Yayasan Pendidikan Tunas Mandiri

SEKOLAH TAMAN KANAK - KANAK TUNAS MANDIRI

Jl.Moch. Hatta Handil IV Gg. Nurul Ikhlas RT.18 Muara Jawa, Kabupaten Kutai Kartanegara

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA

1.Nama Lengkap

2.Nama Panggilan

:.

3.Tempat/Tanggal lahir

:.

4.Agama

5.Anak ke

:dari

6.Status dalam keluarga

:.

7.Alamat

:.
..

Telepon

:.

8. Nama Orang Tua

A. ayah

:..

B. Ibu

9.Pekerjaan Orang tua

A. ayah

:..

B. Ibu

10. Alamat Orang Tua

:.

Orang Tua / Wali

( )

A. SISWA
1. Nama Lengkap

: ..

2. Nama Panggilan

: ..

3. Tempat, tanggal lahir

: ...

4. Jenis kelamin

: ...

5. Agama

6. Anak ke/ dari jumlah

: .

7. Diterima disekolah ini

a. pada tanggal

b. Usia saat diterima

8. Alamat siswa

:.

B. ORANG TUA/WALI
1. Nama Orang Tua /Wali
a. Ayah

b. Ibu

: .

2. Tempat, Tanggal Lahir

a. Ayah

: .

b. Ibu

: ..

3. Pekerjaan Orang Tua/Wali

a. Ayah

: ..

b. Ibu

: ..

4. Alamat Orang Tua/Wali

: .

5. No. Telepon/HP

: .
Muara Jawa .2010
Orang Tua/Wali

( .)