ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN

IMMOBILITAS
A. KONSEP LANSIA
1. Proses Menua Pada Lansia
Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Perlu hatihati daalm mengidentifikasi penuaan. Bila seseorang mengalami penuaan
fisiologis (fisiological aging), diharapkan mereka tua dalam keadaan
sehat(healty aging). Penuaan itu sesuai dengan kronologis usia( penuaan
primer), dipengaruhi oleh factor endogen, perubahan dimulai dari sel
jaringan organ system pada tubuh. Berbagai perubahan terjadi pada system
musculoskeletal, meliputi tulang keropos (osteoporosis), pembesaran
sendi,

pengerasan

tendon,

keterbatasan

gerak,

penipisan

discus

intervertebralis, dan kelemahan otot, terjadi pada proses penuaan.

Bila penuaan banyak dipengaruhi oleh factor eksogen, yaitu
lingkungan, social budaya, gaya hidup disebut penuaan sekunder. Penuaan
itu tidak sesuaidengan kronologis usia dan patologis. Factor eksogen juga
dapat mempengaruhi factor endogen sehingga dikenal dengan factor
risiko. Factor risiko tersebut dapat menyebabkan terjadinya penuaan
patologis(pathological aging).

Pada lansia, struktur kolagen kurang

mampu menyerap energi. Kartilago sendi mengalami degenerasi didaerah

yang menyangga tubuh dan menyembuh lebih lama. Hal tersebut
mengakibatkan terjadinya osteoarthritis. Begitu juga masa otot dan
kekuatannya juga berkurang.
2. Pengertian lansia
Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia (Budi Anna Keliat,1999). Sedangkan menurut pasal 1
ayat(2), (3), (4) UU no.13 Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa
usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun.

3. Klasifikasi lansia
Lima klasifikasi lansia

a) Pralansia (prasenilis)
Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
b) Lansia Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih
c) Lansia resiko tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60
tahun atau lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI,2003)
d) Lansia potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan
yang dapat menghasilkan barang /jasa(Depkes RI,2003).
e) Lansia tidak potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya
bergantung pada bantuan orang lain (Depkes RI,2003).
4. Karakteristik lansia
Menurut Budi Anna Keliat (1999), lansia memiliki karakteristik
sebagai berikut:
a) Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan pasal 1 ayat(2), (3), (4) UU

no.13 Tahun 1998 tentang Kesehatan).

b) Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit

, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi

adaptif hingga kondisi maladaptive.
c) Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi

5. Tipe lansia
Beberapa tipe lansiabbergantung pada karakter, pengalaman hidup,
lingkungan,

kondisi

fisik,

mental

social,

dan

ekonominya

(Nugroho,2000).
Tipe tersebut dapat dijabarkan sebagai berikut:
a) Tipe arif bijaksana

Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan

perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah
hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi
panutan
b) Tipe mandiri

Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam

mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.
c) Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi
pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengkritik,
dan banyak menuntut.
d) Tipe pasrah
Menerima dan menunggu nasib baik, mengikuti kegiatan agama, dan
melakukan pekerjaan apa saja
e) Tipe bingung
Kaget, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,
pasif dan acuh tak acuh.
B. KONSEP PENYAKIT
1. DEFINISI
Mobilitas Fungsional adalah pergerakan yang memberikan
kebebasan dan kemandirian bagi seseorang.
Imobilisasi adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian
tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas( nanda, 2005:131)
Imobilisasi

merupakan

ketidakmampuan

seseorang

untuk

menggerakkan tubuhnya sendiri. Imobilisasi dikatakan sebagai faktor

resiko utama pada munculnya luka dekubitus baik di rumah sakit maupun
di komunitas. Kondisi ini dapat meningkatkan waktu penekanan pada
jaringan kulit, menurunkan sirkulasi dan selanjutnya mengakibatkan luka
dekubitus. Imobilisasi disamping mempengaruhi kulit secara langsung,
juga mempengaruhi beberapa organ tubuh. Misalnya pada system
kardiovaskuler,gangguan

sirkulasi

darah

perifer,

system

respirasi,

menurunkan pergerakan paru untuk mengambil oksigen dari udara

(ekspansi paru) dan berakibat pada menurunnya asupan oksigen ke tubuh.
(Lindgren et al. 2004)
2. PENYEBAB

Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya imobilisasi, sebagai

contoh:
a) Gangguan sendi dan tulang:
Penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang tentu
akan menghambat pergerakan (mobilisasi)
b)

Penyakit saraf:
Adanya stroke, penyakit Parkinson, dan gangguan sarap

c) Penyakit jantung atau pernafasan

d) Gangguan penglihatan
e)

Masa penyembuhan

f)

Fraktur

3. BATASAN KARAKTERISTIK
Ketidakmampuan untuk bergerak dengan tujuan di dalam lingkungan,
termasuk mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi
a) Keengganan untuk melakukan pergerakan
b) Keterbatasan rentang gerak
c) Penurunan kekuatan, pengendalian, atau masa otot
d) Mengalami

pembatasan

pergerakan,

termasuk

protocol-protokol

mekanis dan medis

e) Gangguan koordinasi
f) Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktifitas rutin
g) Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik kasar
h) Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus.

4. IMOBILITAS YANG TERJADI PADA TULANG LANSIA

Sistem

atau Perubahan

Perubahan

organ

morfologik

fungsional

Tulang

Osteoporosis

Asimtomatik

:penipisan trabekulaenyeri
dan

melebarnyaringan,

rongga tulang

Keadaan patologis

atauOsteoporosis

punggung:meningkat,

nyeri

kifosis,punggung

berat,

bungkuk dan tinggikifosis

badan menurun

dan

fraktur(densitas tulang
tak cukup).
Osteomalasia:
kurangnya
penulangan
matriks

pada
tulang

normal, nyeri tulang,

miopati,

fraktur

penyakit
paget(

osteitis

deformans), tonjolan
tulang jari kaki, subluksasi sendi tangan
atau kaki, telapak kaki
nyeri

dan

masalah

kaki lain
5. KLASIFIKASI KERUSAKAN MOBILITAS FISIK PADA LANSIA
a) Osteoporosis
b) Osteomalasia
c) Penyakit paget tulang
d) Penyakit keganasan tulang
e) Osteomielitis akut
f) Fraktur( fraktur leher femur, fraktur colles, fraktur columna fertebralis)
g) Arthritis rheumatoid.

6. MANIFESTSI KLINIS
Dampak fisiologis dari imobilitas dan ketidak efektifan
Efek

Hasil
Penurunan

konsumsi

Intoleransi ortostatik

Peningkatan denyut jantung,

oksigen maksimum

Penurunan fungsi ventrikel

sinkop

kiri

Penurunan volume sekuncup

Perlambatan fungsi usus

Pengurangan miksi

Gangguan tidur

Penurunan
kebugaran

Konstipasi

Penurunan

Bermimpi pada siang hari,

halusinasi

7. KOMPLIKASI IMOBILISASI
Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai masalah sebagai berikut:
b) Sembelit
c) Infeksi paru
d) Gangguan aliran darah
e) Luka tekansendi kaku
f)

Intoleransi aktivitas

g) Penurunan kekuatan dan ketahanan

h) Nyeri dan rasa tidak nyaman
i)

Gangguan persepsi atau kognitif

j)

Gangguan neuromuskuler

k) Depresi

evakuasi

kandung kemih

a) Infeksi saluran kemih

kapasitas

l)

Ansietas berat.
Lansia sangat rentan terhadap konsekuensi fisiologis dn psikologis

dari imobilitas. Perubahan yang berhubungan dengan usia disertai dengan

penyakit kronis menjadi predisposisi bagi lansia untuk mengalami
komplikasi-komplikasi ini. Secara fisiologis, tubuh bereaksi terjhadap
imobilitas dengan perubahan-perubahan yang hamper sama dengan proses
penuaan, oleh karena itu memperberat efek ini.
8. PATOFISIOLOGI
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada
dua tipe kontraksi otot: isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi
isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi
tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya,
menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah
kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi
isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi
meningkat.
Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan
kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena
latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit
(infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan
Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung
pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan
pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari
otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus
otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan
relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan

posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke

jantung.
Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi
berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat
tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem
skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu
mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah
merah.
Sendi adalah hubungan di antara tulang, diklasifikasikan menjadi:
a)

Sendi sinostotik mengikat tulang dengan tulang mendukung

kekuatan dan stabilitas. Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini.
Contoh: sakrum, pada sendi vertebra.

b)

Sendi kartilaginous/sinkondrodial, memiliki sedikit pergerakan,

tetapi elastis dan menggunakan kartilago untuk menyatukan
permukaannya. Sendi kartilago terdapat pada tulang yang mengalami
penekanan yang konstan, seperti sendi, kostosternal antara sternum
dan iga.

c)

Sendi fribrosa/sindesmodial, adalah sendi di mana kedua permukaan

tulang disatukan dengan ligamen atau membran. Serat atau
ligamennya fleksibel dan dapat diregangkan, dapat bergerak dengan
jumlah yang terbatas. Contoh: sepasang tulang pada kaki bawah
(tibia dan fibula) .

d)

Sendi sinovial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat
digerakkan secara bebas dimana permukaan tulang yang berdekatan
dilapisi oleh kartilago artikular dan dihubungkan oleh ligamen oleh
membran sinovial. Contoh: sendi putar seperti sendi pangkal paha
(hip) dan sendi engsel seperti sendi interfalang pada jari.

e)

Ligamen adalah ikatan jaringan fibrosa yang berwarna putih,

mengkilat, fleksibel mengikat sendi menjadi satu sama lain dan
menghubungkan tulang dan kartilago. Ligamen itu elastis dan
membantu fleksibilitas sendi dan memiliki fungsi protektif.
Misalnya, ligamen antara vertebra, ligamen non elastis, dan

ligamentum flavum mencegah kerusakan spinal kord (tulang

belakang) saat punggung bergerak.
f)

Tendon adalah jaringan ikat fibrosa berwarna putih, mengkilat, yang

menghubungkan otot dengan tulang. Tendon itu kuat, fleksibel, dan
tidak elastis, serta mempunyai panjang dan ketebalan yang
bervariasi, misalnya tendon akhiles/kalkaneus.

g)

Kartilago adalah jaringan penghubung pendukung yang tidak

mempunyai vaskuler, terutama berada disendi dan toraks, trakhea,
laring, hidung, dan telinga. Bayi mempunyai sejumlah besar
kartilago temporer. Kartilago permanen tidak mengalami osifikasi
kecuali pada usia lanjut dan penyakit, seperti osteoarthritis.

h)

Sistem saraf mengatur pergerakan dan postur tubuh. Area motorik

volunteer utama, berada di konteks serebral, yaitu di girus prasentral
atau jalur motorik.

i)

Propriosepsi adalah sensasi yang dicapai melalui stimulasi dari

bagian tubuh tertentu dan aktifitas otot. Proprioseptor memonitor
aktifitas otot dan posisi tubuh secara berkesinambungan. Misalnya
proprioseptor pada telapak kaki berkontribusi untuk memberi postur
yang benar ketika berdiri atau berjalan. Saat berdiri, ada penekanan
pada telapak kaki secara terus menerus. Proprioseptor memonitor
tekanan, melanjutkan informasi ini sampai memutuskan untuk
mengubah posisi.

9. Pathway
Imobilisasi

Tidak mampu beraktivitas

Tirah baring yang lama

Kehilangan
daya tahan
otot
Penurunan
otot (atrofi)

Perubahan
sistem
muskulus
skeletal

Gangguan
fungsi paruparu
Penumpuka
n sekret

Jaringan kulit
yang tertekan

Perubahan
sistem
intragumen
kulit

Sulit batuk

Ganggua
n jalan
napas

Kontriksi
pembuluh
darah

Jantung
mengalami
vasokontriksi
Penyumbata
n
Suplai aliran
terganggu

Stres terjadi
Peningkatan asam
lambung
Nafsu makan
menurun
Gangguan sistem
metabolik

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gastro
intestinal

Ketidak
mampuan
diblader

Gangg
uan
Katab
olisme

Anoreksia
Retensi

Sel kulit
menjadi mati

Dekubitus

Ginjal

Konstipa
si

Nitrogen
tidak
seimbang

Kelemahan otot
Kemunduran
defekasi

1) Sinar X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan

perubahan hubungan tulang.
2) CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu
tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak
atau cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi
lokasi dan panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
3) MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
4) Pemeriksaan Laboratorium:
Hb pada trauma, Ca pada imobilisasi lama, Alkali Fospat , kreatinin
dan SGOT pada kerusakan otot.
11. PENATALAKSANAAN
a) Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsug sepanjang
kehidupan dan episodic. Sebagai suatu proses yang berlangsung
sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung pada fungsi
system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu
proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan
masalah-masalah yang dapat tmbul akibat imoblitas atau ketidak aktifan
1. Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi partisipasi lansia dalam latihan
secara teratur. Bahaya-bahaya interpersonal termasuk isolasi social
yang terjadi ketika teman-teman dan keluarga telah meninggal,
perilaku gaya hidup tertentu (misalnya merokok dan kebiasaan diet
yang buruk) depresi gangguan tidur, kurangnya transportasi dan
kurangnya dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya
tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang tidak
mendukung
2. Pengembangan program latihan

Program latihan yang sukses sangat individual, diseimbangkan, dan

mengalami peningkatan. Program tersebut disusun untuk memberikn
kesempatan pada klien untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang
teratur dalam melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat
memberikan efek latihan.
3. Ketika klien telah memiliki evaluasi fisik secara seksama,
pengkajian tentang factor-faktor pengganggu berikut ini akan
membantu untuk memastikan keterikatan dan meningkatkan
pengalaman;
4. Keamanan
Ketika program latihan spesifik telah diformulasikan dan diterima
oleh klien, instruksi tentang latihan yang aman harus dilakukan.
Mengajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi atau
latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan memilih aktivitas
yang tepat.
b) Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat aksaserbasi akut dari imobilitas
dapat

dikurangi

atau

dicegah

dengan

intervensi

keperawatan.

Keberhasilan intervensi berasal diri suatu pengertian tentang berbagai

faktor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan
penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan fungsi
dan pencegahan komplikasi. Diagnosis keperawatan dihubungkan
dengan poencegahan sekunder adalah gangguan mobilitas fisik
c) Pencegahan tersier
Upaya-upaya rehabilitasi untuk memaksimalkan mobilitas bagi
lansia melibatkan upaya multidisiplin yang terdiri dari perawat, dokter,
ahli fisioterapi, dan terapi okupasi, seorang ahli gizi, aktivitas sosial,
dan keluarga serta teman-teman

12. PENATALAKSANAAN TERAPEUTIK

Pengobatan terapeutik ditujukan kearah perawatan penyakit atau

kesakitan yang dihasilkan atau yang turut berperan terhadap masalah
imobilitas dan penanganan konsekuensi aktual atau potensial dari
imobilitas. Contoh-contoh pendekatan terhadap penanganan imobilitas
meliputi terapi fisik untuk mempertahankan mobilitas dan kekuatan otot,
kompresi pneumatik intermiten dan kekuatan otot, kompresi pneumatik
intermiten atau stoking kompresi gradien untuk meningkatkan aliran darah
vena

dan

mencegah

tromboembolisme,

spirometri

insesif

untuk

hiperinflasi alveoli, dan tirah baring, kecuali untuk eliminasi.

C. KONSEP KEPEAWATAN
1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :

jam:

a) Data biografi
Terdapat : Nama, Tempat &tanggal lahir , Pendidikan terakhir , Agama,
Status, TB/BB, Penmpilan, Ciri-ciri tubuh, Alamat, Orang yang dekat
dihubungi, Hubungan dengan usila, Alamat.
b) Riwayat keluarga
d) Genogram :
Keterangan :
e) Riwayat Pekerjaan :
Terdapat Pekerjaan saat ini, Alamat pekerjan, Jarak dari rumah, Alat
transportasi, Pekerjaan sebelumnya, Berapa jarak dari rumah, Sumber
sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan.
f) Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal, Jumlah kamar, Kondisi tempat tinggal, Jumlah
orang yang tinggal dirumah, Derajat privasi, Tetangga terdekat, Alamat
/ telpon.
g) Riwayat rekreasi
Hobby/minat, Keanggotaan organisasi, Liburan perjalanan.
h) Sistem pendukung

Perawat

/bidan/dokter/fisioterapi,

jarak

dari

rumah,

pelayanan

kesehatan dirumah, makanan yang dihantarkan, perawatan sehari-hari

yang dilakukan keluarga, dll.
i) Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual, dll.
j) Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu, status kesehatan
umum selama 5 tahun yang lalu, keluhan utama (provocative/palliative,
quality/quantity, region, severity scale, timming. Pemahaman dan
penatalaksanaan masalah kesehatan.
k) Keluhan Utama
Keluhan yang dirasakan klien pada saat pengkajian.
l) Penatalaksanaan masalah kesehatan :
Tindakan yang dilakukan klien saat sakit.
Obat-obat yang pernah di terima klien menurut catatan di pelayanan
kesehatan.
m)Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
Selama ini klien tidak pernah melakukan hal-hal yang merugikan
kesehatan seperti merokok atau minum-minuman keras.
n) Alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan atau
obat-obatan , serta cuaca yang extrim.
o) Penyakit yang diderita : penyakit keturunan seperti Hipertensi, dan
mempunyai riwayat penyakit stroke
p) Pola aktifitas Hidup sehari hari
Kemampua Independen

Bantuan

Bantuan

n Perawatan

Alat

orang lain orang

Diri
1.

Bantun

Depen
laindent

& peralatan
makan

/minum
2. mandi
3. Berpakaian
4. Ke WC

5.
Transfering/
pindah
6. Ambulasi
q) Kategori tingkat kemampuan aktivitas
TINGKAT AKTIVITAS/ MOBILITAS

KATEGORI

Mampu merawat sendiri secara

penuh

Memerlukan penggunaan alat

Memerlukan
bantuan
pengawasan orang lain

Memerlukan bantuan, pengawasan

atau

orang lain, dan peralatan

4

Sangat tergantung dan tidak dapat

melakukan atau berpartisipasi
dalam perawatan

r) Rentang gerak (range of motion-ROM)

DERAJAT RENTANG
NORMAL

GERAK SENDI

Bahu

Adduksi:
gerakan
lengan ke lateral dari
posisi samping ke atas
kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi
yang paling jauh.

180

Siku

Fleksi: angkat lengan

bawah ke arah depan
dan ke arah atas
menuju bahu.

150

Pergelangan tangan

Fleksi: tekuk jari-jari

tangan ke arah bagian
dalam lengan bawah.
Ekstensi:
luruskan

80-90

pergelangan

tangan

80-90

dari posisi fleksi

Hiperekstensi: tekuk
jari-jari

tangan

70-90

ke

arah belakang sejauh

mungkin
Abduksi:

tekuk

0-20

pergelangan tangan ke
sisi ibu jari ketika
telapak

tangan

menghadap ke atas.
Adduksi:
tekuk

30-50

pergelangan tangan ke
arah

kelingking

telapak

tangan

menghadap ke atas.
Tangan dan jari
Tangan dan jari

Fleksi: buat kepalan

tangan
Ekstensi: luruskan jari
Hiperekstensi: tekuk
jari-jari

tangan

belakang

90
90
30

ke

sejauh

mungkin
Abduksi: kembangkan

20

jari tangan
Adduksi:

20

rapatkan

jari-jari tangan dari

posisi abduksi
Fleksi: buat kepalan

90

tangan
Ekstensi: luruskan jari
Hiperekstensi: tekuk

90
30

jari-jari

tangan

belakang

ke

sejauh

mungkin
Abduksi: kembangkan
jari tangan

20

s) Derajat kekuatan otot

SKALA

PERSENTASE KEKUATAN
NORMAL (%)

Paralisis sempurna

10

Tidak ada gerakan, kontraksi

otot dapat di palpasi atau
dilihat

25

Gerakan otot penuh melawan

gravitasi dengan topangan

50

Gerakan yang normal melawan

gravitasi

75

Gerakan penuh yang normal

melawan
gravitasi
dan
melawan tahanan minimal

100

Kekuatan normal, gerakan

penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh

KARAKTERISTIK

t) KATZ INDEX
AKTIVITAS

KEMANDIRIAN

KETERGANTUNGAN

(1 poin)

(0 poin)

TIDAK

ADA Dengan pemantauan,

pemantauan,

perintah perintah, pendampingan

ataupun didampingi

personal atau perawatan

total

MANDI

(1 poin)

(0 poin)

Sanggup mandi sendiri Mandi dengan bantuan

tanpa

bantuan,

hanya
bantuan

atau lebih dari satu bagian

memerlukan tuguh, masuk dan keluar

pada

bagian kamar

tubuh

tertentu Dimandikan

mandi.
dengan

(punggung, genital, atau bantuan total

ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN

(1 poin)
Berpakaian
mandiri.

(0 poin)
lengkap Membutuhkan
Bisa

bantuan

jadi dalam berpakaian, atau

membutuhkan bantuan dipakaikan baju secara

TOILETING

unutk memakai sepatu

keseluruhan

(1 poin)

(0 poin)

Mampu ke kamar kecil

Butuh bantuan menuju

(toilet),

mengganti dan

keluar

toilet,

pakaian, membersihkan membersihkan

sendiri

genital tanpa bantuan

atau

menggunakan

telepon
PINDAH POSISI

(1 poin)

(0 poin)

Masuk dan bangun dari

Butuh

bantuan

dalam

tempat tidur / kursi berpindah dari tempat

tanpa

bantuan.

Alat tidur

ke

kursi,

atau

atau

total

bantu berpindah posisi dibantu total

bisa diterima
KONTINENSIA

(1 poin)

(0 poin)

Mampu

MAKAN

mengontrol Sebagian

secara baik perkemihan

inkontinensia bowel dan

dan buang air besar

bladder

(1 poin)

(0 poin)

Mampu
makanan

memasukkan Membutuhkan
ke

tanpa

mulut sebagian
bantuan. dalam

atau

total

makan,

atau

Persiapan makan bisa memerlukan

jadi

dilakukan

bantuan

makanan

oleh parenteral

orang lain.
AKTIVITAS

KEMANDIRIAN

KETERGANTUNGAN

(1 poin)

(0 poin)

TIDAK
pemantauan,

ADA Dengan pemantauan,

perintah perintah, pendampingan

ataupun didampingi

personal atau perawatan

total

Total Poin :
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat
tergantung)

u) Indeks ADL BARTHEL (BAI)

NO

FUNGSI

SKOR

KETERANGAN

Mengendalikan rangsang
pembuangan tinja

0
1
2

Mengendalikan
berkemih

rangsang

0
1
2

Tak terkendali/
tak teratur (perlu
pencahar).
Kadang-kadang
tak terkendali (1x
seminggu).
Terkendali
teratur.
Tak
terkendali
atau pakai kateter
Kadang-kadang
tak
terkendali
(hanya
1x/24
jam)
Mandiri

Membersihkan diri (seka

muka,
sisir
rambut,
sikat gigi)

0
1

Butuh
pertolongan
orang lain
Mandiri

Penggunaan
jamban,
masuk
dan
keluar
(melepaskan,
memakai
celana,
membersihkan,
menyiram)

0
1

Tergantung
pertolongan
orang lain
Perlu pertolongan
pada
beberapa
kegiatan
tetapi
dapat
mengerjakan
sendiri beberapa
kegiatan
yang
lain.
Mandiri

Makan

0
1
2

Tidak mampu
Perlu
ditolong
memotong
makanan
Mandiri

Berubah

Tidak mampu

sikap

dari

berbaring ke duduk

1
2
3

Perlu
banyak
bantuan
untuk
bias duduk
Bantuan minimal
1 orang.
Mandiri

Berpindah/ berjalan

0
1
2
3

Tidak mampu
Bisa
(pindah)
dengan
kursi
roda.
Berjalan dengan
bantuan 1 orang.
Mandiri

Total Skor
Skor BAI :
20

: Mandiri

12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 - 11 : Ketergantungan sedang
5-8

: Ketergantungan berat

0-4

: Ketergantungan total

v) Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas, Istirahat & tidur, Sexual.

w) Psikologis :
1. Persepsi klien
2. Konsep diri
3. Emosi
4. Adaptasi
5. Mekanisme pertahanan diri Tinjauan Sistem
x) Keadaan umum
1. Tingkat kesadaran
2. GCS
3. Tanda vital
y) Pemeriksaan fisik
1. Mengkaji skelet tubuh

Primer dari keparahan imobilitas pada system musculoskeletal

adalah penurunan tonus, kekuatan, ukuran, dan ketahanan otot;
rentang gerak sendi; dan kekuatan skeletal. Pengkajian fungsi secara
periodik

dapat

keefektifan
Pertumbuhan

digunakan

intervensi.
tulang

untuk

Adanya
yang

memantau
deformitas

abnormal

akibat

perubahan
dan

dan

kesejajaran.

tumor

tulang.

Pemendekan ekstremitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak

dalam kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang
atau gerakan pada titik selain sendi biasanya menandakan adanya
patah tulang.
2. Mengkaji tulang belakang
a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)

c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian

pinggang berlebihan)
3. Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4. Mengkaji system otot dan Mengkaji system kardiovaskuler
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atropfi, nyeri otot.
Tanda dan gejala kardivaskuler tidak memberikan bukti langsung
atau meyakinkan tentang perkembangan komplikasi imobilitas.
Hanya sedikit petunjuk diagnostik yang dapat diandalkan pada
pembentukan

trombosis.

Tanda-tanda

tromboflebitis

meliputi

eritema, edema, nyeri tekan dan tanda homans positif. Intoleransi

ortostatik dapat menunjukkan suatu gerakan untuk berdiri tegak
seperti gejala peningkatan denyut jantung, penurunan tekanan darah,
pucat, tremor tangan, berkeringat, kesulitandalam mengikuti perintah
dan sinkop
5. Mengkaji system respirasi

Indikasi kemunduran respirasi dibuktikan dari tanda dan gejala

atelektasis dan pneumonia. Tanda-tanda awal meliputi peningkatan
temperature dan denyut jantung. Perubahan-perubahan dalam
pergerakan

dada,

perkusi,

bunyi

napas,

dan

gas

arteri

mengindikasikan adanaya perluasan dan beratnya kondisi yang

terjadi
6. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila salah
satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan caraberjalan abnormal (mis.
cara berjalan spastic hemiparesis stroke, cara berjalan selangkahselangkah penyakit lower motor neuron, cara berjalan bergetar
penyakit Parkinson).
7. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Indikator cedera iskemia terhadap jaringan yang pertama adalah
reaksi inflamasi. Perubahan awal terlihat pada permukaan kulit
sebagai daerah eritema yang tidak teratur dan didefinisikan sangat
buruk di atas tonjolan tulang yang tidak hilang dalam waktu 3 menit
setelah tekanan dihilangkan
Palpasi kulit dapat menunjukkan adanya suhu yang lebih panas atau
lebih dingin dari lainnya dan adanya edema. Sirkulasi perifer
dievaluasi dengan mengkaji denyut perifer, warna, suhu dan waktu
pengisian kapiler.

8. Mengkaji Perubahan-perubahan fungsi urinaria

Bukti dari perubahan-perubahan fungsi urinaria termasuk tandatanda fisik berupa berkemih sedikit dan sering, distensi abdomen
bagian bawah, dan batas kandung kemih yang dapat diraba. Gejalagejala kesulitan miksi termasuk pernyataan ketidakmampuan untuk
berkemih dan tekanan atau nyeri pada abdomen bagian bawah
9. Mengkaji Perubahan-perubahan Gastrointestinal

Sensasi subjektif dari konstipasi termasuk rasa tidak nyaman pada

abdomen bagian bawah, rasa penuh, tekanan. Pengosongan rektum
yang tidak sempurna, anoreksia, mual gelisah, depresi mental,
iritabilitas, kelemahan, dan sakit kepala.
10. Mengkaji Faktor-faktor lingkungan
tempat tinggal klien memberikan bukti untuk intervensi. Di dalam
rumah, kamar mandi tanpa pegangan, karpet yang lepas, penerangan
yang tidak adekuat, tangga yang tinggi, lantai licin, dan tempat
duduk toilet yang rendah dapat menurunkan mobilitas klien.
Hambatan-hambatan institusional terhadap mobilitas termasuk jalan
koridor yang terhalang, tempat tidur posisi yang tinggi, dan cairan
pada lantai. Identifikasi dan penghilangan hambatan-hambatan yang
potensial dapat meningkatakan mobilitas
z) Status kognitif/Afektif sosial.
1) SPSMQ
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Skore
+

No Pertanyaan

Jawaban

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang? (hari, tanggal, tahun)

Apa nama tempat ini

Berapa nomer telepon anda

4a

Dimana alamat anda?

(tanyakan bila

lansia tidak punya nomer telepon)

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir?

Siapa presiden indonesia sekarang?

Siapa presiden sebelumnya?

Siapa nama (gadis) anda dulu?

10

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

dari setiap angka baru, semua secara

menurun
Jumlah Kesalahan Total
2) MMSE
Mini Mental State Exam (MMSE)
Nilai
Max

Pasien Pertanyaan

Orientasi
5
5

Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?

Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota, rumah sakit,
panti

Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing2
kemudian tanyakan klien ketiga objek tersebut, setelah
3

menanyakannya beri 1 poin untuk setiap jawaban yang

benar,

kemudian

ulangi

sampai

ia

mempelajari

ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.

Percobaan : .........................................
Perhatian dan Kalkulasi
5

Seri 7, 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setelah

jawaban 5 jawaban. Bergantian eja kata kebelakang

Mengingat
3

Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan

1 poin untuk setiap kebenaran

Bahasa
Nama pensil dan melihat (2 poin)
9

Mengulang hal berikut : tak ada jika, dan, atau tetapi (1

poin)
Nilai Total

3) Inventaris depresi beck

Skore Uraian

A. Kesedihan
3

Saya

sangat

sedih/

tidak

bahagia

dimana

saya

tidak

dapat

menghadapinya.
2
Saya galau/ sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1
Saya merasa sedih atau galau.
0
Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3

Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat

membaik.
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memendang kedepan.
1
Saya merasa berkecil hati untuk mengenai masa depan.
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa kegagalan
3
2

Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua,(suami/istri)

Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat adalah

kegagalan.
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0
Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya.
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun.
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0
Saya tidak merasa puas.
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa sangat buruk atau tidak berharga.
2
Saya merasa sangat bersalah.
1
Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri.
2
Saya muak dengan diri saya sendiri.
1
saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri.
G. Membahayakan diri sendiri

Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai

2
1
0

kesempatan.
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
Saya merasa lebih baik mati.
Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri

sendiri.
H. Menarik diri dari social
3

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli

pada mereka semua.

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai

sedikit perasaan pada mereka .

1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
I. Keragu-raguan
3
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1
Saya berusaha mengambil keputusan.
0
Saya membuat keputusan yang baik.
J. Perubahan gambaran diri
3
2

Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.

Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan

saya dan ini membuat saya tidak menarik.

1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak manarik.
0
Saya tidak merasa bahwa saya tampak buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan kerja
3
2

Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.

Saya telah mendorong diri saya sendiridengan keras untuk melakukan

sesuatu.
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3
2
1
0

Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.

Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
Saya merasa lelah dari yang biasanya.
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.

M. Anoreksia
3
2
1
0

Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.

Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian

0-4
Depresi tidak ada atau minimal.
5-7
Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
16+ Depresi berat.
Dari beck AT, beck RW : screening depressed patients in family practice(1972)

2. MASALAH KEPERAWATAN
a) Kerusakan mobilitas fisik
b) Gangguan rasa nyaman nyeri
c) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit
d) Gangguan perfusi jaringan perifer
e) Kurang perawatan diri
f)

Resiko terhadap cidera

g) Resiko terjadi infeksi

h) Konstipasi
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan intoleransi
aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse
b) Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan penyakit rematik
seperti pengapuran tulang atau patah tulang.
c) Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.
4. INTERVENSI
Diagnosa keperawatan; Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan
dengan intoleransi aktivitas, resiko tinggi sindrom disuse

Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:

1. Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal
dan fleksibilitas sendi-sendi
2. Klien mampu mempertahankan posisi fungsi, dibuktikan oleh tidak
adanya kontraktur.
Intervensi keperawatan
Rasional
1. Observasi tanda dan gejala

Memberikan informasi sebagai

penurunan mobilitas sendi, dasar dan pengawasan keefektifan
dan kehilangan ketahanan

intervensi

2. Observasi status respirasi

Memberikan informasi tentang

status respirasi dan fungsi jantung

dan fungsi jantung klien

klien
3. Observasi

lingkungan

Mencegah risiko cedera pada

terhadap
bahaya-bahaya lansia
keamanan yang potensial.
Ubah

lingkungan

menurunkan

untuk
bahaya-

bahaya keamanan
4. Ajarkan tentang tujuan dan
pentingnya latihan

Meningkatkan

harga

diri:meningkatkan rasa kontrol dan

kemandirian klien
5. Ajarkan penggunaan alat
alat bantu yang tepat

Membantu perawatan diri dan

kemandirian pasien
Diagnosa keperawatan: Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan
dengan penyakit rematik seperti pengapuran tulang atau patah tulang.
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
a. Klien menyatakan nyeri terkontrol
b. Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
c. Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan
fungsi kompensasi tubuh

d. Klien

mampu

mendemonstrasikan

tehnik

atau

prilaku

yang

atau

latihan

memungkinkan melakukan aktifitas

Interfensi keperawatan
Rasional
1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan 1. Tingkat

aktifitas

tingkat inflamasi atau rasa sakit pada

tergantung dari perkembangan atau

sendi.

resolusi dari proses inflamasi

2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk 2. Istirahat sistemik dianjurkan selama
pertahankan istirahat tirah baring

eksaserbasi akut dan seluruh fase

atau duduk jika diperlukan, jadwal

penyakit

aktifitas untuk memberikan periode

mencegah

istirahat yang terus menerus dan

mempertahankan kekuatan

tidur

dimalam

hari

yang

untuk

kelelahan

dan

fungsi sendi, kekuatan otot dan

3. Bantu dan ajari keluarga dengan

gerak

aktifatau

pasif,

demikian juga latihan resistif dan

isometric jika memungkinkan.
sering

dengan

stamina umum. Catatan: latihan

yang

tidak

personel

jaringan

bantu

abrasi kulit

dan

tekanan

dan

pada

meningkatkan

sirkulasi, tehnik pemindahan yang

tepat

pemindahan

dapat

menyebabkan kekakuan sendi

cukup serta demonstrasikan atau

tehnik

adekuat

4. Menghilangkan

4. Ajari klien dan keluarga ubah posisi

dengan

penting

tidak 3. Mempertahankan atau menigkatkan

terganggu.
rentang

yang

dapat

mencegah

robekan

penggunaan bantuan mobilitas, mis:

trapeze
5. Dorong

5. Memaksimalkan
klien

mempertahankan

lingkungan

yang

aman,

menaikkan

kursi

atau

mis:
kloset,

menggunakan pegangan tangga pada

bak

atau

pancuran

cedera

kecelakaan atau jatuh

6. Ajarkan keluarga untuk memberikan

dan

toilet,

penggunaan alat bantu mobilitas atau

sendi,

mempertahankan mobilitas

postur tegak dan duduk tinggi, 6. Menghindari

berdiri, berjalan.

fungsi

akibat

kursi roda penyelamat.

Diagnosa keperawatan: Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang
berhubungan dengan fraktur, pemasangan traksi pen, imobilitas fisik
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
a) Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang
b) Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau
memudahkan penyembuhan sesuai indikasi
c) Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi
terjadi
Intervensi keperawatan
Rasional
1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda
Memberikan
asing,

kemerahan

informasi

tentang

perdarahan, sirkulasi kulit dan pembentukan edema

perubahan warna, kelabu, memutih.

yang membutuhkan intervensi medik

lanjut

2.

Ajarkan

keluarga

lansia

agar Mengurangi tekanan konstan pada area

mengubah posisi sesering mungkin.
yang sama dam meminimalkan ressiko
kerusakan kulit

3. Ajarkan keluarga lansia agar sesering Menurunkan kadar kontaminasi kulit

mungkin membersihkan kulit dengan
air sabun hangat.
4.

Tekuk ujung kawat atau tutup ujung

kawat atau pen dengan karett atau
gabus pelindung atau tutup jarum

5.

Ajarkan keluarga agar memberikan

bantalan atau pelindung dari kulit
domba atau busa.

Mencegah cedera pada bagian tubuh

lain
Mencegah tekanan berlebihan pada
kulit,

meningkatkan

eaporasi

kelembapan yang menurunkan resiko

ekskoriasi

5. EVALUASI
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan sumatif
(dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif (dengan
proses dan evaluasi akhir).

Evaluasi dapat dibagi menjadi 2 jenis yaitu:

1) Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jeni ini dikerjakan dalam bentuk pengisian format catatan
perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh
keluarga. format yang dipakai adalah format SOAP.
2) Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan
yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangan diantara keduanya,
mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali,
agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges E, Moorhouse, geissler, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 1999
Dr. Hardywinoto, SKM, Dr. Tony Setia budhi, Ph. D.Panduan Gerontologi,
Jakarta, PTGramedia Pustaka Utama, 1999.
Joseph J. Gallo, William Reichel, Lillian M. Andersen, Buku Saku
Gerontologi, Edisi 2, Jakarta, EGC, 1998.

L. Stokckslarger, Jaime, Schaeffer, liz, Buku Saku Keperawatan Gerontik,

Edisi 2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, 2007.
Nanda, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika, 2005.
R. Boedhi-Darmojo, H. Hadi Martono, Buku Ajar geriatri(Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut), edisi ke 2, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
2000.
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal bedah
Brunner & Suddarth, Cetakan Ke satu, Jakarta, EGC, 2001