BAB II

2.1 Definisi
Marsupialisasi adalah membuat suatu jendela pada dinding kista dalam
pembedahan, mengambil isi kistanya dan memelihara kontinuitas antara kista dengan
rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil hanyalah
isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral mukosa dibiarkan pada tempatnya.
Proses ini dapat mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari kista
serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan sebagai suatu perawatan tunggal
atau sebagai suatu perawatan awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi.
2.2 Indikasi

Jumlah jaringan yang terluka

Dekatnya kista dengan struktur vital berarti keterlibatan jaringan tidak baik jika
dilakukan enukleasi. Contoh : jika enuklesi pada kista menyebabkan luka pada
struktur neurovaskular mayor atau devitalisasi gigi sehat, sebaiknya diindikasikan
metode marsupialisasi.

Akses pembedahan

Jika akses untuk pengangkatan kista sulit, sebaiknya dilakukan marsupialisasi untuk
mencegah lesi rekuren.

Bantuan erupsi gigi

Jika gigi tidak erupsi (dentigerous cyst), marsupialisasi dapat memberikan jalur
erupsi ke rongga mulut.

Luas pembedahan

Untuk pasien dengan kondisi medik yang kurang baik, marsupialisasi merupakan
alternatif yang tepat dibandingkan enukleasi, karena prosedurnya yang sederhana
dan sedikit tekanan untuk pasien.

Ukuran kista

Pada kista yang sangat besar, adanya resiko fraktur rahang selama enukleasi. Ini
lebih baik dilakukan marsupialisasi, setelah remodelling tulang dapat dilakukan
enukleasi

2.3 Kontraindikasi
Apabila akses bedah untuk pengangkatan kista mudah dilakukan dan tidak
meninggalkan dinding kista yang dapat menyebabkan terjadinya rekurensi.
2.4 Keuntungan
Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst adalah kontur jaringan oral dapat
dipelihara secara utuh, gigi yang terlihat pada radiograf kelihatannya terlibat dalam kista
bisanya vital & gigi ini tidak dicabut (dapat dipertahankan), anesthesia yang disebabkan
karena surgical trauma terhadap saraf yang besar dapat dieliminasi, jarang terjadi
perdarahan karena pembuluh darah yang besar jarang mengalami gangguan yang
disebabkan oleh metode manipulatif, bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista
yang besar dapat dihindari, kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris /
kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari.
2.5 Kerugian
Kerugian utamanya adalah pada jaringan patologis yang ditinggalkan secara in
situ tidak dilakukan pemeriksaan histologis. Meskipun pada jaringan yang diambil dari
dinding kista bisa dilakukan pemeriksaan patologis, namun ada kemungkinan terdapat
lesi yang lebih agresif pada jaringan yang ditinggalkan. Kerugian lainnya yaitu pasien
bisa merasa kurang nyaman karena rongga kista harus selalu dijaga kebersihannya
untuk mencegah terjadinya infeksi, karena seringnya debris makanan terperangkap pada
rongga kista. Ini berarti pasien harus melakukan irigasi pada rogga kista beberapa kali
dalam sehari dengan menggunakan syringe. Perlakukan ini bisa berlanjut sampai
beberapa bulan, tergantung kepada ukuran dari rogga kista dan tingkat pengisian tulang.

2.6 Faktor yang di perhatikan sebelum perawatan marsupialisasi

a) Jumlah kerusakan jaringan
Jika letak kista berdekatan dengan struktur anatomis yang vital, perawatan
dengan enukleasi akan mengakibatkan kerusakkan jaringan yang tidak perlu.
Sebagai contoh, jika enukleasi akan menyebabkan fistula pada sekitar rongga
hidung atau dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf (saraf alveolar
inferior), serta dapat menyebabkan devitalisasi gigi maka marsupialisasi
diperlukan.
b) Akses pembedahan
Jika pembedahan sulit dicapai, maka biasanya bagian dari dinding kista akan
tertinggal, menyebabkan rekurensi. Karena hal itu marsupialisasi di perlukan.
c) Membantu erupsi gigi
Jika gigi yang belum bererupsi terlibat dengan kista (dentigerous cyst) dan gigi
tersebut dibutuhkan untuk kestabilan lengkung dental, maka marsupialisasi
dapat membantu akses erupsi gigi tersebut.
d) Benar atau tidaknya tindakan bedah
Jika pasien kista memmiliki penyakit sistemik atau tingkat stress yang tinggi
dapat dipilih marsupialisasi karena caranya mudah dan tidak menimbulkan stress
yang besar.
e) Ukuran kista
Pada ukuran kista yang sangat besar, enukleasi dapat menimbulkan resiko
patahnya tulang rahang. Maka itu dapat dilakukan marsupialisasi dan dilakukan
enukleasi setelah pengisian kembali oleh tulang gigi.

Gambar 2.1 enukleasi dapat menimbulkan kista yang besar

2.7 Teknik marsupialisasi

Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien yang sehat.

Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu diagnosis

sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan.

Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan window yang besar

(1 cm atau lebih) pada kavitas kista.

Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi pertama kali
dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Bila sisa tulang masih tebal, osseous

window dihilangkan dengan burs atau rongeur.

Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu dilakukan
pemeriksaan patologis. Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan
pemeriksaan visual pada lapisan jaringan kista yang tersisa. Irigasi kista
dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris. Area ulserasi atau
ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg untuk mencegah kemungkinan

adanya perubahan displasia atau neoplasma pada dinding kista.

Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada akses, perimeter

dinding kista sekitar window dapat disuture pada mukosa mulut.

Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin atau salep

antibiotik.
Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan pencetakan pada
rongga mulut untuk membuat obturator dari akrilik. Tujuan penggunaan
obturator ini ialah untuk mencegah masuknya makanan ke dalam kavitas.
Obturator ini dilepas saat tidur untuk mencegah agar tidak tertelan. Obturator ini
harus dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang.

Gambar 2.2 perawatan kista mandibular dengan metode marsupialisasi

Antibiotik profilaksis sistemik biasanya tidak diindikasikan pada marsupialisasi,

walaupun obat ini seharusnya digunakan jika kondisi kesehatan pasien memerlukannya.
Setelah anestesi area, kista diaspirasi. Jika aspirasi menunjukkan diagnosis suatu kista,
prosedur marsupialisasi dapat dilakukan. Insisi awal biasanya sirkular atau berbentuk
elips dan membuat lubang (window) (1 cm atau leih luas) ke dalam rongga kista. Jika
tulang telah diperluas dan menipis oleh kista, insisi awal dapat diperluas melewati
tulang ke dalam rongga kista. Jika hal ini terjadi isi jaringan lubang (window) harus
diambil untuk pemeriksaan patologi. Jika tulang atasnya tebal, suatu lubang osseous
(osseous window) diangkat secara hatihati dengan bur dan roungeurs. Kista kemudian
diinsisi untuk membuang lubang (window) dari lapisan, yang mana diperlukan unuk
pemeriksaan patologi. Kandungan kista dievakuasi dan jika memungkinkan, dilakukan
pemeriksaan visual terhadap sisa lapisan dari kista. Irigasi kista membuang beberapa
sisi fragmen debris. Dokter harus waspada terhadap area ulserasi atau penebalan dinding

kista yang dapat berkemungkinan mengaami perubahan berupa dysplasia atau neoplasia
di dalam dinding kista. Dalam hal ini enukleasi keseluruhan kista atau biopsy insisi dari
area yang dicurigai harus dilakukan. Jika lapisan kista cukup tebal dan akses dapat
dilakukan, bagian pinggir dari dinding kista sekitar lubang (window) dapat dijahit pada
mukosa mulut. Jika tidak kavitas harus ditutupi dengan kasa yang berisi benzoin atau
suatu antibiotic ointment. Penutup ini dibiarkan selama 10 sampai 14 hari untuk
mencegah mukosa mulut dari penyembuhan atas lubang (window) kista. Dalam 2
minggu lapisan kista harus disembuhkan pada mukosa mulut di sekitar pinggiran celah.
Ketika marsupialisasi kista pada maksiler, dokter memiliki dua pilihan ketika
kista menjadi exteriorized:
1. Kista dapat dibuka secara bedah ke dalam kavitas oral
2. Ke dalam sius maksila atau kavita nasal
Untuk kista yang telah menghancurkan sebagian besar maksila dan menggerogoti
antrum atau kavitas nasal, kista dapat didekati dari aspek fasial alveolus. Sekali celah ke
dalam kista terbentuk, suatu unroofing kedua dapat dilakukan ke dalam antrum maksila
ata kavitas nasal terdekat. Jika akses dapat dilakukan, seluruh kista dapat di enukleasi
pada poin ini, dimana kavitas kista dapat menjadi berkerut dengan epitel respiratori
yang bermigrasi dari sinus maksila atau kavitas nasal yang berdampingan.
Pembukaan serta penutupan mulut diperbolehkan untuk penyembuhan. Lapisan
kista berkesinambungan dengan lapisan pada antrum atau kavitas nasal. Marsupialisasi
jarang digunakan sebagai bentuk tunggal dari perawatan kista. Dalam kebanyakan kasus
enukleasi dilakukan setelah marsupialisasi. Jika pembedahan lebih jauh merupakan
kontraindikasi karena seiring dengan permasalahan medis, marsupialisasi dapat
dilakukan tanpa enukleasi. Kavitas dapat hilang atau tidak seiring waktu. Jika tetap
bersih, kavitas seharusnya tidak menjadi masalah.
Prosedur operasi marsupialisasi
Berikut ini penjelasan tentang prosedur marsupialisasi serta komplikasi yang
ditimbulkan.

1. Tehnik Operasi :
a. Menjelang operasi

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi

yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tandatangan
persetujuan dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi.
(Informed consent).
Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.
Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.
Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin kombinasi

dengan Garamycin, dosis menyesuaikan untuk profilaksis.

b. Tahapan operasi
Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan intubasi

nasotrakheal kontralateral dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakeal yang
diletakkan pada sudut mulut serta fiksasi-nya kesisi kontralateral, sehingga
lapangan operasi bisa bebas.
Posisi penderita telentang sedikit head-up (20-25 0 ) dan kepala menoleh kearah

kontralateral, ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).

Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di orofaring.
Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000
Mulut dibuka dengan menggunakan spreader (alat pembuka) mulut, untuk

memudahkan mengeluarkan lidah maka bisa dipasang teugel (alat penyangga)

untuk pada lidah dengan benang sutera 0/1.
Lakukan eksisi bentuk elips pada mukosa dasar mulut dan pilih yang

paling

sedikit vaskularisasi-nya, kemudian rawat perdarahan yang terjadi, lakukan

sondase atau palpasi, sebab kadang ada sialolithiasis, atau sebab lain sehingga
menimbulkan sumbatan pada saluran kelenjar liur sublingual. Tepi eksisi dijahit
dengan Dexon 0/3 agar tidak menutup lagi.
Apabila masih teraba kista maka bisa dilakukan memecahkan septa yang ada

sehingga isinya bisa ter-drainase. Pada kista yang cukup besar setelah dievaluasi
tidak ada kista lagi maka bisa dipasang tampon pita sampai keujungnya
dipertahankan sampai 5 hari sebagai tuntunan epitelialisasi pada permukaan kista
tadi dan tidak obliterasi lagi.
Apabila didapat sebagian ranula dibawah musculus mylohyoid, maka memerlukan

pendekatan yang lebih bagus dari ekstra oral. Dan yang perlu diperhatikan adalah

nervus hipoglossus, nervus lingualis. Evaluasi ulang untuk perdarahan yang

terjadi.
Lapangan operasi dicuci dengan kasa-PZ steril, luka operasi yang diluar ditutup

dengan kasa steril dan di hipafiks (perekat).

Tampon orofaring diambil, sebelum ekstubasi.

2. Komplikasi operasi yang dapat terjadi, yaitu :

a. Perdarahan
b. Kerusakan nervus hipoglosus atau nervus lingualis
c. Infeksi
d. Fistel orokutan pada operasi yang pendekatannya intra dan extra oral
e. Residif
Residif ketika kelenjar saliva yang terlibat tidak terpotong mecapai 50%.
Angka ini menurun jika kelenjar saliva tersebut dipotong.
(Ryan L Van De Graaff; Anonim, http://bedahunmuh.wordpress.com)
Pada pasien langka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, terapi radiasi
adalah terapi alternatif. (Ryan L Van De Graaff).

2.8 Enukleasi setelah marsupialisasi

Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi (dengan jeda waktu). Proses
healing cepat terjadinya setelah marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang
secara nyata. Tujuan utamadilakukannya marsupialisasi telah dicapai, selanjutnya enukleasi
dapat dilakukan tanpa injuri pada struktur sekitarnya.
Indikasi
Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari besarnya jaringan yang akan terluka
jikaenukleasi dilakukan, besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang berhubungan
dengan kista akandiuntungkan dengan adanya eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi
medis pasien, dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang sepenuhnya setelah
marsupialisasi, enukleasi perlu dipertimbangkan.Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien
sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeinginauntuk memeriksa seluruh lesi
secara histologis.
Keuntungan

Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik yang sederhana dan aman bagi struktur
vitassekitarnya.Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk pemeriksaan histologis.
Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga enukleasi sekunder menjadi lebih mudah.
Kerugian
Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya diangkat untuk pemeriksaan
histologi.Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi sekunder untuk mendeteksi
adanya kemungkinankondisi patologis yang lain.
Teknik
Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu kita menunggu proses healing dari
osseous.Bila ukuran kista telah mengecil, sehingga dapat dilakukan pengangkatan total,
enukleasi dilakukansebagai perawatan definitif. Waktu tepat dilakukannya enukleasi adalah saat
tulang menutupi struktur vital sekitarnya sehinggamencegah injuri saat enukleasi dan juga ia
menyediakan kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat tindakan bedah.
Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi
epiteldengan kavitas oral setelah marsupialisasi.Akses (window) ini merupakan bagian kista
yaitu jembatan epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat total
dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions, melingkari bukaanakses tersebut
sampat terasa menyentuh tulang.
Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan denga pendekatan ini.Setelah kista dienukleasi,
jaringan lunak oral harus menutupi defek.Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk
menutupi tulang yang terbuka dengan bantuan flap dan penjahitan.Bila tidak dapat tertutup
seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang dioleskan antibiotik. Ganti packing secara
berkala dan jaga rongga mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilangdan epitelmenutupi
telah menutupi luka.

DAFTAR PUSTAKA
Fragiskos, D. 2007. Oral Surgery. Berlin : Springer.

Moore, U.J. 2001. Principles of oral and Maxillofacial Surgery 5th ed. Berlin:
Blackwell Science.
Pedersen, W.G. 1996, Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno. Buku Ajar Praktis Bedah
Mulut. Jakarta : EGC.
Wray, David. 2003 .Textbook of General and Oral Surgery. Toronto : Churchill
Livingstone.
Peterson. Contemporary oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. CV Mosby Company.
1993

Biopsi aspirasi
Biopsi aspirasi digunakan untuk lesi berupa kista dan mengandung
cairan. Cara ini lebih disukai dibandingkan biopsi insisi pada lesi vaskular
karena adanya risiko terjadi perdarahan berlebihan. Aspirasi udara yang
terjadi di daerah molar rahang atas menunjukkan bahwa jarum berada di
dalam

sinus

hematoma,

maksilaris.
hemangioma

Aspirasi

darah

ataupun

menunjukkan

pembuluh

darah.

adanya

suatu

Aspirasi

pus

menunjukkan adanya suatu abses atau kista yang terinfeksi (Birnbaum dan
Dunne, 2000).

Gb 6. Biopsi aspirasi untuk pus (Lamey

dan Lewis, 1991).

Media transport
Spesimen yang diambil saat dilakukan biopsi diletakkan di dalam botol
tertutup berisi cairan formalin (formol saline) 10% untuk fiksasi. Volume
cairan

fiksasi

yang

digunakan

dibandingkan volume spesimen.

adalah

sepuluh

kali

lebih

banyak