Laporan PBL

Pembimbing: dr. Sukasihati, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : MUHAMMAD FIRDAUS

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

:
:
:
:
:
:

An. R
12 Tahun
Perempuan
Pelajar
Jl. Manggis No.2 Panam
Belum menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

NIM : 0808151167

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

:
:
:
:
:

SLTP
Islam
Melayu
806835
12 Des 2013

: Alloanamnesis

KELUHAN UTAMA : Benjolan di leher kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan sebesar kelereng pada
leher sebelah kanan
3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan di tempat yang berdekatan
dengan benjolan yang sekarang, lalu benjolan tersebut pecah dan menjadi borok, borok
tersebut sembuh dan menjadi parut.
Orang tua pasien mengeluhkan berat badan anak menurun, sering berkeringat dimalam
hari, batuk tidak ada, riwayat minum obat 6 bulan disangkal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Ayah pasien menderita TB dan sudah berobat selama 6 bulan ke puskesmas

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Tidak tampak sakit
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda Vital
: TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 100x/menit
Nafas : 16x/menit
Suhu : 37,1o C
1

Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
Lokasi
: Colli dextra
Efloresensi
: - Nodul soliter, ukuran 1x1x1 cm, lunak, permukaan licin, berbatas tegas.
- Sikatrik tidak teratur, skin bridge (+)
Penyebaran : Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE

( REGIONAL )

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.Leuko Eri..........LED Dift...
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : BTA (-)
2

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tes tuberkulin (+)
PEMERIKSAAN ANJURAN : - Rontgen paru
- Histopatologi
RESUME
:
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan sebesar kelereng pada
leher sebelah kanan. 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan terdapat benjolan di tempat yang
berdekatan dengan benjolan yang sekarang, lalu benjolan tersebut pecah dan menjadi borok,
borok tersebut sembuh dan menjadi parut.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nodul soliter, ukuran 1x1x1 cm, lunak, permukaan
licin, berbatas tegas. Sikatrik tidak teratur, skin bridge (+).
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan BTA (-), tes tuberkulin (+).
DIAGNOSIS BANDING:
Skrofuloderma
Limfadenitis Tuberkulosa
Hidradenitis Supurativa
DIAGNOSIS:
Skrofuloderma
TERAPI
UMUM

: - Istirahat
- Mengkonsumsi makanan bergizi
- Memberi penjelasan pada pasien agar mau bersabar, patuh dan teratur
minum obat dalam jangka waktu lama
- Memberi penjelasan tentang efek samping obat yang mungkin ditemui
pasien
- Tidak membuang dahak sembarangan (buang dalam wadah tertutup yang
diberi Lixol)
- Kontrol teratur

KHUSUS :
- SISTEMIK
a. Tahap intensif setiap hari 56 hari pertama RHZE (150/75/400/275) :
- 2 tablet 4KDT
b. Tahap lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) :
- 2 tablet 2KDT
- LOKAL : -

TINDAKAN

PROGNOSIS

: tidak ada

QUO AD SANAM

: Bonam

QUO AD VITAM

: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Dubia