LEMBAR CHECKLIST UJIAN PRAKTEK KONSELING

PERINTAH UNTUK PENGUJI

Lingkari kolom-kolom yang tidak dilakukan, dilakukan salah, atau dilakukan benar sesuai
dengan apa yang dilakukan teruji
Proses Konseling
Tidak
dilakukan

dilakukan
salah

dilakukan
benar

Tidak
dilakukan

dilakukan
salah

dilakukan
benar

0
0

1
1

2
2

Tidak
dilakukan

dilakukan
salah

dilakukan
benar

0
menghargai perasaan pasien seperti kegelisahan
3. Memberikan empati
0
4. Menunjukkan penerimaan (acceptance)
0
Menunjukkan
ketulusan
5.
0
Modifikasi Counseling Evaluation Form Dietetics Internship Arizona University

1
1
1

2
2
2

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Aspek yang dinilai

mereview hasil temuan dengan pasien dan menerangkannya
dengan cara sederhana (diagnosis gizi)
membuat rekomendasi berdasarkan pengukuran gizi
menggunakan alat Bantu: mis brosur, food model, diet sheet, dll
yang sesuai
Melakukan konseling berdasarkan intake pasien
Melakukan konseling berdasarkan budaya, gaya hidup, dan
kesukaan makanan
Memberi kesempatan pada klien untuk menentukan tujuannya
sendiri
Mengecek kembali pemahaman yg akan ibu lakukan a/...

Teknik konseling
No
Aspek yang dinilai
1. Menghindari bahasa yang menghakimi spt: ibu perlu
2. Menawarkan bimbingan sepert: apa yang diharapkan adalah
3.
4.
5.
6.

.
Menghindari bahasa teknis gizi dengan menekankan pada
golongan bahan makanan drpd zat gizi
memuat jumlah dengan kuantitas, frekuensi vs meningkatkan ...
Menawarkan perubahan perilaku secara bertahap
Menunjukkan pengertian seperti membicarakan kesukaan,
menulis tujuan.

Ketrampilan komunikasi
No
Aspek yang dinilai
1. Mendengar aktif
2. merespon isyarat yang ada pada pasien: memancing pertanyaan,

SKOR TOTAL
SKOR MAKSIMAL
SKOR MINIMAL
BATAS LULUS

.
36
0
33
Semarang, Januari 2014
( ...................................)