit vaskular jika ada
ketidakpastian tetap tentang lokalisasi setelah sejarah dan pemeriksaan fisik.

Penyebab Vertigo
Infark dan Iskemik Vertebrobasilar
Vertebrobasilar vascular disease adalah penyebab paling berbahaya dari vertigo
onset akut. Gejala dimulai secara tiba-tiba, dan beberapa pasien mengalami
transient ischemic attacks sebelum stroke terjadi. Karena pembuluh darah dari
sirkulasi posterior biasanya terpengaruh dalam tambal sulam, secara irreguler, ada
variabilitas yang cukup besar dalam penyajian stroke vertebrobasilar. Lebih
tepatnya dilokalisasi sindrom vertebrobasilar yang pengecualian untuk aturan ini
termasuk sindrom Wallenberg dan infark cerebellar (Bab 21). Tanda dan gejala
yang menyertai vertigo sangat bervariasi termasuk diplopia, nyeri wajah dan mati
rasa, disartria, disfagia dan tanda-tanda dan gejala sensorimotor pada tungkai.
Diagnosis infark vertebrobasilar dikonfirmasi oleh MRI. Pada beberapa kasus,
MRA dapat membantu untuk mengidentifikasi pembuluh darah yang
bersangkutan, Menyadari diagnosis dari vertebral artery disection pada pasien
dengan stroke pada aliran darah posterior, biasa disertai dengan nyeri leher, dan
mengkonfirmasi diagnosis dengan MRA atau Computed Tomography
Angiopgraphy (CTA) dari pembuluh darah servikal.






Neuritis Vestibular
Infeksi virus yang dicurigai pada nervus vestibuler termasuk dalam penyebab
paling utama dari vertigo akut. Gejala prodromal virus mungkin atau tidak
mungkin mendahului neuritis vestibular. Gejala biasanya berkembang selama
beberapa jam untuk satu hari dan berlangsung sampai beberapa minggu pada
suatu waktu. Vertigo biasanya cukup parah dan berhubungan dengan mual dan
muntah. Beberapa pasien memiliki kombinasi neuritis vestibular dan gangguan
pendengaran yang dikenal sebagai neurolabyrinthitis. Nistagmus akibat neuritis
vestibular baik secara horisontal atau horisontal dengan komponen torsi dan
diarahkan jauh dari telinga yang terlibat. Sebuah tes head-thrust positif
membantu untuk menegakkan diagnosis dalam beberapa kasus. Tidak ada
pengobatan khusus untuk penyebab neuritis vestibular. Obat yang mendukung
perawatan termasuk penekan vestibular seperti meclizine golongan antihistamin
(25-50 mg setiap 6 jam) atau lorazepam golongan benzodiazepine (0,5-1 mg
setiap 6 jam). Pasien dengan gejala berat atau persisten mungkin memerlukan
rehabilitasi vestibular.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
BPPV dicirikan dengan vertigo episodik dan berlangsung singkat (<30-60 detik),
yang dipengaruhi perubahan posisi kepala, sering terjadi ketika memutar kepala di
kasur atau menekuk kepala ke belakang sambil meraih sesuatu di rak tinggi.
Karena intensitas dari episode ini, pasien mungkin melaporkan bahwa gejala
berlangsung sampai beberapa menit pada suatu waktu. Faktor pencetus meliputi
trauma kepala, neuritis vestibuler, dan fistula perilimfe. Patofisiologi BPPV
melibatkan stimulasi berlebihan dari kupula oleh debris otoconial dalam kanalis
semisirkularis, yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan penembakan
syaraf ampullary, mengakibatkan vertigo karakteristik dan nistagmus. Diagnosis
ditegakkan melalui manuver Dix-Hallpike (lihat atas). Pada pasien dengan varian
kanalis semisirkularis posterior, manuver ini menghasilkan nistagmus yang
menghantam dan torsional menuju telinga bawah. Pada pasien dengan varian
kanalis horisontal kurang umum, nystagmus horizontal dan juga menghantam



menuju telinga yang lebih rendah. Nistagmus dapat terjadi dalam arah yang
berlawanan pada pasien yang pulih dari BPPV akut, atau mungkin tidak ada sama
sekali.
Epley atau manuver reposisi partikel adalah pengobatan yang efektif untuk pasien
dengan BPPV varian kanalis semisirkularis posterior (gambar 9.2):
10

1. Pasien harus duduk dengan tegak (gambar 9.2A)
2. Instruksikan pasien untuk memutar kepala 45
0
ke sisi yang menunjukkan
gejala
3. Kemudian, pasien mengarahkan kepala ke belakang sehingga posisi pasien
berbaring di tepi kasur (gambar 9.2C). Pasien mempertahankan posisi ini
selama 30 detik
4. Kemudian, pasien memutar kepala 90
0
sehingga pasien menghadap arah
yang berlawanan (gambar 9.2D). Tunggu 30 detik dalam posisi ini
5. Instruksikan pasien untuk memutar keseluruhan kepala dan badan 90
0
ke
sisi yang tidak terpengaruh dan tunggu 30 detik dalam posisi ini (gambar
9.2E)
6. Terakhir, instruksikan pasien untuk duduk sambil mempertahankan kepala
berputar 45
0
dengan tubuh. Tunggu 30 detik dalam posisi ini (gambar
9.2F)
Pada beberapa pasien dengan BPPV, vertigo bisa jadi begitu parah sehingga
manuver Epley ditoleransi dengan buruk. Pasien-pasien ini mungkin mendapat
manfaat dari pre-terapi dengan supresan vestibular seperti meclizine. Karena
gejala cenderung berulang dari waktu ke waktu, berikan pasien instruksi tertulis
atau gambar tentang cara melakukan manuver Epley sehingga mereka dapat
memperlakukan diri mereka sendiri di rumah tanpa penundaan.
Perlakukan varian horizontal BPPV dengan manuver barbecue-spit (gambar
9.3).
11
Pasien tidur terlentang (gambar 9.3A) dan kemudian berputar 90
0
sehingga
telinga yang terkena menghadap ke bawah ((gambar 9.3B). Instruksikan mereka
untuk bertahan selama 30 detik pada posisi ini. Pasien kemudian melengkapi
putaran 90
0
tiga kali berturut-turut, tunggu selama 30 detik di antara setiap rotasi
(angka 9.3CE).




Penyakit Meniere
Penyakit Meniere diperkirakan terjadi sebagai akibat dari penumpukan cairan
endolimfe di telinga bagian dalam. Gejala klasik penyakit Meniere adalah vertigo
berulang dan spontan, gangguan pendengaran sensorineural (SNHL), kepenuhan
aural dan tinitus.
12
Diagnosis mungkin terlewatkan dalam tahap awal ketika
vertigo merupakan gejala tunggal. Episode vertigo berlangsung antara 20 menit
sampai beberapa jam. Beberapa hari ketidakseimbangan ringan dapat mengikuti
masa pusing yang intens. Selama serangan, gangguan pendengaran frekuensi
rendah dapat dideteksi dengan garputala 256 Hz, meskipun pengujian audiometri
formal biasanya diperlukan. Gangguan pendengaran berlangsung dengan serangan
berulang. Profilaksis untuk penyakit Meniere termasuk pembatasan garam dan
diuretik seperti hydrochlorthiazide (50 mg qd) atau acetazolamide (500 mg bid).
Serangan akut merespon supresan vestibular. Pasien dengan gejala yang sukar
disembuhkan dengan perawatan medis harus dirujuk ke spesialis THT untuk
pertimbangan operasi kantong endolimfe, transtympanic gentamicin atau
labyrinthectomy.
13


Migraine
Apabila vertigo menunjukkan tanda-tanda aura maka diagnosis dapat tegak. Lebih
sulit daripada diagnosis perspective, bagaimanapun, merupakan serangan vertigo
pada penderita migraine yang berlangsung selama berjam-jam hingga berhari-hari
dan muncul selama sakit kepala. Pasien dengan episode seperti itu seringkali
didiagnosis penyakit Meniere atau chronic undifferentiated dizziness. Secara
keseluruhan, migraine yang berhubungan dengan pusing muncul hanya pada 2%
kasus, dan kondisi umum yang lainharus disingkirkan untuk menegakkan
diagnosis ini. Agen profilaksis dan antimigraine dapat menghentikan serangan ini
dan menurunkan frekuensi kemunculannya






Intoksikasi Obat
Obat-obat vestibulotoksik yang biasanya menyebabkan vertigo termasuk
aminoglikosid, antikonvulsan, sedative, dan cisplatin. Pada beberapa kasus, tidak
dilanjutkannya terapi dapat memunculkan gejala ini.

Fistula perilimfe
Kondisi ini merupakan akibat dari bocornya cairan perilimfe melalui membrane
labirynth. Kumpulan gejala antara lain bunyi suara yang muncul pada telinga
diikuti kombinasi turunnya pendengaran secara tiba-tiba, tinnitus, dan vertigo.
Gejala mungkin dicetuskan oleh bersin, batuk, dan straining. Diagnosis ini
ditegakkan dengan tanda fistula: gejala dicetuskan pada saat pasien melakukkan
perasat valsava. Instruksikan pasien untuk menghindari aktivitas yang dapat
mencetuskan gejala dan mengkonsumsi vestibular supressan seperti meclizine
selama fase akut. Konsultasikan pasien kepada bagian THT untuk terapi
definitive.

Epileptik dizziness
Pada kondisi yang jarang, rasa tidak stabil atau vertigo mungkin merupakan
manifestasi dari vertigo, biasanya terfokus pada lobus temporal superoposterior.
Epileptic dizziness atau vertigo harus ditegakkan apabila kondisi umum lainnya
telah disingkirkan. Karena jarang ditemukan, epileptic dizziness dapat ditegakkan
dengan pemeriksaan EEG yang menghasilkan gelombang epilepticform.

Tumor sudut cerrebelopontin
Acoustic neuroma dan meningioma merupakan tumor yang paling sering
ditemukan di tumor sudut cerrebellopontin. Tumor ini berkembang perlahan-lahan
dan kompensasi dari system vestibular kontralateral membuat vertigo akut tampak
tidak biasa. Tanda-tanda lain dari tumor sudut cerebellopontin antara lain:.
Tindakan operasi perlu dipertimbangkan bagi pasien yang memiliki gejala yang
progresif dan bukti pelebaran tumor pada gambaran radiologis.




Chronic Undifferentiated Dizziness
Diagnosis ini dapat muncul pada forme fruste pada migraine, penyakit Meniere,
atau neuritis vestibular. Banyak pasien dengan kondisi ini dianggap memiliki
gangguan psikiatri. Infeksi viral atau trauma kepala ringan seringkali
memperparah onset gejala menjadi beberapa minggu, tapi sulit dibuktikan apakah
gejala tersebut disebabkan oleh proses tersebut. Banyak pasien
mendeskripsikannya sebagai keadaan tidak seimbang dibandingkan vertigo.
Mereka biasanya memiliki masalah pendengaran, gangguan motilitas bola mata,
atau terjatuh. Pemeriksaan biasanya normal kecuali pada beberapa pengecualian
subtle horizontal nystagmus. Chronic undifferentiated dizziness biasanya
didiagnosis yang jarang dipertimbangkan. Evaluasi yang teliti harus dilakukan
termasuk EMG, caloric testing, radiologi, dan pungsi lumbal. Beberapa pasien
berespon terhadap rehabilitasi vestibular dan obat vestibular supressan. Obat
profilaksis untuk migraine dapat membantu pada beberapa kelompok minoritas.

Syndrome post konkusio dan dizziness post trauma
Sindrom post konkusio termasuk nyeri kepala, rasa tidak nyaman, konsentrasi
kurang, dan rasa berputar. Rasa berputar biasanya disebabkan oleh trauma
labyrinth atau BPPV. Pada banyak kasus, bagaimanapun, rasa berputar dari pasca
kontusio lebih dirasakan seperti rasa tidak seimbang dibanding vertigo.

Multiple Sclerosis
Lesi demyelinisasi termasuk cerebellum atau hubungannya dengan batang otak
dapat menyebabkan vertigo. Vertigo jarang dikeluhkan sebagai keluhan utama.

Degenerasi Cerebellar Paraneoplastic
Kebanyakan antibody yang menyebabkan degenerasi cerebellar paraneoplastic
antara lain anti - Yo (kanker payudara dan kanker ovarium) anti-HU (kanker paru
sel kecil), anti TR (lymphoma Hodgkin), dan anti RI (kanker payudara dan
kanker ovarium). Terapi harus fokus pada kanker yang mendasarinya. Sayangnya



degenerasi yang berhubungan dengan syndrome ini bersifat progresif dan
kebanyakan pasien kehilangan kemampuan untuk memaksakan diri.

Episode Ataksia
Episode ataksia adalah kelompok chanelopathies yang tidak umum yang
dikarakteristikkan dengan serangan ataxia. Episode ataxia tipe 2 secara umum
dapat menebabkan vertigo dan nyeri kepala yang disebabkan oleh stress dan rasa
lelah dan dapat bertahan selama beberapa jam dan berhari-hari. Acetazolamid
(500-1000mg) dapat memperbaiki gejala pada serangan akut.























JURNAL

DI ZZI NESS DAN VERTIGO





Oleh:

Arti Tyagita Kusumawardhani G99122019
Priyanka Ganesa Utami G99122094
Martinus Nurherman G99122115
Aldila Desy Kusumawaty G99122012
Atika Zahro Nirmala G99122021
Diena Ashilati G99122035
Anisa Febrina G99122015
M. Abdul Basith G99122068

Pembimbing:


FX Soetedjo W, dr., Sp.S (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014