FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

Tanggal Masuk
:
Ruang/ Kelas
Tanggal Pengkajian
I.

II.

Jam Masuk :
No. Kamar :
Jam
:

:
:

BIODATA
Identitas
Nama
:
Umur
:
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
:
Status Perkawinan
Perkawinan ke
Lamanya
:
Alamat

:
:
:
:
:

Nama Suami
:
Umur
:
Agama
Suku/Bangsa
Pendidikan
:
Status Perkawinan
Perkawinan ke
Lamanya
:
Alamat

DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
A. Keluhan Utama
:
B. Riwayat Kesehatan Sekarang :
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
1. Riwayat Pembedahan
Operasi yang pernah dijalani
Macamnya operasi
:
Kapan operasi
:
Oleh siapa
:
Lain lain
:
2. Riwayat Penyakit yang pernah dialami
Diabetes
:
Jantung
:
Hipertensi
:
Masalah ginekologi/urinary
Penyakit Endokrin
:
Lain Lain
:
D. Riwayat Kesehatan Keluarga

:
:
:
:
:

E. Riwayat Kesehatan Reproduksi

a. Menarche
:
b. Siklus
: teratur / tidak
c. Lamanya
:
d. Banyaknya
:
e. Sifat darah
: kental / encer
f. Baunya
:
g. Warnanya
:
h. Dismwnorrhoe
:
i. Menopause
Kapan
:
Gejala/Keluhan
:
F. Rekreasi
:
G. Ketergantungan
: obat/alcohol/rokok
III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien
Baik
Lemah
Sakit Berat:
b. Tanda tanda vital
1. Suhu
:
2. Nadi
:
3. Respirasi
:
4. Tekanan darah
:
c. Antropometri
1. Berat badan
:
2. Tinggi badan
:
d. Sistem Pernapasan
a. Hidung
Simestris PCTH
Polip
Ket :
b. Leher
Pembesaran Leher
Tumor
Ket :
c. Dada
Bentuk dada
:
Gerakan dada :
Suara napas
:
Kesulitan bernapas
:
d. Ekstremitas
:
Clubbing finger
e. Sistem cardiovaskuler
1. Bibir
: sianosis / tidak
2. Arteri karotis
:
3. Tekanan Vena jugularis :
4. Ukuran jantung
:
5. Suara jantung
:

Epiktaksis

f.

g.

h.

i.

6. Ekstremitas
: sianosis / tidak
Sistem pencernaan
1. Bibir
kering pecah pecah lembab
2. Mulut dan gigi
:
3. Kemampuan menelan :
4. Lambung
:
5. Abdomen
:
6. Anus
:
Sistem indra
1. Mata
Kelopak mata
:
Visus
:
Sclera
:
Konjungtiva
:
2. Hidung
Penciuman
:
Sekret
:
3. Telinga
Daun telinga
:
Canal auditorius :
Fungsi pendengaran
:
Sistem saraf
1. Fungsi saraf cerebral
Status mental
:
Kesadaran
:
Fungsi bicara
:
2. Fungsi cranial
a. Nervus I
:
b. Nervus II
:
c. Nervus III
:
d. Nervus IV
:
e. Nervus V
:
f. Nervus VI
:
g. Nervus VII
:
h. Nervus VIII
:
i. Nervus IX
:
j. Nervus X
:
k. Nervus XI
:
l. Nervus XII
:
3. Fungsi motorik
:
4. Fungsi sensorik
:
5. Fungsi cerebellum
:
6. Refleks
:
7. Iritasi meningen
:
Sistem musculoskeletal
1. Bentuk Kepala
:
2. Vertebrae
:

3. Pelvis
:
4. Lutut
:
5. Kaki
:
6. Tangan
:
j. Sistem integument
1. Rambut
:
2. Kulit
:
3. Kuku
:
k. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tiroid
:
2. Ekskresi urine berlebihan
:
3. Suhu tubuh seimbang :
l. Sistem perkemihan
1. Edema palpebral
:
2. Keadaan kandung kemih:
3. Pola berkemih
:
m. System immune
1. Allergi
:
2. Penyakit yang berhubungan dengan cuaca :
K.