Lampiran 1

HUBUNGAN INDEKS PLAK DENGAN KEBIASAAN MENYIKAT GIGI DI PAGI HARI

PADA MURID SD NEGERI 200810 DI MEDAN BARU
KUESIONER
A. No. Responden :

A.

B. Umur

B.

C. Kelas

C.

D. Jenis Kelamin :

D.
1. Laki laki
2. Perempuan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah

satu jawaban yang dianggap paling benar dengan cara
menyilangkannya (x).
1. Apakah tadi malam sebelum tidur adik menyikat gigi?
A. ya
B. tidak
C. lupa
2. Apakah tadi setelah sarapan pagi adik menyikat gigi ?
A. ya
B. tidak
C. lupa
3. Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi ?
A. ya
B. tidak
C. tidak tahu
4. Apakah adik menggunakan sikat gigi secara
bersama-sama?
A. ya
B. tidak
C. tidak tahu
5.Tadi pagi permukaan gigi mana yang adik sikat?
A. Bagian luar
B. Bagian luar dan dalam
C. Tidak sikat gigi

tahun

6. Setelah menyikat gigi tadi pagi, apakah adik makan jajanan ?

A. ya
B. tidak
C. lupa
7. Berapa lama adik menyikat gigi ?
A. kurang dari 1 menit
B. 1-2 menit
C. 2-3 menit

Lampiran 2
ALAT PEMERIKSAAN INDEKS PLAK
No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
1. Laki Laki
2. Perempuan
Hasil Pemeriksaan :
O
Dv
Mv
v
GIG
I
V
Mv
Dv
o

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37