ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

S
DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Pasien

: Tn. S

Umur

: 30 Tahun

Diagnosa Medis

: Luka Bakar

Tanggal Masuk

: 26 Januari 2011

Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian

: 26 Januari 2011

Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun makanan.
b. Breathing
Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.
c. Circulation
Tekanan darah klien normal, 120/80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit
d. Disability/disentegrity
Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong klien,
luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.
e. Exposure/environment
Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang
didapat dari pengkajian primer)

Keadaan umum

: Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih

kesakitan.

Tingkat kesadaran

: Compos Mentis

Keluhan Utama

: Luka bakar pada daerah bokong.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan maksiolofasial
Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi
baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut
hitam
b. Leher dan vertebra servikalis
Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)
c. Thorak
Jantung
Inspeksi
: Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: Suara jantung sonor
Auskultasi
: Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
: Suara paru sonor
: Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
: Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).
: Tympani.
: Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

e. Perineum/rektum/vagina
Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka
bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.
4. Therapi
- Perawatan Luka Bakar
- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar

A. Analisa Data

NO
TANGGAL
2
26-01-2011

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

Nyeri

Air Radiator

DS :

Klien

mengatakan

bokongnya
air

radiator

Panas

terkena
mobil

Terkena Kulit,

dan melepuh.

Pasien

Dan Kulit

mengtakan

Terkelupas

lukanya terasa sakit.

DO :
1. Derajat

nyeri

dengan

10

Kerusakan Kulit

paling
Kerusakan

tinggi
2. Pasien

tidak

Syaraf Perifer

dapat

tidur terlentang.
3. Luka bakar derajat 2

Pengeluaran Zat

dangkal dengan luas

Neurotransmitter

sekitar 10%
Korteks Serebri

4. TD : 120/80 mmHg
5. RR : 20 x/menit

Medula Spinalis

6. N : 80 x/menit
7. T

: 36,3 oC
SSP
Nyeri

2.

26 -01-2011

DS :

Tidak ada data

Resiko Infeksi

Air Radiator
Panas

subjektif
DO :

Terkena Kulit,

Luka

klien

Terkelupas

terbuka.

Luka

Dan Kulit

hanya

ditutup oleh kain

Kerusakan Kulit

sarung.

Terpapar

8. TD : 120/80 mmHg

Dengan

9. RR : 20 x/menit

Lingkunagn/

10. N : 80 /menit
Barier Kulit

: 36,3 oC

11. T

Kuman Masuk

Resiko Infeksi
B.

PRIORITAS MASALAH

1.

Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

2.

Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan

TUJUAN (NOC)
Setelah

terjadinya kerusakan kulit

tidakan

superficial.

nyeri

INTERVENSI (NIC)

dilakukan 1.
keperawatan,
klien

O
bservasi TTV klien.

berkurang 2.

dengan kriteria hasil :

O
bservasi derajat nyeri
klien.

1.

Derajat nyeri 3 4 3.
dengan 10 paling tinggi.

2.

Klien

merasa

nyaman dengan lukanya.

3.

L
akukan pembersihan
luka dengan prinsip
asptik.

TTV klien dalam 4.

rentang normal.

A
jarkan klien tekhnik

relaksasi.
5.

B
erikan kenyamanan
pada klien.

Resiko Infeksi

Setelah

dilakukan 1. Observasi TTV klien.

berhubungan dengan

tidakan

terpaparnya luka terbuka

resiko tinggi terjadinya

luka dengan prinsip

infeksi

aseptic.

keperawatan, 2. Lakukan perawatan

pada

berkurang

klien

dengan 3. Tutup luka klien

kriteria hasil :

dengan kasa lembab.

4. Berikan salep

1. Luka

klien

sudah

livertran, supaya luka

tertutup dalam keadaan

cepat kering dan tidak

bersih.

terjadi infeksi.

2. Luka tidak lagi terpapar 5. Observasi ulang

dengan lingkungan.
3. TTV

klien

rentang normal.

dalam

derajat nyeri klien.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl & Jam

26-01-2011

Diaagnosa
Keperawatan
Nyeri
berhubungan

Implementasi
1. Mengobservasi TTV
klien.

EVALUASI
1. TTV klien :
-

dengan terjadinya
kerusakan

TD : 120/80
mmHg

kulit

superficial.

2. Melakukan

RR : 20 x/menit

: 80 x/menit

: 36,3 oC

2. Luka klien

pembersihan luka

bersih, setelah

dengan prinsip asptik.

dibersihkan
dengan nacl.

3. Mengajarkan klien
tekhnik relaksasi.

3. Klien bisa
memanfaatkan
teknik relaksasi.

4. Memberikan

4. Klien nyaman

kenyamanan pada

dengan posisi

klien.

telungkup.

5. Mengobservasi ulang
derajat nyeri klien.

5. Setelah di
lakukan
perawatan,
derajat nyeri
klien berkurang,
yaitu 4-5 dengan

Paraf

10 paling tinggi.
26-01-2011

Resiko Infeksi

1. Observasi TTV klien.

1.

berhubungan

TTV klien :
-

dengan

TD : 120/80
mmHg

terpaparnya luka

RR : 20 x/menit

terbuka

: 80 x/menit

: 36,3 oC

2. Lakukan perawatan

2.

Klien merasa

luka dengan prinsip

nyaman setelah di

aseptic.

lakukan
perawatan luka.

3. Tutup luka klien

3.

dengan kasa lembab.

Luka klien
tertutup kasa
lembab.

4. Berikan salep

4.

Luka klien telah

livertran, supaya luka

diberi salep

cepat kering dan tidak

livertran.

terjadi infeksi.
5. Observasi ulang
derajat nyeri klien.

5.

Derajat nyeri
klien berkurang
menjadi 4-5
dengan 10 paling
tinggi.