LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI

Responden yang saya hormati,

Antapani-Bandung.
Adalah mahasiswa STIKes Dharma Husada Bandung Program Studi Ilmu
Keperawatan, akan melakukan penelitian tentang Hubungan dukungan sosial
dengan prilaku self care pada pasien diabetes mellitus.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan sosial
dengan perilaku self care pada pasien Diabetes Mellitus tipe II. Penelitian ini
tidak akan merugikan responden, data hanya akan digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Dengan surat ini saya lampirkan surat persetujuan bila saudara bersedia
menjadi responden penelitian. Besar harapan saya agar saudara bersedia
menjadi responden dalam penelitian danmenjawab pertanyaan terkait penelitian
yang akan dilakukan. Atas kesediaan dan kerjasamanya saya mengucapkan
terimakasih.

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk ikut
berpartisipasi dalam pengumpulan data yang dilakukan oleh mahasiswa
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Dharma Husada Bandung dengan
penelitian yang berjudul Hubungan dukungan sosial dengan prilaku self care
pada pasien diabetes mellitus. Saya mengetahui bahwa informasi yang saya
berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan ilmu keperawatan di
Indonesia.

Bandung ,Desember 2014

Responden

LEMBAR KUESIONER

Judul Penelitian

: Hubungan dukungan sosial dengan prilaku self care

pada pasien Diabetes Mellitus

Inisial Responden

Alamat Responden

A. Data Demografi
Petunjuk pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan
jawaban tertulis
Usia

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Tinggi Badan

Berat Badan

Pendidikan Terakhir :

B. Tingkat Pengetahuan
Pengetahuan adalah hasil tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan
pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca
indra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba.
dan memiliki 6 tingkatan yaitu tahu,memahami, aplikasi, analisis, sintesis dan
evaluasi.
Petunjuk Pengisian : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan
tanda ceklist () pada kolom yang tersedia.
Keterangan :
SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

Petunjuk : dibawah ini terdapat pertanyaan yang mengambarkan keadaan diri

anda. Berilah tanda ( ) pada lembar jawaban yang disediakan.
NO PERTANYAAN

Keluarga mengerti
kondisi pasien
diabetes mellitus
tipe II

Keluarga berusaha
mencari informasi
yang berhubungan
dengan penyakit
diabetes mellitus
tipe II

Keluarga berusaha
mencari informasi
yang berhubungan
dengan cara
meningkatkan
kesehatan pasien
diabetes mellitus
tipe II

Keluarga
memberikan
penjelasan atas
pertanyaan dan

SL

SR

KK

JR

ketidak tahuan
pasien diabetes
mellitus
5

Keluarga membantu
aktivitas yang tidak
bisa dilakukan oleh
pasien diabetes
mellitus

Keluarga
mendengarkan
keluhan-keluhan
pasien yang
menderita diabetes
mellitus

Keluarga
memberikan respon
atau tanggapan
terhadap keluh
kesah pasien

Keluarga
memberikan
dorongan pada
pasien untuk
melakukan kegiatan
mandi, makan dan
berpakaian sendiri

Keluarga
memberikan

dorongankepada
pasien diabetes
mellitus untuk dapat
berinteraksi dengan
tetangga atau
kerabat lainnya.
10

Keluarga
memberikan
makanan yang
sesuai dengan
keadaan pasien
diabetes mellitus
tipe II

11

Keluarga
memberikan ruang
kepada penderita
diabetes mellitus
tipe II

12

Keluarga
membelikan apa
yang diinginkan
oleh pasien

13

Keluarga
memberikan
kesempatan pada
pasien untuk
mendengarkan
musik dan

menonton
14

Keluarga membawa
pasien untuk
menjalani
pemeriksaan
kesehatan dan
mendampinginya
secara teratur

15

Keluarga berusaha
memberi
ketenangan pada
pasien jika pasen
merasa sedih dan
minder dengan
keadaannya

16

Keluarga menegur
jika pasien membuat
kesalahan dalam
berbicara dan
berprilaku

17

Keluarga
memberikan pujian
pada pasien setiap
menyelesaikan
pekerjaan rumah
yang sederhana

18

Keluarga menegur
pasien jika pasien

melakukan
perbuatan yang
salah
19

Keluarga selalu
mengajak pasien
untuk terus
melakukan kegiatan
yang bersifat
spiritual

20

keluarga selalu
menjadi tempat
untuk pasien
menceritakan
kondisi yang dialam
oleh pasien
penderita diabetes
mellitus

KUESIONER SELF CARE

Petunjuk : dibawah ini terdapat pertanyaan yang mengambarkan keadaan diri

anda. Berilah tanda ( ) pada lembar jawaban yang disediakan.
NO

PERNYATAAN

STS

TS

SS

Diet diabetes
mellitus tipe II
yang
diperuntukan

penderita diabets
mellitus tipe II
2

Makanan bagi
penderita diabetes
yaitu makanan

yang mempunyai
nilai gizi yang
seimbang
3

Makanan
berlemak tinggi
harus dihindari

oleh penderita
diabetes
4

Makanan bagi
penderita diabetes
mellitus harus

rendah gula
5

Makanan seperti

nasi, mie,
kentang, roti
harus saya
kurangi
6

Tujuan diet
diabetes mellitus

tipe II yaitu kadar

gula darah
terkontrol
7

Makanan yang
mempunyai nilai
gizi seimbang

sangat
mempengaruhi
kadar gula darah
8

Makanan yang
manis dapat
menyebabkan

kadar gula
meningkat
9

Prinsip
penangganan
diabetes mellitus
yaitu
mempertahankan
kadar gula darah
dalam batas
normal

10

Metode
pembagian diet
diabetes

berdasarkan
kebutuhan kalori
penderita diabetes
11

Jenis diet diabetes

berbeda antara
gemuk dengan

orang kurus
12

Jenis diet diabetes

berbeda antara

laki-laki dan
perempuan
13

Jenis diet diabetes

berbeda antara
orang yang kerja
ringan dengan

orang yang kerja

berat
14

Penderita diabetes
yang sedang
hamil harus tetap

menjalankan
program diet
15

Dalam
merencanakan
diet penderita

harus
memperhatikan
kandungan gizi
makanan
16

Penderita diabetes
harus makan

secara teratur
17

Dalam
merencanakan
diet diabetes
harus

memperhatikan
ada tidaknya
komplikasi
18

Dalam
merencanakan
diet diabetes
harus
memperhatkan

makanan yang
cocok untuk
penderita diabetes
19

Sebelum
menjalankan diet
kadar gula darah

saya sulit
dikontrol
20

Setelah

menjalankan diet
kadar gula darah
saya dapat
dikontrol