PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. R !i"at R
#. $lamat
%. Pekerjaan
&. a"asiswa menuliskan sumber data ' in(orman ..
II. ALASAN MASUK
)anyakan kepada klien ' keluarga :
1. $pa yang menyebabkan klien ' keluarga datang ke Ruma" Sakit saat ini *
2. +agaimana gambaran gejala tersebut *
III. FAKTOR PRESIPITASI / RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
1. )anyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. )anyakan penyebab munculnya gejala tersebut.
#. $pa saja yang suda" dilakukan ole" keluarga mengatasi masala" ini *
%. +agaimana "asilnya *
III. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
1. )anyakan kepada klien ' keluarga apaka" klien perna" mengalami gangguan jiwa di masa
lalu, bila ya beri tanda cek ,-. pada kotak ya dan bila tidak beri tanda ,-. pada kotak tidak.
2. $pabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana "asil pengobatan sebelumnya. $pabila
dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala/gejala gangguan jiwa maka beri tanda
,-. pada kotak ber"asil. $pabila dia dapat beradaptasi tapi masi" ada gejala/gejala sisa
maka beri tanda ,-. pada kotak kurang ber"asil. $pabila tidak ada kemajuan atau gejala/
gejala bertamba" atau menetap maka beri tanda ,-. pada kotak tidak ber"asil.
#. )anyakan apaka" klien perna" mengalami gangguan (isik ' penyakit termasuk gangguan
pertumbu"an dan perkembangan
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. )anyakan pada klien apaka" klien perna" melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan (isik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal. +eri tanda ,-. sesuai dengan penjelasan klien ' keluarga
apaka" klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda ,-. pada
kotak pertama. 0si usia saat kejadian pada kotak ke dua. 1ika klien perna" mengalami pelaku
dan korban dan saksi ,2 atau lebi". tuliskan pada penjelasan. +eri penjelasan secara singkat
dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. )anyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,
kultural, spiritual seperti ,kegagalan, ke"ilangan ' perpisa"an ' kematian, trauma selama
tumbu" kembang. yang perna" dialami klien pada masa lalu
#. +agaimana kesan 2epribadian klien *
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. )anyakan kepada klien ' keluarga apaka" ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda ,-. pada kotak ya dan jika tidak beri tanda ,-. pada
kotak tidak. $pabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka
1
tanyakan bagaimana "ubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. )anyakan apa
gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang perna" diberikan pada
anggota keluarga tersebut. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
IV. STATUS MENTAL
+eri tanda ,-. pada kotak sesuai dengan keadaan klien bole" lebi" dari satu :
1. Penampilan
3ata ini didapatkan melalui "asil obser4asi perawat ' keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.
Misalnya : rambut acak/acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti/ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju
c. 5ara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat ,waktu,
tempat, identitas, situasi ' kondisi.
d. 1elaskan "al/"al yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
e. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. 2esadaran
2wantitati('penurunan kesadaran
5ompos mentis : sadarkan diri
$pati : indi4idu mulai mengantuk acu" tak acu"
ter"adap rangsang
yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik
per"atian
Somnolensia : jelas suda" mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik per"atian
Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan suda" "ilang
Subkoma dan koma : tidak ada respon ter"adap rangsang yang keras
2walitati(
a. )idak beruba" : ampu mengadakan "ubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya ,sesuai dengan kenyataan.
b. beruba" : )idak mampu mengadakan "ubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada tara( tidak sesuai dengan
kenyataan
c. 6angguan tidur : 3apat berupa insomnia, somnambulisme, nig"tmare, narkolepsi
d. meninggi : 2eadaan dengan respon yang meninggi ter"adap rangsang
seperti suara terasa lebi" keras, warna terli"at lebi" terang dll
e. 7ipnosa : 2esadaran yang sengaja diuba" menurun'menyempit
(. 3isosiasi : )ingkag" laku'kejadian yang memisa"kan dirinya secara
psikologik dengan kesadarannya conto" : trans, (ugue dll
#. 8rientasi waktu, tempat dan orang jelas
1elaskan data objekti( dan subjekti( terkait "al/"al di atas
asala" keperawatan sesuai dengan data
%. $kti4itas otorik
3ata ini didapatkan melalui "asil obser4asi perawat ' keluarga
2elambatan
a. 7ipokinesa, "ipoakti(itas 9 gerakan atau akti4itas yang berkurang
2
b. sub stupor katatonik 9 reaksi ter"adap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
akti4itas menjadi lambat
c. 2atalepsi 9 memperta"ankan secara kaku posisi badan tertentu juga
bila "endak diuba" orang lain
d. :le;ibilitas serea 9 memperta"ankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. 7iperkinesa, "iperakti4itas 9 gerakan atau akti4itas yang berlebi"an
b. 6adu" gelisa" katatonik 9 akti4itas motorik yang tidak bertujuan yang berkali/kali
seakan tidak dipengarungi rangsang luar
c. )ik 9 gerakan in4olunter sekejap dan berkali/kali mengenai sekelompok otot
yang relati( kecil
d. 6rimase 9 gerakan otot muka yang beruba"/uba" yang tidak dapat dikontrol
e. )remor 9 jari/jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan
(. 2ompulsi( 9 kegiatan yang dilakukan berulang/ulang, seperti berulangkali
mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
1elaskan akti4itas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
&. $(ek/emosi
3ata ini didapatkan melalui "asil obser4asi perawat ' keluarga
a. $dekuat 9 a(ek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. 0nadekuat 9 emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. 3atar'dangkal 9 tidak ada peruba"an roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedi"kan
d. )umpul 9 "anya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. !abil 9 emosi yang cepat beruba"/uba"
(. $n"edonia 9 ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. 2esepian 9 merasa dirinya ditinggalkan
". <(oria 9 rasa gembira yang berlebi"an
i. $mbi4alensi 9 a(ek emosi yang berlawanan timbul bersama/sama ter"adap
seseorang, obyek atau sesuatu "al.
j. $pati 9 berkurangnya a(ek emosi ter"adap sesuatu atau semua "al disertai
rasa terpencil dan tidak peduli
k. ara" 9 suda" jelas
l. 3epresi('sedi" 9 seperti perasaan susa", tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. 5emas 9 perasaan k"awatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
1elaskan "al/"al yang tidak tercantum
asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
=. Persepsi
a. $paka" ada "alusinasi * 2alau ada termasuk jenis apa *
b. $paka" ada ilusi * 2alau ada deskripsikan .
1enis/jenis "alusinasi suda" jelas,
1elaskan isi "alusinasi, (rekuensi gejala yang tampak pada saat klien ber"alusinasi
asala" keperawatan sesuai dengan data
c. $paka" ada depersonalisasi 9 perasaan ane" tentang tentang dirinya atau perasaan
ba"wa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. 3erealisasi 9 perasaan ane" tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
1elaskan "al/"al yang tidak tercantum
asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
3
>. Proses Pikir
3ata diperole" dari obser4asi pada saat wawancara
Arus pikir
a. 2o"eren : kalimat'pembicaraan dapat di(a"ami dengan baik
b. 0nko"eren : 2alimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit di(a"ami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit/belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
d. )angensial : pembicaraan yang berbelit/belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. $sosiasi longgar : pembicaraan tak ada "ubungan antara satu kalimat dengan
kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
(. :lig"t o( ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masi" ada "ubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
g. +loking : pembicaraan ter"enti tiba/tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
". Perse4erasi : berulang/ulang menceritakan suatu ide, tema scr berlebi"an
i. !ogorea : Pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata/kata baru yang yang tidak di(a"ami ole" umum
k. 0rele4ansi : ucapan yang tidak ada "ubungannya dengan pertanyaan atau
dengan "al yang sedang dibicarakan
l. $ssosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. ain kata/kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. $(asi : bisa sensorik ,tidak mengerti pembicaraan orang lain., motorik ,tidak
bisa atau sukar berbicara.
o. 1elaskan apa yang dikatakan ole" klien pada saat wawancara
p. asala" keperawatan sesuai dengan data
Isi Pikir
3ata didapatkan melalui wawancara
a. 8bsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusa"a meng"ilangkannya
b. P"obia : ketakutan yang pat"ologis ' tidak logis ter"adap objek ' situasi tertentu
c. <kstasi : kegembiraan yang luar biasa
d. :antasi : isi pikiran tentang suaatu keadaan atau kejadian yangdiinginkan
e. +unu" diri : ide bunu" diri
(. 0deas o( re(erence : pembicaraanorang lain, benda/benda atau suatau kejadian yang
di"ubungkan dengan dirinya.
g. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan "al/"al yang
musta"il ' diluar kemampuannya
". Preokupasi : Pikiran yang terpaku pada satu ide
i. $lienasi : perasaan ba"wa dirinya suda" menjadi lain, berbeda, asing
j. Renda" diri : merenda"kan atau meng"ina diri sendiri, menyala"kan diri sendiri
tentang suatu "al yang perna" atau tidak perna" dilakukan
k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak "al dalam
"idupnya
l. ?a"am
$gama : 2eyakinan ter"adap suatu agama secara berlebi"an dan diucapkan
secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik '
"ipokondrik
: 2lien mempunyai keyakinan tentang tubu"nya dan dikatakan secara
berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
2ebesaran : 2lien mempunyai keyakinan yang berlebi"an ter"adap
4
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
5uriga : 2lien mempunyai keyakinan ba"wa ada seseorang atau kelompok
yang berusa"a merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Ni"ilistik : 2lien yakin ba"wa dirinya suda" tidak ada di dunia ' meninggal yang
dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
kejaran : @akin ba"wa ada orang'kelompok yang mengganggu, dimata/matai
atau kejelekan sedang dibicaran orang banyak
dosa : 2eyakinan ba"wa ia tela" berbuat dosa atau kesala"an yang besar
yang tidak bisa diampuni
?a"am biAar
Sisip pikir : 2lien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
Siar pikir : 2lien yakin ba"wa orang lain mengeta"ui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang
dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
2ontrol pikir : 2lien yakin pikirannya dikontrol ole" kekuatan dari luar
m. 1elaskan apa yang dikatakan ole" klien pada saat wawancara
n. asala" keperawatan sesuai dengan data
Bentuk pikir
a. realistik : cara ber(ikir sesuai kenyataan'realita yang ada
b. Nonrealistik : cara ber(ikir yang tidak sesuai dengan kenyataan
c. autistik : cara ber(ikir berdasarkan lamunan'(antasi'"alusinasi'wa"amnya sendiri
d. dereistik : cara ber(ikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya
dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.
B. emori
3ata diperole" melalui wawancara :
a. 6angguan daya ingat jangka panjang : )idak dapat mengingat kejadian yang terjadi
lebi" dari satu bulan
b. 6angguan daya ingat jangka pendek : )idak dapat mengingat kejadian yang terjadi
dalam minggu terak"ir
c. 6angguan daya ingat saat ini : )idak dapat mengingat kejadian yang baru
saja terjadi
d. $mnesia : Sebutkan macamnya $mnesia retrograde '
anterograde
e. Paramnesia
3e ja4u
1amais 4u
2on(abulasi
:ausse reconaisance
:
:
:
:
:

0ngatan yang keliru karena distorsi
pemanggilan kembali conto" :
Seperti suda" perna" meli"at sesuatu tetapi
sebenarnya belum
Seperti belum perna" meli"at sesuatu tetapi
sebenarnya suda"
Secara tidak sadar mengisi lubang/lubang
dalam ingatannya dengan cerita yang tidak
sesuai kenyataan
Pengenalan kembali yang keliru, merasa
ba"wa itu benar tetapi sesunggu"nya tidak
benar
(. 7ipermnesia : Pena"anan dalam ingatan dan pemanggilan
5
kembali yang berlebi"an
1elaskan sesuai dengan data terkait
asala" keperawatan sesuai dengan data
C. )ingkat konsentrasi dan ber"itung
3ata diperole" melalui wawancara
a. uda" diali"kan : Per"atian klien muda" berganti dari satu objek ke
objek lain
b. )idak mampu berkonsentrasi : 2lien selalu minta agar pertanyaan diulang ' tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. )idak mampu ber"itung : )idak dapat melakukan penamba"an ' pengurangan
pada benda/benda nyata
d. 1elaskan sesuai dengan data terkait
e. asala" keperawatan sesuai dengan data
1D. 2emampuan Penilaian
a. 6angguan kemampuan penilaian ringan : 3apat mengambil keputusan yang
seder"ana dengan bantuan orang
lain. Contoh : berikan kesempatan
pada klien untuk memili" mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. 1ika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil
keputusan
b. 6angguan kemampuan penilaian bermakna : )idak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh :
berikan kesempatan pada klien untuk
memili" mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi. 1ika
diberi penjelasan klien masi" tidak
mampu mengambil keputusan
c. 1elaskan sesuai dengan data terkait
d. asala" keperawatan sesuai dengan data
11. 3aya )ilik 3iri ' insig"t
3ata diperole" melalui wawancara
a. engingkari penyakit yang diderita : )idak menyadari gejala penyakit ,peruba"an
(isik, emosi. pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
(. enyala"kan "al/"al diluar dirinya : enyala"kan orang lain ' lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat ini
g. 1elaskan sesuai dengan data terkait
". asala" keperawatan sesuai dengan data
12. 0nteraksi selama wawancara
3ata ini didapatkan melalui "asil wawancara dan obser4asi perawat ' keluarga
a. +ermusu"an, tidak kooperati(, muda" tersinggung suda" jelas
b. 2ontak mata kurang 9 tidak mau menatap lawan bicara
c. 3e(ensi( 9 selalu berusa"a memperta"ankan pendapat dan kebenaran dirinya
d. 5uriga 9 menunjukkan sikap ' perasaan tidak percaya pada orang lain
e. 1elaskan "al/"al yang tidak tercantum
6
(. asala" keperawatan sesuai dengan data
V. FISIK
Pengkajian (isik di(okuskan pada sistem (ungsi organ :
1. Ukur dan obser4asi tanda/tanda 4ital : tekanan dara", nadi, su"u, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
#. )anyakan apaka", berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai "asil
%. )anyakan kepada klien ' keluarga, apaka" ada kelu"an (isik yang dirasakan ole" klien, bila
ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
&. 2aji'lakukan pemeriksaan (isik lebi" lanjut sistem dan (ungsi organ dan jelaskan sesuai
dengan kelu"an yang ada
=. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VI. PSIKOSOSIAL
1. 2onsep diri
a. 5itra tubu" :
)anyakan persepsi klien ter"adap tubu"nya, bagian tubu" yang disukai dan tidak
disukai
b. 0dentitas diri, tanyakan tentang :
Status dan posisi klien sebelum dirawat
2epuasan klien ter"adap status dan posisinya ,sekola", tempat kerja, kelompok.
2epuasan klien sebagai laki/laki ' perempuan
c. Peran : )anyakan,
)ugas ' peran yang diemban dalam keluarga ' kelompok ' masyarakat
2emampuan klien dalam melaksanakan tugas ' peran tersebut
7
d. 0deal diri : )anyakan,
7arapan ter"adap tubu", posisi, status, tugas ' peran
7arapan klien ter"adap lingkungan ,keluarga, sekola", tempat kerja, masyarakat.
7arapan klien ter"adap penyakitnya
e. 7arga diri : )anyakan,
7ubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi No. 2 a, b, c, d
Penilaian ' peng"argaan orang lain ter"adap diri dan ke"idupannya
(. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. 6enogram
a. +uatla" genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan "ubungan klien
dan keluarga, contoh :
3
8
%&
9 Perempuan
9 !aki/laki
9 5erai
9 eninggal
9 8rang tinggal seruma"
9 perkawinan
9 2lien
=> 9 Umur
9 pisa"
9 stillbirt"'aborsi
9 kon(lik
9 sangat dekat
9 dekat
3
9 distant'berjarak
9 proyeksi
9 cut o(( ' meng"indar
b. 1elaskan masala" yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asu"
c. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
#. 7ubungan sosial
a. )anyakan pada klien siapa orang terdekat dalam ke"idupannya, tempat mengadu,
tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. )anyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. )anyakan pada klien sejau" mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
%. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : )anyakan tentang,
Pandangan dan keyakinan, ter"adap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut
Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. 2egiatan ibada" : )anyakan,
2egiatan ibada" di ruma" secara indi4idu dan kelompok
Pendapat klien ' keluarga tentang kegiatan ibada"
c. asala" keperawatan ditulis sesuai dengan data
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. akan
a. 8bser4asi dan tanyakan tentang : (rekuensi, jumla", 4ariasi, macam ,suka ' tidak suka '
pantang . dan cara makan
b. 8bser4asi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersi"kan alat makan
2. +$+ ' +$2
a. 8bser4asi kemampuan klien untuk +$+ ' +$2
Pergi, menggunakan dan membersi"kan ?5
embersi"kan diri dan merapikan pakaian
#. andi
a. 8bser4asi dan tanyakan tentang (rekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,
gunting kuku, cukur ,kumis, jenggot dan rambut.
b. 8bser4asi kebersi"an tubu" dan bau badan
%. +erpakaian
a. 8bser4asi kemampuan klien dalam mengambil, memili" dan mengenakan pakaian dan
alas kaki
b. 8bser4asi penampilan dandanan klien
c. )anyakan dan obser4asi (rekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang "arus dimiliki klien : mengambil, memili" dan mengenakan
pakaian
&. 0stira"at dan )idur
a. 8bser4asi dan tanyakan tentang :
!ama dan waktu tidur siang ' malam
Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
$kti4itas sesuda" tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi ' cuci muka dan
menyikat gigi
=. Penggunaan 8bat
9
a. 8bser4asi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
Penggunaan obat : (rekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
Reaksi obat
>. Pemeli"araan 2ese"atan
a. )anyakan kepada klien dan keluarga tentang :
$pa, bagamana, kapan dan kemana perawatan lanjut
Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki ,keluarga, teman, institusi dan lembaga
pelayanan kese"atan. dan cara penggunaannya
B. $kti4itas di 3alam Ruma"
a. )anyakan kemampuan klien dalam :
erencanakan, mengola" dan menyajikan makanan
erapikan ruma" ,kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel.
encuci pakaian sendiri
engatur kebutu"an biaya se"ari/"ari
C. $kti4itas di !uar Ruma"
a. )anyakan kemampuan klien :
+elanja untuk keperluan se"ari/"ari
3alam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum.
$kti4itas lain yang dilakukan di luar ruma" ,bayar listrik ' telepon ' air, kantor pos dan
bank.
1elaskan data terkait
asala" keperawatan ditulis sesuai data
VIII. MEKANISME KOPING
3ata didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. +eri tanda 3 pada kotak koping
yang dimiliki klien, baik adapti( maupun maladapti(.
IX. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
3ata didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masala" yang dimiliki
klien beri uraian spesi(ik, singkat dan jelas.
X. PENGETAHUAN
3ata didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang dimiliki ole" klien
simpulkan dalam masala".
XI. ASPEK MEDIK
)uliskan diagnosa medik klien yang tela" dirumuskan ole" dokter yang merawat. )uliskan obat/
obatan klien saat ini, baik obat (isik, psiko(armaka dan terapi lain.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. )uliskan semua masala" disertai data pendukung, yaitu subjekti( dan data objekti(
2. +uat po"on masala" dari data yang tela" dirumuskan
XIII. ANALISA DATA
10
)ulis dan kelompokkan data subyekti( dan obyekti( serta masala" apa yang timbul
XIV. POHON MASALAH
XV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Rumuskan diagnosis dengan rumusan P ,permasala"an. dan < ,<tiologi. berdasarkan po"on
masala".
Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
Pada ak"ir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas
ma"asiswa
11
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
1. )uliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat
2. )uliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa
#. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.<.S ,problem, etiologi, dan
simptoms dalam bentuk subjekti( dan objekti(., atau P< ,problem dan etiologi.
%. 1ika ditemukan masala" baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :
a. 3ata subjekti( dan data objekti( ,3S dan 38.
b. 3iagnosa keperawatan ditulis langsung di bawa" 3S dan 38
&. 2olom perencanaan diisi dengan :
a. )ujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasala"an dari diagnosa keperawatan
b. )ujuan k"usus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan k"usus
dapat berupa tujuan pengeta"uan psikomotor a(ekti( yang diperlukan dari klien, selain itu
tujuan k"usus dapat dikaitkan dengan kebutu"an klien ter"adap sistem pendukung dan terapi
medik sertakan kriteria e4aluasi
c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap
tujuan k"usus yang disesuaikan dengan standar asu"an keperawatan kese"atan jiwa
=. 2olom rasionalE tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan
>. )anda tangan dan nama jelas dari perawat pada ak"ir penulisan diagnosa dan rencana tindakan
12
13