Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta

dr. Puti Leviana

No. ID dan Nama Wahana

RSUD Lubuk Basung

Topik

Hepatitis Virus A + Diabetes Melitus Tipe II Baru Dikenal

Tanggal (kasus)

3 Desember 2014

Nama Pasien

Ny. LY (37 th)

No. RM

147800

Tanggal Presentasi

31 Des 2014

Pendamping

dr. Valencia

Tempat Presentasi

Ruang Komite Medik RSUD Lubuk Basung

Objektif Presentasi
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus
Deskripsi

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Pasien Perempuan, usia 37 tahun datang dengan keluhan utama demam sejak
1 minggu yang lalu

Tujuan

Bahan
Bahasan

Menegakkan diagnosis, penatalaksanaan Hepatitis Virus A dan Diabetes Melitus

Tipe 2 baru dikenal

Tinjauan Pustaka

Riset

Audit
Kasus

Cara
Membahas
Data Pasien

Diskusi

Presentasi dan Diskusi

Nama : Ny LY

E-mail

Pos

No. Registrasi : 147800

Nama RS : RSUD Lubuk Basung

Telp :

Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hepatitis Virus A dan Diabetes Melitus Tipe II Baru dikenal
2. Riwayat Pengobatan : Pasien telah berobat ke bidan dan diberikan obat penurun panas
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Tidak Ada
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini
5. Riwayat Pekerjaan : 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal bersama suami dan anak pasien
7. Riwayat Imunisasi : 8. Lain-lain : Daftar Pustaka :
1.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Hepatitis Virus dan Diabetes Melitus Tipe II baru dikenal
2. Tatalaksana awal pasien Hepatitis Virus dan Diabetes Melitus Tipe II baru dikenal
3. Mengenal Komplikasi Hepatitis Virus dan Diabetes Melitus Tipe II baru dikenal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
-

Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak tinggi, naik turun, tidak
menggigil dan tidak berkeringat banyak

Mata kuning sejak 4 hari yang lalu

Badan terasa letih sejak 4 hari yang lalu

Nafsu makan berkurang sejak 4 hari

Mual sejak 4 hari yang lalu, muntah tidak ada

Buang air kecil berwarna seperti teh pekat sejak 2 hari yang lalu

Buang air besar tidak ada sejak 2 hari yang lalu

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

Riwayat kontak dengan orang yang sakit kuning disangkal

2. Objektif :
a. Vital sign

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 110/60 mmHGg

Nadi

: 100x/menit, kuat angkat

Nafas

: 22x/menit

Suhu

: 36.40C

b. Pemeriksaan sistemik
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (+/+)

KGB

: tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

Paru
Inspeksi

: simetris ki=ka

Palpasi

: fremitus ki=ka

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas Jantung Normal

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Jantung

Abdomen

Inspeksi

: Perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: Supel , Nyeri Tekan ( -) , Hati dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N

Punggung

: Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada.

Alat kelamin : Tidak diperiksa

Anggota gerak : Akral hangat, Perfusi baik.

Rf +/+, Rp -/-

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap :

Hb

: 15,2 gr/dl

Leukosit

: 8.800/mm3

Ht

: 42%

Trombosit

: 289.000/mm3

GDR

: 309 mg/dl

Total Bilirubin

: 12,8 mg/dl

Bilirubin Indirek

: 0,86 mg/dl

Bilirubin Direk

: 11.94 mg/dl

SGOT

: 787 u/l

SGPT

: 309 u/l

Ureum

: 28 mg/dl

Kreatinin

: 0,6 mg/dl

3. Assesment (penalaran klinis) :

4. Plan :
Diagnosis klinis : Hepatitis Virus A + DM Tipe II Baru Dikenal
Pengobatan :
Istirahat / Diet Hati II + Diet DM II 1700mg
IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Curcuma tab 3x1 tab (PO)
Sistenol Tab (PO) bila demam
Actrapid 3 x 8 IU (SK)
Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit ini dan komplikasi yang
bisa terjadi pada penyakit ini serta cara mencegahnya. Keluarga dijelaskan tentang
keadaan pasien saat ini dimana hari ke-5 merupakan masa kritis dari penyakit demam
berdarah walaupun demam pasien sudah turun. Pasien harus banyak minum.Pada
keluarga pasien juga disarankan untuk melakukan program PSN 3M.