STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER
(THT)

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALA

DAN LEHER RSUP DR.MOHAMMAD HOESIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI/ RSMH
PALEMBANG
2014

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK
STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa

NIM

Dokter Instruktur

Tanggal

: ....

Identitas Penderita
Nama

Umur

Status Poliklinik

Jenis Kelamin : ......

Pekerjaan

Alamat

:...........
: ......

Anamnesis
Keluhan Utama

: ...

..
Keluhan Tambahan

:...

.
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Penyakit yang pernah derita

...
...

Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : ....
Kesadaran

: ....

Gizi

: ..

Tekanan Darah :.mmHg

Nadi :kali/menit

Pernafasan

: kali/menit

Jantung

: ......

Paru-paru

: ..

Abdomen

: Hepar Lien:.........

Ekstremitas

: .

Suhu :...

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar

Kanan

Kiri

Regio Retroaurikula
-Abses
-Sikatrik
-Pembengkakan
-Fistula
-Jaringan granulasi
Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep
-Fistula
-Lobulus Aksesorius
Aurikula
-Mikrotia
-Efusi perikondrium
-Keloid
-Nyeri tarik aurikula
-Nyeri tekan tragus
Meatus Akustikus Eksternus
-Lapang/sempit
-Oedema
-Hiperemis
-Pembengkakan
-Erosi
4

-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Perdarahan
-Bekuan darah
-Cerumen plug
-Epithelial plug
-Jaringan granulasi
-Debris
-Banda asing
-Sagging
-Exostosis

II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma)
-Bentuk (oval/bulat)
-Pembuluh darah
-Refleks cahaya
-Retraksi
-Bulging
-Bulla
-Ruptur
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic)
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus)
-Tulang pendengaran
-Kolesteatoma
-Polip
-Jaringan granulasi
Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus

Kanan

Kiri

3.Tes Fungsi Tuba

-Tes Valsava
-Tes Toynbee

Kanan

Kiri

4.Tes Kalori
-Tes Kobrak

Kanan

Kiri

I.Tes Fungsi Hidung

-Tes aliran udara
-Tes penciuman
Teh
Kopi
Tembakau

Kanan

Kiri

II.Hidung Luar
-Dorsum nasi
-Akar hidung
-Puncak Hidung

Kanan

Kiri

1.Tes Garpu Tala

Tes Rinne
Tes Weber
Tes Scwabach
2.Tes Audiometri
Audiogram

Hidung

-Sisi hidung
-Ala nasi
-Deformitas
-Hematoma
-Pembengkakan
-Krepitasi
-Hiperemis
-Erosi kulit
-Vulnus
-Ulkus
-Tumor
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak tersumbat)
III.Hidung Dalam
1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik
-Stenosis
-Atresia
-Furunkel
-Krusta
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
b.Kolumela
-Utuh/tidakutuh
-Sikatrik
-Ulkus
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Krusta
-Bekuan darah
-Perdarahan
-Benda asing
-Rinolit
-Polip
-Tumor
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor

Kanan

Kiri

e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
7

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus)
-Polip
-Tumor
i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi)
(basah/kering)
(licin/tak licin)
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
-Tumor
-Deviasi (ringan/sedang/berat)
(kanan/kiri)
(superior/inferior)
(anterior/posterior)
(bentuk C/bentuk S)
-Krista
-Spina
-Abses
-Hematoma
-Perforasi
-Erosi septum anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2.Rinoskopi Posterior
-Postnasal drip
-Mukosa (licin/tak licin)
(merah muda/hiperemis)
-Adenoid
-Tumor
-Koana (sempit/lapang)
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak)
-Torus tobarius (licin/tak licin)
-Muara tuba (tertutup/terbuka)
(sekret/tidak)

Kanan

Kiri

Gambar Hidung Bagian Posterior

IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal

-Nyeri tekan/ketok
-infraorbitalis
-frontalis
-kantus medialis
-Pembengkakan
-Transiluminasi
-regio infraorbitalis
-regio palatum durum

Kanan

Kiri

I.Rongga Mulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)

Kanan

Kiri

II.Faring
-Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus)
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating)

Kanan

Kiri

Tenggorok

10

-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan)

(pembengkakan/ulkus)
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan)
(pembengkakan/ulkus)
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem)
(granuler/ulkus)
(secret/membran)
-Lateral band (menebal/tidak)
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran)
(permukaan rata/tidak)
(konsistensi kenyal/tidak)
(lekat/tidak)
(kripta lebar/tidak)
(dentritus/membran)
(hiperemis/udem)
(ulkus/tumor)

T1/ T2/ T3

T1/ T2/ T3

Gambar rongga mulut dan faring

11

Rumus gigi-geligi

III.Laring
1.Laringoskopi tidak langsung (indirect)
-Dasar lidah (tumo r/kista)
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor)
-Fosa piriformis (benda asing/tumor)
-Epiglotis (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/membran)
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal)
(nodus/polip/tumor)
(gerak simetris/asimetris)
-Pita suara palsu (hiperemis/udem)
-Rima glottis (lapang/sempit)
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct)

Kanan

Kiri

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

12

Pemeriksaan Laboratorium
-Darah

-Urine

-Feces

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi)

o Sekret telinga
o Sekret hidung/sinus
o Pharyngeal swab

-Tes alergi (prick test)

Pemeriksaan Radiologik
-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller)
-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water)
-Foto toraks
-Lain-lain

Diagnosa banding

Diagnosa kerja

13

Pengobatan
I.
Istirahat (bed rest)
II.
Diet
Medikamentosa
III.
a.Lokal
-Tetes telinga
-Kompres telinga
-Tampon telinga
-Irigasi (spoeling telinga)
-Tetes hidung
-Tampon hidung
-Kaustik konka
-Kumur-kumur tenggorok (gargle)
-Obat kecap-kecap (lozenges)
-Kaustik faring

IV.

V.

b.Sistemik
-Kausatif
o Antibiotik
-Simptomatis
o Analgetika
o Antipiretika
o Antiinflamasi
o Antisekretori
o Antitusif
o Antivertigo
o Vasodilator
o Bronkodilator
o Dekongestan
o Ekspetoran
o Mukolitik
o Anti jamur
Operatif
1. Polipektomi
2. Tonsilektomi
3. Pungsi/irigasi
4. Antrostomi
5. Konkotomi
6. SMR
7. Mastoidektomi
8. Timpanoplastik
9. Caldwell Luc
10. Lain-lain
Nasihat

14

VI. Pemeriksaan Anjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

Rumah Sakit Umum Pusat
Jalan Jenderal Sudirman Km 3,5Telpon 354088
Palembang 30126
Instalasi THT
Dokter
Residen/ko-ass

Palembang,.

R/

R/

R/

R/

Pro
: .
Usia : .
Alamat: .

15