STASE ILMU PENYAKIT SARAF

FK UMJ/RSIJ PONDOK KOPI

Nama Dokter Muda

: M Iqbal Rahadyanto

NIM

: 2010730146

Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Irfan Taufik, Sp.S

Presentasi Kasus
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Jenis Kelamin

: Pria

Umur

: 38 tahun

Alamat

: Pulo Gebang

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal Pemeriksaan : 5 November 2014

II.

ANAMNESIS
Anamnesis : Autoanamnesis
1. Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama nyeri punggung bawah bagian kiri yang menjalar sampai
dengan kaki kiri (hingga ibu jari kaki) . Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang
lebih 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan semakin hebat, dirasakan bertambah
dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, dirasakan berkurang pada saat pasien
beristirahat berbaring. Terasa seperti ditusuk-tusuk dan pegal pada bagian
pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan kaki kiri.
Riwayat jatuh terpeleset dengan posisi terduduk di kamar mandi pada hari
selasa. Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, pasien tidak mengeluh demam ,
tidak pusing dan tidak mual.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (-)
DM (-)

Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Psikososial
Pasien bekerja sebagai pedagang, dan menyangkal sering mengangkat bendabenda berat.
III.

Pem. Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Pernapasan
Tekanan darah
Nadi
Suhu

: tampak sakit sedang

: GCS 15 (E4, V5, M6)
: 20 x/menit
: 130/80 mmHg
: 100 x/menit
: 36,5 C

STATUS GENERALIS
Kepala
:

Bentuk kepala normocephal, rambut hitam sukar dicabut,

distribusi merata,
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
pupilbulat isokor +/+,diameter 3mm/3mm, refleks cahaya

Leher
Thorak

+/+, ptosis (-/-)

Telinga : normotia, otoragi (-),
Hidung : normotia, rhinoragi (-)
Tenggorokaan : tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
Mulut : anemis (-), kering

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

:
Inspeksi :bentuk thorak normochest, pergerakan dada

simetris kanan dan kiri, ictus cordis (-)

Palpasi : vocal fremitus sama dikedua lapang paru, ictus

cordis teraba di lnea V midclavicularis

Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-), suara paru vesikuler kanan dan kiri, ronkhi (-),
wheezing (-)

Abdomen

Ekstremitas

Inspeksi : distensi abdomen (-)

Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali

(-)
: ektremitas superior dan inferior sianosis (-), RCT , 2detik,

Akral hangat
Status Neurologis :
Saraf Otak
NI
Anosmia
Hiposmia
Parosmia
Halusinasi

N II
Visus
Lapangan pandang
Melihat warna
Funduskopi
N III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan bola mata
Ke nasal
Ke Temporal atas
Ke bawah
Ke atas
Ke temporal bawah
Celah mata (ptosis)
Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya tak langsung
NV
Cabang Motorik
Otot Masseter
Otot Temporal
Otot Pterygoideus int/ext
Cabang Sensorik (I)
(II)
(III)
Reflek Kornea langsung
N VII
Waktu Diam
Mengerutkan dahi
Tinggi Alis
Sudut Mata
Lipatan Nasolabial
Waktu Gerak
Mengerut dahi

kanan

kiri
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan

1/60
Normal
Normal
tidak dilakukan

1/60
Normal
Normal
tidak dilakukan

Ditengah
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
Bulat
3 mm
Tidak ada
(+)
(+)

Ditengah

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
Bulat
3 mm
Tidak ada
(+)
(+)

Baik
Baik
Baik
+
+
+
+

Baik
Baik
Baik
+
+
+
+

kanan
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris

Simetris

Simetris

Menutup Mata
Bersiul

Simetris
Simetris

Simetris
Simetris

Memperlihatkan Gigi
Pengecapan 2/3 dpn lidah
Hyperakusis
Sekresi air mata

Simetris
Tidak dilakukan
(-)
tidak dilakukan

Simetris
Tidak dilakukan
(-)
Tidak dilakukan

N VIII
Vestibular
Vertigo
Nistagmus
Tinnitus aureum
Cochlear
Weber
Rinne
Schwabach
Tuli Konduktif
Tuli Perseptif

Kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(-)

Kiri
tidak dilakukan
tidak dialkukan
(-)

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N 1X dan X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara
Menelan
Kedudukan Arcus Pharynx
Kedudukan Uvula
Pergerakan arcus pharynx/uvula

: Biasa
: Normal
: Normal
: Simetris di tengah
: Normal

Bagian Sensorik
Reflek Muntah (pharynx)
Reflek Palatum Molle

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

N XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

kanan
Baik
Baik

kiri
Baik
Baik

N XII
Kedudukan Lidah
Waktu istirahat
Waktu Gerak ke
Atrofi
Fasikulasi/tremor
Kekuatan lidah menekan pipi

kanan

kiri

simetris tengah
Tengah2
(-)
(-)
(+)

simetris tengah
Tengah2
(-)
(-)
(+)

Fungsi Motorik :
Kekuatan otot :

5555

5555

5555

4444

Fungsi Sensorik :
Raba : kanan = (+) kiri = (+)
Nyeri : kanan = (+) kiri = (+)
Hipestesi (-)
Reflex Fisiologis :
Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Reflex Patologis :
Babinski

: -/-

Oppenheim

: -/-

Chaddok

: -/-

Gordon

: -/-

Meningeal sign
o
o
o
o
o

IV.

:
Kaku kuduk
Lasegue sign
Brudzinsky I
Brudzinsk II
Kernig sign

:: >70o /<70o
: -/: -/: >135o/<135o

RINGKASAN
OS laki-laki berusia 38 tahun. datang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar
ke tungkai bawah kiri sejak 5 hari yang lalu, pasca trauma. Nyeri timbul seperti

ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai
berjalan. Nyeri berkurang pada saat pasien tidur/istirahat.

Objektif
Status generalis
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu
: 37,50C
Status neurologis
Pupil
: isokor, diameter 3mm
Ekstremitas atas
: Kekuatan motorik 5555/5555
Ektremitas bawah
: Kekuatan motorik 5555/4444

VI. DIAGNOSIS
Diagnosa klinik : Nyeri Punggung Bawah
Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1
Diagnosa etiologik: Ischialgia Sinistra
VII. PEkMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT),
VII. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
Fendex 25 mg dalam RL/8jam
Medixon 2 x 62,5mg
Ranitidin 2 x 1 amp
Sirdalud 3 x 2 mg
Alpentin 1 x 300 mg

Non medika mentosa

Fisioterapi
Tirah baring
TINJAUAN PUSTAKA

Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang

timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Low back pain merupakan gejala nyeri
akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV,
V, dan Sacral I. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada

keadaan hernia. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang
saraf yang tertekan. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan
pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Mahar Mardjono
dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal
pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian
posterolateral tungkai atas, bagian lateral tungkai bawah, serta bagian lateral kaki.
Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis
dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering menyebutnya

dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif berjalan, sendi yang
banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul, sehingga aliran darah banyak
terkonsentrasi pada daerah tersebut. Aliran darah diperbanyak dengan maksud
menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar, namun aliran tersebut
justru menyebabkan bengkak. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya
hasil

sisa

metabolisme (myogelosis). Karena musculus piriformis dan musculus

obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit.

Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan
terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Kelemahan
tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan
atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut
sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Bagian distalnya
bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan
anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus
peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan
sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat
ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP), artritis sakroiliaka,
koksitis, dan neuritis primer nervus ischiadicus.

Visual Analog Scale

11