UNIVERSITAS

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode
A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Mondok di bangsal :
eker!aan :
Tanggal masuk :
Nomer "M :
B. Anamnesis
Diberikan ole# : Tem$at%Tanggal%$ukul :
Kelu#an Utama :
Ri&a'at en'akit Sekarang :
Ri&a'at en'akit Da#ulu :
Ri&a'at en'akit Keluarga :
Anamnesis Sistem
Sistem "erebros$inal :
Sistem "ardio(askular :
Sistem Res$iratorius :
Sistem )astrointestinal :
Sistem Urogenitale :
Sistem *ntegumentum :
Sistem Mus+uloskeletal :
Resume Anamnesis :
C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum :
Kesadaran :
Status )i,i :
Status Anto$ometri :
Tanda (ital :
Tekanan dara# :
Nadi :
Res$irasi :
Su#u :
-arna Kulit :
"e$#al :
"ollum :
T#ora. :
"or : ulmo :
Abdomen :
Urogenitale :
E.tremitas
Superior dextra : Superior sinistra :
Inferior dextra : Inferior sinistra :
II. Status Lokalis
Regio :
*ns$e+tio :
al$asi :
er+utio :
Aus+ultatio :
)erakan :
C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
E. DIAGNSIS !ANDING
/0
10
20
30
F. DIAGNSIS KERJA
G. USULAN "ERAPI # "INDAKAN
$. PRGNSIS
Ad 4itam :
Ad Sanam :
Ad Fun+tionam :
Ad "osmeti+am :