TCR GCS 15 +

hematom regio
oerbitalis dextra+m.
vulnus laseratum
r.facialis

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.alimuddin
Umur
: 42 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan
: swasta
Tgl Masuk
: 15 oktober
2014
(
10.30WITA)

ANAMNESIS
keluar darah dari
telinga,mulut
dankeluhan
hidung
Pasien MRS dengan
keluar darah dari

KU:

ATtelinga, mulut dan hidung sejak 5 jam sebelum

masuk rumah sakit, pasien mengaku dikeroyok

oleh beberapa orang, tidak ada pingsan pasien
kurang mengingat kejadian dari awal, ada mual
dan muntah 5 kali sejak setelah mengalami
pemukulan, berisi sisa makanan,darah dan

lendir, BAB belum setelah mengalami

pemukulan dan BAK dalam batas normal. Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

umum : sakit sedang,

Compos mentis

Tanda

vital
tek.darah
: 110/80 mmHg
nadi
: 68 x/m
suhu : 36,8 C
fr.napas : 18 x/m

Status generalis
Kepala

: regio facialis
I : Tampak hematom regio orbitalis dextra
dengan ukuran 5x3 cm. tidak ada
perdarahan, terlihat udem, terlihat hematom
Tampak multiple vulnus ekskoriatum regio
facialis,tidak ada perdarahan,tidak ada
udem dan hematom
P : ada nyeri tekan,tidak ada krepitasi dan
fluktuasi
Mata
: Konjungtiva anemis -|-, sklera ikterik
-| Hidung
: Tidak ada kelainan

 Thorax

I : simetris
P: tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
P : sonor kiri = kanan
A: BP: vesikuler BT: wh -/- rh -/ Abdomen
I : datar, ikut gerak nafas, tidak
ada distensi
A : ada peristaltik,kesan normal
P : Timpani, tidak ada nyeri ketuk
P : tidak ada nyeri tekan
Eks. Superior : t.a.k
Eks. Inferior : t.a.k

Diagnosa
TCR GCS 15 + hematom regio oerbitalis dextra+m.
vulnus laseratum r.facialis

Terapi cairan
Antibiotik
analgetik
Rawat luka
Immobilisasi

Darah

rutin
Foto kepala