BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

SEPTEMBER 2012

UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

Disusun oleh :
Sri Apria Suharningsih
C111 07 258
Pembimbing :
dr. Sitti Arafah
Konsulen :
Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2012

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :
Nama

: Sri Apria Suharningsih

NIM

: C111 07 258

Judul Laporan Kasus : Penyakit Jantung dalam Kehamilan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, September 2012

Konsulen

Pembimbing

Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

dr. Sitti Arafah

DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS

Hari/tanggal

: Jumat / 05 November 2012

Tempat

: Gedung Pinang

Pembimbing

: dr. Sitti Arafah

Supervisor

: Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

Judul

: Penyakit Jantung Dalam Kehamilan

NO

NAMA

STAMBUK

MINGGU

TTD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Makassar,

September 2012

Mengetahui,

Konsulen

Pembimbing

Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)

dr. Sitti Arafah

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................
HALAMAN PENGESAHAN .....................................................................
DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS .............................
DAFTAR ISI..................................................................................................
LAPORAN KASUS ....................................................................................
PEMBAHASAN............................................................................................
ANAMNESIS ......................................................................................
PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................
DIAGNOSIS ........................................................................................
PENATALAKSANAAN ......................................................................
KOMPLIKASI ....................................................................................
PROGNOSIS..............

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

LAMPIRAN

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. Rahmawati
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat
: Jl. Urip Sumoharjo RT 8
Tgl.Masuk : 30 Juli 2012
B. Anamnesis
G3P2A0
HPHT: ?
Keluhan Utama : sesak saat beraktivitas
Anamnesis Terpimpin : dialami sejak kecil terutama ketika melakukan
aktivitas sedang dan semakin memberat selama masa kehamilan. Nyeri perut
tembus ke belakang (-), pelepasan lendir (-), pelepasan darah (-), riwayat
pelepasan air (-).
Riwayat ANC > 4 x, di dokter, suntik TT 2 x
Riwayat penyakit jantung sejak lahir (VSD + L-R shunt)
Riwayat Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), asma (-), alergi (-)
Riwayat tubektomi pada tahun 2011.
Riwayat Obstetri :
Anak I : 2009/perempuan/BBL 2100 g/SC di RS.Stella Maris
Anak II

: 2011/perempuan BBL 2500 g/SC + tubektomi di RS Wahidin

Sudirohusodo
C. Pemeriksaan Fisis
KU
: Lemah
Tanda Vital
: T = 110/70 mmHg
N = 88 x/menit

P = 24 x/menit
S = 36,8 oC

Pemeriksaan Luar
TFU
: 20 cm
Situs
: memanjang
Punggung
: kiri
Bagian terbawah : bokong
Perlimaan
: 5/5
His
:DJJ
: 148 x/menit
Gerak anak
: (+), dirasakan ibu
Anak kesan
: tunggal
TBJ
: 20 x 73 = 1460 gram
Pemeriksaan Dalam Vagina

Tidak dilakukan pemeriksaan

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Parameter
RBC
Hb
HCT
WBC
PLT
GDS
Ur/Cr
GOT/GPT
Natrium
Kalium
klorida

Hasil pemeriksaan
1.450.000 U/L
12,4 g/dl
37,5 %
17.090 U/L
143.000 U/L
75 g/dl
18/0,4
25/9
139
3,6
102

2. Echocardiography

Kesimpulan : - VSD PM (L-R shunt)

- EF 63 %

E. Diagnosis
G3 P2 A0 Gravid Preterm + Presentasi bokong + Post SC 2 x + Tubektomi +
CHF NYHA II ec. VSD.
F. Penatalaksanaan
Rencana cito SSTP.

PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan
sangat sukar untuk dilakukan. Hal ini disebabkan oleh gejala penyakit jantung
seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai, dan rasa tidak nyaman di
dada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Namun, perhatian
khusus perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil didapati dispnea atau ortopnea
yang progresif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkop atau nyeri dada
eksersional. Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas
berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan
peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat
anemia fisiologis pada kehamilan. Episode sinkop atau sakit kepala ringan terjadi
sebagai akibat dari kompresi mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior,
sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada
trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan
ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang membesar pada
diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan
sirkulasi hiperdinamik kehamilan.1,2

Dalam anamnesis, pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk

menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat
lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus
eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri
dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada pasien dengan riwayat penyakit
jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi
gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik
sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan
riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat
keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau
kematian mendadak pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor
risiko yang dimiliki.2
Tabel 1. Gejala-gejala Umum pada Kehamilan.2,3
Gejala pada wanita normal
Lelah, penurunan tingkat aktifitas
Nyeri kepala ringan, pingsan
Palpitasi
Dispnea, ortopnea

Gejala pada wanita dengan penyakit jantung

Sesak napas yang progresif dan memburuk
Batuk dengan sputum berbusa merah muda
(hemoptysis)
paroxysmal nocturnal dyspnea
nyeri dada bila beraktivitas
pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Anamnesis dari kasus ini masih sangat kurang, dalam anamnesis terpimpin,
perlu lebih digali mengenai keluhan utama. Pertanyaan seperti apakah sesak
berkurang ketika beristrahat sangat penting untuk mengklasifikasikan kelas
fungsional penyakit jantung yang dimiliki. Gejala penyerta lainnya seperti ada
tidaknya palpitasi, ortopnea, sinkop, serta bagaimana perkembangan gejala utama
dan gejala penyerta yang terjadi, baik pada kehamilan saat ini dan sebelumnya,
sangat penting juga untuk ditanyakan guna mengetahui apakah benar gejala-gejala
tersebut bukanlah gejala umum yang dialami oleh sekitar 80% wanita akibat
perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan.
Pada anamnesis tersebut juga tidak ditanyakan mengenai riwayat pengobatan,
serta riwayat operasi jantung yang pernah dilakukan. Hal ini penting untuk
ditanyakan agar diketahui apakah regimen terapi yang diperoleh sudah tepat dan
8

tidak memberikan efek pada janin yang sedang dikandung, dan apakah kehamilan
wanita tersebut dapat dilanjutkan tanpa memperberat fungsi jantung.
B. Pemeriksaan Fisik
Pada kehamilan dengan gangguan jantung, untuk menegakkan diagnosis,
perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh mulai dari kepala hingga kaki.
Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang
menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,
harus diamati dengan seksama.1,3
Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya
peningkatan tekana vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80%
perempuan dengan kehamilan normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai
bertambahnya masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih
ke atas sehingga menurunkan volume paru. Elevasi difragma dan volume darah
yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak impuls ventrikel ke arah
lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke volume
menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal,
sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah
pulmonal. 3,4
Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum,
tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung I
biasanya pecah (yang dapat disalah artikan sebagai bunyi jantung keempat).
Bunyi jantung I yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi
jantung I intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi
jantung II split dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara
paradoks split dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok
cabang berkas kiri. Bunyi jantung III adalah normal pada kehamilan. Bunyi
jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik
mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita
hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.
Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea

sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal. Pada sekitar 15% wanita, murmur
diastolik fisiologik sering ditemukan di batas sternalis kiri. Murmur ini terjadi
akibat meningkatnya aliran darah melalui arteri mammaria interna, dimana aliran
tersebut menuju payudara yang dipersiapkan selama kehamilan.2,3
Secara umum, murmur diastolik dan irama gallop tidak normal ditemukan
selama kehamilan. Apabila ditemukan kelainan tersebut, harus dipikirkan adanya
abnormalitas

kardiak

baik

secara

struktural

maupun

fungsional

yang

mendasarinya.3
Tabel 2. Tanda-tanda umum pada kehamilan. 2,5
Tanda pada wanita normal

Tanda pada wanita dengan penyakit

jantung

Hiperventilasi
Distensi vena jugularis
Edema perifer
Pulsasi kapiler
Impuls ventrikel kiri yang bergeser,
difus, dan terdengar lebih keras
Impuls ventrikel kanan yang dapat
diraba
Impuls trunkus pulmonal yang dapat
diraba
Ronki di basal paru
Bunyi jantung yang mengeras dengan

Sianosis
Clubbing finger
Pulsasi vena abnormal
Distensi vena jugular persisten
Bunyi S2 tunggal
Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai
murmur diastolik
Ejection clicks, late systolic clicks, opening
snaps
Friction rub
Tanda Hipertensi pulmonal

splitting
Splitting pada bunyi jantung 2
Murmur ejeksi midsistolik di bawah
sternalis kiri dan pada daerah pulmonal
yang menjalar sampai ke suprasternal
dan lebih mngarah ke sisi kiri leher
Murmur kontinus
Murmur diastolik (jarang)

10

Pada kasus ini, pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya meliputi keadaan
umum, tanda vital, dan pemeriksaan abdomen untuk kehamilan (leopold).
Pemeriksaan fisik pada regio yang lain tidak dilakukan, sehingga ada tidaknya
tanda penyakit jantung tidak dapat diketahui sehingga diperlukan pemeriksaan
tambahan yang tepat dan aman bagi wanita hamil dan janin yang dikandungnya.3

C. Pemeriksaan penunjang
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan
anemnesis dan pemeriksaan fisik. Namun adakalanya, diperlukan pula
pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan dengan mempertimbangan
risiko terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan oleh
orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan
dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan, dan biaya yang
tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan
untuk menunjang diagnosis yaitu: 1
1. Pemeriksaan Elektrokardiografi
Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan
yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi
gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior,
gelombang Q kecil, dan inversi gelombang P pada lead III (menghilang saat
inspirasi) sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke
kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30 o) menyatakan
adanya kelainan jantung. 1,2,4
2. Pemeriksaan Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler lebih banyak digunakan untuk
mendiagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena bersifat noninvasif
(tanpa risiko terhadap ibu dan janin) dan aman. Dengan kemampuan M Mode,
2D dan dopler (pulse, continous wave and colour flow) dapat ditentukan
kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal,
kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia
11

miokard. Berdasarkan rekomendasi I-C, ekokardiografi dilakukan pada semua

pasien hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala kardiovaskular yang baru
ataupun yang belum jelas. Pemeriksaan ekokardiografi transesofageal dapat
bermanfaat pada beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta,
atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi trantorakal. Namun,
pemeriksaan tersebut pada wanita hamil tidak terlalu dianjurkan karena risiko
anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. 1,2,4
Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal
kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis
abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-kanak terutama
leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada
kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan
terhadap janin seoptimal mungkin. 1,2,4
3.

Pemeriksaan eksersional
Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara

objektif dari kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah.

pemeriksaan ini menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung
bawaan dan penyakit katup asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung
yang telah diketahui, diperlukan pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk
menilai risiko komplikasi akibat kehamilan.4
Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis
adalah ekokardiografi. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menilai kelainan
struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas
ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard. Meskipun
demikian, sebelum pemeriksaan ekokardiografi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan
elektrokardiografi terlebih dahulu guna menilai ada tidaknya aritmia, ventrikel
takikardi, dan kelainan irama jantung lainnya.
D. Diagnosis
Penegakkan

diagnosis

penyakit

jantung

yang

lengkap

dan

benar

membutuhkan proses anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama. Sebagian

12

besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non invasif
seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan ekokardiografi.4
Sesuai dengan NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung
yang lengkap meliputi hal-hal sebagai berikut: 4
1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius, hipertensif
atau iskemik.
2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat, apakah ada
hipertropi, dilatasi, atau keduanya. Katup mana yang terkena, apakah
bersifat regurgitasi dan/atau stenosis, dan apakah didapatkan infark
kardium.
3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia, apakah didapatkan bukti
adanya gagal jantung kongestif atau iskemia miokardium.
4. Gangguan fungsional. Seberapa besar aktivitas fisik dapat mempengaruhi
gejala.
Dalam mendiagnosis penyakit jantung, perlu disertakan klasifikasi fungsional
jantung menurut NYHA. Penentuan fungsi jantung sangat penting terutama bagi
pasien hamil dengan penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II
memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III
dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan kapasitas fungsional jantung
sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi,
tanpa tergantung apapun penyebabnya.3,4
Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart
Association (NYHA).2-5
KELAS
DESKRIPSI
Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea,
atau nyeri angina.
Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan
aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.

13

Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan

kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina.
Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan

untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul

saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.
Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah
tangga, namun dalam anamnesis, tidak ditanyakan apakah pasien merasa membaik
dengan beristrahat. Dalam kasus ini, pasien tersebut di golongkan kedalam NYHA
kelas II.
Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki
faktor risiko komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita
hamil dengan NYHA kelas I dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan
aman. Akan tetapi, khusus pada wanita dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi
pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak hanya memperhatikan kelas
fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala klinis yang dapat
mengancam keselamatan wanita hamil tersebut.6
E. Penatalaksanaan
Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung
dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.
Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk
ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan
rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.5
Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah
sebagai berikut.4
a. Prekonsepsi
Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit
jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya
sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4
1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya
2. Pemeriksaan fisik umum

14

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri
5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik
maupun menentukkan fraksi ejeksi
6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)
7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko
8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung
Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun
kardiologi. 4
Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang
sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat
memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu
penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk
risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara
umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana
perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli
genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus
berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. 2
Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup
pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram, dan echocardiography
Doppler.2
Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik
selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti
paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan
kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan
dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang
tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2
b. Antepartum
Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal
antara lain: 4
1. Pendekatan multidisiplin
15

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24
minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan
janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST
dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu
5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,
hipertiroid, maupun infeksi.
6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4
c. Intrapartum
Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan
perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli
kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi
terhadap unit dan obat maternal fetal. 4
d. Waktu kelahiran
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan
induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status
jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4
e. Induksi persalinan
Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi
yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode
mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan
agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya
penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik
Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan
arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal
epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4
g. Anestesia dan Analgesia

16

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun
analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi
beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan
dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi
ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya
aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta
dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam
jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung
pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia
narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.5
Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,
analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah
dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan
memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.
Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit
jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai
oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan
hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine,
nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.5
h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam
Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana
persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah
waktu

persalinan,

metode

persalinan,

induksi

persalinan,

anastesia

analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di

pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum
persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4
1. Stenosis aorta berat (AS)
2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)
3. Gagal jantung akut

17

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik

untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.
5. Sindrom Marfan
6. Diseksi aorta kronik atau akut.
Prinsip

umum

manajemen

intrapartum

adalah

meminimalkan

stres

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan
penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan
pervaginam. 4
Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral
dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik
dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin
hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek
samping dari manuver valsava. 4
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan
disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus
menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4
1. Monitoring ketat
2. Posisi left lateral dekubitus
3. Balans cairan
4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri
5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia
7. Mempercepat kala II
8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2
minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.
i. Pasca persalinan
Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi
dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada
tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko
tromboemboli. 4

18

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan
jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami
dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti
mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan
tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan
penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat
disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang
dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5
j. Laktasi
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia
sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis,
perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4
k. Sterilisasi dan Kontrasepsi
Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,
yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah
mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates
normal.5
Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu
evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau
sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada
umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular
sistemik yang terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru gradien
tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan stroke volume dan
hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak
dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu
terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar

19

keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu
semakin memberat mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3
Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun
epidural, tetapi peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran
spontan (50%). Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi
sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja
jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada kasus kehamilan dengan penyakit
jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin telah mencapai aterm
atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu, sebelum janin
mencapai aterm.3,6
Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan
gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi
berupa tubektomi terutama pada gangguan jantung NYHA kelas III dan IV.
Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap

pada wanita yang bersifat

ireversibel dan dijalankan secara sukarela. Tubektomi diindikasikan pada wanita

yang menginginkan kontrasepsi permanen. Keuntungan tubektomi yaitu 1)
motivasi hanya dilakukan sekali saja, 2) efektivitas hampir 100%, 3) tidak
mempengaruhi libido seksualitas, dan 4) kegagalan dari pihak pasien tidak ada.6
Pada kasus ini, telah dilakukan tubektomi pada tahun 2011, namun masih
terjadi kehamilan pada tahun 2012. Kegagalan tubektomi yang terjadi dapat
disebabkan oleh dua faktor utama, pertama surgical error yang meliputi transeksi
dari round ligament atau transeksi pada tuba hanya dilakukan parsial, dan kedua
terbentuk traktus fistula atau reanastomosis spontan pada kedua ujung tuba.6
F. Komplikasi
Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi

berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus.
Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian
untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan
pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung
dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,5

20

Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4-6

KRITERIA
Riwayat sakit jantung

CONTOH
Riwayat gagal jantung, serangan iskemik

sebelumnya

transien,

aritmia,

atau

stroke

sebelum

POIN
1

kehamilan.
Wanita dengan NYHA kelas
III atau IV atau sianosis
Obstruksi jantung kiri

1
katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau
gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30
mm Hg dengan echocardiography.

Obstruksi sisi kiri ditandai LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau
dengan

kardiomiopati hipertropik

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau

kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas
dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.5

Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktor
0
1
>1

Risiko kejadian gangguan jantung

dalam kehamilan
5%
27%
75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat
pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,
serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5
Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA
kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau
pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk
merokok.4,5
21

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga
harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang
dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat
menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir
dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).5,7
G.

Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.

Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang

lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli
yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi
harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini
meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran
traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom
dengan keterlibatan aortic root.5
Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun,
kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa
kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka
tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak
dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai
penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun
telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1

22

DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.
2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &
Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.
4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi
Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012.
hal. 50-75.
5. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. The
McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.
6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu
Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.
7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.

23