Laporan

Tutorial
Skenario 3

B lo k 1 5 :
S i s t em
E n d o k t in
Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram
2010
.

Created by Angkatan
2007

Pengantar
Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena kuasanya semua yang terjadi di bumi
dan langit. Karena kuasa-Nya pulalah laporan ini dapat selesai disusun. Kami menyadari, laporan Page | 1
ini masih banyak kekurangan. Maka kritik dan saran dari semua pihak akan sangat membantu
untuk perbaikan dan demi terciptanya laporan yang lebih baik.
Terima kasih pula untuk semua pihak yang telah terlibat. Terima kasih untuk segala bentuk
dukungannya. Bagi pihak yang belum disebutkan namanya, kami mohon maaf.
Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat. Amin.

Penyusun,
Mataram, Januari 2010

Kontributor
Tim blok 15, terutama tutor-tutor, yang telah mengarahkan dan menemani kami tutorial.
Membimbing kami. Mengingatkan kami akan kewajiban kami sebagai mahasiswa.

Dosen-dosen pakar. Berkat ilmu dan kesabarannya menghadapi ketidaktahuan kami. Menjawab
tiap kebingungan kami.

Teman-teman yang telah meluangkan waktunya untuk mewujudkan laporan ini. Zia, Diah, Hones,
Ica, Heri, Toni, Ray, Mega, Gde, Nisia, Dian, Nuh, Dewi, Devi, dan Arman. Pemikiran kalian semoga
menginspirasi teman sejawat lainnya dan akhirnya kita saling memperkaya pengetahuan.

Angkatan 2007 lainnya. Alen, Ardin, Aten, Ririn, Ria, Ranum, DD, Ade, Dita, Dani, Eka, Enda, Estri,
Farid, Hasaniah, Hendra, Husnul, Niar, Ivan, Iwan, Subi, Rani, Jun, Yan Jo, Mirats, Mita, Fadil, Noval,
Zaky, Ica kecil, Uu, Zihni, Para, Rani S,. Sintia, Yan Bro, Wawan, Kiki, wiwid, Zizo, Nita. Tanpa kalian
semua tak ada artinya.

Mb Husnul yang selalu memberi info-info blok.

Pak satpam yang menjaga amannya kampus kami dan mengatur parkiran.

Dan pihak lainnya.

Hanya terima kasih yang tulus yang dapat kami berikan....

Page | 2

Daftar Isi
Pengantar ................................................................................................................................. 1
Kontributor ............................................................................................................................. 2
Daftar Isi .................................................................................................................................. 3
Skenario 3 ............................................................................................................................... 4
Tujuan pembelajaran (Learning Objective) ............................................................................. 5
Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di Leher ..................

Tirotoksikosis ........................................................................................................................... 9
Graves Disease ....................................................................................................................... 21
Tiroiditis .................................................................................................................................. 28
Hipothyroid ............................................................................................................................ 36
Goiter Endemik ...................................................................................................................... 51
Thyroid Function Testing ....................................................................................................... 56
Pembedahan pada Pembesaran Kelenjar Tiroid .................................................................... 61
Daftar Pustaka ........................................................................................................................ 64

Page | 3

Skenario 3
Benjolan Leher
Seorang wanita, 28 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan utama timbul benjolan di leher.
Benjolan baru disadari sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Penderita tidak merasakan nyeri, panas,
ataupun keluhan lain, dan masih dapat menelan dan bernapas seperti biasa. Penderita juga
merasa sering gemetaran pada tangan sehingga penderita tidak dapat mengerjakan pekerjaannya
(menyulam).
Bagaimana prinsip-prinsip pengelolaan pada kasus penderita di atas?

Page | 4

Tujuan Pembelajaran (Learning Objective)

Page | 5

1. Bedakan benjolan endokrin dan non-endokrin

2. Anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid
3. Penjelasan penyakit-penyakit akibat kelainan kelenjar tiroid
a. Definisi
b. Klasifikasi
c. Epidemiologi
d. Etiologi dan faktor risiko
e. Patofisiologi dan patologi
f. Manifestasi klinis
g. Penegakan diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisisk, pemeriksaan penunjang)
h. Penatalaksanaan
i.

Komplikasi

j.

Prognosis

k. Pencegahan

Pendekatan Diagnosis
Kelainan Endokrin dengan
Tanda Pembesaran di Leher
Penyakit-penyakit pada kelenjar tiroid dapat timbul dengan tanda berupa pembesaran
yang noduler atau difus terhadap kelenjar tiroid itu sendiri yang dapat disertai dengan:
1. Gejala-gejala defisiensi hormon tiroid (Hipotiroidisme)
2. Gejala-gejala kelebihan hormon tiroid (Hipertiroidisme)
3. Komplikasi oftalmik, seperti exophtalmus atau diplopia; dan/atau
4. Penebalan kulit pada tungkai bawah atau pada area periorbital.
Untuk membedakan jika suatu pembesaran pada leher itu adalah kelenjar tiroid atau
bukan dapat dilakukan dengan mudah, yaitu dengan cara meminta pasien untuk menelan lalu
diinspeksi atau dipalpasi dan diperhatikan atau dirasakan apakah ada pergerakan atau tidak. Jika
penonjolan leher tersebut bergerak ke atas ketika pasien menelan, berarti kelenjar yang
membesar tersebut adalah kelenjar tiroid, namun jika tidak mengalami pergerakan dapat kita
curigai penyakit non-tiroid seperti kista brankiogenik dan kista dermoid.
Ada beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu
menegakkan diagnosis dengan cara mengevaluasi ukuran dan morfologi kelenjar tiroid:
Sonografi. Inspeksi dan pemeriksaan fisik pada kelenjar tiroid (ketika menelan) dapat dipastikan
lebih lanjut dengan Ultrasonography (USG). Pencitraan radionuklida hanya dilakukan pada kondisi
spesifik. USG tiroid berguna untuk mengukur ukuran kelenjar atau nodul tiroid dan khususnya
untuk membedakannya dari nodul kistik padat.

Page | 6

Page | 7

FNAB (Fine-Needle Aspiration Biposy). Pemeriksaan ini digunakan untuk membedakan

pembesaran tiroid dan keganasan.
Pemeriksaan penunjang selanjutnya setelah ukuran dan morfologi kelenjar tiroid itu sendiri adalah
dengan melakukan pengukuran konsentrasi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan Hormon
Tiroid serum.
Pengukuran TSH. Level serum TSH mencerminkan fungsi kelenjar hipofisis anterior dalam
menstimulasi pelepasan dan mengontrol kadar Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4). Pemeriksaan
ultrasensitif TSH merupakan pemeriksaan yang paling sensitif, nyaman, dan paling spesifik untuk
diagnosis hipertiroidisme dan hipotiroidisme.
Pengukuran Konsentrasi Hormon Tiroid dalam Serum. Sebagian besar laboratorium menyediakan
pemeriksaan immunoassay untuk mengukur kadar Free-T3 (fT3) dan Free-T4 (fT4) dalam darah.

Berikut adalah beberapa perbedaan antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme:

Page | 8

Berdasarkan tabel di atas, yaitu adanya peningkatan tonus otot, tremor, kemungkinan pasien di
skenario mengalami hipertiroid. Pada skenario gejala ini digambarkan sebagai tangan pasien yang
sering gemetaran sehingga tidak bisa menyulam.

Tirotoksikosis
DEFINISI
Page | 9
Tirotoksikosis adalah adanya kadar hormon tiroid yang berlebihan.
Hipertiroidisme adalah adalah keadaan yang disebabkan oleh kelenjar tiroid bekerja
(berfungsi) secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di
dalam darah
Tirotoksikosis tidaklah sama dengan hipertiroid.

EPIDEMIOLOGI
Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai
klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1; di RSCM
Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi
menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 - 30 tahun (41,73%), tetapi
menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 3040 tahun.

ETIOLOGI

Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena long-acting thyroid

stimulator (LATS) atau thyroid stimulating imunoglobulin (TSI), sebuag IgG yang cocok dengan
reseptor TSH (terjadi pada graves, disease), struma multinodosa toksik (plumer) dan adenoma
toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan,
obat hormon tiroid, dll.

GEJALA DAN TANDA

1) Aktivitas/istirahat
Gejala : insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan
berat.
Tanda : Atrofi otot.

Page | 10

2) Sirkulasi
Gejala : palpitasi, nyeri dada (angina).
Tanda : disritmia (Fibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah
dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis
tirotoksikosis).
3) Eliminasi
Gejala: urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feses (diare).
4) Integritas ego
Gejala : Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik.
Tanda : Emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi.
5) Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak,
makannya sering, kehausan, mual dan muntah.
Tanda : Pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial.
6) Neurosensori
Tanda : Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung,
disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada
tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak sentak, hiperaktif refleks tendon dalam
(RTD).
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala: nyeri orbital, fotofobia.
8) Pernafasan
Tanda: frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis
tirotoksikosis).
9) Keamanan
Gejala : tidak toleransi teradap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium
(mungkin digunakan pada pemeriksaan).
Tanda : suhu meningkat di atas 37,4C, diaforesis, kulit halus, hangat dan kemerahan,
rambut tipis, mengkilat, lurus, eksoftalmus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair,
pruritus, lesi eritema (sering terjadi pada pretibial) yang menjadi sangat parah.
10) Seksualitas
Tanda : penurunan libido, hipomenore, amenore dan impoten.

Page | 11

Page | 12

DIAGNOSIS
Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang sulit dibedakan
dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya
hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari
meningkatnya nervositas, berdebar-debar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok
penderita didapatkan 10 gejala yang menonjol yaitu:
a. Nervositas
b. Kelelahan atau kelemahan otot-otot
c. Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik
d. Diare atau sering buang air besar
e. Intoleransi terhadap udara panas
f.

Keringat berlebihan

g. Perubahan pola menstruasi

h. Tremor
i.

Berdebar-debar

j.

Penonjolan mata dan leher

Gejala-gejala hipertiroidi ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa tahun
sebelum penderita berobat ke dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari
penyakitnya.
Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita
tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan
basah dan hangat, tremor, onichlisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia,
tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles.

Pemeriksaan lokal pada kelenjar tiroid:

Kelenjar tiroid membesar pada taraf tertentu

Pada saat palpasi kelenjar terasa lunak dan terasa pulsasi

Terasa adanya vibrasi

Suara bruit pada daerah arteri tiroidea : tanda peningkatan aliran darah lewat organ
tersebut

Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan.
Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak
dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne dan New Castle sangat membantu menegakkan
diagnosis hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila basil BMR > 30, sangat mungkin
bahwa seseorang menderita hipertiroid.
Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon tiroid (thyroid function

test), seperti kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau free thyroxine index (FT41). Adapun
pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis a.l.:
-

pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom,

pengukuran kadar TSH serum,

test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan

pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning).

Page | 13

Page | 14

TATALAKSANA
Beberapa faktor harus dipertimbangkan, ialah :
1. Faktor penyebab hipertiroidi
2. Umur penderita
3. Berat ringannya penyakit
4. Ada tidaknya penyakit lain yang menyertai
5. Tanggapan penderita terhadap pengobatannya
6. Sarana diagnostik dan pengobatan serta pengalaman dokter dan klinik yang bersangkutan.

Pada dasarnya pengobatan penderita hipertiroidi meliputi :

A. Pengobatan Umum
B. Pengobatan Khusus
C. Pengobatan dengan Penyulit
Page | 15

Pengobatan Umum:
1) Istirahat.
Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat. Penderita
dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang melelahkan/mengganggu pikiran balk di rumah atau di
tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit.

2) Diet.
Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena : terjadinya
peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang
negatif.

3) Obat penenang.
Sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang
dapat diberikan. Di samping itu perlu juga
pemberian psikoterapi.

Pengobatan Khusus:
1) Obat antitiroid.
Obat-obat yang termasuk golongan ini
adalah thionamide, yodium, lithium, perchlorat
dan thiocyanat.
Obat yang sering dipakai dari golongan

thionamide adalah propylthiouracyl (PTU), 1methyl-2

mercaptoimidazole

(methimazole,

tapazole, MMI), carbimazole. Obat ini bekerja

menghambat
menghambat
menghambat

sintesis

hormon

sekresinya,

tapi

yaitu

tidak
dengan

terbentuknya monoiodotyrosine

(MIT) dan diiodotyrosine (DIT), serta menghambat coupling diiodotyrosine sehingga menjadi
hormon yang aktif. PTU juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi, serta
harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai obat pilihan.
Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh
pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di plasma. MMI dan
carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU sehingga dosis yang diperlukan hanya satu
persepuluhnya.
Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk PTU atau 30 - 60 mg per
hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24
jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan
memberi remisi yang lebih besar.
Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ, antara lain adalah :

MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding PTU di
dalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI 6 jam sedangkan PTU 1 1/2 jam.

Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding PTU

MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat pada albumin serum,
sehingga MMI lebih bebas menembus barier plasenta dan air susu, sehingga untuk ibu
hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan.
Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 - 24 bulan) dan

dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%) akan mengalami perbaikan yang bertahan
cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka
harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur
minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan odium sebelumnya atau dosis
kurang).
Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin rash dapat
ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang
sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan kadangkadang agranulositosis (0,2 - 0,7%), granulositopenia, kemungkinan ini lebih besar pada penderita
umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek samping lain yang jarang terjadi. a.l.
berupa : arthralgia, demam rhinitis, conjunctivitis, alopecia, sakit kepala, edema, limfadenopati,
hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan gastrointestinal.

Page | 16

Yodium.
Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam masa 3
minggu efeknya akan menghilang karena adanya escape mechanism dari kelenjar yang
bersangkutan, sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada. Akibatnya terjadi penimbunan
hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi
menghebat.
Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti
pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi, biasanya digunakan
dalam bentuk kombinasi. Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis terbagi yang
diberikan 2 minggu sebelum dilakukan pembedahan. Marigold dalam penelitiannya menggunakan
cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari yang diberikan '10 hari sebelum dan
sesudah operasi.

2) Penyekat Beta (Beta Blocker)

Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada
sistim simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya
kepekaan reseptor terhadap katekolamin.
-Blockers mengurangi efek simpatomimetik tirotoksikosis (Palpitations, tremor, dan
anxiety). Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat
pengaruh hati. Reserpin, guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang
masih digunakan. Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam
kasus-kasus yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan
gejala.
Khasiat propranolol :

penurunan denyut jantung permenit. Khususnya pada pasien tirotoksikosis yang

mengalami sinus tachycardia atau fibrilasi atrial dengan respon ventricular yang cepat

penurunan cardiac output

perpanjangan waktu refleks Achilles

pengurangan nervositas

pengurangan produksi keringat

pengurangan tremor

Page | 17

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di

perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu 4 - 6 jam hipertiroid dapat kembali lagi.
Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan
operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi. Penggunaan propranolol a.l. sebagai :
persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat
dan krisis tiroid. Keluahan penurunan berat nadan, intoleransi panas, dan kelemahan tidak bisa
diminimalisir oleh obat ini
Propranolol dosis inisial: 20 to 40 mg setiap 8 jam dan dititrasi kira-kira dosis harian
maksimalnya 240 mg berdasar pada control symptom.
Pasien dengan bentuk tirotoksikosis sementara (subacute thyroiditis, autoimmune
thyroiditis, atau intoksikasi hormone tiroid eksogen)

-blocker digunakan sebagai terapi

tunggal
Pada pasien dengan penyakit Graves atau goiter nodular toksik -blockers digunakan
sebagai terapi definitive inisial yang cepat sementara dikombinasikan dengan terapii obat
antitiroid, radioiodine, atau pembedahan.

Ionic Inhibitor

Iodine

Page | 18

3) Ablasi kelenjar gondok.

Pelaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I131.

a) Tindakan pembedahan
Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda
dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa
tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin
diberi pengobatan dengan I131(wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam
waktu dekat).
Indikasi lain adalah mereka yang sulit dievaluasi pengobatannya, penderita yang
keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar
dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan,
dan alasan kosmetik.
Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau
propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu
sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 - 14
hari sebelum operasi. Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi,
kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi.

b) Ablasi dengan I131.

Tujuan pemberian I131 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi. Penetapan
dosis 1131 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok.
Dosis yang dianjurkan 140 160 micro Ci/gram atau dengan dosis rendah 80 micro
Ci/gram. Dalam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain : dosis optimum yang
diperlukan kelenjar tiroid, besar/ukuran dari kelenjar yang akan diradiasi, efektivitas I131

KOMPLIKASI
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik
(thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani
terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak
terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan
takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106F), dan, apabila tidak diobati dapat
menyebabkan kematian.

Page | 19

Penderita yang dicurigai krisis tiroid:

Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala khas, berat badan turun,
perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea
Pemeriksaan fisik:
o

Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves atau penyakit lain

Sistem syaraf pusat terganggu: delirium/koma

Demam tinggi sampai 40C

Takikardia sampai 130-200 x/menit

Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus

Laboratorium: TSHs sangat rendah, T4/fT4/T3 tinggi, anemia normositik normokrom,

limfositosis, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, azotemia prerenal
EKG: sinus takikardia atau fibrilasi, atrial dengan respon ventrikuler cepat

Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segera mulai bila di curigai krisis tiroid)
1. perawatan suportif:

kompres dingin, antipiretik (asetaminofen )

memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan

NaCl 0,9%

mengatasi gagal jantung: O2,diuretik,digitalis

2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:

Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO

Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.

Pada keadaan sangat berat: dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT) PTU
600 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg

Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol (saturated solustion of potasium

iodida) 8 tetes tiap 6 jam

Penyekat : propanolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respon (target:

frekuensi jantung < 90 x/menit)

Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam

Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis, dialisis peritoneal.

3. pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik, dll.

Page | 20

Graves Disease
EPIDEMIOLOGI
Graves disease menyumbang sebesar 60-80% dari tirotoksikosis. Variasi prevalensi pada
populasi, tergantung terutama atas intake iodine (intake iodine tinggi berhubungan dengan
meningkatnya prevalensi Graves disease). Graves disease terjadi hingga 2% pada wanita tetapi
hanya sepersepuluh pada pria. Penyakit jarang timbul sebelum remaja dan typically timbul antara
usia 20 dan 50 tahun, tetapi jarang pada orang tua.

Potensial faktor resiko graves disease

Genetic Susceptibility
Perkembangan graves disease umumnya dipengaruhi oleh herediter. Faktor herediter
dibuktiakan dalam meingkatnya insidensi penyakit autoimun dalam anggota keluarga pasien,
seperti Graves dan Hashimotos disease, DM type 1, atau anemia pernisiosa. Kecenderungan
perkembangan autoantibodi thyroid muncul sebagai dominant trait linked terhadap CTLA-4 gen
yang mengkode untuk modulator dari second signal sel T.

Infeksi
Telah banyak tulisan tentang kemungkinan aksi dari infeksi dalam perkembangannya
menjadi autoimunitas melalui efek molekular mimikri. Telah lama didiskusikan bahwa graves
diesase berhubungan dengan agen infeksius (cth: Y. enterocolitica) tetapi masih memerlukan
penilitian untuk membuktikan hal ini. Infeksi pada thyroid sendiri (e.g., subacute thyroiditis,
congenital rubella) berhubungan dengan fenomena autoimun.

Stress
Graves disease umumnya muncul setelah stres emosional yang berat, seperti dipisahkan
dari orang yang tercinta, ketakutan yang luar biasa. Beberapa data menawarkan penjelasan bahwa
stress memengaruhi keadaan supresi imun dengan mekanisme non-spesifik, mungkin melalui efek
cortisol dan corticothropin-releasing hormone action pada level sel imun. Akibat dari akut imun
supresion oleh stress, mungkin terjadi overkompensasi oleh sistem imun ketika supresion itu
hilang. Hal ini dapat mencetuskan penyakit autoimun thyroid.

Page | 21

Gender
Graves disease lebih banyak pada wanita dibanding pria ( 7-10 :1) dan menjadi lebih
prevalen setelah pubertas. Jumlah wanita yang lebih banyak dan pada kenyataanya penyakit ini
jarang sebelum pubertas menjadi pemikiran bahwa sex steroid mungkin bertanggung jawab atas
perbedaan ini. Androgen mungkin menekan autoimun thyroiditis. Sedangkan, estrogen telah
diketahui memengaruhhi sistem imun, terutama sekali sel-B dan menjadi alasan kerentanan
wanita terhadap penyakit ini.

Kehamilan
Graves disease berat jarang selama masa kehamilan karena hyperthyroidism
berhubungan dengan penurunan fertilitas. Hipertiroidisme pada kehamilan meningkatkan risiko
keguguran dan komplikasi kehamilan. Beberapa data menunjukkan, kelebihan hormon tiroid dapat
meracuni fetus.
Pada kehamilan terjadi imunosupresi, terjadi pengurangan fungsi sel B dan sel T, sehingga
kemungkinan terjadi peningkatan graves disease selama kehamilan. Rebound dari imunosupresi
setelah melahirkan mungkin berperan dalam terjadinya postpartum tyroid disease pada wanita
yang rentan.

Iodine dan Obat-obatan

Iodine dan obat yang mengandung iodine, amiodarone, dan media contras mengandung
iodine dapat mempercepat terjadinya graves disease atau rekurensi pada individu yang rentan.
Iodine mungkin dapat merusak sel thyroid secara langsung dan merelease antigen thyroid ke
sistem imun.

Page | 22

PATOGENESIS
Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun, pada gangguan tersebut terdapat
beragam autoantibody dalam serum. Antibodi ini mencakup antibody terhadap reseptor TSH,
peroksisom tiroid, dan tiroglobulin. Dari ketiganya, reseptor TSH merupakan autoantigen Page | 23
terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibody. Efek antibody yang dibentuk berbedabeda, bergantung pada epitop reseptor TSH mana yang menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah
satu antibody yang disebut thyroid stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH
untuk merangsang jalur adenilat siklase / AMP siklik yang menyebabkan peningkatan
pembebasan TH. Golongan antibody yang lain, yang juga ditujukan untuk reseptor TSH yang
menyebabkan proliferasi epitel folikel tiroid ialah Thyroid Growth Stimulating Immunoglobulin
(TGI). Antibodi yang lain lagi yang disebut TSH binding inhibitor immunoglobulins (TBII),
menghambat pengikatan normal TSH ke reseptornya pada sel epitel tiroid. Dalam prosesnya,
sebagian bentuk TBII bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid,
sementara bentuk yang lain menghambat fungsi sel tiroid. Tidak jarang ditemukan secara
bersamaan Ig yang merangsang dan menghambat dalam serum pasien, yang dapat menjelaskan
mengapa sebagian pasien dengan penyakit Graves dapat mengalami episode hipotiroidisme.
Meskipun peran antibody sebagai penyebab penyakit Graves sudah dipastikan, apa yang
menyebabkan sel B menghasilkan autoantibody tersebut masih belum jelas. Tidak diragukan lagi
bahwa sekresi antibody oleh sel B dipicu oleh sel T penolong CD4+, yang banyak terdapat dalam
kelenjar tiroid. Sel T penolong intratiroid juga tersensitisasi ke reseptor tirotropin, dan sel ini
mengeluarkan factor larut, seperti IFN-gamma dan TNF. Faktor ini pada gilirannya memicu ekspresi
molekul HLA kelas II dan molekul kostimulatorik sel T pada sel epitel tiroid, yang memungkinkan
antigen tiroid tersaji ke sel T lain. Hal inilah yang mungkin mempertahankan pengaktifan sel
spesifik reseptor TSH di dalam tiroid. Sesuai dengan sifat utama pengaktifan sel T penolong pada
autoimunitas Tiroid.
Penyakit Graves memperlihatkan keterkaitan dengan alel HLA-DR tertentu dan
polimorfisme antigen 4 limfosit T sitotoksik (CTLA-4). Pengaktifan CTLA-4 dalam keadaan normal
meredam respon sel T, dan mungkin sebagian alel mengizinkan pengaktifan sel T yang tak
terkendali terhadap autoantigen.
Kemungkinan besar autoantibody terhadap reseptor TSH juga berperan dalam timbulnya
oftalmopati infiltrative yang khas untuk penyakit Graves. Jaringan tertentu di luar tiroid (ex.
fibroblast orbita) mengekspresikan reseptor TSH di permukaannya. Sebagai respon terhadap
antibody antireseptor TSH di darah dan sitokin lain dari mileu local, fibroblast ini mengalami

diferensiasi menuju adiposity matang dan juga mengeluarkan glikosaminoglikans hidrofilik ke

dalam interstisium. Keduanya berperan menyebabkan penonjolan orbita.

MANIFESTASI KLINIK
Terdapat 2 kelompok gambaran utama :

1. Ciri tiroidal

goiter akibat hyperplasia kelenjar tiroid

hipertiroidisme akibat sekresi TSH yang berlebihan : gejalanya berupa gejala

hipermetabolisme dan aktivitas simpatis yang berlebihan.

Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila
panas, kulit lembab, BB menurun, nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi,
diare, kelemahan, atrofi otot.

2. Ciri ekstratiroidal

oftalmopati (50-80%)
ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag
(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan
konvergensi

infiltrasi kulit local yang biasanya terbatas pada tungkai bawah

Page | 24

Page | 25

EVALUASI LABORATORIUM
Investigasi

laboratorium

digunakan

untuk

menentukan

adanya

dan penyebab

thyrotoksikosis seperti yang tergambar dalam bagan sebelumnya (lihat bagian TIROTOKSIKOSIS).
Pada Graves disease, level TSH di tekan (normal range, 0.4 to 4.2 mU/L) dan level
hormon thyroid total dan bebas meningkat. Pada 2-5% pasien, hanya T3 yang meningkat (T3
toxicosis). Keadaan pengkonversian toksikosis T4, dengan peningkatan level T4 total dan bebas
dan level T3 normal, biasanya tampak ketika hipertiroidisme dipengaruhi oleh iodine yang
berlebih, sehingga menyediakan substrate yang berlebih untuk sintesis thyroid.
Depresi dan penyakit hipotalamohipofisis lainnya juga dapat menyebabkan penekanan
kadar serum TSH. Penghitungan radioactive iodine uptake (RAIU) dapat mengeksklusi
tirotoksikosis yang disebabkan bukan oleh hipertiroid. Nilai RAIU yang sangat rendah berhubungan
dengan tirotoksikosis yang disebabkan karena jaringan ektopik tiroid, tiroiditis viral subakut,
factitious tirotoksikosis, atau fase autoimun (silent) tiroiditis.
Pengukuran antibodi TPO sangat berguna dalam diferensial diagnosis. Pengukuran TBII
atau TSI akan memastikan diagnosis tetapi tidak rutin dibutuhkan. Bioassay tidak dibutuhkan pada

pasien hipertiroid karena pasien telah menunjukkan aktivitas autoantibodi. Pengukuran TSHRAb
(TSH Resceptor Antibodies) juga berguna pada pasien eutiroid yang menunjukkan eksoftalmus
kususnya yang unilateral dan dapat menunjukkan prognosis pasien Graves disease yang diobati
dengan antitiroid. Level TSHRAb yang tinggi mengindikasikan kekambuhan dari penghentian
Page | 26

pengobatan.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosis graves disease sejalan dengan pasien yang dilakukan tes biokimia untuk
memastikan thyrotoksikosis, difusse goiter pada palpasi, ophtalmopathy, positif TPO atau TSH-R
antibodi, dan sering riwayat personal atau keluarga atas penyakit autoimun. Untuk pasien dengan
thyrotoksiskosis yang tidak memiliki karakteristik diatas, metode diagnostik yang paling reliable
adalah radionuclide(99mTc,

123

I, or

131

I) scan pada thyroid, yang akan membedakan diffuse, uptake

yang tinggi pada graves disease dari penyakit nodular thyroid, destructive thyroiditis, jaringan
thryoid ectopic, dan factitious thyrotoxicosis. Pada hipertiroid sekunder karena tumor TSHsecreting pituitary, juga menampakan diffuse goiter. Adanya nonsupressed TSH level dan tumor
pituitary, CT atau MRI scan dapat mengidentifikasinya.
Gambaran klinis thyrotoksikosis dapat menyerupai beberapa aspek penyakit lainnya,
termasuk panic attack, mania, pheocromocytoma, dan kehilangan berat badan akibat
keganasan. Diagnosis thyrotoksikosis dapat secara mudah diekslusi bila TSH dan level T3 bebas
normal.

TATALAKSANA
Sampai sekarang belum dapat diobati faktor patogenesis dasar graves disease. Adanya
terapi untuk thyrotoxic dan manifestasi ophtalmic hanya pengobatan paliatif. Pengobatan
thyrotoxicosis didesign untuk

mengendalikan sekresi hormon baik secara agen kimia

menghambat sintesis hormon atau releasenya atau dengan menurunkan jumlah jaringan
thyroid.

Antithyroid Agents
Thionamides
Agen utama untuk mengobati thirotoxicosis adalah kelas thionamide, yang umum yakni
propylthiouracil, methimazole, dan carbimazole. Agen ini menghambat oksidasi dan ikatan organik
dari iodida thyroid dan, oleh karena itu, menghasilkan defisiensi intrathyroidal iodine yang
kemudian meningkatkan rasio dari T3 ke T4 dalam sekresi throid. Sebagai tambahan, dosis dalam
jumlah besar propylthiouracil, tetapi bukan methimazole, menghalangi konversi T4 menjadi T3
oleh tipe 1 deiodinase (D1) di jaringan perifer dan thyroid.
Pada dasarnya penggunaan thionamides pada Graves disease sama dengan pada
tirotoksikosis.
Thionamide dapat pula secara langsung mempengaruhi respon imun pada pasien
autoimun. Thionamide menurunkan ekspresi antigen terhadap sel tiroid dan menurunkan sekresi
prostaglandin dan sitokin dari sel tiroid. Thionamide juga menginhibisi geberasi oksigen radikal
bebas dalam sel T dan sel B, serta menurunkan APC (antigen-presenting cell), yang selanjutnya
dapat menurunkan presentasi antigen. Bukti dari semua efek di atas adalah menurunnya kadar
autoantibodi setelah pemberian thionamides.

Page | 27

Tiroiditis
DEFINISI
Page | 28
Mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi toroid. Termasuk
di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid
misalnya subacute (granulomatous thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana
secara klinis tidak terdapat inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya
disfungsi tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid (misalnya subacute lymphocytic painless
thyroiditis) dan tiroiditis fibrosa (riedels thyroiditis)

KLASIFIKASI
Berdasarkan perjalanan penyakitnya dan ada tidaknya rasa sakit, tiroiditis terbagi atas:
1. Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit
a. Tiroiditis supurativa
b. Tiroiditis oleh karena radiasi
c. Tiroiditis traumatika
2. Tiroiditis subakut
a. Yang disertai rasa sakit
Tiroiditis granulomatosa = tiroiditis non supurative = tiroiditis Quervain
b. Yang tidak disertai rasa sakit
Tiroiditis limfositik subakut
Tiroiditis post partum
Tiroiditis oleh karena obat-obatan
3. Tiroiditis kronik
a. Tiroiditis Hashimoto
b. Tiroiditis Riedel
c. Tiroiditis infeksiosa kronik oleh karena infeksi mikobakterium, jamur, dsb.

TIROIDITIS AKUT DAN DISERTAI RASA SAKIT

a. Tiroiditis supurativa
Penyebabnya bakteri gram (-) ataupun gram (+)
Terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari sinus piriformis yang
berdekatan dengan laring, yang merupakan anomali konginetal yang sering terjadi
pada anak-anak.
Jarang terjadi kecuali pada keadaan-keadaan tertentu pada mereka yang
sebelumnya mempunyai penyakt tiroid (ca tiroid, tiroiditis Hashimoto,

struma

multinoduler) atau adanya supresi sistem imun seperti orang tua, debilated, dan
lebih-lebih pada pasien AIDS. Pada pasien AIDS, CMV dapat menyerang kelenjar
tiroid.
Simptom: rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid, panas, menggigil, disfagia,
disfonia, sakit leher depan, nyeri tekan ada fluktuasi dan eritema.
Pemeriksaan laboratorium: Fungsi tiroid umumnya normal, sangat jarang terjadi
tirotoksikosis ataupun hipotiroid. Jumlah leukosit dan LED meningkat. Pada
skintigrafi di dapatkan pada daerah supuratif tidak menyerap iodium radioaktif
(dingin).
Pasien harus segera dilakukan aspirasi dan drainase di daerah supuratif.
Penanganan: antibiotik yang sesuai dengan hasil pemeriksaan
b. Tiroiditis oleh karena radiasi
Pada penyakit Grave yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami
kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari kemudian. Hal ini disebabkan oleh
kerusakan dan nekrosis karena radiasi. Rasa sakit biasanya tidak hebat dan membaik
dalam beberapa hari.
c. Tiroiditis traumatika
Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat yang terlalu keras pada pemeriksaan
dokter ataupun oleh pasien sendiri dapat menimbulkan rasa sakit dan mungkin
dapat timbul tirotoksikosis. Hal seperti ini juga terjadi jika menggunakan sabuk
pengaman mobil yang terlalu kencang.

Page | 29

TIROIDITIS SUBAKUT
a.

Tiroiditis de Quervain
Memiliki nama lain yaitu tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupuratif
subakut, tiroiditis sel raksasa dan subacute painful thyroiditis.
Penyebab pasitnya belum jelas, diduga disebabkan oleh infeksi virus atau proses
inflamasi post infeksi virus. Kebanyakan pasien memiliki riwayat infeksi saluran
nafas bagian atas beberapa saat sebelum mengalami tiroiditis. Kejadian ini juga
terkait dengan musim. Tampaknya proses autoimun tidak berkaitan dengan
terjadinya TGS ini, walapun demikian TGS berkaitan dengan HLA-B35. Reaksi
imunitas hanya terjadi sesaat tidak terus menerus seperti pada penyakit tiroid
autoimun.
Patofisiologi dari penyakit ini ialah terjadinya inflamasi yang menyebabkan
kerusakan pada folikel tiroid dan mengaktifkan proteolisis dari timbunan
tiroglobulin. Sehingga terjadi pelepasan T4 dan T3 yang tidak terkendali ke dalam
sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir ketika timbunan
hormon telah habis, karena sintesis hormon yang baru tidak terjadi karena rusaknya
folikel dan penurunan TSH akibat tumpukan hormon tiroid sebelumnya. Kejadian
berikutnya ialah hipotiroid, yang akan berakhir setelah folikel tiroid membaik dan
sintesis hormon kembali normal.
Awitan biasanya muncul perlahan-lahan tapi kadang-kadang muncul mendadak.
Keluhannya bisanya rasa sakit yang dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau
menjalar sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan. Biasanya terdapat
malaise, demam, anoreksia dan mialgia. Kelenjar tiroid membesar secara difus dan
sakit saat dipalpasi.
Inflamasi tiroid terjadi sementara, sekitar 2-6 minggu, kemungkinan diikuti oleh
hipotiroid asimptomatik yang terjadi selama 2-8 minggu dan diikuti penyembuhan.
Pada 20% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan T4 dan T3 disertai
penurunan TSH, uptake iodium radioaktif rendah, kadar tiroglobulin serum tinggi,
anemia rendah, leukositosis, dan LED yang meningkat. Biasanya tidak didapatkan
peningkatan TPO antibodi ataupun antibodi terhadap tiroglobulin.
Terapi ialah dengan memberikan NSAID atau aspirin untuk meredakan rasa sakit
dan inflamasi. Dalam keadaan berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya
prednison 40 mg/hari. Dapat juga diberikan alfa blocker seperti propanolol dan

Page | 30

atenolol. Pemberian PTU ataupun metimazol tidak diperlukan karena tidak terdapat
peningkatan sintesis hormon. Bila hipotiroid dapat diberikan L-tiroksin 50-100
mcg/hari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian dihentikan.

b.

Tiroiditis limfositik subakut (TLSTRS)

Merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis (Hashimoto) . TLSTRS patut dicurgai
pada pria maupun wanita yang mengalami hipertiroid ringan kurang dari 2 bulan tanpa
pembesaran tiroid atau pembesaran ringan dan tanpa oftalmopati.
Faktor yang duga sebagai pencetus dari tiroiditis ini ialah intake iodium yang berlebihan
dan sitokin. Suatu sindrome yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada pasien yang
mendapat terapi amiodarone, interferon alfa, interleukin-2 dan litium.
Patofisiologinya ialah inflamsi yang terjadi akan menyebabkan kerusakan folkel tiroid
dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormon T4 dan T3 ke
dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid terjadi selama timbunan T3 dan T4
masih ada, kemudian akan terjadi hipotiroid karena tidak adanya sintesis hormon baru
dan penurunan kadar TSH. Bila inflamasi mereda sel-sel folikel mengalami regenerasi
maka pembuatan hormon tiroid akan pulih kembali.
Manifestasi klinis TLSTRS ialah terjadinya hipertiroid selama 1-2 minggu dan berakhir 2-8
minggu. Gejala hipertiroid biasanya ringan. Kelenjar tiroid membesar ringan, difus dan
biasanya tidak disertai dengan rasa sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti oleh adanya
perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau
asimptomatik, dan diikuti perbaikan. Kadang-kadang juga dapat terjadi tiroiditis
autoimun kronik dengan hipotiroid permanen (20-50%).
Pemeriksaan laboratorium pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar T3 dan
T4, dan penurunan TSH. Kadang-kadang hanya didapatkan penurunan TSH saja yang
menunjukkan adanya hipertiroid subklinik. Pada pasien yang mengalami hipotiroid kadar
T4 dan T3 turun disertai peningkatan kadar TSH. Kadang-kadang hanya didapatkan
peningkatan TSH saja, antibodi terhadap tiroid meningkat pada 50% pasien saat
terdiagnosa TLSTRS.
Tatalaksana adalah bila gejala hipertiroid berat maka diberikan propanolol ataupun
atenolol. Pemberian PTU tidak terlalu diperlukan sementara prednison dapat
memperpendek masa hipertiroid. Kadang-kadang gejala hipotiroid cukup berat dan perlu
diberikan L-tiroksin 50-100 mcg/hari selama 8-12 minggu.

Page | 31

c.

Tiroiditis karena obat

Beberapa obat yang dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit
diantaranya interferon-alfa, IL-2, amiodarone dan litium.
Page | 32

TIROIDITIS KRONIS
1. Tiroiditis Hashimoto
Penyakit ini sering disebut tiroiditis autoimun kronis, merupakan penyebab utama
hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya berupa kegagalan tiroid yang
terjadi pelan-pelan, adanya struma, atau keduanya yang diakibatkan kerusakan tiroid oleh
karena autoimun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi
limfosit ermasuk sel T dan sel B, dan apoptosis sel folikel tiroid.
Penyebab tiroiditis hashimoto di duga kombinasi antara faktor genetik dan
lingkungan. Suseptibilitas gen yang dikenal adalah HLA dan CTLA-4. Mekanisnme
imunopatogenetik adalah ekspresi HLA antigen sel tiroid yang menyebabkan presentasi
langsung antigen tiroid pada sel imun. Adanya hubungan familial dengan penyakit Graves,
dan penyakit Graves sering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya, menunjukkan
bahwa kedua penyakit tersebut patofisiologinya sangat erat, walaupun manifestasinya
berbeda. Beberapa obat-obatan seperti amiodarone, interferon-a, interferon-b, interleukin-2,
G-CSF dapat menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap tiroid. Pajanan terhadap
radiasi kepala-leher saat anak-anak juga dapat mengingkatkan resiko tiroiditis hashimoto.
Ada dua bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus (90%) dimana terjadi
pembesaran kelenjar tiroid. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita dengan
rasio wanita : pria adalah 7:1. Bentuk varian tiroiditis hashimoto termasuk lymphocytic
painless thyroiditis dan post-partum thyroiditis.
Pada awal perjalanan penyakit tiroiditis hashimoto ini mungkin akan dijumpai gejala
hipertiroid oleh karena proses inflamasi, tetapi kemudian akan diikuti dengan penurunan
fungsi tiroid yang pelan-pelan. Sekali mulai timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap.
Kelenjar tiroid mengalami pembesaran yang difus, tegas, dan bernodul halus. Satu
lobus tiroid dapat membesar secara asimetris, sehingga meningkatkan kecurigaan neoplasma.
Pasien TH yang yang memiliki nodul tiroid harus dilakukan biopsi FNA karena adanya
kecurigaan terhadap neoplasma. Pasien juga dapat mengeluhkan sesak pada leher (neck

tightness), nyeri jarang dirasakan. Pada sekitar 10% kasus kelenjar tiroid mengalami atrofi dan
fibrosis, terutama pada wanita yang tua.
Manifestasi sistemik TH dihubungkan dengan level hormon tiroid. Bagaimanapun,
depresi dan kelelahan kronik merupakan manifestasi yang paling sering pada pasien,
walaupun hipotiroidnya sudah dikoreksi. Sekitar 1/3 pasien TH mengalami mulut kering
(xerostomia) atau mata kering (keratoconjungtivitis sicca). TH juga sering dihubungkan
dengan myasthenia gravis yang biasanya ditemukan dalam derajat yang ringan, terutama
mengenai otot ekstraocular.
Gambaran PA-nya berupa infiltrasi limfosit yang profus, lymphoid germinal centers
dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel folikuler (oleh karena TSH
yang meningkat) terlihat pada TH yang berat.
Ada 4 antigen yang berperan pada TH yaitu tiroglobuin, tiroid peroksidase, reseptor
TSH, dan sodium iodide symporter. Hampir semua pasien TH memilki antibodi terhadap
tiroglobulin dan TPO dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid yang lain dan pada
ornag normal kadang-kadang didapatkan juga antibodi ini tetapi dengan kadar yang lebih
rendah. Antibodi terhadap reseptor TSh dapat bersifat memblok atau stimulasi reseptor TSH.
Pada penyakit Graves antibodi yang bersifat stimulasi lebih dominan sehingga terjadi
hipertiroid, sedangkan pada TH antibodi yang bersifat memblok lebih dominan oleh
karenanya menimbulkan hipotiroid. Antibodi terhadap reseptor TSH ini bersifat spesifik untuk
penyakit Graves dan TH. Antibodi terhadap sodium iodide symporter terdapat pada 0-20%
pasien TH. Antibodi ini dapat menghambat RAIU yang dipacu TSH.
Pengobatan terhadap TH ditunjukan terhadap hipotiroid dan pembesaran tiroid.
Levotiroksin diberikan sampai kadar TSH normal. Pada pasien dengan struma baik hipoiroid
maupun eutiroid, pemberian levotiroksin selama 6 bulan dapat mengecilkan struma 30%.
Pasien tiroid disertai adanya nodul perlu dilakukan AJH untuk memastikan ada
tidaknya limfoma atau karsinoma. Walaupun jarang, resiko limfoma tiroid meningkat pada TH.

2. Tiroiditis Riedel
Tiroiditis riedel dapat merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja atau
dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratif umum, yaitu suatu penyakit multifokal
fibrosklerosis yang dapat mengenai ruang retroperitoneum, mediastinum, ruang retroorbital,
dan traktus biliaris. Kelenjar tiroid membesar secara progresif yang tidak disertai rasa sakit,
keras, dan bilateral. Proses fibrotik ini berkaitan dengan adanya inflamasi sel mononuklear

Page | 33

yang menjorok melewati tiroid sampai ke jaringan lunak peritiroid. Fibrosis peritroidal ini
dapat mengenai kelenjar paratiroid yang menyebabkan hipoparatiroid, ke n. Laryngeus
rekuren yang mengakibatkan suara serak, ke trakea menyebabkan kompresi, dan juga ke
mediastinum dan dinding dada.
Penyebab TR belum jelas, diduga proses autoimune mengingat adanya infiltrasi
mononuklear dan vaskulitis disertai adanya peningkatan titer antibodi terhadap tiroid.
Walaupun demikian, kemungkinan peningkatan titer antibodi tersebut disebabkan karena
terlepasnya antigen akibat kerusakan jaringan tiroid. Tampaknya fibrosis multifokal yang
terjadi adalah kelainan fibrotik primer dimana proliferasi fibroblas terpacu oleh sitokin yang
berasal dari sel limfosit B dan T.
TR jarang dijumpai, kira-kira hanya 0,05% dari seluruh operasi tiroid. Wanita lebih
sering daripada laki-laki (4:1), dengan umur 30-50 tahun. Pembesaran tiroid yang terjadi
pelan-pelan dan tanpa rasa sakit. Pembesaran ini dapat menekan leher dan meimbulkan
disfagia, suara serak, sesak napas, dan kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid sendiri terjadi
pada sekitar 30-40% pasien, walaupun tidak mengalami hipotiroid pasien sering mengeluhkan
malaise umum dan kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar, biasanya
kedua lobus walaupun tidak simetris. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat di jaringan
otot disekitarnya dan keadaan ini menyebabkan TR bergerak sewaktu menelan. Kadangkadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe disekitarnya. Semua keadaan tersebut
memberikan kesan suatu karsinoma.
Kebanyakan pasien TR kadar T3,T4, dan TSH normal, sekitar 30% didapatkan hipotiroid
subklinis atau hiptiroid nyata. Pada 2/3 pasien didapatkan peningkatan antibodi terhadap
tiroid. Perlu juga diperiksa kadar kalsium dan fosfor untuk mengetahui kemungkinan adanya
hipoparatiroid. Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake
yang rendarh.
Secara makroskopis gambaran TR adalah keras, putih, dan avaskuler. Secara
mikroskopis didapatkan hyalinized fibrosis tissue dengan sedikit sel limfosit, plasma dan
eosinofil, disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan fibrosis tersebut menembus ke jaringan
sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga terdapat pada TH atau Ca papilare tetapi tidak menembus
jaringan sekitarnya.
TR yang tidak diobati biasanya pelan-pelan progresif, kadang-kadang stabil, atau
malahan regresi. Pengobatan ditujukan terhadap hipotiroid yang terjadi dan penekanan yang
terjadi akibat fibrosklerosis terutama pada trakea dan esofagus. Operasi terbatas pada
obstruksi saja karena reseksi yang luas sulit dilakukan akibat medan yang sulit dan resiko

Page | 34

merusak struktur disekitarnya. Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat dilakukan

walaupun belum banyak dilakukan karena kasusnya yang jarang.

3. Tiroiditis Infeksiosa Kronis

Penyakit ini jarang terjadi. Penyebabnya diantaranya jamur, mikobakteri, parasit atau
sifilis. Tiroiditis oleh karena mikobakteri hanya 19 kasus yang pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC
biasanya berkaitan dengan TB milier dan gejala berlangsung selama beberapa bulan. Rasa sakit
dan demam jarang ditemukan.

Page | 35

Hipothyroid
DEFINISI
Page | 36
Hipotiroidisme merupakan istilah yang menunjukkan adanya defisiensi hormone tiroid.
Hipotiroidisme merupakan akibat dari produksi hormone tiroid yang inadekuat untuk
memenuhi kebutuhan tubuh yang diperlukan untuk semua jaringan. Produksi hormone tiroid
bisa normal, tetapi bisa timbul Hipotiroidisme karena adanya gangguan pada aktivitas
reseptor hormone tiroid.

ETIOLOGI
Hipotiroidisme

dapat

terjadi

akibat

malfungsi

kelenjar

tiroid, hipofisis,

atau

hipotalamus. Apabila disebabkan oleh malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah
akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negative
oleh HT pada hipofisis anterior

dan hipotalamus. Apabila hipotiroidisme terjadi akibat

malfungsi hipofisis, maka kadar HT yang rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH
dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negative baik dari TSH maupun HT.
Hipotiroidisme yang disebabkan oleh malfungsi hipotalamus akan menyebabkan rendahnya
kadar HT, TSH, dan TRH. Berikut ini etiologi hipotiroid secara umum;

TipeHipotiroidisme

Page | 37

Berbagai gangguan pada hipotiroid ini sangat terkait dengan kelainan atau etiologi
yang mendasarinya yang membentuk jenis atau tipe hipotiroid tertentu. Untuk itu perlu
dibahas masing-masing bagaimana tipe-tipe dari hipotiroid ini, baik itu dari gejala dan ciri
khas, perjalanan penyakit diagnosis serta penatalaksanaannya. Berikut ini beberapa jenis
hipotiroid berdasarkan etiologinya yang umumnya paling banyak ditemukan dalam praktik
kesehatan sehari-hari.

1. Congenital Hipotiroid
Prevalensi Kejadian
-

Hipotiroid congenital umumnya terjadi pada sekitar 1:4000 kelahiran di Amerika

Serikat

Kondisi paling sering bersifat hipotiroidisme permanen, sedangkan pada beberapa

kasus bersifat transien, khususnya pada anak dengan ibu yang memiliki TSH-R
antibody bloker atau mendapatkan pengobatan antithyroid.

Angka kejadian terkait etiologi dasarnya, pada disgenesis kelenjar tiroid sekitar 8085%, gangguan sintesis hormone tiroid sekitar 10-15% kasus, dan kerusakan terkait
TSH-R antibody menyebabkan kejadian sekitar 5%.

Etiologi
Walaupun sudah disebutkan sebelumnya, bahwa penyebab tersering dari kondisi
hipotiroid congenital ini adalah disgenesis dari kelenjar tiroid dan gangguan sintesisnya,
akan tetapi terdapat juga beberapa kelainan lain yang ikut berpartisipasi terhadap
terbentuknya kelainan congenital ini, walaupun dalam jumlah sedikit. Berikut ini beberapa
kelainan yang mendasari hipotiroid congenital;
-

Disgenesis kelenjar tiroid

Defek sintesis dari thyroxine

Thyrotropin receptor-blocking antibody (TSH-R antibody blocer)

Defek dari transport iodine

Defek pada thyroid peroxisade yang menggangu proses coupling

Defek dari sintesis thyroglobulin

Defek dari proses deiodinasi

Defek dalam transport hormone tiroid

Penggunaan radioiodine

Defisiensi thyrotropin

Thyrotropin hormone unresponsiveness

Abnormal dari reseptor TRH

Manifestasi Klinis
Sebagian besar infan, umumnya menunjukkan penampakan yang normal saat lahir, dan
<10% yang dapat didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis, dimana beberapa kondisi yang
dapat ditemukan ketika lahir ini antara lain perpanjangan jaundice, terdapat masalah dalam
makan (tidak mau makan), hypotonia, pembesaran lidah, keterlambatan maturasi tulang, dan
umbilical hernia. Selain itu kerusakan neurologis juga sering didapatkan khususnya pada anak
yang tidak mendapatkan terapi yang adekuat. Kelainan tipikal seperti yang sering ditemukan
pada orang dewasa juga beberapa dapat ditemukan sebagai berikut;

Page | 38

Page | 39

Tabel di atas menunjukkan beberapa kondisi yang juga dapat ditemukan pada masa infan
yang mendukung diagnosis kearah hipotiroid congenital. Sedangkan gambar dibawahnya,
memperlihatkan contoh anak dengan hipotiroid congenital, dimana pada gambar A terlihat
serorang anak yang menunjukkan beberapa gejala seperti puffy face (wajah bengkak), dull
expression (tidak ada ekspresi) , dan hirsute forehead. Kemudian gambar B, menunjukkan
perkembangan setelah pengobatan selama 4 bulan.
Seandainya

kondisi

hipotiroid

ini

tidak

terdeteksi

atau

tidak

mendapatkan

pengobatan, maka progresifitas gangguannya dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan

dan perkembangan, yang umumnya nanti akan menyebabkan kelambatan pertumbuhan dan
retradasi mental.

Diagnosis
Hampir sama dengan hipotiroid secara umum, terapi diagnosis definitifnya dapat
dilakukan dengan pemeriksaan kadar T4 atau free T4, dan juga pemeriksaan kadar TSH,
untuk membedakan apakah kelainannya bersifat primer ataupun skunder, untuk bagan lebih

jelasnya bisa dilihat pada diagnosis dari hipotiroid autoimmune pada pembahasan
selanjutnya. Akan tetapi yang perlu diperhatikan disini yaitu, nilai normal yang berbeda pada
tiap tingkatan usia pada nilai T4 dan TSHnya. Dimana dapat dibedakan sebagai berikut;
Page | 40

Untuk diagnosis penunjang, dapat dilakukkan dengan pemeriksaan radiologi untuk

melihat perkembangan tulang. Dimana biasanya terjadi retardasi pertumbuhan pada anak
dengan congenital hipotiroid yang tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat. Beberapa
temuan antara lain pada distal femoral epiphysis, yang normalnya ditemukan ketika lahir,
tidak ditemukan. Seiring perkembangan juga terjadi epiphyses dysgenesis. Berikut ini
gambaran radiologis yang dimaksud;

Gambar A menunjukkan tidak ditemukannya dista femoral epiphyses pada anak usia 3
bulan. Sedangkan

gambar

B menunjukkan

anak

pada

usian

tahun

yang

sudah

mendapatkan pengobatan tiroid yang adekuat menunjukkan adanya epiphyseal disgenesis

pada kepala humerusnya.

Tatalaksana
Setelah diagnosis dapat ditegakkan, selanjutnya dilakukan pemberian T4 pada dosis
awal sekitar 10-15 mcg/kg per harI, dan dosis terus disesuaikan dengan monitoring ketat
pada kadar TSHnya. Kebutuhan T4 umumnya sangat tinggi selama tahun pertama kehidupan,
dan T4 sirkulasi ini biasanya dibutuhkan untuk menormalisasi kadar TSH. Tatalaksana awal
dengan T4 ini dapat menghasilkan IQ dalam batasan normal, akan tetapi abnormaliatas
dalam neurodeplovemental dapat terjadi pada kondisi hipotiroid yang berat.

2. Hipotiroid Autoimune
Klasifikasi
Pada

tahap

awal

umumnya

hipotiroid

autoimun

ini

(hasimoto/goitrous thyroiditis), yang pada tahapan selanjutnya

terkait

dengan

goiter

akan menjadi minimal

residual thyroid tissue (atropihic thyroiditis). Berikut ini alur yang terjadi dari awal proses
autoimun ini sampai timbulnya gejala;

autoimun

thyroid function

Fase compensation

Minor symptom

Clinical hypothyroid

TSH

Subcinical hypothyroid

free T4 & TSH > 10 MU/L

Angka Kejadian
-

4:1000 wanita, 1:1000 laki-laki

Rata-rata usia untuk penegakan diagnosis biasanya pada usia 60 tahun, dengan
angka kejadian semakin meningkat seiring meningkatnya usia

Kondisi subclinical hypothyroid (6-8% pada wanita, dan 3% pada laki-laki)

Page | 41

Patogenesis
Penyebab Tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan
genetic untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis
Hashimoto. Pada tiroiditis Hashimoto, kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipotiroidisme
terjadi beberapa bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi.
Patogenensis sangat terkait dengan penyebab utamanya yaitu dari factor lingkungan
dan factor genetic, sebagai berikut:
Autoimun disorders

Genetic

Lingkungan
50%--->chrom 21 & X

HLA-DR
polymorphism (DR3,DR4, DR5)

Pengaruh gen lain

CTLA-4, T-cell
regulating gene

Associated-other
autoimmune disease
virtiligo

Pernicious
anemia

iodine
intake

Congenital
rubella
syndrome

DM-1

Addison disease

Berikut ini bagaimana proses selluler yang terjadi terkait hipotiroid autoimun ini:
Infiltrate CD4+, CD8+ & T-cell

Cytokine production
(TNF, IL-1 Interferon-)

Cell necrosis
Cell apoptosis

Induce proinflamatory
molecule expression
Fas-production activated T-cell

Perforin-induced
Granzyme B

Page | 42

Page | 43

Later stage

Manifestasi Klinis
Bagaimana ringkasan gejala dan tanda yang ditemukan pada pasien hipotiroid dapat
dilihat pada bagan gejala dan tanda sebelumnya di hipotiroid congenital. Onset dari
gangguan ini biasanya berisifat tersembunyi dan membahayakan, dan pasien baru mulai
khawatir dengan gejalanya apabila kondisi eutiroid telah dilalui. Yang perlu menjadi pusat
perhatian disini yaitu biasanya pasien Hashimoto tiroiditis dapat terlihat karena goiter
(gondok) daripada gejala hipotiroidnya. Goiter yang terbentuk tidak selalu besar, akan tetapi
umumnya bersifat irregular dan konsintensi yang keras, dan jarang disertai nyeri.
Kemudian ditemukan juga gejala-gejala hipotiroid berupa:
-

Kulit yang kering

Keringat kurang

Penipisan epidermis

Hyperkeratosis dari stratum korneum menyebabkan kulit tampak pucat dan kuning

Penumpukan glycosaminoglycan yang menyebabkan trap water (terperangkapnya air)

yang akan meningkatkan ketebalan kulit [mixedema (edema non-pitting)]

Konstipasi dan peningkatan berat badan

Penurunan libido

Diffuse alopecia

Ganggan Cardiovaskular berupa peningkatan myocardial contractility, yang ditandai

dengan ( pulse rate, stroke volume yang menyebabkan bradicardia, peripheral
resistance menyebabkan hipertensi, cool extremitas, 30% pasien terjadi pericardial
effusion)

Carpa Tunel Syndrome (rasa kaku, kejang dan sakit pada otot) dan juga delayed
tendon reflex relaxation

Page | 44

Berikut ini ringkasan bagaimana proses timbulnya beberapa gejala utama pada hipotiroid;

Page | 45

Diagnosis

Gambar diatas memperlihatkan bagaimana proses investigasi yang dilakukan dalam

pemeriksaan laboratorium. Nilai TSH yang normal dapat mengeksklusi penyebab primer dari
hipotiroid. Sebaliknya, seandainya terjadi peningkatan kadar TSH, maka perlu dilihat nilai free
T4 untuk benar-benar memastikan terjadinya hipotiroid klinis, akan tetapi nilai T4 ini tidak
dapat digunakan untuk menentukan kondisi hipotiroid subklinis. Hipotiroid subklinis merujuk
kepada fakta-fakta bikemikal dari defisiensi hormone tiroid pada pasien yang memiliki manifestasi
hiporitod yang sedikit bahkan tak ada sama sekali.
Sirkulasi T3 juga dapat diperiksa dimana menunjukkan angka normal pada 25%
pasien, menunjukkan mekanisme adaptasi dari proses deiodinasi pada hipotiroid, untuk itu
pemeriksaan T3 tidak terlalu bermakna.
Setelah kondisi klinis atau subklinis dari hipotiroid dapat ditegakkan, selanjutnya
kita perlu memikirkan etiologi yang mendasari kelainan tersebut. Yang paling sering
terutama yaitu karena kejadian autoimmune, untuk itu diperlukan pemeriksaan untuk
mendeteksi TPO antibodies, dimana ditemukan pada >90% pasien dengan autoimun
hipotiroid. Apabila terdapat kasus dimana masih terdapat keraguan pada pasien goiter
setelah pemeriksaan ini dilakukan, maka FNA biopsy dapat digunakan untuk melihat
terjadinya tiroiditis autoimun. Beberapa kondisi abnormal lain terkait dengan hipotiroid ini
yaitu peningkatan creatine phosphokinase, peningkatan kolesterol dan trigliserida, dan anemi
(normoytic atau macrocytic).

Tatalaksana
Secara umum digunakan livelong levothyroxone (T4), kecuali pada beberapa kondisi
seperti (transient hypothyroid dan reversible hypothyroid). Tujuan terapi ini yaitu untuk
mencapai kondisi euthyroid, dimana ditandai dengan nilai normal dari T4 dan TSH.

Levothyroxine :
-

Half life 7 days once daily dosage

dosage : Substitution (adult) : 1.6 mcg/BW/day x 100 mcg/day (range 50-200 mcg/day)

Evaluation / Adjustment : T4 & TSH 3-6 wkly

Berikut ini pengaturan dosis terkait dengan kondisi tertentu;

Page | 46

Eldery/CAD
o

Apapun penyebab hipotiroid pada geriatri, prinsipnya yaitu dimulai dengan

hormon tiroid dosis rendah, karena dosis yang terlalu tinggi bisa
menyebabkan efek samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap
sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang
hidup penderita.

Initial dose :
-

Elderly

: 50 mcg/day orally

CAD

: 25 mcg/day orally

Increase by 25 mcg/day every 3-6 weeks until normal TSH or arrhytmia

Subclinical hypothyroid
o

T4 to prevent conversion to overt hypothiroid

Especially
-

TSH > 10 mu/L

anti TPO

Goiter or non specific symptoms

Central Hypothyroid
o

Deficiency of other trophic hormone ?

ACTH defic Adrenal insuff

T4 + Glucocorticoid to prevent adrenal crisis

Post Total Thyroidectomy

o

Higher dose T4 for :

1. Substitution
2. Erradicate metastasis / prevent relaps

Target : TSH < 0,01 mU/L

Myxedema Coma
o

Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh
eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme termasuk hipotermi
tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia, hipoventilasi, dan penurunan
kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidakd iberikan HT dan
stabilisasi semua gejala.

Aggressive, dose, IV T4

After blood sample (T4, TSH, Cortisol)

Page | 47

IV T4 : 200-300 mcg 50-100 mcg/day (+ IV T3: 5-20 mcg 2,5-10

mcg/8 hours)

IV Hydrocortisone 100 mg/8 hr (2 days) decreased

Supportive :
-

Mech. Ventilation, O2

IVFD

Correct : Hypo Na, Hypothermia

Antibiotics

3. Hipotiroid Penyebab Lainnya

Iatrogenic hypothyroidism merupakan penyebab lain yang cukup sering untuk
hipotiroid ini dan dapat dideteksi dengan screening sebelum perkembangan gejalanya. Pada
waktu 3-4 bulan pertama setelah pengobatan radioiodine, biasanya mulai timbul transient
hypothyroid yang dapat terjadi karena kerusakan radiasi reversible. Pemberian dosis rendah
pengobatn thyroxine dapat ditarik apabila kondisi sudah membaik. Karena level TSH ditekan
oleh hipertiroid, free T4 lebih baik diguanakan sebagai acuan dalam menentukan fungsi
tiroid dibandingkan dengan TSH. Mild hypothyroidism setelah subtotal thyroidectomy dapat
juga mengalami perbaikan setelah beberapa bulan, setelah kelenjar mulai aktif kembali
dengan stimulasi dari TSH dalam jumlah yang lebih banyak.
Iodine deficiency biasanya merupakan penyebab dari timbulnya endemic goiter dan
kreatinisme, akan tetapi tidak menjadi penyebab umum dari hipotiroid pada dewasa kecuali
intake iodine yang sangat rendah atau merupakan komplikasi dari factor lainnya, seperti
konsumsi dari thiocyanate pada ubi atau selenium defisiensi. Walaupun hipotiroid karena
defisiensi iodine dapat diobati dengan thyroxine, peningkatan intake terhadap iodine juga
harus dilakukan untuk menghilangkan masalah ini secara luas. Pengguanaan garam
beryodium

sudah menunjukkan keberhasilan dalam menangani kondisi endemic ini di

beberpa daerah.
Bertentangan dengan sebelumnya, intake iodine dalam jumlah besar yang lama juga
dapat menginduksi timbulnya goiter (gondok) dan hypotiroid. Bagaimana mekanismenya bisa
terjadi masih belum jelas, akan tetapi individu dengan autoimun tiroiditis lebih sering
menunjukkan riwayat intake yang berlebihan ini. Peningkatan iodine yang terkait dengan

Page | 48

hipotiroid terjadi sekitar 13% pada pasien yang mendapatkan pengobatan amniodarone.
Obat lain seperti litium, juga dapat meningkatkan kejadian dari hipotiroid.
Hipotiroid sekunder, biasanya didiagnosis karena gangguan berupa defisiensi hormone
pituitary anterior, terjadinya TSH isolated deficiency (defisiensi TSH saja) sangat jarang
ditemukan. TSH level dapat sangat rendah, normal, atau sedikit meningkat pada hipotiroid
sekunder. Diagnosisnya ditegakkan dengan mendeteksi nilai free T4 yang rendah. Tujuan
terapinya sendiri yaitu untuk mempertahankan nilai T4 pada lebih dari setengah nilai
normal, dan nilai TSH tidak dapat digunakan sebagai monitor terapi.
Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi
untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan
TSH, atau terapi iodium radioaktif untuk mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini
dapat menyebabkan hipotiroidisme. Pajanan keradiasi, terutama masa anak-anak, adalah
penyebab kanker tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko pembentukan kanker
tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.

PEMERIKSAAN FISIK

pasien yang diduga hipotirtoid secara umum menunjukkan

tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya
kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku
rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital
menunjukkan perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah.

Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung.

TATALAKSANA
Secara umum pasien hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon
tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewatmulut). Yang banyak disukai adalah
hormon tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar
tiroid hewan).
Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid.
Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan tumor susunan saraf pusat, maka dapat
diberikan kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.

Page | 49

Preparat Levotiroksin

DOC for thyroid hormone replacement therapy

Absorbtion : small intestine (50% to 80%)

: taken on an empty stomach
: sucralfate, cholestyramine resin, iron, Ca, Al(OH)2

Excretion :
biliary excretion : phenytoin, carbamazepine, and rifampin

maximum effect : 10 days

passes off in 2-3 weeks

T1/2 : 7 days in euthyroid subjects; 14 d in hypothyroid; 3 d in hyperthyroid

Initial oral dose : 50-100 g/day. Pada kondisi subklinis diberikan dalam dosis rendah: 2550 mcg/hari dengan tujuan menormalkan TSH

Old and pts w/ heart disease or hypertension :

12.5-25 g/day for the first 2-4 weeks increasing by 12.5 g/month until
symptoms are relieved

Steady state :

75-125 g/day in women, and 100-200 g/day in men

Target : plasma TSH to normal concentrations (0.3-3.5 mU/1)

Preparat liotironin

maximum effect : 24 h

passing off over : 24-48 h

T1/2 : 2d in euthyroid subjects

NOT used in routine treatment of hypothyroidism because its rapid onset of effect can
induce heart failure

Indication:
- initial therapy of myxedema and myxedema coma
- short-term suppression of TSH presurgery for thyroid cancer
- 5-deiodinase deficiency

Page | 50

Goiter Endemik
DEFINISI
Page | 51
Goiter endemik adalah penyakit goiter/struma/ perbesaran kelenjar thyroid secara
diffuse yang disebabkan kurangnya asupan iodium. Juga disebut sebagai GAKI (Gangguan Akibat
Kekurangan Iodium) atau IDD (Iodine Deficiency Disorders).

EPIDEMIOLOGI
Kejadian GAKI sangat beragam dalam usia, yaitu bisa terjadi baik pada fetus hingga orang
dewasa. Dari laporan MDIS Working papers, kejadian GAKI banyak ditemukan pada daerah
pegunungan seperti Alpen, Himalaya, dan Bukit Barisan. Meski begitu, tidak menutup
kemungkinan GAKI juga ditemukan didaerah daratan rendah, bahkan tepi pantai seperti Belanda,
Yunani, Jepang, Kebumen (Jawa Tengah), dan Maluku.
Untuk menentukan suatu daerah merupakan endemi GAKI atau tidak, digunakan beberapa
kriteria yaitu dengan kriteria prevalensi kejadian atau dengan pemeriksaan iodium urine.

Berat Ringan Endemi Defisiensi Iodium

Indikator
Prevalensi gondok (%)

No endemi
0,0 - 4,9

Endemi
ringan
5 - 19,9

Endemi sedang
20 - 29,9

Endemi berat
>30

Kretin tidak
Kretin dan Hipotiroidi

terlihat jelas, ada

resiko

Kejadian 1-10%

hipotiroidisme
UEI g I/dl

>10

median g I/gr creat

>100

Sumber: IPD FKUI jilid 3

5-9,9
>50

2-4,9

<2

25-50

<25

ETIOLOGI
Etiologi goiter endemik adalah:
Defisiensi iodium akibat menurunnya konsumsi iodium eksternal
Faktor goitrogen, yaitu suatu senyawa yang bekerja mengganggu hormonogenesis thyroid,
antara lain pada proses iodide transport (NIS), Tg synthesis, organification and coupling
(TPO), dan the regeneration of iodide (dehalogenase). Adapun goitrogens ini dapat
ditemukan pada singkong (yang mengandung thiocynate), sayuran dari family cruciferae
(rebung, tauge, kubis dan kol) dan pada susu hewan ternak dimana goitrogens dapat
ditemukan pada rumput didaerah tersebut. Meskipun berperan dalam kejadian GAKI,
etiologi akibat goitrogen ini jarang ditemukan. Pasien dengan goiter endemik akibat
goitrogens dapat diketahui bila setelah dilakukan terapi yang tepat dengan pemberian
iodium, tetapi tidak menunjukkan perbaikan.

PATOFISIOLOGI
Defisiensi iodium, goiter atau perbesaran kelenjar thyroid terjadi akibat kompensasi
tubuh/kelenjar guna memerangkap iodine lebih banyak sehingga kelenjar tetap mampu
menghasilkan hormone yang adekuat meski dalam keadaan terganggu. Dalam kondisi ini, kadar
THS umumnya normal atau hanya meningkat sedikit. Perbesaran kelenjar tidak terkait efek TSH,
tapi lebih disebabkan efek langsung dari iodium pada thyroid vasculature dan secara tidak
langsung mempengaruhi pertumbuhan kelenjar melalui substansi vasoaktif seperti endothelin dan
NO (nitric oxide). Tipe perbesaran kelenjar thyroid akibat defisiensi iodium adalah diffuse nontoxic
atau disebut pula simple goiter. Simple goiter artinya perbesaran merata disemua bagian kelenjar
dan tidak membentuk nodul, selain itu ditemukan pula peningkatan jumlah koloid pada folikel
sehingga sering disebut colloid goiter.
Selain itu, perbesaran kelenjar thyroid juga terkait substansi goitrogens. Substansi ini
mengganggu proses sintesis dari hormone thyroid yang meliputi gangguan pada transport iodine,
sintesis thyroglobin, penggabungan dan coupling dan dehalogenase (regenerasi iodine). Adapun
mekanisme gangguan yang terjadi belum ada penjelasan yang jelas.

Page | 52

MANIFESTASI KLINIS
Bila tubuh masih mampu mengkompensasi/mempertahankan fungsi hormon thyroid,
umumnya pasien asymptomatik. Bila telah ditemukan perbesaran pada kelenjar thyroid, sifat
benjolan adalah diffuse, simetris, tanpa nyeri dan konsistensi kenyal tanpa teraba adanya nodule. Page | 53
Goiter substernal dapat menyebabkan obstruksi pada thoracic inlet. Dapat pula ditemukan
pembertons sign, yaitu gejala berupa rasa pusing dengan tanda/bukti bendungan pada vena
jugular eksterna saat melakukan manuver mengangkat tangan diatas kepala (manuver ini
menyebabkan thyroid bergerak menuju thoracic inlet).
Selain itu, kemungkinan akan ditemukan gejala-gejala gangguan fungsi hormon thyroid.
Gangguan dapat berupa hipothyroidisme atau thyrotoksikosis. Adapun gejala yang paling sering
ditemukan pada pasien defisiensi thyroid adalah gejala hypothyroidisme, antara lain: Kretinisme,
sering ditemukan kretinisme endemik pada daerah dengan endemi defisiensi iodium berat.

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Menanyakan tentang faktor genetic dan lingkungannya yang mungkin menjadi penyebab
Diet dan obat-obatan sumber asupan iodin berlebihan
Obat antitiroid
Atau berada pada daerah defisiensi iodin atau secara natural muncul goiter diet

2. Pemeriksaan fisik
Ada suatu massa pada lehernya (ukuran, konsistensi, ada tidaknya nodular, bruit,
batasnya)
Mungkin ada penekanan pada trakea (stridor atau distress respirasi)
Perpindahan esofagus (disfagia)
Peninggian substernal pada nontoksis goiter bisa menimbulkan penekanan nervus
laryngeal berulang

3. Pemeriksaan Penunjang
Hal utama dalam evaluasi diagnosis pasien dengan goiter nontoksik adalah

Konfirmasi dari eumetabolisme

Penegakan dari penyebabnya

Penentuan pengaruh dari lesi pada struktur nontiroid penting di leher atau
mediastinum superior

Pemeriksaan Laboratorium

Serum FT4 dan total nilai T3 biasanya rendah, namun tidak terlalu menekan
level serum TSH

Pemeriksaan serum titer antibody antitiroid. Peningkatan titer

antibody

(antitiroglobulin dan antibody anti tiroid peroksidase) menunjukkan fakta

terdapat autoimun dalam pembentukan goiter

Level serum tiroglobulin meningkat pada sepertiga pasien

Level plasma kalsitonin normal pada nontoksik goiter benigna

Pemeriksaan radiologi

Melakukan pemasukan tiroid radioiodid dan scintigrafi untuk menunjukkan

perluasan retrosternal. Iodin-123 tidak terlalu adekuat untuk scanning
substernal, maka digunakan iodine-131

Ultrasonografi dari tiroid bisa menentukan kista dari nodul padat pada
nontoksik goiter

Pemeriksaan radiologi rutin dada untuk menentukan massa paratrakeal dan

deviasi trakea (posteroanterior) dan hilangnya ruang retrosternal superior
(penampakan lateral).

Pemeriksaan flow-loop dan barium faringoesofagografi dapat mendeteksi

obstruksi trakea dan esofagus

Pemeriksaan histopatology

Biopsy dan aspirasi sitology dari glandula tiroid bisa menentukan status
patologi pada glandula tiroid

TERAPI
Suplementasi iodin dalam beberapa bentuk

Garam diperkaya iodine

Injeksi dari minyak diodisasi

Memperkenalkan minum air mengandung iodine

Suplementasi sekitar 200 mug iodine per hari

Suplementasi iodine dapat menginduksi tirotoksikosis

Page | 54

Pembedahan

dilakukan apabila terjadi gejala obstruksi yang nyata dan ukuran goiter tidak

dapat dikurangi dengan terapi tioksin. Setelah tiroidektomi parsial diberikan terapi tiroksin 1,6
mug/kg/hari diberikan untuk mencegah hyperplasia regeneratif.
Terapi RAI untuk goiter yang besar telah dicoba dan banyak berhasil.

Page | 55

Thyroid Function Testing

(TFT)
TFT terdiri dari serangkaian pemeriksaan, antara lain :

1. T3 Uptake (T3 U)
Pada prosedur uji penyerapan T3, sejumlah T3 berlabel radioaktif ditambahkan ke serum yang
diperiksa. Hormon tiroid endogen biasanya tidak menempati semua tempat pengikatan di TBG
sehingga tersedia tempat-tempat pengikatan yang dapat bereaksi dengan T3 reagen. Jadi, jika
kadar T4 endogen rendah maka banyak tempat di TBG akan bebas bereaksi dengan T3
berlabel, dan begitu sebaliknya. Hasil dari pemeriksaan ditentukan oleh jumlah T3 berlabel
yang tersisa setelah semua tempat yang tersisa di TBG ditempati. Jika jumlah yang tersisa itu
sedikit artinya bahwa kadar hormon tiroid endogen tinggi dan begitu pula sebaliknya. Jadi,
pada hipertiroidisme, penyerapan T3 (T3U) akan meningkat, dan pada hipotiroidisme, T3U
akan menurun.

2. Free Thyroxine (FT4)

Menunjukkan sebagian kecil fraksi tiroksin total. FT4 tidak terikat pada protein dan bisa
digunakan oleh jaringan dan merupakan bentuk hormon yang aktif secara metabolik. Fraksi ini
mewakili sekitar 5% T4 yang ada di sirkulasi. FT4 memiliki nilai diagnostik pada saat kadar total
hormon tidak berkaitan dengan keadaan tirometabolik dan ada kecurigaan gangguan pada
kadar thyroxine-binding globulin (TBG). FT4 memberikan gambaran keadaan tiroid yang lebih
akurat dengan kadar TBG yang tidak normal pada kehamilan dan pada orang-orang yang
menerima terapi estrogen, androgen, fenitoin atau salisilat.

Nilai normal :

0.7-2.0 ng/dL atau 10-26 pmol/L

Untuk pasien yang mengkonsumsi levothyroxine (Synthroid), sampai 5.0 ng/dL atau 64
pmol/L

Implikasi klinis
Peningkatan kadar FT4 berhubungan dengan keadaan-keadaan berikut :

Page | 56

Hipertiroidisme (Graves' disease)

Hipotiroidisme yang diterapi dengan tiroksin

Euthyroid sick syndrome

Penurunan kadar FT4 berhubungan dengan keadaan-keadaan :

o

Hipotiroidisme primer

Hipotiroidisme Sekunder (hipofisis)

Hipotiroidisme Tersier (hipotalamus)

Hipotiroidisme yang diterapi dengan triiodotironin

Faktor yang mempengaruhi :

Nilainya meningkat pada bayi saat lahir dan meningkat lebih tinggi setelah 2-3 hari
kehidupan

Obat-obatan yang mempengaruhi hasil akhir tes

Heparin menyebabkan peningkatan palsu dari FT4

Kadar FT4 berfluktuasi pada pasien dengan penyakit kronik atau penyakit berat

Kadar FT4 berfluktuasi pada kehamilan (rendah pada akhir kehamilan)

3. Free Triiodothyronine (FT3)

Digunakan untuk menyingkirkan T3 toksikosis, untuk mengevaluasi terapi penggantian tiroid,
dan untuk mengklarifikasi gangguan protein-binding.
Nilai Normal Dewasa : 260-480 pg/dL atau 4.0-7.4 pmol/L

Kemaknaan Klinis
Peningkatan FT3 terjadi pada :

Hipertiroidisme

Toksikosis T3

Peripheral resistance syndrome

Penurunan kadar FT3 terjadi pada :

-

Hipotiroidisme (primer dan sekunder)

Trimester ketiga kehamilan

Faktor yang mempengaruhi :

-

Obat

Page | 57

Pada ketinggian : kadar FT3 lebih tinggi

4. Free Thyroxine Index (FTI, T7)

FTI adalah perhitungan matematis yang digunakan untuk mengoreksi perkiraan total T4
terhadap jumlah TBG yang ada. Untuk menghitung nilai ini diperlukan 2 nilai : kadar T4 dan
rasio uptake T3. Hasil dari kedua nilai tersebut adalah FTI. FTI berguna dalam diagnosis
hipertiroidisme dan hipotiroidisme, khususnya pada pasien yang dicurigai atau didiagnosis
ada gangguan pada kadar TBG. Pengukuran FTI juga memiliki gambaran yang lebih akurat
status tiroid pada saat TBG tidak normal di kehamilan atau pasien dengan terapi estrogen,
androgens, phenytoin, atau salisilat.
Nilai normal : 1,5-4,5 indeks

5. TSH / tirotropin
-

Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipertiroidisme adalah
total T4, free thyroxine index (FTI), total T3, dan TSH

Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipotiroidisme adalah
total T4, FTI, dan TSH

Kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH) adalah indikator yang paling sensitif untuk
disfungsi tiroid (hiper-dan hipotiroid) tetapi tidak bisa digunakan pada pasien dengan
penyakit pada hipofisis atau hipotalamus, resistensi hormon tiroid, atau pengaruh obat
pada aksis hipotalamus hipofisis tiroid (HPT-axis).

Page | 58

Nilai Normal
-

Dewasa : 0,4-4,2 U/mL atau 0,4-4,2 mU/L

Anak-anak : 0,7-6,4 U/mL atau 0,7-6,4 mU/L

Neonatus (1-4 hari): 1-39 U/mL or 1-39 mU/L

Page | 59

Alur Diagnostik Untuk Hipotiroidisme

FT4, TSH

FT4 , TSH

FT4 N, TSH

FT4 , TSH

FT4 N, TSH N

Hipotiroid
Primer

Hipotiroid
Subklinis

Hipotiroid
Sentral

Normal

Tes TRH

FT4 , TSH

FT4 , TSH

Tidak Ada Respon

Hipotiroid Primer

Hipotiroid Tersier

Hipotiroid Sekunder

Page | 60

Pembedahan pada Pembesaran

Kelenjar Tiroid
Indikasi Bedah Struma Nontoksik

Kosmetik (tiroidektomi subtotal)

Eksisi nodulus tunggal (mungkin ganas)

Struma multinoduler berat

Struma yang menyebabkan kompresi laring atau jaringan di sekitarnya

Struma retrosernal yang menyebabkan kompresi trakea dan struktur lainnya

Pembedahan

Pembedahan Diagnostik
o

Biopsi insisi: ex. struma difus pradiagnosis

Biopsi eksisi: ex. Tumor (nodul) terbatas pradiagnosis

sudah mulai ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi

jarum halus.
Biasanya hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti
pada karsinoma anaplastik.

Pembedahan Terapi
o

Lobektomi total:

Lobektomi subtotal

Isthmolobektomi (Hemitiroidektomi): kelainan unilateral (adenoma)

Tiroidektomi: Hipertiroid (Graves)

Tiroidektomi subtotal: struma nodosa benigna

Tiroidektomi total: keganasan terbatas tanpa pembesaran kelenjar limfe

(karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, atau karsinoma medularis, dengan atau
tanpa diseksi leher radikal)

Tiroidektomi radikal: Keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis ke kelenjar

limfe

Page | 61

Komplikasi
1. Hipokalsemia

5% dari keseluruhan operasi, dan 80% kasus akan menghilang dalam 12 bulan.
Page | 62

2. Injury nervus

Kerusakan cabang n. Laringeus superior

Cedera pada n. Laringeus rekurens unilateral atau bilateral

3. Perdarahan

Perlu dilakukan re-eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

4. Hematom

Dapat menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas

Sama dengan perdarahan, perlu dilakukan re-eksplorasi

5. Krisis tiroid (tirotoksikosis)

Adalah hipertioid yang berkembang dengan segera atau sewaktu setelah

pembedahan hipertiroid

Ditandai dengan: takikardia dan gejala/tanda hipertiroid lainnya yang bersifat akut
dan hebat

Disebabkan oleh sekresi berlebih hormon tiroid ke dalam darah setelah adanya
manipulasi yang dilakukan pada kelenjar tiroid selama pembedahan

Berbahaya karena dapat menyebabkan dekompensasi jantung

Waktu Terjadinya Komplikasi

Komplikasi

Langsung sewaktu pembedahan

Perdarahan

Cedera n. Rekurens uni- atau bilateral

Cedera trakea, esofagus, atau saraf di

leher

Kolaps trakea karena malasia trakea

Terangkatnya

seluruh

kelenjar

paratiroid

Terpotongnya duktus toraksikus di

leher kanan

Segera pascabedah

Perdarahan di leher

Perdarahan di mediastinum

Beberapa jam hari pascabedah

Edema laring

Kolaps trakea

Krisis tiroid/tirotoksikosis

Hematom

Infeksi luka

Edema laring

Paralisis n. Rekurens

Gejala dan tanda cedera n. Laringeus

superior menjadi nyata

Lama pascabedah

Hipokalsemia

Hipotiroid

Hipoparatiroid/hipokalsemia

Paralisis n. Rekurens

Cedera n. Laringeus superior

Nekrosis kulit

Kebocoran duktus toraksikus

Page | 63

Daftar Pustaka
Fischbach, Frances Talaska & Marshall Barnett Dunning. 2009. Manual Of Laboratory And
Diagnostic Tests, 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.
Jameson and Weerman. 2008. Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal
Medicine, 17th Edition. Mc-Graw Hill companies: New York. Chapter 335.
Ladenson, Paul and Matthew Kim. 2007. Thyroid. In: Cecil Medicine, 23rd Edition. Saunders
Elsevier: New York. Chapter 244.
LaFranci, Stephen. 2007. Diseorder of The Thyroid Gland. In: Nelsons Textbook of Pediatrics, 18
edition. Mc-Graw Hill companies: New York. Part XXV Section 2.
Ledingham, JGG and Warell. 2000. Concise Oxford Textbook of Medicine. Oxford Press.
McPhee, Stephen J. et al (editors). 2009. Current Madical Disgnosis and Treatment. Lange: New
York.
McPherson, Richard A. & Matthew R. Pincus. 2006. Henry's Clinical Diagnosis and Management by
Laboratory Methods, 21st ed. Saunders Elsevier: Philadelphia.
Provan, Drew and Andrew Krentz. 2002. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation,
2nd Edition. Oxford University Press: New York.
Sacher, RA, Richard AM. 2002. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Silbernagl and Lang (editors). 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme: New York. Chapter 9.
Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC: Jakarta.
Sudoyo,dkk (editor). 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 3 edisi IV. Balai Pusat Penerbitan
FKUI: Jakarta.
Townsend, et al. 2007. Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition. Elsevier Saunders: New York.

Page | 64