CRS

( Case Report Session )

Disusun oleh :
Irwan Desrianda
Esha Brillian Putri
Ratih Prameswati Saputra
Cahya Pujiasih Rahayu
Johanna Sharon Carolina






BAGIAN ILMU BEDAH
RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2011
Keterangan Umum
Nama : Ny.E
Usia : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Katapan
Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2011

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bagian bawah
Sejak 6 hari SMRS, penderita merasakan nyeri di perut kanan bagian bawah yang hilang
timbul, nyeri hilang saat istirahat dan timbul saat , terutama ketika bergerak atau ditekan.
Keluhan disertai rasa mual dan muntah yang berisi cairan makanan disertai dengan
penurunan nafsu makan. Penderita juga mengeluhkan sudah 2 hari tidak BAB, keluhan
BAK disangkal, dan keluhan tidak disertai demam.
Riwayat batuk lama, sesak nafas atau asma, riwayat sakit kuning, keputihan, dan bercak
darah dari organ kemaluan, keluhan rasa sakit pada saat melakukan hubungan seksual
disangkal. Tidak ada riwayat operasi dan trauma pada bagian perut.
Sebelumnya pasien berobat ke RS. Soreang pada hari Rabu (10/08/2011) dan dirujuk ke
RSHS namun pasien baru berobat ke RSHS pada hari jumat (12/08/2011) dan diberikan 3
macam obat yaitu antibiotik, disuntik, dan satu lagi tidak diketahui pasien. Karena
keluhan masih dirasakan pasien, pasien datang kembali ke EMG RSHS hari selasa
(16/08/2011) jam 15.00.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5
0
C

Status Generalis
Kepala : Konjungtiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorak : Bentuk dan gerak simetris
VBS kanan = kiri Ronkhi -/- Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut,
Hepar dan lien tidak teraba membesar
Nyeri Tekan (+) di Mc Burneys point
NL (+), DM (+)
BU (+) normal
Rovsing sign (+)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
Ektremitas : Hangat, Capillary refill <2 detik
Edema (-/-), sianosis (-), clubbing (-/-)

Status Lokalis:
a/r Abdomen : datar lembut, BU (+) normal
a/r RLQ : NT (+) dititik McBurney, NL (+), DM (+)

Status Obstretikus:
HPHT : 5/08/2011
Siklus : 25 hari (@ 4-5 hari)
Riwayat Kehamilan : 1. 2005, spontan,atterm, 3000gr, hidup, 7 tahun
2. 2008, spontan, atterm, 2800gr, hidup, 3,5 tahun


Diagnosis banding:
- Appendisitis akut
- KET
- Diverticulitis
- abdominal injury
- ovarian cyst
- UTI

Usulan Pemeriksaan :
- Lab darah : Hb,Ht, leukosit, trombosit
- USG : massa, appendix, adnexa
- LED
- PPT

Diagnosis Kerja :
Appendisitis Akut

Penatalaksanaan :
Posisi fowler
Infus RL
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
Metronidazole 2 x 500 mg
Rencana appendectomy
Diet cair, kompres dingin di daerah MC Burney

Prognosis :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam