FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL
I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keakinan :
- !eker"aan / sumber penghasilan :
- #iagnosa medik :
- No. medi$al re$ord :
- %anggal masuk :
- %anggal pengka"ian :
- %herap medik :
B. !enanggung "a&ab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- !eker"aan / sumber penghasilan :
- 'ubungan dengan klien :
II. KELUHAN UTAMA
(eluhan klien sehingga dia membutuhkan pera&atan medik, "ika klien tidak
mempunai keluhan utama, lakukan pemeriksaan )isik untuk mengetahui penebab
sakitna :
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. *i&aat kesehatan sekarang
- +aktu timbulna penakit, kapan, Jam, :
- Bagaimana a&al mun$ulna ,tiba-tiba,berangsur-angsur, :
- (eadaan penakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumna :
- Usaha ang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
- (ondisi saat dika"i ! - * S % :
B. *i&aat kesehatan lalu
- !enakit pada masa anak-anak dan penakit in)eksi ang pernah dialami :
- .munisasi :
- (e$elakaan angpernah dialami :
/
- !rosedur operasi dan pera&atan rumah sakit :
- Allergi ( makanan,obat-obatan, 0at/substansi,te1til ) :
- !engobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :
2. *i&aat kesehatan keluarga
- .denti)ikasi berbagai penakit keturunan ang umumna menerang :
- Anggota keluarga ang terkena alergi, asma, %B2, hipertensi, penakit
"antung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, #3, kanker dan
gangguan emosional :
- Buat bagan dengan genogram :
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- .denti)ikasi klien tentang kehidupan sosialna :
- .denti)ikasi hubungan klien dengan ang lain dan kepuasan diri sendiri :
- (a"i lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi *S :
- %anggapan klien tentang beban biaa *S :
- %anggapan klien tentang penakitna :
V. RIWAYAT SPIRITUAL
- (a"i ketaatan klien beribadah dan men"alankan keper$aaanna :
- Support sstem dalam keluarga :
- *itual ang biasa di"alankan :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. (eadaan umum klien
- %anda-tanda dari distress :
- !enampilan dihubungkan dengan usia :
- 4kspresi &a"ah, bi$ara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- %inggi badan, BB, gaa ber"alan :
B. %anda-tanda 5ital
- Suhu :
- Nadi :
- !erna)asan :
- %ekanan darah :
2. Sistem perna)asan
- 'idung : kesimetrisan, perna)asan $uping hidung, adana
sekret/polip,passase udara :
- 6eher : !embesaran kelen"ar, tumor
- #ada
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon $hest) :
!erbandingan ukuran anterior-posterior dengan trans5ersi :
7
8erakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
(eadaan pro1sesus 1ipoideus :
Suara na)as (trakhea, bron$hial, bron$ho5esikular) :
Apakah ada suara na)as tambahan , :
- Apakah ada $lubbing )inger :
#. Sistem kardio5askuler
- 2on"un$ti5a (anemia/tidak), bibir (pu$at, $anosis) :
- Arteri $arotis :
- %ekanan 5ena "ugularis :
- Ukuran "antung :
- .$tus $ordis/ape1 :
- Suara "antung (mitral,tri$uspidalis,S/,S7,bising aorta,murmur,gallop) :
- 2apillar retilling time :
4. Sistem pern$ernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pe$ah-pe$ah, labio ski0is) :
- 3ulut (stomatitis, apakah ada palatoski0is, "umlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) :
- 8aster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
9. Sistem indra
/. 3ata
- (elopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan u"ung atas
telinga :
- :isus (gunakan snellen $ard) :
- 6apang pandang :
7. 'idung
- !en$iuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
- Sekret ang menghalangi pen$iuman :
;. %elinga
- (eadan daun telinga, operasi telinga :
- (anal auditoris :
- 3embrana tmpani :
- 9ungsi pendengaran :
8. Sistem sara)
/. 9ungsi $erebral
a. Status mental (orientasi, daa ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. (esadaran (ees, motorik, 5erbal) dengan 82S :
$. Bi$ara (ekspresi5e dan resipti5e )
;
7. 9ungsi kranial (sara) kranial . s/d <..) :
;. 9ungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
=. 9ungsi sensorik (suhu, neri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
>. 9ungsi $erebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
?. *e)leks (ekstremitas atas, ba&ah dan super)i$ial) :
@. .ritasi meningen (kaku kuduk, lasaAue sign, kernig sign, brud0inski sign) :
'. Sistem muskuloskeletal
/. (epala ( bentuk kepala ) :
7. :ertebrae (bentuk, gerakan, *B3 ) :
;. !el5is (%homas test, trendelenberg test, ortolani/barlo& test, *B3) :
=. 6utut (3$ 3urra %est, Ballotement, *B3) :
>. (aki (keutuhan ligamen, *B3) :
?. Bahu :
@. %angan :
.. Sistem integumen
- *ambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, te1ture, kelembaban, kebersihan ) :
- (ulit (perubahan &arna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam,
te1ture ) :
- (uku ( &arna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
J. Sistem endokrin
- (elen"ar tiroid :
- !er$epatan pertumbuhan :
- 8e"ala kreatinisme atau gigantisme :
- 4kskresi urine berlebihan , poldipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh ang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- *i&aat bekas air seni dikelilingi semut :
(. Sistem perkemihan
- 4dema palpebra :
- 3oon )a$e :
- 4dema anasarka :
- (eadaan kandung kemih :
- No$turia, dsuria, ken$ing batu :
- !enakit hubungan se1ual :
6. Sistem reproduksi
/. +anita
- !audara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- 6abia maora dan minora :
- (eadaan hmen :
- 'aid pertama :
- Siklus haid :
=
7. 6aki-laki
- (eadaan gland penis (urethra) :
- %estis (sudah turun/belum) :
- !ertumbuhan rambut (kumis, "anggut, ketiak) :
- !ertumbuhan "akun :
- !erubahan suara :
3. Sistem immun
- Allergi ( $ua$a, debu, bulu binatang, 0at kimia ) :
- .mmunisasi :
- !enakit ang berhubungan dengan perubahan $ua$a :
- *i&aat trans)usi dan reaksina :
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
- Selera makan :
- 3enu makan dalam 7= "am :
- 9rekuensi makan dalam 7= "am :
- 3akanan ang disukai dan makanan pantangan :
- !embatasan pola makanan :
- 2ara makan ( bersama keluarga, alat makan ang digunakan ) :
- *itual sebelum makan :
B. 2airan
- Jenis minuman ang dikonsumsi dalam 7= "am :
- 9rekuensi minum :
- (ebutuhan $airan dalam 7= "am :
2. 4liminasi ( BAB C BA( )
- %empat pembuangan :
- 9rekuensi , (apan , %eratur , :
- (onsistensi :
- (esulitan dan $ara menanganina :
- Bbat-obat untuk memperlan$ar BAB/BA( :
#. .stirahat %idur
- Apakah $epat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa ang dilakukan :
- Apakah tidur se$ara rutin :
4. Blahraga
- !rogram olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan "enisna :
- !erasaan setelah melakukan olahraga :
>
9. *okok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok , "enis , berapa banak , kapan mulai merokok ,
- Apakah minum minuman keras , berapa minum /hari/minggu , "enis
minuman , apakah banak minum ketika stress , apakah minuman keras
mengganggu prestasi ker"a , :
- (e$anduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan , berapa banak /hari , :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
8. !ersonal hgiene
- 3andi ()rekuensi, $ara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- 2u$i rambut :
- 8unting kuku :
- 8osok gigi :
'. Akti5itas / mobilitas )isik
- (egiatan sehari-hari :
- !engaturan "ad&al harian :
- !enggunaan alat bantu untuk akti5itas :
- (esulitan pergerakan tubuh :
.. *ekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat beker"a , :
- Berapa banak &aktu luang , :
- Apakah puas setelah rekreasi , :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan &aktu senggang , :
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari ker"a , :
VIII. TEST DIAGNOSTIK
- 6aboratorium (tulis nilai normalna) :
- *o )oto :
- 2% S$an :
- 3*., US8, 448, 428, dll.
IX. Ther!" #$ %&% '$()%# *e&+& r%&,%-
?
DATA FOKUS
' CP.. A -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
*UAN8 *A+A% : DDDDDDDDDD.
#A%A BBJ4(%.9 #A%A SUBJ4(%.9
@
ANALISA DATA
' CP.. B -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
*UAN8 *A+A% : DDDDDDDDDD.
NB #A%A 3ASA6A' 4%.B6B8.
E
DIAGNOSA KEPERAWATAN
' CP./ -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
*UAN8 *A+A% : DDDDDDDDDD.
NB 3ASA6A'/#.A8NBSA %86.#.%43U(AN %86.%4*A%AS.
F
RENCANA KEPERAWATAN
' CP.0 -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
#.A8NBSA 34#.( : DDDDDDDDDD.
%86
N#<. #AN #A%A
!4NUNJAN8
%UJUAN
*4N2ANA
%.N#A(AN
*AS.BNA6
/G
CATATAN TINDAKAN
' CP.1 -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
*UAN8 *A+A% : DDDDDDDDDD.
%86
(B#4
N#1
JA3 %.N#A(AN (4!4*A+A%AN #AN 'AS.6
CATATAN PERKEMBANGAN
' CP.2 -
NA3A !AS.4N : DDDDDDDDDD. NA3A 3A'AS.S+A :
DDDDDD.
NB.*4(A3 34#.( : DDDDDDDDDD. N . 3
: DDDDDD.
*UAN8 *A+A% : DDDDDDDDDD.
%86
(B#4
N#1
J A 3 4:A6UAS. / SBA!
//
RESUME KEPERAWATAN
' CP.3 -
N A 3 A : NB. *4(A3 34#.( :
U 3 U * : *UAN8 *A+A% :
J.(46A3.N : %86. 3ASU( *S :
A 8 A 3 A : %86. (46UA* *S :
A6A3A% :
/. 3asalah kepera&atan pada saat pasien dira&at :
7. %indakan kepera&atan selama dira&at :
;. 4 5 a l u a s . :
=. Nasehat pada &aktu pasien pulang :
NA3A 3'S : DDDDDDDDDDDD (DDDDDDDDDD)
N .3 : DDDDDDDDDDDD
/7