KEHAMILAN LEWAT WAKTU (SEROTINUS)

Pendahuluan
Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama
haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia kandungan antara 38-42 minggu dan ini
merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun, sekitar 3,4-14% atau rata-rata 10%
kehamilan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Angka ini bervariasi dari bebearpa
penelitian bergantung pada kriteria yang dipakai.
Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu
lengkap dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Neagle dengan siklus haid
rata-rata 28 hari dan belum terjadi persalinan. Kehamilan lewat waktu merupakan salah satu
kehamilan yang beresiko tinggi, di mana dapat terjadi komplikasi pada ibu dan janin.
Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan,
seperti rumus Naegele atau dengan tinggi fundus uteri serial.
Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm,
terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan
dengan aspirasi mekonium dan asfiksia.
Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin, meskipun hal ini masih
banyak diperdebatkan dan sampai sekarang masih belum ada persesuaian paham. Dalam
kenyataannya kehamilan postterm mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin
sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat
badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan
kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan
dan oksigen.
Kehamilan postterm mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas
perinatal, atau makrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat
berupa perdarahan pascapersalinan ataupun tindakan obstetrik yang meningkat. Berbeda
dengan angka kematian ibu yang cenderung menurun, kematian perinatal tampaknya masih
menunjukkan angka yang cukup tinggi, sehingga pemahaman dan penatalaksanaan yang tepat

terhadap kehamilan postterm akan memberikan sumbangan besar dalam upaya menurunkan
angka kematian, terutama kematian perinatal.

Definisi
Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan yang dihitung
dari HPHT, di mana usia kehamilannya melebihi 42 minggu dan belum terjadi persalinan.

Serotinus/postterm adalah kehamilan lebih dari 42 minggu dengan berdasarkan

perhitungan kehamilan dengan HPHT dan belum terjadi persalinan

Aterm adalah kehamilan 38-42 minggu (periode persalinan normal)

Postmatur adalah penggambaran janin yang memperlihatkan adanya kelainan akibat

kehamilan yang berlangsung lebih dari yang seharusnya (serotinus).

Insidens
Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-14%. Data
statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu lebih tinggi ketimbang
dalam kehamilan cukup bulan, di mana angka kematian kehamilan lewat waktu mencapai 57%.

Etiologi
Etiologi belum diketahui secara pasti namun faktor yang dikemukaan adalah
hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan

sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang. Faktor lain seperti herediter, karena
postmaturitas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu (Rustam, 1998).
Menjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh
dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan.
Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan,
karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim (Manuaba, 1998).
Menurut Sujiyatini (2009), etiologinya yaitu penurunan kadar esterogen pada
kehamilan normal umumnya tinggi. Faktor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat
turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin
berkurang. Factor lain adalah hereditas, karena post matur sering dijumpai pada suatu
keluarga tertentu.
Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun
setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi
juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan
nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang
sampai 50%. Volume air ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaankeadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada
bayi postmatur cukup tinggi, yaitu 30% prepartum, 55% intrapartum, dan 15% postpartum.

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut :

Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.

Tidak diketahui.

Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.

Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang

terjadi.

Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.

Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Patofisiologi
Pada kehamilan lewat waktu terjadi penurunan oksitosin sehingga tidak menyebabkan
adanya his, dan terjadi penundaan persalinan. Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah
plasenta tidak sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin
mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim (Manuaba, 1998).
Sindroma postmaturitas yaitu kulit keriput dan telapak tangan terkelupas, tubuh
panjang dan kurus, vernic caseosa menghilang, wajah seperti orang tua, kuku panjang, tali
pusat selaput ketuban berwarna kehijauan. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada
kehamilan 34-36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan
postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sehingga bisa menyebabkan gawat janin.
Bila keadaan plasenta tidak mengalami insufisiensi maka janin postterm dapat tumbuh terus
namun tubuh anak akan menjadi besar (makrosomia) dan dapat menyebabkan distosia bahu.

Sebab Terjadinya Kehamilan Postterm

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya
kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori
diajukan antara lain sebagai berikut :
1. Pengaruh Progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian
perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada
persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga
beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena

masih berlangsungnya pengaruh progesterone.

2. Teori Oksitosin
Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi
kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting
dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu
hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor
penyebab kehamilan postterm.
3. Teori Kortisol/ACTH Janin
Dalam teori ini diajukan bahwa pemberi tanda untuk dimulainya persalinan
adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin.
Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesteron
berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap
meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus,
hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan
menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat
berlangsung lewat bulan.
4. Saraf Uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan
kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti
pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya
diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.
5. Herediter
Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan
postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan
berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa
bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak
perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami

kehamilan postterm.

Resiko
Risiko kehamilan lewat waktu antara lain adalah gangguan pertumbuhan janin, gawat
janin, sampai kematian janin dalam rahim. Resiko gawat janin dapat terjadi 3 kali dari pada
kehamilan aterm. Kulit janin akan menjadi keriput, lemak di bawah kulit menipis bahkan
sampai hilang, lama-lama kulit janin dapat mengelupas dan mengering seperti kertas
perkamen. Rambut dan kuku memanjang dan cairan ketuban berkurang sampai habis. Akibat
kekurangan oksigen akan terjadi gawat janin yang menyebabkan janin buang air besar dalam
rahim yang akan mewarnai cairan ketuban menjadi hijau pekat. Pada saat janin lahir dapat
terjadi aspirasi (cairan terisap ke dalam saluran napas) air ketuban yang dapat menimbulkan
kumpulan gejala MAS (meconeum aspiration syndrome). Keadaan ini dapat menyebabkan
kematian janin. Komplikasi yang dapat mungkin terjadi pada bayi ialah suhu yang tidak
stabil, hipoglikemia, polisitemia, dan kelainan neurologik. Kehamilan lewat bulan dapat juga
menyebabkan resiko pada ibu, antara lain distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir, janin
besar, dan moulding (moulage) kepala kurang. Sehingga sering dijumpai partus lama,
kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu, dan perdarahan postpartum.

Manifestasi Klinis

Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara
subyektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari
10 kali/20 menit.

Air ketuban berkurang dengan atau tanpa pengapuran (klasifikasi) plasenta diketahui
dengan pemeriksaan USG.

Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi :

Stadium I

: kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit

kering,
rapuh, dan mudah mengelupas.
Stadium II
Stadium III

seperti Stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit.

:

seperti Stadium I disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit

dan tali
pusat.

Menurut Muchtar (1998), pengaruh dari serotinus adalah :

1. Terhadap Ibu :
Pengaruh postmatur dapat menyebabkan distosia karena aksi uterus tidak terkoordinir,
maka akan sering dijumpai patus lama, inersia uteri, dan perdarahan postpartum.
2. Terhadap Bayi :
Jumlah kematian janin/bayi pada kehamilan 43 minggu 3 kali lebih besar dari
kehamilan 40 minggu, karena postmaturitas akan menambah bahaya pada janin.
Pengaruh postmaturitas pada janin bervariasi seperti berat badan janin dapat
bertambah besar, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu. Ada
pula yang terjadi kematian janin dalam kandungan, kesalahan letak, distosia bahu,
janin besar, moulage.

Tanda bayi Postmatur (Manuaba, Ida Bagus Gde, 1998), yaitu :

Biasanya lebih berat dari bayi matur (> 4000 gram)

Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur

Rambut lanugo hilang atau sangat kurang

Verniks kaseosa di badan kurang

Kuku-kuku panjang

Rambut kepala agak tebal

Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel

Diagnosis
Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan
postterm karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan, bukan terhadap
kondisi kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan
kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Kasus kehamilan postterm yang tidak dapat
ditegakkan secara pasti diperkirakan sebesar 22%.
Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus Naegele setelah
mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada keraguan, maka pengukuran
tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan memberikan informasi mengenai usia
gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang
dan gerakan janin yang jarang.
Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm di samping dari riwayat haid, sebaiknya
dilihat pula hasil pemeriksaan antenatal.

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilanlewat waktu,

antara lain :
1. HPHT jelas.
2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.
3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20
minggu dengan fetoskop).
4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang
dari atau sama dengan 20 minggu.
5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Pemeriksaan Penunjang
Menurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan penunjang yaitu USG untuk menilai usia
kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta. KTG untuk menilai ada atau
tidaknya gawat janin.
Menurut Mochtar (1998), pemeriksaan penunjang sangat penting dilakukan, seperti
pemeriksaan berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat badan, lingkaran perut dan
jumlah air ketuban. Pemeriksaan yang dilakukan seperti :
1. Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan haid terakhir setelah persalinan yang
lalu, dan ibu menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan kehamilannya dengan
teratur, dapat diikuti dengan tinggi fundus uteri, mulainya gerakan janin dan besarnya
janin dapat membantu diagnosis.
2. Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk memeriksa ukuran diameter biparietal,
gerakan janin dan jumlah air ketuban. Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial
terutama sejak trimester pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan.
Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia
kehamilan. Pemeriksaan Ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk

menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI),
ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.
3. Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau kenaikan berat badan setiap kali
periksa, terjadi penurunan atau kenaikan berat badan ibu.
4. Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat derajat kekeruhan air ketuban
menurut warnanya yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air ketuban bercampur
mekonium dan bisa mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2005).

Kematangan serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan
janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko kegawatan. Penentuan keadaan
janin dapat dilakukan :
1. Tes tanpa tekanan (non stress test).
Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin.
Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan
besar janin baik.
2. Gerakan janin.
Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau
secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit), dapat juga
ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan
USG (normal > 1 cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila
ternyata oligohidramnion, maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.
3. Amnioskopi.

Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih
baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami
resiko 33% asfiksia.

Tatalaksana
Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga
setiap persalinan kehamilan posterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya
dilaksanakan di rumah sakit dengan pelayanan operatif dan perawatan neonatal yang
memadai.
Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan.
Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan
penilaian skor pelvik (pelvic score).
Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain :
1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.
2. Induksi dengan oksitosin.
3. Bedah seksio sesaria.

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa

kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan
induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin
dan biaya monitoring janin lebih rendah.
Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus memenuhi beberapa
syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his, ukuran panggul normal, tidak ada
disproporsi sefalopelvik, janin presentasi kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak,
mulai mendatar, dan mulai membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan
sebelumnya.

Table 1. Skor Bishop

Pendataran serviks

0-30%

40-50%

60-70%

80%

Pembukaan serviks

1-2

3-4

5-6

-3

-2

-1, 0

+1, +2

Keras

Sedang

Lunak

Penurunan kepala dari Hodge

III

Konsistensi serviks

Posisi serviks

Posterior

Searah sumbu jalan

lahir

Anterior

Bila nilai pelvis (PS) > 8, maka induksi persalinan kemungkinan besar akan
berhasil.

Bila PS > 5, dapat dilakukan drip oksitosin.

Bila PS < 5, dapat dilakukan pematangan servik terlebih dahulu, kemudian lakukan
pengukuran PS lagi.

Tatalaksana yang biasa dilakukan ialah induksi dengan Oksitosin 5 IU. Sebelum dilakukan
induksi, pasien dinilai terlebih dahulu kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur
skor pelvisnya. Jika keadaan janin baik dan skor pelvis > 5, maka induksi persalinan dapat
dilakukan. Induksi persalinan dilakukan dengan Oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose 5%.
Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit sebanyak 4

tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus, kesejahteraan janin
tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat janin. Setelah timbul his adekuat,
tetesan infus dipertahankan hingga persalinan. Namun, jika infus pertama habis dan his
adekuat belum muncul, dapat diberikan infus drip Oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat
yang diharapkan tidak muncul, dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada :

1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang
1. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin, atau
2. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia, hipertensi
menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

Pada kehamilan yang telah melewati 40 minggu dan belum menunjukkan tanda-tanda inpartu,
biasanya langsung segera diterminasi agar resiko kehamilan dapat diminimalis.

Komplikasi
1. Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu :
1. Plasenta

Kalsifikasi

Selaput vaskulosinsisial menebal dan jumlahnya berkurang

Degenerasi jaringan plasenta

Perubahan biokimia

1. Komplikasi pada Ibu

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat menyebabkan partus lama, inersia uteri,
atonia uteri dan perdarahan postpartum.
2. Komplikasi pada Janin
Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat badan janin bertambah besar, tetap
atau berkurang, serta dapat terjadi kematian janin dalam kandungan.
1. Menurut Prawirohardjo (2006), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus
yaitu komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti gawat janin,
gerakan janin berkurang, kematian janin, asfiksia neonaturum dan kelainan letak.
2. Menurut Achdiat (2004), komplikasi yang terjadi pada kehamilan serotinus yaitu
komplikasi pada janin. Komplikasi yang terjadi seperti kelainan kongenital, sindroma
aspirasi mekonium, gawat janin dalam persalinan, bayi besar (makrosomia) atau
pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka panjang pada bayi.

Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan yang teratur,
minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama (sebelum 12 minggu), 1 kali
pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28 minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di
atas 28 minggu). Bila keadaan memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan
sekali sampai usia 7 bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7-8 bulan dan seminggu sekali
pada bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar usia
kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya. Perhitungan
dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter kandungan merupakan
perhitungan yang lebih tepat. Untuk itu perlu diketahui dengan tepat tanggal hari pertama
haid terakhir seorang (calon) ibu itu. Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid
terakhir hingga saat itu dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid
terakhir Bu A jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari

pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7. Jadi, usia
kehamilannya saat ini 9 minggu