FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama :

NIM:

Tanggal:

A.PENGKAJIAN:

DENTITAS KLIEN
Nama
:
Agama
:
Status
:
Tgl masuk
:
Alamat
:
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama
:
Pendidikan
:
Hubungan
dgn klien
:
Alamat
:
1.

Keluhan utama:

2.

Alasan masuk ICU/ICCU

Umur
Pendidikan
Pekerjaan
No reg

:
:
:
:

3.

4.

5.

Riwayat kesehatan:
a.

Riwayat kesehatan sekarang

b.

Riwayat kesehatan dahulu

c.

Riwayat kesehatan keluarga

Primery survey
a.
Airway

b.

Breathing

c.

Cirkulation

d.

Disability

e.

Exposure

Sekudery survey
a.
Kepala

b.

Mata

c.

Hidung

d.

Telinga:

e.

Leher

f.

Dada

g.

Paru

:
Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

h.

Jantung
:
Ispeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

i.

Abdomen
Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

j.

Genetalia

k.

Kulit

l.

Ekstrimitas
Atas

Bawah
6.Tertiery survey
a.

b.

:
:

Penunjang
:
Laboraturium :

Data therapy

NO

B.ANALISA DATA
DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.

NO
DX

D.RENCANA KEPERAWATAN
HARI
TUJUAN
TANGGAL

INTERVENSI

TTD

NO
DX

E,IMPLEMENTASI
HARI
TINDAKAN
TANGGAL

RESPON HASIL

TTD

NO
DX

F.EVALUASI
HARI
TANGGAL

EVALUASI

RESPON/HASIL

TTD