FOI 2014 Inhealth

[FOI] Formularium
Obat InHealth 2014

Edisi VI Periode Januari Desember 2014
Tanpa Harga
KATA PENGANTAR
Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI
akan mengalami perubahan yang cukup signifikan. Perubahan ini mencakup perubahan
nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium
Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat
bagi peserta InHealth.
Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara
mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil
wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM
sebagai badan regulasi obat di Indonesia.
Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep melebar tetapi tidak
mendalam maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada
dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi
kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi.
Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan,
keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli
terhadap kesehatan peserta InHealth.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium
Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider
sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Jakarta, 7 Oktober 2013

PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
[FOI] Formularium Obat InHealth

edisi VI 2014
DAFTAR ISI
Kata Pengantar _____________________________________ i
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth
Edisi VI Periode Januari Desember 2014 ________________ v
Indeks kelas terapi __________________________________ xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ____________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan ______________________________ 137
Singkatan nama pabrik _______________________________ 143
Singkatan istilah_____________________________________ 147
Indeks nama generik _________________________________ 149
Indeks nama dagang _________________________________ 161
ii

edisi VI 2014

edisi VI 2014
iii
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)

Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian
obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat
jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat
inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk
produk managed care.
I.
iv

edisi VI 2014
DEFINISI DAN PENGERTIAN

1.
Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,

pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang
membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan untuk produk managed care.
2.
Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan

InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan
Provider Lanjutan.
3.
Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan
pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
4.
Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada
Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
5.
Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
6.
Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
Peserta InHealth.
7.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan
edisi VI 2014
kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan

obat bagi peserta InHealth.
8.
9.
Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang
mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/
perusahaan farmasi.
10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar
farmasi/distributor obat kepada apotek.
11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga
sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara
InHealth dengan perusahaan farmasi.
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum,
khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi
dan direkomendasi tim ahli, yaitu :
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
-
Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali

untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum
selama 30 hari.
Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang

tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun
2014.
Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan

medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji

resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus
ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu)
hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek

terapi yang dihasilkannya.
13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama
tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang
penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan
tidak menggunakan merek dagang.
15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan
obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan
dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat
Inap.
18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi

Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya:
injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
-
Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang

2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)

-
Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi

pasien.
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam
FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi

Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI
Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi

Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/
disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
vi
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan

hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.

edisi VI 2014

edisi VI 2014
vii
pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli

Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI

FARMASI RUMAH SAKIT
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi

endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI
sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi

Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat
dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa

InHealth Indonesia.
Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/

Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
1. Penyediaan Obat
2. Proses pemesanan obat

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke
Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a.
B. Daftar obat II
1. Obat untuk manfaat tambahan
-
Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan

manfaat tambahan sesuai polis.
Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa

InHealth Indonesia.
Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

1.
Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum
dalam FOI Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan
resep dokter tersebut.
Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan,
tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke
pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT

Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat
FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c.
Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:

-
Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat

yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari
tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK
(Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun
yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember
2014.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
bersangkutan melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal
tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk
dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang
tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
viii

edisi VI 2014

edisi VI 2014
ix
e.
Alur pemesanan obat InHealth
InHealth
PROVIDER InHealth
VERIFIKASI SP
OBAT
LEGALISASI
SP
Harga Satuan
DISTRIBUTOR
SP OBAT
Kirim
SP SUDAH
DILEGALISASI
Kirim
SP SUDAH
DILEGALISASI
Verifikasi
OBAT
DITERIMA
Max. 7 Hhari
PENGIRIMAN
OBAT
3. Monitoring ketersediaan obat.

a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan
pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera
menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau
harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat
setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila
masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara
berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
Faktor Pelayanan Maksimal
Rp 50.000,-
0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-
0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-
0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-
0.05
>Rp 1.000.000,-
0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/

service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi,
dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima
rupiah) untuk setiap kapsul.
6.
Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX
S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp.
7.600,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

SAKIT
1.
Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar
Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn
10%.
3.
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang
besarnya adalah sebagai berikut :
edisi VI 2014
2. RESEP OBAT RACIKAN

R/ Paracetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv.da in cap dtd XX
s 3 dd cap. I
Dalam FOI tersedia :
Paracetamol tab. 500 mg. @ Rp. 90,Tramadol tab. 50 mg @ Rp. 235,[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
xi
Perhitungan biaya obat:

(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+
Biaya Kapsul.
Paracetamol
= 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp. 1.080,Tramadol
= 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp. 2.820,Embalage/Service
= Rp. 600,Biaya kapsul
= 10 x Rp. 75
= Rp. 750, _____________

Rp. 5.250,Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN

a.
Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP)

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan
pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT

Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam
rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan.
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
xii

edisi VI 2014
INDEKS KELAS TERAPI

NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1.3 ANTIPIRAI
2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
2.2 ANESTESI LOKAL
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
3.2 ANAFILAKSIS
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
4.2 KHUSUS
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
6 - ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
6.1.2 ANTIFILARIA
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
6.2.2 TETRASIKLIN
6.2.3 KLORAMFENIKOL
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
6.2.5 MAKROLID
6.2.6 AMINOGLIKOSID
6.2.7 KUINOLON
6.2.8 SEFALOSFORIN
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
6.4 ANTIFUNGI
6.5 ANTIPROTOZOA
edisi VI 2014
1
1
3
5
6
6
6
7
7
9
9; 137
9
10; 137
10
10
12
12
12
12
13
13
13
16
17
18
19
20
21
22
24
24
25
25
25
27
29
xiii
INDEKS KELAS TERAPI
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :

Paracetamol 500 mg x 10 = 5.000 mg setara dengan 10 tablet
Paracetamol tab. 500 mg
Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab.
50 mg
KELAS TERAPI
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

6.5.2 ANTIMALARIA
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
6.6.2 ANTI HEPATITIS
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO
8 - ANTIPARKINSON
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
10.2 ANTIKOAGULASI
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
11.2 DESINFEKTAN
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
13.1.2 BIGUANID
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
13.3.2 PROGESTERON
13.3.3 LAIN-LAIN
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
13.5 KORTIKOSTEROID
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
14.2 ANTIARITMIA
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
xiv

edisi VI 2014
HAL
29
30
31
31
31
31
34
34
36
36
36
37
39
40
40
40
40
40
41
42
43
43
43
44
44
45
45
45
47
47
48
48
49
49
50
50
51
52
52
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
HAL
14.3.2 BETA BLOCKER

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
14.4 GAGAL JANTUNG
14.5 ANTITROMBOTIK
14.6 TROMBOLITIK
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
15 - OBAT UNTUK SYOK
15.1 SYOK KARDIOGENIK
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
17.2 ANTIFUNGI
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
17.6 KAUSTIK
17.7 LAIN - LAIN
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
18.2 PARENTERAL
19 - OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
19.2.2 ANTIMIKROBA
19.2.3 ANTIINFLAMASI
19.2.4 MIDRIATIK
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
19.2.6 LAIN - LAIN
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
20.2 KORTIKOSTEROID
20.3 LAIN - LAIN
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
21.2 RELAKSAN UTERUS
edisi VI 2014
INDEKS KELAS TERAPI
INDEKS KELAS TERAPI
NO
KELAS
TERAPI
53
54
56
57
59
60
61
62
62
63
63
64
66
66
67
67
68
68
69
69
69
69
71
76
76
76
76
77
78
78
78
80
81
81
81
82
83
83
83
xv
INDEKS KELAS TERAPI
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI
22 - PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
22.4 ANTIPSIKOSIS
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS
22.5
(GPP/H) ATAU ADHD
23 - OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
23.2 ANTIEMETIK
23.3 ANTIHEMOROID
23.4 ANTISPASMODIK
23.5 OBAT DIARE
23.6 KATARTIK
24 - OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
24.2 PPOK
24.3 ANTITUSIF
24.4 EKSPEKTORAN
24.5 SURFAKTAN
24.6 MUKOLITIK
24.7 LAIN-LAIN
25 - VITAMIN DAN MINERAL
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
27.2 ANTIHORMON
27.3 SITOTOKSIK
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
29.2 PRODUK DARAH
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
31.2 SERUM
31.3 VAKSIN
32 - LAIN - LAIN
33 - ALAT KESEHATAN
xvi

edisi VI 2014
HAL
84; 138
84; 138
84
138
138
141
85
85
88
91
91
92
93
94
94
100
101
101
102
102
103
105
110
110
110
112
114
126
127
129; 141
129
141
132
132
132
133
134
32
136
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Nichostan 500
Bern
Land
Nich
Asam Mefenamat
Pondex
Dexa
2 Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Rindopain
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac 10
Ketorolac
Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Latrol 3%
tab./kaps. 500mg
susp. 50mg/5ml, btl. 60ml

R. Maks : 1 btl/kasus
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
tab. 10mg
Nove
Yari
Bern
R. Maks : 5 hari
inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Otto
Bern
Infa
R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari
Hexp
Hexp
Otto
Dexa
maks 2 hari
3 Metampiron
Metampiron
Antalgin
Lexagin
Metampiron
Infa
Mola
Bern
tab. 500 mg
R. Maks : 15 tab/kasus

edisi VI 2014
1. ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
Metampiron
Antalgin
Luca
inj. 250 mg/ml, amp @ 2 ml

maksimal 3 hari
Metampiron
Antrain
Novaldo
Novalgin
Intr
Yari
Aven
maksimal 3 hari
Parasetamol
Parasetamol
Erlamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Erla
Kifa
Bern
Infa
Parasetamol
Paracetamol
Fasidol
Grafadon Drops
Infa
Ifar
Graf
Parasetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Infa
Luca
Bern
Parasetamol
Paracetamol
Bern
Parasetamol
Pamol Supp
Intr
5 Tramadol
Tramadol
Tramadol
Tramadol HCl
Trunal DX
Infa
Otto
Dexa
Tramadol
Tramadol HCl
Kamadol
Tramadol
Otto
Kifa
Nove

edisi VI 2014
tab./kap. 500mg
drop 100mg/ml, btl @ 15ml

sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
Inf. 1000mg/100mL
R. Maks : 4 btl/hari
supp. 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia
R. Maks : 3 buah/kasus
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
kaps. 50mg
R. Maks : 10 kaps/ 3 hari
R. Maks : 5 amp/hari
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Ibuprofen
Hati-hati pemberian untuk

anak < 2 tahun.
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Phap
Yari
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Phap
Infa
Ibuprofen
Ibuprofen
Farsifen
Ibufenz
Infa
Ifar
Dank
Ibuprofen
Ibuprofen
Infa
tab. 200 mg
tab. 400 mg
susp. 100mg/5ml, btl @ 60ml

susp. 200mg/5ml, btl @ 60ml
2 Ketoprofen
Ketoprofen
Kaltrofen
Ketoprofen
Remapro 50
Kalb
Hexp
Mers
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen 100
Profika E - 100
Otto
Hexp
Ikap
Ketoprofen
Kaltrofen
Nasaflam
Kalb
Prat
Ketoprofen
Kaltrofen
Ketros
Profenid
Kalb
Phar
Aven
tab. 50 mg
tab. 100 mg

selama 3 hari
supp. 100 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
3 Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Renadinac 25
Natrium Diklofenak
Natrium
Diklofenak
Gratheos 50
Nilaren
Natrium
Diklofenak
Megatic
Voltadex
CATATAN
Pemberian tidak lebih dari
7 hari
tab. 25mg
Kalium Diklofenak
Erphaflam
Kamaflam 50
Ifar
Dexa
Kifa
Dexa
Erli
Kifa
Dexa
Dexa
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20gr
1 Allopurinol
Dexa
Kifa
Dexa
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam 15
Cameloc 15
Kifa
Otto
Dexa
Dank
Boeh
Yari
supp. 15 mg
Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan
oral.
R. Maks : 2 supp/hari
maks 3 hari
Tidak utk nyeri akut
R. Maks : 1 tube/kasus
Allopurinol
Allopurinol
Allopurinol
Loric
Land
Infa
Dexa
tab. 25 mg
Allopurinol
Nilapur 300
Allopurinol
Nich
Hexp
tab. 50 mg
tab. 7,5 mg
R. Maks : 30 tab/bln
tab. 15 mg
inj. 15mg/1,5 ml, amp
@ 1,5ml
tab. 100mg
R. Maks : 30 tab./bln
tab. 300mg
2 Probenesid
Probenid
Probenid
Dexa
3 Piroxicam
Meloksikam
Meloxicam
Meloxicam
Cameloc 7,5

edisi VI 2014
Meloksikam
Meloxicam
Cameloc
CATATAN
1.3 ANTIPIRAI
Graf
Hich
Meloksikam
KODE PABRIK
tab. 50mg
5 Meloksikam
Mexpharm
Movi-cox
Relox
KELAS TERAPI - OBAT
Prat
Phap
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak
Kamaflam 25
Kalium Diklofenak
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
tab. 500mg
Untuk artritis berat
Piroxicam
Kifadene 10
Grazeo
Piroxicam
Kifa
Graf
Yari
Piroxicam
Denicam
Piroxicam
Piroxicam
Erli
Infa
Yari
tab. 10 mg
kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian
maks 7 hari, bila masih
diperlukan dilanjutkan
dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis
lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
R. Maks : 7 hari

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2
ANESTETIK
2.1 UMUM
Midazolam
Anesfar
Fortanest
Hipnoz
Prat
Kalb
Phar
Midazolam
Fortanest
Hipnoz
Sedacum
Kalb
Phar
Dexa
2 Propofol 1%
inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Hanya untuk kasus

anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU.
Propofol 1%
Sanb
Emulsi untuk injeksi,

amp. 10 mg/20 mL
R. Maks : 7 hari
2.2 ANESTESI LOKAL

1 Bupivacaine HCl
0,5%
Bern
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl

edisi VI 2014
KODE PABRIK
Bern
Komb (per gr) :

Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
Topsy
CATATAN
Hanya untuk anastesi pada
saat insersi IV catheter.
3. ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
Untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacain
KELAS TERAPI - OBAT

3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
1 Midazolam
Proanes 1% (MCT/
LCT)
NO KLS
TERAPI
krim, tube 5 gr
Gale
3
ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl
Cetirizine
Cetirizine
Cetirizine 10
Kifa
Land
Hexp
Cetirizine HCl
Cetirizine
Histrine
Infa
Ferr
Cetirizine HCl
Lerzin
Ifar
tab./kaps. 10mg
R. Maks : 1 tab/hari
drop 10 mg/mL, btl @10 ml
sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
2 Klorfeniramin
Klorfeniramin
Chlorpheniramine
Aptk
3 Loratadine
tab. 4 mg (hidrogen maleat)

Tidak untuk jangka
panjang
Loratadine
Loratadine
Gradine 10
Loratadine
Loratadine
Nula
Graf
Infa
Nove
Loratadine
Lorihis
Erli
tab. 10mg
sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml

inj. 2%, amp @ 2 ml

edisi VI 2014
2. ANESTETIK
2. ANESTETIK
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
4 Fexofenadine
Fexofenadine
Telfast
Hanya untuk kasus

rhinitis alergi dan chronic
idiopathic urticaria
Sano
Sano
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
Valved
Nichofed
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
Protifed
Nichofed
tab.120 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
KELAS TERAPI - OBAT
tab.
Komb : Pseudoefedrine
Sulfat 120 mg,
Loratadine 5 mg
Cronase

edisi VI 2014
Glob
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason
Phap
Infa
inj. 5 mg/ml (sbg. Na

Fosfat), amp @ 1 ml
2 Difenhidramin
Phap
Epinefrin (Adrenalin)
Epinephrine
Ethi
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp @ 1ml
4
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
alergi
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat
Calcii Gluconas
Ethi
2 Magnesium Sulfat
tab.
Dexa
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Aptk
serb., ktg 30 g
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat
tab.
3 Epinefrin (Adrenalin)
sir. 60 ml
Graf
Nich
CATATAN
alergi
Pseudoephedrine
Sulfat dan Loratadine
Difenhidramin
Difenhidramin
Glob
Nich
KODE PABRIK
7 Komb :
Deksametason
Dexamethasone
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCL dan
Terfenadine HCL
Komb :
Pseudoefedrine HCl
30 mg, Terfenadine
HCL 40 mg
Rhinofed
tab. 30 mg
5 hari
NO KLS
TERAPI
Aptk
inj. 25%, amp 10 ml

edisi VI 2014
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
Fexofenadine
Telfast OD
CATATAN
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
4.2 KHUSUS
1 Mesna
Mesna
Uromitexan
Untuk kasus dengan

pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Tmin
2 Nalokson HCl
5. ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
Nalokson HCl
Nokoba
CATATAN

R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Prat
inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml
3 Neostigmine
Neostigmine
Neostigmin
Hameln
Prostigmin
Comb
inj 0.5 mg/ml
Tmin
Acta
Mers
Diazepam
Stesolid
Acta
Trazep
Prat
Diazepam
10
Stesolid
Acta
Trazep
Prat

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
inj. 5 mg/ml, amp @2 ml

R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU
lar. rektal 5mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
lar. rektal 10mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
hanya untuk kasus di
emergensi
R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na
Kutoin 100
Phenytoin
Zentropil
Mers
Ikap
Luca
Fenitoin Na
Kutoin inj
Natrium Phenytoin
Phenytoin
Mers
Phap
Ikap
kaps. 100 mg
R. Maks : 90 kaps./bln
Inj 50mg/ml, amp 2 ml
Untuk status konvulsivus
R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
3 Fenobarbital
Fenobarbital
Phenobarbital
Phenobarbital
Infa
Kifa
Fenobarbital
Sibital inj
Mers
4 Asam Valproat
5
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam
Stesolid
Valdimex
NO KLS
TERAPI
Asam Valproat
Ikalep
tab 30 mg

R. Maks : 40 mg/kg/BB
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Ikap
5 Natrium Valproat
tab. 300 mg
R. Maks : 1.000 mg/hari
Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Natrium Valproat
Depakote
Abbt
tab. 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
tab. ER 250 mg
Natrium Valproat
Depakote ER
Abbt
tab. ER 500 mg
Natrium Valproat
Valeptik
Depakene
Otto
Abbt
sir. 250mg/5ml, btl. 120ml

R. Maks : 5 btl./bln

edisi VI 2014
11
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
Infa
Mers
2 Gabapentin
6. ANTIINFEKSI
Sand
Acta
Gabapentin
Nepatic
Alpentin
Gabexal
Dank
Acta
Sand
3 Pregabalin
Pregabalin
Lyrica
tab. 200mg
kaps. 100mg
kaps. 300mg
Hanya untuk kasus

diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pfiz
kaps. 50 mg
R. Maks : 60 kaps/bln
Pfiz
kaps. 75 mg
6
ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
Kifa
Infa
tab. 400mg
2 Mebendazol
Mebendazol
Mebendazol
12

edisi VI 2014
PiranteL
Pyrantel
Pyrantel
Kifa
Yari
CATATAN
Aptk
tab. 125 mg
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Dietikarbamazin
Aptk
tab.100 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxicillin
Infa
Kifa
kaps. 250 mg
Amoksisilin
Amoxicilin 500
Amoxycillin 500
Amoxicillin
Scannoxyl
Hexp
Dexa
Kifa
Temp
Amoksisilin
Amobiotic Drops
Bern
drops 100 mg/ml, btl. 10 ml

Amoksisilin
Amoxsan
Sanb
drops 100 mg/ml, btl. 15 ml

Amoksisilin
1 Albendazol
Albendazol
Albendazole
Albendazole
KODE PABRIK
6.1.2 ANTIFILARIA
Hanya untuk kasus
diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin
Gabexal
Alpentin
Pregabalin
Lyrica
KELAS TERAPI - OBAT

3 PiranteL
1 Karbamazepin
Karbamazepin
Carbamazepine
Bamgetol 200
NO KLS
TERAPI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
Amoxicillin
Amoxicillin
Bern
Infa
Amoksisilin
Amoksisilin
Pehamoxil
Bern
Phap
tab. 500mg
sir. kering 125mg/5ml, btl

@ 60ml
serb inj.1.000mg, vial
tab. 500 mg
edisi VI 2014
13
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
Ramoxlan 500
Co Amoxiclave
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
Ramoxlan
Viaclav
CATATAN
hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
tab. 625 mg
Rama
Infa
sir kering, btl @ 60 ml
Rama
Dank
Ampisilin
Ampicillin
Ambiopi 500
Kifa
Mers
Ampisilin
Ampisilin
Bern
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
14

edisi VI 2014
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Phenoxymethyl
Penisilin
KODE PABRIK
kap. 500 mg
serb. inj.1.000mg, vial
serb. inj. 750 mg, vial

Bern
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus betahaemolyticus grup A
tab. 125mg (sbg.garam K)
Acta
CATATAN
tab. 250mg (sbg. garam K)
Phap
tab. 500mg (sbg. garam K)
Phap
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin
Phap
serb. inj. 1.200.000 IU,

vial @ 20ml
R. Maks : 1 kali / bln
Phap
serb. inj. 2.400.000 IU,

vial @ 20ml
R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin
Hanya jika terjadi resisten

terhadap pemberian
ampicillin tunggal
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
Fenocin
KELAS TERAPI - OBAT
Benzatin Penisilin
3 Ampisilin
Komb. : Ampisillin
500 mg,
Sulbactam 250 mg
Picyn
NO KLS
TERAPI
Benzatin Penisilin
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
Kedacillin
serb. inj. 1 g/vial

Take
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
9 Meropenem
Meij
serb. inj. 3.000.000 IU/

ml, vial @ 1ml
R. Maks : 1 kali / minggu
a. Hanya untuk terapi

lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
edisi VI 2014
15
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
9 Meropenem
Meropenem
Dexipenem
Meropenem
Merofen
Ronem
Dexa
Soho
Dank
Prat
Meropenem
Dexipenem
Meropenem
Meropenem
Dexa
Hexp
Soho
CATATAN
b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk profilaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
inj. 500mg, vial
inj. 1.000mg, vial
Tetrasiklin HCl
Tetracycline
Camicycline
Ramatetra 500
Phap
Luca
Rama
kaps 250 mg
kaps 500 mg
16

edisi VI 2014
Pfiz
CATATAN
3 Doksisiklin
Doksisiklin
Doxycycline
Doxycycline
Dexa
Infa
kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
4 Lincomycin HCL
Lincomycin HCL
Lincomycin
Nichomycin
Infa
Nich
kaps. 500 mg
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol
Grafacetin
Hati-hati penggunaan pada

anak.
Graf
Chloracol
Kloramfenikol
Ifar
Bern
Chloramex
Acta
Chlorbiotic
Bern
tab. 250 mg
susp.125mg/5ml (sbg.
Palmitat), btl @ 60ml
serb. inj. 1000mg/ml

(sbg.Natrium Suksinat),
vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
2 Thiamphenicol
Thiamphenicol
Lanacol
Nilacol
Land
Nich
Thiamphenicol
Thiamfilex DS
2 Oxytetracycline HCl
Oxytetracycline HCl
Terramycin
KODE PABRIK
Kloramfenikol
1 Tetrasiklin HCl
Kifa
Bern
KELAS TERAPI - OBAT
Kloramfenikol
6.2.2 TETRASIKLIN
Tetrasiklin HCl
Tetracycline
Tetrasiklin
NO KLS
TERAPI
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
Mola
kaps. 500mg
sir. Kering 125 mg/5 ml,

btl. 60 ml
inj. 50mg/ml, vial @ 10ml.

edisi VI 2014
17
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb (tiap 5 ml):
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim
40 mg
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Cotrimoksazole
tab.
Infa
18

edisi VI 2014
KODE PABRIK
CATATAN
Kotrimoksazol
Forte
Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
Fasiprim Forte
Graprima Forte
Sultrimmix DS
kapl.
Ifar
Graf
Bern
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Phap
sir. btl @ 60ml
Infa
Eritromisin
Eritromisin
Trovilon
Infa
Ifar
Eritromisin
Erythromycin
Eritromisin
Yari
Infa
Eritromisin
Kifa
Eritromisin
Erythromycin
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa)
Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim
80 mg
Ulfaprim
Sultrimmix
KELAS TERAPI - OBAT

3 Kotrimoksazol Forte
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb :
Sulfametoksazol
100 mg dan
Trimetoprim
20 mg
Kotrimoksazol
Pediatrik
Cotrimoksazole
Pediatrik
NO KLS
TERAPI
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
tab
Infa
Kifa
kaps. 250mg (sebagai

Stearat)
kapl. 500mg
sir. 200mg/5ml (sbg. Etil

Suksinat), btl @ 60ml
2 Spiramisin
Spiramisin
Ismacrol
Spiramycin
Temp
Nove
tab/kap. 500mg
3 Klindamisin
Hexp
Bern
Klindamisin
Clindamycin 150
Klindamisin
Dexa
Infa
Klindamisin
Clindamycin
Klindamisin
Daclin 300 mg
Dexa
Infa
Temp
kaps. 150mg
kaps. 300mg

edisi VI 2014
19
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Clarithromycin
Clarithromycin
Orixal
Ifar
kapl. 500 mg
5 Roxithromycin
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Amikasin sulfat
Amikacin 500
KODE PABRIK
Dexa
Soho
Aven
Roxithromycin
Sitro 300
Intr
tab. 150mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Streptomycin Meiji
Meij
4 Kanamycin
Azithromycin
Azitromycin
Azitromycin
Binozyt
Soho
tab. 300mg
R. Maks : 10 hari /kasus
Kifa
Soho
Sand
Azithromycin
Azithromycin DS
Azomax
Trozin DS
Soho
Dexa
Temp
tab. 250mg
selama 3 hari
tab. 500mg
selama 3 hari
@ 15 ml
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin
Gentamycin
Infa
2 Amikasin sulfat
Amikasin sulfat
Amikacin 250
20

edisi VI 2014
inj. 40mg/ml (sbg.

Sulfat), amp @ 2ml
Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Dexa
inj. 250mg, vial @ 2ml
Kanamycin
Kanamycin
serb. Inj.1000 mg (sbg.

Sulfat), vial @ 1ml
hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
6 Azithromycin
Azithromycin
Azitromycin
inj. 500 mg, vial @ 2ml
3 Streptomisin
Streptomisin
Roxithromycin
Ixor
Rulid
CATATAN
Hexp
serb. Injeksi 1000 mg
6.2.7 KUINOLON
1 Siprooksasin
Siprooksasin
Ciprofloxacin
Siprofloksasin 500
Siprooksasin
Siprofloksasin
Infus
Ciprofloxacin
Fresenius
Starquin 0,2%
Tidak diberikan untuk anak

usia <12 tahun
Bern
Hexp
Hexp
Fres
tab. 500mg
inf. 2mg/ml, btl @ 100ml

Dexa
2 Levooxacin
Levooxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Kifa
Bern
Infa
Levooxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levoxal
Dexa
Soho
Sand
tab. 500mg
R. Maks : 10 hari
inf. 500mg/ 100 ml
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari

edisi VI 2014
21
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
3 Ooksasin
Untuk infeksi saluran

nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ooksasin
Ofloxacin
Ofloxacin
Flotavid 200
Infa
Nove
Mers
Ooksasin
Ofloxacin
Ofloxacin
Grafloxin 400
Infa
Nove
Graf
4 Moksioksasin
Moksioksasin
Avelox
Moksioksasin
Avelox
CATATAN
tab. 200mg
R. Maks : 10 hari
tab. 400mg
R. Maks : 10 hari
a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Bayr
Bayr
tab 400 mg
Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksifloksasin infus.
21 hari.
infus 400 mg/250 mL
R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
Dexa
Hexp
Bern
Sefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Sefadroksil
22

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Sefadroksil
Lostacef
Ifar
2 Cefazolin
Cefazolin
Cefazolin
CATATAN
@ 60ml
Untuk profilaksis pada
bedah
Dexa
inj. 1 g/vial, vial @ 1 gr

Selama 24 jam
3 Cexime
Cexime
Cefixime
Cefixime
Helixim
Dexa
Hexp
Ifar
Cexime
Cefixime
Cefixime OGB
Helixim DS
Dexa
Hexp
Ifar
4 Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
Ceftazidime
kaps. 100mg
sir kering 100mg/5ml, btl

@ 30 ml
Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah

resisten dengan antibiotika lain
yang ada dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Dexa
Hexp
inj. 1g/vial
R. Maks :10 hari
5 Cefuroxime axetil
1 Sefadroksil
Sefadroksil
Cefadroxil 500
Sefadroksil 500
Cefadroxil
NO KLS
TERAPI
Bern
Ifar
Hexp
kaps. 500 mg

@ 60ml
Cefuroxime axetil
Zinnat
Glax
tab. 250mg
Cefuroxime axetil
Zinnat
Glax
tab. 500mg
6 Cephalexin
Cephalexin
Lexipron
Cephalexin
Ifar
Infa
kaps. 500 mg

edisi VI 2014
23
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
7 Sefotaxim
Sefotaxim
Cefotaxime
Sefotaksim
Dexa
Hexp
inj. 1000mg, vial
Dexa
Hexp
inj. 1000mg, vial

R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Vankomisin
Hidrokhlorida
Vancep
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dnegan hasil kultur).
inj. 500 mg, vial
Prat
2 Teicoplanin
Teicoplanin
Targocid
Hanya untuk MRSA atau

MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Aven
inj. 400mg/ml
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Mesalazine
Mesalazine
Midodrine
Salofalk
Apex
Dava
2 Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfasalazin
Sulfitis
24

edisi VI 2014
Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
tab. 250mg
Untuk colitis ulcerativa
Bern
Prat
KELAS TERAPI - OBAT
tab. 500mg
KODE PABRIK
CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS

6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampicin
Rifampicin
Rifampicin
8 Seftriakson
Seftriakson
Ceftriaxone
Seftriaksone
NO KLS
TERAPI
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
Infa
tab. 300 mg
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampicin
Rifampicin
Rifampicin
Infa
Rifampicin
Rifampicin
Merimac 450
Rifampisin
Infa
Mers
Bern
Rifampicin
Rifampisin
Rifampicin
Rifampisin
Bern
Hexp
Infa
tab. 300 mg
tab. 450 mg
tab. 600 mg
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
Ethambutol
Tibitol 250
Etambutol
Hidroklorid
Ethambutol
Tibigon
Tibitol 500
tab. 250mg
Kifa
Mers
tab. 500mg
Kifa
Hexp
Mers
3 Isoniazid
Isoniazid
I.N.H
Kifa
Isoniazid
I.N.H
Kifa
tab. 100 mg
tab. 300 mg

edisi VI 2014
25
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Pirazinamid
Pirazinamid
Pyrazinamide
Pyrazinamide
Siramid 500
Infa
Kifa
Mers
tab.
26

edisi VI 2014
Sand
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
Rimactazid
450/300
CATATAN
terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
kap.
Sand
terapi OAT tahap lanjutan

setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Sand
Prms
R. Maks : 1 tab/ 15kg

BB, maks selama 3 bulan
pertama
Komb : Isoniazid
400 mg + vitamin
B6 10 mg
Inoxin
tab.
Dexa
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
tab. Kunyah 275 mg
Sand
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,

maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin,
Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
KODE PABRIK
tab. 500 mg
6 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid
Komb: Rifampicin
75 mg, Isoniazid
50 mg,
Pyrazinamid 150
mg
Rimcure Paed
KELAS TERAPI - OBAT

Rimactazid Paed
5 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid,
Ethambutol
Kombinasi /
Fixed Dose
Combination:
Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pyrazinamid
400 mg,
Ethambutol 275
mg
Rimstar 4 FDC
Rifastar
NO KLS
TERAPI
Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin
Griseofulvin
Griseofulvin :
Micronized
Rexavin 500
2 Ketokonazol
tab. kunyah
tab. 125mg
Kifa
Phap
kapl. 500 mg
Ifar
a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.

edisi VI 2014
27
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Ketokonazol
Ketoconazole
Ketokonazol
Mycoderm
Dexa
Hexp
Otto
CATATAN
tab. 200mg
3 Nistatin
Nistatin
Nistatin Vaginal
Phap
tab. vagina 100.000 IU

Nistatin
Nistatin tsg
Phap
tab. 500.000 IU
Nistatin
Enystin
Fungatin
Dank
Ferr
Nistatin
Cazetin
Ifar
4 Fluconazol
Fluconazol
Fluconazol
Kifluzol
Kifa
Kifa
Prat
Land
Phar
5 Micafungin Sodium
Micafungin
Mycamine
28

edisi VI 2014
susp. 100.000 IU/ml, btl

@15 ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol
Cryptal
Fluconazole
Zemyc
susp. 100.000 IU/ml, btl

@12ml
Untuk infeksi jamur oral
selama 1 minggu
kaps. 150mg
R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hari
inj. 200mg/100ml, vial
@100ml
selama 7 hari
untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Aste
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
CATATAN
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Albothyl Ovula
supp. vaginal 90mg
Phar
R. Maks : 10 supp/kasus
Intr
tab. 250 mg
R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
7 Terbinane HCl
Terbinane HCl
Interbi
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol
Metronidazole
Kifa
Metronidazol
Metronidazole
Metronidazole
Grafazol
Bern
Kifa
Graf
Metronidazol
Farizol
Ifar
Metronidazol
Diazole
Metronidazol
Bbmi
Fres
Metronidazol
Vagizol
Kifa
tab 250 mg
tab. 500mg
susp. 125mg/5ml, btl

@60ml
lar. infus 5mg/ml, btl
@100ml
ovula 500mg
serb. infus 50mg/vial

edisi VI 2014
29
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2 Komb :
Metronidazol,
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
Vagistin
ovula
tab
Kifa
Untuk malaria cerebral
Kifa
Phap
Mmbi
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
Coartem
30

edisi VI 2014
Pirimetamin
Primet
Kifa
tab. 25 mg
1 Asiklovir
tab Salut 222 mg
tab 15 mg (sbg. Fosfat)
inj. 80 mg/ml
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
tab.
Nova
Asiklovir
Acyclovir
Acyclovir
Zorel 200
Dexa
Yari
Dexa
Asiklovir
Acyclovir
Scanovir 400
Zorel 400
Dexa
Temp
Dexa
tab. 200 mg
tab. 400mg
6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Lamivudin
4 Artemether
Artemether
Artem
CATATAN
6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
Comb
3 Primakuin
Primakuin
Primaquine
KODE PABRIK
1 Pirimetamin
2 Kuinin
Kuinin
Quinine
KELAS TERAPI - OBAT
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : SulfadoksinPirimetamin
Komb :
SulfadoksinPirimetamin
SulfadoxinePyrimethamine
NO KLS
TERAPI
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
Lamivudin
Heplav
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kifa
2 Telbivudin
Telbivudin
Sebivo
3 Adefovir dipivoxil
tab. 100mg
Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Nova
tab. 600 mg
Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi

edisi VI 2014
31
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
3 Adefovir dipivoxil
Adefovir dipivoxil
Hepsera
b. Pasien dengan riwayat

gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Gski
4 Pegylated Interferon
a-2a
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
Pegylated
Interferon a-2a
Pegasys
32

edisi VI 2014
CATATAN
Roch
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
5 Pegylated Interferon
- 2b
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
Pegylated
Interferon - 2b
PegIntron
CATATAN
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
tab. 10mg
R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Roch
NO KLS
TERAPI
Msdi
Msdi
Msdi
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs

@ 0.7 ml
@ 0.7 ml
@ 0.7 ml
6 Ribavirin
Ribavirin
Rebetol
Copegus
Msdi
Roch
tab. 200mg
inj. 135mcg/0.5ml, pfs

@0.5ml
inj. 180mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml

edisi VI 2014
33
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
ANTIMIGREN DAN VERTIGO

1 Betahistine
dihidroklorida
Betahistine
dihidroklorida
Betaserc
Vertikaf
8. ANTIPARKINSON
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat
Lexigo
Vastigo
Vercure
Hanya untuk penyakit

Meniere's
tab. 8mg
Abbt
Kifa
Mola
Dexa
Temp
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
Ericaf
8
CATATAN
tab. 6mg
Untuk serangan migren
akut
tab.
Temp
R. Maks : 8 tab/minggu
ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl
Trihexyphenidyl
HCl
Hexymer-2
Infa
tab. 2mg
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid HCl
28,5 mg
Leparson
Levoben
tab.
Dexa
Mers
4 Pramipexole HCl
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
tab. 0.375mg
Pramipexole HCl
Sifrol ER
Boeh
tab 0.750mg
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa
Entecapone
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
Stalevo
Tidak digunakan sebagai

terapi awal pada parkinson
tab.
Nova
Glax
tab. prolonged release

2mg
kaps
Requip
Glax

4mg
Glax

8mg
Ropinirole
Requip
Ropinirole
Requip
34

edisi VI 2014

sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Ropinirole
Roch
CATATAN
6 Ropinirole
Mers
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
Madopar
NO KLS
TERAPI
8. ANTIPARKINSON
7. ANTIMIGREN DAN VERTIGO
NO KLS
TERAPI

edisi VI 2014
35
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
Pyridostigmine
Mestinon
CATATAN
Hanya dapat diresepkan

dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Tmin
tab. 60 mg
10. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10
OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat
Afolat
Starfolat
Rama
Dexa
Asam Folat
Anemolat
Phap
2 Low Molecule Iron

(III) Sucrose
Low Molecule Iron

(III) Sucrose
Nefrofer
Rinofer
tab. 1mg
Hanya untuk kasus HD
dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Kalb
Yari
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
Cosmofer
tab. 400 mcg
36

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Asam
Traneksamat
Lexatrans 250
Kalnex
Asam
Traneksamat
Kalnex
Lexatrans 500
Nexitra
Asam
Traneksamat
Haemostop
Kalnex
Tranexid
Asam
Traneksamat
Asam Tranexamat
Kalnex
Tranexid
Hanya untuk kasus HD

dengan defisiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
inj. 100mg/2ml, amp @2ml
Prat
Hanya untuk
hipofibrinogenemia
kaps./tab. 250 mg
Mola
Kalb
kaps./tab. 500 mg
Kalb
Mola
Ifar
Nove
Kalb
Dexa
Hexp
Kalb
Dexa
Fitomenadion
(vitamin K)
Phytomenadione
tab. salut 10mg

Phap
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium
Inviclot
Prat
4 Warfarin
tab. 50 mcg
Kifa
CATATAN
2 Fitomenadion
(vitamin K)
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
NO KLS
TERAPI
Warfarin
Simarc 2
inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml

R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
Untuk terapi trombosis
Prat
tab. scored 2mg (garam Na/K)

R. Maks : Dosis harian sesuai
dgn INR (2-4mg/hari)

edisi VI 2014
37
9. ANTI MIASTENIA GRAVIS
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
5 Nadroparine
Calcium
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Nadroparine
Calcium
Fraxiparine
Glax
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
Glax
8 Rivaroxaban
38

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
"Bahan dasar terbuat dari

babi"
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban
Xarelto
inj. syringe @0.3ml
9 Dabigatran Etexilate
KODE PABRIK
Bayr
Glax
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Aven
inj. 20mg/0.2ml, syringe

@0.2ml
Aven

@0.4ml
Aven

@0.6ml
Glax
inj. 2.5mg, vial @0,5ml

R. Maks :1 vial/hari
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
Dabigatran
Etexilate
Pradaxa
CATATAN
tab. 10 mg
R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
inj. syringe @0.6ml
7 Fondaparinux
Fondaparinux
Arixtra
NO KLS
TERAPI
inj. syringe @0.4ml
6 Enoxaparine
Sodium
Enoxaparine
Sodium
Lovenox
CATATAN
kaps. 75mg
Boeh

operasi
kaps. 110mg
Boeh

operasi
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Somatostatin
Hanya untuk kasus

Pendarahan Oesopahageal
Varices
Somatostatin
Somatostatin
Eumedica
Dexa
vial/infus 250 mcg/ml

(1 Paket berisi : 1 vial
serbuk terliolisasi +1
amp pelarut 1 ml untuk
penggunaan intravena)
R. Maks : 250 mg/jam
selama 5 hari
2 Octreotide
Octreotide
Sandostatin
Nova
inj, 0.1 mg @ amp 1 ml

Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hari

edisi VI 2014
39
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
11
ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
Aptk
cairan 3%, btl 10 ml
12. DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
Aptk
serb. kantong 5 g
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine
Iodine Povidon
Kifa
Povidone Iodine
Iodine Povidon
Kifa
lar. 10%, btl 30 ml

lar. 10%, btl 60 ml
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
Etakridin (Rivanol)
Rivanol
Ikap
lar. 0,1%, btl. 200 ml
2 Etanol 70%
Etanol 70%
Alkohol
Mola
lar., btl. 100 ml
12
DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
40
CATATAN
Furosemid
Furosemid
Farsix 40
Gralixa 40
Infa
Prat
Graf
Furosemid
Furosemid
Edemin
Infa
Ikap
Hidroklorotiazid
(HCT)
Hidroklorotiazid
Hidroklorotiazid
tab. 25mg
Kifa
Infa
Manitol
Infusan M20
Mannitol
Otsu Manitol 20
Sanb
Finu
Otsu
lar. infus 20%, btl. 500ml

R. Maks. : 2 btl/hari
4 Spironolakton
Spironolakton
Spironolacton
Spironolakton
Otto
Dexa
Spironolakton
Spironolacton
Spironolakton 100
Dexa
Otto
tab. 25mg
tab. 100mg
5 Komb. : Amilorid
HCl dan
Hidroklorotiazid
Komb (tab) :
Amilorid HCl
2,5 mg dan
Hidroklorotiazid
25 mg
Lorinid Mite
tab.
Acta
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Furosemid

edisi VI 2014
KODE PABRIK
3 Manitol
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat
Kalium Permanganat
KELAS TERAPI - OBAT

2 Hidroklorotiazid (HCT)
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida
NO KLS
TERAPI
tab. 40 mg
1 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
Cardura
Doxasozin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
tab. 2 mg
Pfiz

edisi VI 2014
41
11. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2 Dutasterid
Dutasterid
Avodart
Gski
kaps. lunak 0,5 mg
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal Ocas
tab. disp 0,2 mg

Aste
4 Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
5 Finasteride
Finasteride
Proscar
tab. lepas lambat 0,4 mg
Aste
tab. 1mg
tab. 2mg
tab. 5 mg
R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat
Urinter
Urixin
Intr
Abbt
tab. 400 mg
R. Maks : 28 kaps/kasus
2 Flavoksat Hidroklorida
Flavoksat Hidroklorida
Urispas
42

edisi VI 2014
Prms
KODE PABRIK
CATATAN
13
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
Glibenklamid
Glibenklamid
Glidanil 5
Renabetic
Infa
Mers
Prat
tab. 200 mg
tab. 5 mg
2 Gliclazid
Gliclazid
Glicab
Glikamel
Glucodex
Pedab
Temp
Phar
Dexa
Otto
3 Glikuidon
Glikuidon
Gliquidone
Glidiab
Lodem
Glurenorm
tab. 80 mg
Untuk pasien DM Tipe 2

dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Hanya untuk Benign

Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Msdi
KELAS TERAPI - OBAT
1 Glibenklamid
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
Harnal D
NO KLS
TERAPI
Dexa
Soho
Dexa
Boeh
tab. 30 mg
4 Glimepirid
Glimepirid
Glimepiride
Mepirilid
Metrix
Solosa 1
Hexp
Comb
Kalb
Sano
Glimepirid
Glimepiride
Actaryl
Diaversa 2
Solosa 2
Hexp
Acta
Dexa
Sano
Glimepirid
Glimepiride
Diaversa 3
Hexp
Dexa
tab. 1 mg
tab. 2 mg
tab. 3 mg

edisi VI 2014
43
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Glimepirid
Metrix
Solosa 3
Kalb
Sano
Glimepirid
Glimepiride
Diaversa 4
Metrix
Solosa 4
Hexp
Dexa
Kalb
Sano
CATATAN
tab. 3 mg
Aptk
tab. 5 mg
1 Metformin
Dexa
Dexa
Hexp
Metformin
Metformin
Gliformin
Glukotika
Dexa
Temp
Ikap
tab. 500 mg
Acarbose
Eclid 100
Glubose
Glucobay
44

edisi VI 2014
Dexa
Ferr
Bayr
Dexa
Ferr
Bayr
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada

pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone
Deculin 15
Actos/Pioglitazone TI
Pionix
Dexa
Take
Dank
Pioglitazone
Deculin 30
Pionix
Take
Dexa
Dank
tab. 50 mg
tab. 100 mg
tab. 15 mg
tab. 30 mg
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

1 Sitagliptin
a. Tidak diberikan pada

pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
1 Acarbose
CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
tab. 850 mg
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
Acarbose
Eclid 50
Glubose
Glucobay
KODE PABRIK
13.1.2 BIGUANID
Metformin
Diabemin
Metformin
Metformin 500
KELAS TERAPI - OBAT
tab. 4 mg
5 Glipizid
Glipizid
Glipizide
NO KLS
TERAPI
Sitagliptin
Januvia
Msdi
tab. 50 mg
Sitagliptin
Januvia
Msdi
tab. 100 mg
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
edisi VI 2014
45
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
1 Human Insulin
Human Insulin
Actrapid HM
Insulatard HM
Mixtard 30 HM
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R
Novo
Novo
Novo
Elly
Elly
Elly
Human Insulin
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70
Cartridge
Humulin N
Cartridge
Humulin R
Cartridge
Human Insulin
Actrapid HM Penfill
Insulatard HM
Penfill
Mixtard 30 HM
Penfill
Sanb
Sanb
Elly
Levemir FlexPen
46

edisi VI 2014
inj. 100 IU/ml, cartridge

@ 3 ml
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
CATATAN
Aven
inj. 100 IU/ml, solostar

pen @ 3 ml
Elly

@ 3 ml
Novo
inj. 100 IU/ml, expen

@ 3 ml
NovoRapid
Novo
inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
Elly

@ 3 ml
Novo Mix 30
inj. 100 IU/ml, Penll @3ml
KODE PABRIK
NovoRapid Flexpen
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25
Elly
Novo
Novo
KELAS TERAPI - OBAT
Humalog
Elly
Novo
susp. inj. 100 IU/ml,

expen @ 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN

13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Novo
2 Analog Insulin
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
NO KLS
TERAPI
a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
Aven
inj. 100 IU/ml, solostar

pen @ 3 ml
Novo
inj. 100 IU/ml, expen

@ 3 ml
Etinilestradiol
Lynoral
Msdi
tab. 0,05 mg
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
Mikrodiol
tab.
Kifa

edisi VI 2014
47
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
13.3.2 PROGESTERON
hanya dapat diresepkan
oleh poli spesialis Obgyn
Bern
Kifa
2 Noretisteron
Noretisteron
Norelut 5
Primolut N
Dexa
Bayr
tab. 5 mg
R. Maks :30 tab/bln
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
tab. 5 mg
Aptk
4 Dydrogesterone
Dydrogesterone
Duphaston
tab. 5 mg
Hanya untuk amenore

sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron
Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
R. Maks :30 tab/bln

Hanya untuk pasien
defisiensi progesteron.
Abbt
tab. 10 mg
13.3.3 LAIN-LAIN
1 Danazol
Danazol
Danocrine 200 mg
48

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Allylestrenol
Allylestrenol
Allylestrenol
Gravynon
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
Hanya untuk kasus

endometriosis.
Sano
tab. 200 mg
R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
1 Lugol
Lugol
Larutan Lugol
Aptk
lar. btl 30 ml
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin
Euthyrox
Merc
tab. 0,1 mg
Infa
tab. 100 mg
Nich
tab. 5 mg
Thiamazol
Thyrozol
Merc
tab. 5 mg
Thiamazol
Thyrozol
Merc
tab. 10 mg
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil
Propiltiourasil
4 Karbimazol
Karbimazol
Neo-Mercazole
5 Thiamazol
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason
Danasone
Lanadexon
Hexp
Land
tab. 0,5 mg
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Nove
Nula
Yari
tab. 4 mg

edisi VI 2014
49
KELAS TERAPI - OBAT

Metil Prednisolon
Methylprednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Methylprednisolon
Methylprednisolone
Nichomedson 16
KODE PABRIK
Dexa
Nove
Bern
Dexa
Nove
Nich
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Dexa
Bern
Phap
CATATAN
tab. 8 mg
tab. 16 mg
inj. 125 mg/2 ml, vial

@ 2 ml
3 Prednison
Prednison
Lexacort
Pehacort
Mola
Phap
tab. 5 mg
tab. 4 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER

edisi VI 2014
Isosorbid Dinitrat
Cedocard
Dava
Farsorbid
Isoket
Isorbid
Prat
Glax
Phar
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Isosorbid
5-Mononitrat
Imdur
Isomonit
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Nitral
Dexa
Infa
Kifa
tab. 30mg
2 Isosorbid Dinitrat
50
Kifa
Nich
CATATAN
tab. sublingual 10mg

Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGD
Tidak untuk kasus angina

pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
tab. SR 60 mg
Asca
Sand
Kifa
Kifa
Gliseril Trinitrat
1 Diltiazem HCl
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid 5
KODE PABRIK
Isosorbid Dinitrat
Isonat 10
Vascardin
Gliseril Trinitrat
Nitrokaf Retard
Forte
Nove
Ifar
14
OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
Diltiazem HCl
Diltiazem
Diltiazem
Diltiazem
KELAS TERAPI - OBAT
4 Gliseril Trinitrat
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
Triamcinolone
Ziloven
NO KLS
TERAPI
Infa
Land
Prat
tab. sublingual 5mg
Dipa
tab. 2.5 mg
tab. 5 mg
tab. Sublingual 500 mcg

(0,5 mg)
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl
Kendarone
Tiaryt
Dava
Prat
Amiodaron HCl
Kendarone
Tiaryt
Cordarone
Dava
Prat
Sano
tab. 200mg
Untuk kasus rawat inap

edisi VI 2014
51
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
Epinephrine
Ethi
inj. 0,1% (sbg. HCl/

bitartrat), amp @ 1ml
Dexa
Prat
tab.10mg
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril
Captopril
Dexacap
Farmoten
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Kaptopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Dexa
Dexa
Prat
Infa
Land
Dexa
Dexa
Infa
Dexa
tab. scored 12.5 mg

tab. scored 25 mg
tab. 50 mg
2 Lisinopril
Lisinopril
Noperten
Tensiphar
Lisinopril
Noperten
Tensiphar
Odace 10
Dexa
Acta
Dexa
Acta
Dava
tab. 5 mg
tab.10 mg
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin
Bioprexum
52

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Ramipril
3 Propranolol HCl.
Propranolol HCl.
Propranolol
Farmadral
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
Serv
tab. 5 mg
Ramipril
Ramixal
Sand
Ramipril
Cardace
Ramixal
Tenapril
Vivace
Sano
Sand
Dexa
Acta
Ramipril
Vivace
Cardace
Ramixal 5
Tenapril
Acta
Sano
Sand
Dexa
Ramipril
Cardace
Prohytens 10
Ramixal
Vivace
Sano
Nove
Sand
Acta
tab. 1,25mg
tab. 2,5mg
tab. 5mg
tab. 10mg
14.3.2 BETA BLOCKER

1 Propranolol HCl
Propranolol HCl
Propranolol
Farmadral
Dexa
Prat
Propranolol HCl.
Propranolol
Dexa
tab.10mg
tab. 40 mg
2 Atenolol
Atenolol
Farnormin
Tensinorm
Prat
Mdkn
Atenolol
Tensinorm
Mdkn
3 Bisoprolol
tab. 50mg
tab. 100mg
Hanya untuk kasus
hipertensi

edisi VI 2014
53
KELAS TERAPI - OBAT

Bisoprolol
Bisoprolol
Biscor
Bisovell
Concor 5
KODE PABRIK
Hexp
Dexa
Nove
Merc
4 Metoprolol Tartrat
Metoprolol Tartrat
Fapresor
CATATAN
tab 5mg
Hanya untuk kasus Infark

Miokard Akut
Prat
inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat
Gensia 5 mg
Amlodipin
Dilavask
Actapin
Norvask
Amlodipin Besylat
Amlodipin
Comdipin 10
Actapin
Gravask 10
Phar
Kifa
Dexa
Acta
Pfiz
Kifa
Comb
Acta
Graf
tab. 5mg
tab. 10mg
2 Amlodipin Maleat
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Diltiazem HCl
Farmabes 5
Prat
inj. 25mg/5ml, vial @

5ml
Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
Nifedipin
Nifedipin
Nifedipin
Dexa
Kifa
Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
tab. oros 20mg

Nifedipin
Adalat Oros
Bayr
tab. oros 30 mg
tab. 10mg
5 Verapamil
Verapamil
Verapamil
Vemil
Kifa
Rama
6 Nikardipin
Hidroklorida
Nikardipin
Hidroklorida
Blistra
Nicardipine
hydrochloride
Perdipine
Tensilo
tab. 80mg
pada kasus rawat inap
Phar
Land
Sand
tab. 5mg
Amlodipin Maleat
Amdixal
Sand
tab. 10mg
Diltiazem HCl
Cordila SR
Dexa
kapl. lepas lambat 90 mg

Nimodipine
Nimotop
Bayr
Diltiazem HCl
Cordila SR
Dexa
kapl. lepas lambat 180 mg

Nimodipine
Ceremax IV
Nimotop
Dank
Bayr

edisi VI 2014
CATATAN
4 Nifedipin
Amlodipin Maleat
Amdixal
3 Diltiazem
54
NO KLS
TERAPI
Aste
Prat
7 Nimodipine
inj.10mg/10 ml, amp

10ml
Hanya untuk perdarahan

subaraknoid spontan
tab. 30mg
inf. 10mg/50ml, btl. 50ml

edisi VI 2014
55
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
Candesartan
Cilexetil
Canderin 16
Candesartan TI/
Blopress
Untuk hipertensi yang

intoleransi terhadap ACE
inhibitor
tab. 8mg
Dexa
Take
Dexa
Take
2 Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Irvebal
Otto
Land
Ikap
Aven
Irbesartan
Irbesartan
Irbedox
Irtan
Irvebal
Land
Sand
Ikap
Aven
Telmisartan
Micardis
CATATAN
inhibitor
Boeh
5 Valsartan
tab. 80mg
inhibitor
tab. 16mg
Valsartan
Valsartan NI
Nova
tab. 80mg
Valsartan
Valsartan NI
Nova
tab. 160mg
tab. 150mg
6 Losartan
Losartan
Losartan

inhibitor
Hexp
tab. 300mg

inhibitor
Pfiz
tab 20 mg
Olmesartan
Olmetec
Pfiz
tab 40 mg
tab. 50 mg
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium
Olmesartan
Olmetec

edisi VI 2014
KODE PABRIK

inhibitor
3 Olmesartan
56
KELAS TERAPI - OBAT

4 Telmisartan
1 Candesartan
Cilexetil
Candesartan
Cilexetil
Canderin 8
Candesartan TI/
Blopress
NO KLS
TERAPI
Beraprost Sodium
Dorner
Untuk hipertensi pulmonal

Aste
tab. 20 mcg
R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
Cardura
Doxasozin
Mesylate
Cardura
tab. 1 mg
Pfiz
tab. 2 mg
Pfiz
3 Metildopa
Metildopa
Dopamet
Selektif untuk wanita hamil
Acta
tab. 250mg

edisi VI 2014
57
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Klonidin HCl
Infa
Kifa
Klonidin HCl
Catapres
Boeh
5 Terazosin HCl
Dexa
Abbt
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Dexa
Abbt
6 Komb. Telmisartan
dan Amlodipin
58

edisi VI 2014
tab. 0,15 mg
inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

pada kasus rawat inap
Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl
Hytroz
Hytrin
Komb.
Telmisartan 40
mg dan Amlodipin
5 mg
Twynsta 40/5
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
14.4 GAGAL JANTUNG
Klonidin HCl
Clonidine
Clonidine
Komb.
Telmisartan 80
mg dan Amlodipin
10 mg
Twynsta 80/10
NO KLS
TERAPI
Dank
Merc
2 Carvedilol
tab. 2mg
tab.
Carvedilol
Carbloxal
Vbloc
Sand
Kalb
3 Digoksin
Digoksin
Digoksin
Fargoxin
Digoxine
tab. 2,5mg
a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
tab.
Boeh
Bisoprolol
Beta-One
Concor
Hanya untuk gagal jantung

kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
tab. 1mg
a. Tidak untuk terapi awal

pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Boeh
1 Bisoprolol
kap. 6,25mg
R. Maks : 30 kap / bln
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia
Yari
Prat
Infa
tab. 0,25 mg
4 Ramipril
Ramipril
Ramixal
Sand
Ramipril
Cardace
Ramixal
Tenapril
Vivace
Sano
Sand
Dexa
Acta
tab. 1,25 mg
tab. 2,5 mg

edisi VI 2014
59
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Ramipril
Vivace
Cardace
Ramixal 5
Tenapril
Acta
Sano
Sand
Dexa
Ramipril
Cardace
Prohytens 10
Ramixal
Vivace
Sano
Nove
Sand
Acta
5 Propafenone HCl
Propafenone HCl
Rytmonorm
CATATAN
tab. 5 mg
60

edisi VI 2014
3 Clopidogrel
Abbt
tab. 150 mg
Clopidogrel
CPG
Vaclo
Clopisan
Placta
Platogrix
Kalb
Dexa
Sand
Acta
Sano
tab. 80 mg
Mers
Dava
Kifa
Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Bern
tab. 75mg
R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
14.6 TROMBOLITIK
tab. 100 mg
Graf
Nich
CATATAN
a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obatobat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
Hanya untuk kasus :

a. non valvular atrial
fibrilation
b. atrial aritmia
2 Cilostazol
Cilostazol
Cilostazol
KODE PABRIK
tab. 10 mg
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Gramasal
Aptor
KELAS TERAPI - OBAT
14.5 ANTITROMBOTIK
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Miniaspi
Aspilets
Cartylo
NO KLS
TERAPI
1 Streptokinase
Streptokinase
Streptase
1.500.000
2 Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Hanya untuk kasus infark

myocard akut di ICCU
Dexa
serb. Inj. 1.500.000 IU

R. Maks : 1 vial/kasus
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam
tab. 100 mg

edisi VI 2014
61
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Alteplase recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Actilyse
CATATAN
serbuk inj. 50 mg, vial
@50ml
Boeh
R. Maks : 2 vial/kasus
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
1 Dopamin
Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
tab. 500mg
Phap
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
Beriplast P
Combiset 1 ml
62

edisi VI 2014
Dopamin
Hidroklorida
Indop 200
Glomin
inj. 40mg/ml, amp. 5ml

Prat
Luca
2 Dobutamin HCl
1 Fibrinogen
konsentrat dengan
90 mg human
brinogen &
koagulasi faktor
XIII 60 u, larutan
aprotinin 1 mL
dengan 1000
KIU (kininogen
inactivator u)/mL,
lyophilized human
thrombin dengan
aktivitas thrombin
500 IU, larutan
CaCl2 1 mL setara
dengan 5.9 mg/L
CATATAN
15
OBAT UNTUK SYOK
15.1 SYOK KARDIOGENIK
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
Asetosal
15. OBAT UNTUK SYOK
NO KLS
TERAPI
Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
serb. Inj. dan pelarut

1 ml
Dobutamin HCl
Cardiotone
Dobutamine
Hameln
Inodex
Phar
Comb
inj. 250 mg, vial 5 ml

Dexa
3 Norepinepherine
Dexa
Norepinepherine
N-Epi
Raivas
Vascon
Nove
Dexa
Prat
Norepinepherine
Levosol
Kifa

edisi VI 2014
63
16
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan

terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Simvastatin
Phalol 10
Simvastatin
Simvastatin
Esvat 10
Phap
Hexp
Land
Dexa
Simvastatin
Simvastatin
Norpid 20
Esvat 20
Kifa
Graf
Dexa
2 Pravastatin Sodium
Pravastatin
Sodium
Cholespar 10
64
CATATAN

edisi VI 2014
tab. 10mg
KELAS TERAPI - OBAT

Pravastatin
Sodium
Pravastin
Gravastin 20
KODE PABRIK
CATATAN
tab. 20mg
Nove
Graf
3 Atorvastatin Ca
Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Atorvastatin Ca
Atorvastatin
Atorsan
Yari
Sand
Atorvastatin Ca
Atorsan
Atofar 40
Sand
Prat
tab. 20mg
tab. 40mg
4 Gembrosil
tab. 20mg
Hanya untuk
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
tab. 10mg
Phar
NO KLS
TERAPI
Gembrosil
Gemfibrozil
Scantipid
Zilop
Phap
Temp
Nich
5 Fenobrate
tab. 300mg
hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
Fenobrate
Hyperchol
Trolip
Lipanthyl
Ikap
Dexa
Abbt
Fenobrate
Yosenob
Hyperchol
Nufa
Ikap
kaps. 100mg
kaps./tab. 300 mg

edisi VI 2014
65
16. ANTIHIPERLIPIDEMIA
16. ANTIHIPERLIPIDEMIA
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
17
OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat
Fucilex
Natrium Fusidat
Fusycom
Perak Sulfadiazin
Burnazin
Mola
salep 20 mg/g, tube @ 5 g

Comb
krim 20 mg/g, tube @ 5 g

Mola
krim 20 mg/g, tube @ 5 g

Dava
Dava
Framisetin Sulfat
Dava
Framisetin Sulfat
Daryant-Tulle
Sofra-Tulle
krim 1%, tube 35 g

krim 1%, tube 500 g
Hanya untuk luka bakar
yang luas
Dava
Aven
kasa steril 1%, lembar

5x5 cm
R. Maks : 1 lembar/kasus
kasa steril 1%, lembar
10x10 cm
R. Maks : 1 lembar/kasus
5 Mupirocin
Mupirocin
Bactoderm
66

edisi VI 2014
CATATAN
Ketokonazol
Ketoconazole
Mycazol
Hexp
Erli
Ketokonazol
Ketokonazol
Zoloral
Kifa
Ikap
Ketokonazol
Sporrex
Temp
krim 2%, tube 5 g

krim 2%, tube 10 g
krim 2%, tube 15 g
2 Mikonazol
4 Framisetin Sulfat
Daryant-Tulle
KODE PABRIK
1 Ketokonazol
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin
Burnazin
KELAS TERAPI - OBAT
17.2 ANTIFUNGI
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat
Fucilex
NO KLS
TERAPI
17. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
NO KLS
TERAPI
Ikap
krim 2%, tube @ 5 g

Mikonazol
Miconazol
Moladerm
Kifa
Mola
krim/salep 2%, tube 10 g

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
valerat
Betametason
valerat
Betametason
Orsaderm
Kifa
Ifar
krim 0,1% (sbg. valerat),

tube 5 g
2 Betametason
dipropionat
Betametason
dipropionat
Scanderma
krim 0,05%, tube 10 g

Temp
3 Desoksimetason
Desoksimetason
Desoximetasone
0,25%
Inerson
Dexa
Intr
krim 0,25%, tube 15 g


edisi VI 2014
67
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison
Asetat
Hydrocortisone
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g

Kifa
Infa
5 Mometasone Furoat
Untuk meringankan
manifestasi inflamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mola
Intr
krim 0,5 mg/g (0,05%),

tube 10 g
6 Desonide
Desonide
Dermanide
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
Gale
krim 5%, tube 10 g

2 Komb. Asam
salisilat dan Sulfur
Komb. (tiap g):
asam salisilat
20 mg dan sulfur
40 mg
Salep 2-4
salep, pot 30 g
Mari
R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea
Urea
Tupepe cream
68

edisi VI 2014
Mdkn
Urea
Moisderm
KODE PABRIK
Intr
CATATAN
krim 20%, tube @20g
17.6 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
Albothyl
larutan, btl 10 ml
Phar
17.7 LAIN - LAIN

1 Bedak Salisil
Bedak Salisil
Talk Salicyl
Ikap
serb. 2%, kotak 50 g
18
LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Permethrin
Permethrin
Scabimite
KELAS TERAPI - OBAT
18. LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
Mometasone
Furoat
Mofulex
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
krim 10%, tube @40g

1 Garam Oralit
Komb : Glucose
anhydrous 4 g,
NaCl 0.7 g, Na
bicarbonate 0.5 g,
CaCl2 0.3 g
Oralit
Komb : Natrium
Klorida 0,70 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 4 g
Ramolit
serb. 100g untuk 200ml

air, sachet 100g
Kifa
air, sachet 100g
Rama

edisi VI 2014
69
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Natrium
Klorida 0,52 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
Indoralyte
KODE PABRIK
CATATAN
air, sachet 100g
Prms
2 Zink
Diberikan bersama oralit
KELAS TERAPI - OBAT
Glukosa
Ecosol Glukosa 5%
Wida D5
Otsu - D5
Bbmi
Wida
Otsu
Glukosa
Ecosol Glukosa 10%
Wida 10
Bbmi
Wida
Glukosa
Otsu-D40
Otsu
Zink
Zinkid
Prms
sir. 10 mg/5 ml, btl. 100ml

Temp
sir. 20 mg/5 ml, btl.

60 ml
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
Wida NS
Otsu NS
Merc
tab. SR-FC 600 mg

Natrium Klorida
Natrium Klorida
Ecosol Natrium
Chlorida
Zidiar
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida
KSR
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
Calcium
Polystirene
Sulfonat
Kalitake
Hanya untuk kondisi

gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
serb. sach. 5 g
Dipa
15-30 gr/hari dibagi dalam

2-3 kali pemberian. Maks
selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
Bbmi
Wida
Otsu
Wida
Bbmi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat
Ecosol Ringer
Laktat
Wida RL
Otsu RL
Ringer Laktat
WIDA RL
Kalium Klorida
Otsu - KCl 7,46%
edisi VI 2014
infus 5%, btl. 500ml

2 Natrium Klorida
Bbmi
Wida
Otsu
Wida
4 Kalium Klorida
70
CATATAN
1 Glukosa
Infa
Kifa
Dank
KODE PABRIK
18.2 PARENTERAL
Zink
Zink
Zink dispersable
Zn Diar
Zink
tab. 20 mg
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
lar. infus 0,9%, btl. 500ml

R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
lar. infus 0,9%, btl. 1000ml
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
lar. infus, btl. 500ml
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
lar. infus, btl @1000ml
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
Untuk hipokalemia
Otsu
inj. 7,46%, vial 25 ml


edisi VI 2014
71
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
Meylon
inj. 8,4%, vial 25ml

Otsu
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,9%
Otsu-D5 NS
WIDA D5-NS
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 +
1/2 NS
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,225%
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 +
1/4 NS
Komb. Dekstrosa
2,5% dan Natrium
Klorida 0,45%
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Wida 2A
Komb. (infus
per L) : NaCl
2,34 g, KCl
0,75g, Na Laktat
2,24g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
KA EN 3 A
Tridex 27A
72

edisi VI 2014
lar. infus, btl. 500 ml

Otsu
Wida
Wida
Sanb
Wida
Sanb
Otsu
Wida
Otsu
Sanb
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb. (infus per
L) : NaCl 1,75
g, KCl 1,5 g,
Na Laktat 2,24
g, Dekstrosa
Anhidrat 27g
Wida HSD
KA EN 3 B
Tridex 27 B
Komb Fruktosa 60
gr; Glucosa 33 gr;
Xylitol 30 gr
Triofusin 500
KODE PABRIK
NO KLS
TERAPI
CATATAN
Wida
Otsu
Sanb
Finu
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
Esensial 18 g &
Histidin 69 g
Eas Pfimmer
Komb. Asam
Amino, Xylitol,
Vitamin, Mineral
Aminosteril
N-Hepa
Comafusin Hepar
Aminoleban
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100gr, Nitrogen
15,7mg, Na. 2
mEQ, Asetat 120
mEQ
Amiparen
Aminoplasma
10% E
lar. Infus, btl. 250 ml
Finu
Fres
Finu
Otsu
Otsu
Bbmi

edisi VI 2014
73
KELAS TERAPI - OBAT

Komb. (infus per
L) : Asam Amino
50 gr/L; D.Sorbitol
100 gr/L; Asam
Askorbat (Vitamin
C), 0,4 gr/L;
Inositol 0,5 gr/L;
Nikotinamida
(Niasinamida),
0,06gr/L;
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6), 0,04
gr/L; Riboavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml; Rutosid
(Rutin) 0,4g/L,
Mineral
Aminofusin L600
Komb. (infus
per L) : Asam
Amino 50g,
D.Sorbitol 100g,
Asam Askorbat
(Vitamin C) 0,4g,
Inositol 0,5g,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06g, Piridoksin
HCl. (Vitamin B6)
0,04g Riboavin,
Natrium, Mineral,
Fosfat, Rutosid
(Rutin) 0,4g
Aminovel 600
Komb : As Amino
Rantai Cabang
Kadar Tinggi, As
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
NaCl
Aminofusin Hepar
74

edisi VI 2014
KODE PABRIK
CATATAN
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Asam Amino
Esensial & Non
Esensial
Nephrosteril
Komb. (infus per
L) :Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
Kalbamin
Finu
Komb. : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
Pan Amin G
KODE PABRIK
Fres
Finu
Finu
Komb. : Na 140
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
Asering
Infusan Ring As
Otsu
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus 20%, btl 100ml
Fres
Bbmi
R. Maks : 2 btl/hari maks

selama seminggu
Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
infus 7%, btl @250 ml

9 Elektrolit
Otsu
CATATAN
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
8 Kombinasi Lipid
Nutrisi Lipid MCT/

LCT
Intralipid 20%
Lipofundin MCT/
LCT
NO KLS
TERAPI
lar. infus, btl 500 ml
Otsu
Sanb

edisi VI 2014
75
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
19. OBAT MATA
Komb. (infus per

L) : Na. 100 mEQ,
K 18 mEQ, Ca. 4
mEQ, Mg 6 mEQ,
Cl 90 mEQ, Asetat
38 mEQ, Sorbitol
50g
Futrolit
Tutofusin OPS

tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
lar. infus, btl 500 ml
Sanb
Finu
Kalb
Combiflex Peri
Bbmi
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Aminofluid
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
R. Maks : 2 bag/hari
Otsu

Bag 500 ml
Otsu

Bag 1000 ml
76

edisi VI 2014
KODE PABRIK
CATATAN
Cend
salep mata 1%, tube 3,5 g

19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin
Fungicid 1 %
2 Asiklovir
Hanya untuk kasus

keratitis herpetiformis
Cend
salep mata 3%, tube 4,5 g

Gentamisin
Genoint
Erla
salep mata 0.3%, tube 3,5 g

Gentamisin
Gentamicin 0,3%
Infa
tts mata 0,3%, btl. 5ml

4 Moksioksasin
Moksioksasin
Vigamox
Hanya untuk kasus

keratitis bakterialis
Alco
5 Natamicin
tts. mata 0,5%, btl. 3ml

Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin
Natacen
Cend
tts. mata 5%, strip 5 tube

@ 0,6 ml
R. Maks : 2 strip/kasus
Kifa
salep mata 1%, tube 3,5g

Cend
tts. mata 3 mg/tube, stip

5 tube @ 0,6 ml
6 Oksitetrasiklin
Cend
tab. 250 mg
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl
Pantocain 0,5%
KELAS TERAPI - OBAT
3 Gentamisin
19
OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
Glaucon
NO KLS
TERAPI
Asiklovir
Hervis
Komb. : asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Clinnimix
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Aminofluid
CATATAN
19. OBAT MATA
NO KLS
TERAPI
Oksitetrasiklin
Oxytetracyclin
7 Ooxacin
Ooxacin
Cend
tts. mata 0,5%, btl. 5 ml

Floxa

edisi VI 2014
77
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
8 Tobramycin
Cend
Brinzolamide
Azopt
1 Betametason
Betametason
Cend
tts. mata 0,6mg/tube,

strip 5 tube @0,6ml
Cend
tts. mata 10mg/tube, strip

5 tube @0,6ml
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
P Pred
Cend
tts. mata 2%, btl. 15 ml

19.2.4 MIDRIATIK
Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Alco
3 Latanoprost
Latanoprost
Glaopen
Cend
tts. mata 0,01%/tube,

strip 5 tube @0,6ml
R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost
Xalatan
Pfiz
tts. mata 0,005%, btl. 2,5ml

Prat
tts.mata 0,25% (Maleat),

btl 5ml
Prat
tts.mata 0,5% (Maleat),

btl @5ml
Timolol
Isotic Adretor 0,25%
Cend

Cend
tts. mata 1%, btl. 5ml

Isotic Adretor 0,5%

5 Betaxolol
hanya untuk pasien

glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
2 Tropikamid
Tropikamid
Cendo Mydriatil 1%
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

edisi VI 2014
Cend
6 Travoprost
Pilokarpin
78
Betaxolol
Tonor 0,5% MD
1 Pilokarpin
Triacarpin 2%
tts. mata 1%, btl. 5ml

R. Maks : 1 btl/bln
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Timolol
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat
Cendo Tropin 0,5%
CATATAN
4 Timolol
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium
Convers 2%
KODE PABRIK
tts. mata 3 mg/tube, strip

5 tube @ 0,6 ml
19.2.3 ANTIINFLAMASI
Vosama
KELAS TERAPI - OBAT

2 Brinzolamide
Tobramycin
Tobro
NO KLS
TERAPI
19. OBAT MATA
19. OBAT MATA
NO KLS
TERAPI
Cend
tts. mata 2% (HCl/Nitrat),

btl. 5 ml
Travoprost
Travatan
tts. mata 5 mg/ml, strip 5

tube @ 0,6 ml
Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Alco
tts. mata 0,004%, btl @2,5ml


edisi VI 2014
79
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
19.2.6 LAIN - LAIN
tts. mata 0,35% , btl @15ml

Cend
lar. 2%, btl @5ml

R. Maks :1 btl/kasus
3 Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin,
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
Isotic Tearin
tts. mata, btl. @5ml
Prat
R. Maks :1 btl/kasus
Prat
Glob

Asthenof
80

edisi VI 2014
Komb : Natrium
Klorida 8,664mg,
Kalium Klorida
1,32mg
Cendo Lyteers
tts. mata, btl @15ml
Cend
7 Komb (tiap ml) :

CaCl2 anhidrat,
Na Tiosulfat, KI,
Thimerasol
Komb (tiap ml):
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1
mg
Cendo Catarlent
tts mata, btl @ 15 ml
Cend
20
OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
Kloramfenikol
Chloramphenicol
Chloramphenicol
Kifa
Erla
tts. telinga 3%, btl @5ml

20.2 KORTIKOSTEROID
5 Hydroxypropylmethylcellulose,
Oxymethazoline
HCl, Vitamin A
palmitat
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose
5 mg, Oxymethazoline HCl 0,25%,
Vitamin A palmitat
1000 IU
CATATAN
1 Kloramfenikol
4 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl
Isotic Clearin
Visto
KODE PABRIK
20. OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
Cend
2 Metilselulosa
Metilselulosa
C.M.C.
KELAS TERAPI - OBAT

6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat
EDTA
NO KLS
TERAPI
19. OBAT MATA
19. OBAT MATA
NO KLS
TERAPI
1 Fluticasone Furoate
tts mata, strip 5 tube

@0,6ml
Cend
Fluticasone
Furoate
Avamys
Pemberian hanya pada

pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Glax
intranasal spray, btl

@120 dosis
edisi VI 2014
81
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
Nasacort AQ
20.3
Aven
nasal spray 55mcg/puff,

btl @120 dosis
LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
Karbogliserin
Karbogliserin
Aptk
tts. telinga 10%, btl

@5ml
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Kinder
Oksimetazolin
Hidroklorid
Iliadin Spray
82

edisi VI 2014
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
Otopain
KODE PABRIK
CATATAN
tts telinga, btl @ 8 ml
Intr
penggunaan tidak lebih

dari 10 hari
21
OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Merc
tts. hidung 0,025%, btl

@10ml
Merc
tts. hidung 0,050%, btl

@15ml
Metilergometrin
Methilergometrine
Metherinal
Kifa
Land
Metilergometrin
Pospargin
Kalb
tab salut 0,125 mg (

Maleat )
inj 0,2mg/ml, amp @1ml

2 Oksitosin
3 Komb : Polymicin
BSO4, Neomycin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
Nelicort
KELAS TERAPI - OBAT
tts telinga, btl @ 10 ml
Oksitosin
Matosin
Induxin
Luca
Kalb
inj.10 IU/ml, amp @1ml

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl
Hystolan 20
Glob
penggunaan tidak lebih

dari 10 hari
Dexa
tab. 20mg
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 20
Otsu
Magnesium Sulfat
Otsu-MgSO4 40
Otsu
inj. 20%, amp @20ml

inj. 40%, amp @20ml

edisi VI 2014
83
21. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
22
PSIKOFARMAKA
1 Klobazam
Dexa
Otto
Aven
tab. 10mg
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Maprotilin HCl
Ludios
Mavelline
Soho
Nove
Maprotilin HCl
Mavelline
Sandepril 50
Nove
Mers
5 Sertraline HCl
Mers
tab. salut 2mg

Sertraline HCl
Iglodep
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
Amitriptilin
Amitriptyline
Infa
2 Fluoxetine HCl
tab. sal. 25mg (HCl)

Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl
Zac
Kalxetin
Antiprestin 10
Ikap
Kalb
Phar
Fluoxetine HCl
Courage
Deprezac
Kalxetin
Soho
Acta
Kalb
kaps 10 mg
kaps. 20mg
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl
Imipramina HCl
Aptk
tab. 25mg
Otto
tab. 25mg
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl
Tilsan 25
84

edisi VI 2014
tab. 25mg
tab. 50mg
Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
2 Lorazepam
Lorazepam
Merlopam 2
CATATAN
Mari
tab. 50 mg
6 Diazepam
Diazepam
Diazepam
Valdimex 5
Infa
Mers
tab. 5 mg
23
OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Komb: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg (+ Simetikon
50 mg)
Dexanta
Komb :
Alumunium
Hidroksida 300
mg, magnesium
Hidroksida 300
mg (+ dimetikon
50 mg)
Atmacid
tab. kunyah
Dexa
tab. kunyah
Graf
edisi VI 2014
85
23. OBAT SALURAN CERNA
Klobazam
Anxibloc 10
Asabium
Frisium
NO KLS
TERAPI
22. PSIKOFARMAKA
22. PSIKOFARMAKA
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
2 Antasida II
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 325
mg, magnesium
Hidroksida 325
mg, (+ dimethyl
polysiloxane 50
mg)
Gastrucid
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, (+ Simetikon
50 mg)
Ranacid Forte
Dexanta
Nufa
Lansoprazole
Lanzogra
Loprezol
Hexp
Graf
Kifa
Lansoprazol
Prosogan
Take
Hanya untuk
Gastroesophageal Reflux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Asca
lar. Injeksi 40 mg
R. Maks : 40 mg/hari
Famotidine
Famotidine 20
Rafico
Infa
Rama
Famotidine
Famotidine 40 mg
Rafico
Infa
Rama

edisi VI 2014
tab. 20 mg
CATATAN
Lansoprazol
Lansoprazol
susp. btl @ 100 ml
Rama
Dexa
KODE PABRIK
susp., btl @ 60 ml
4 Famotidine
86
KELAS TERAPI - OBAT

5
3 Esomeprazole
Esomeprazole
Nexium
NO KLS
TERAPI
kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
R Maks : 4 minggu/kasus
inj. 30 mg/vial
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
6 Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Hexp
Infa
Land
Otto
Omeprazole
tab. 40 mg
Gastrofer
OMZ
Ozid iv
Stomacer
Dexa
Ferr
Dava
Sand
kaps. 20mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
R Maks : 4 minggu/kasus
serb.inj. 40mg, vial

pelarut @10ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari

edisi VI 2014
87
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
7 Pantoprazole
Pantoprazole
Pantoprazole
Pantoprazole
Pantoprazole
CATATAN
hanya untuk rawat inap
Otto
Land
Soho
serb. inj 40 mg, vial
8 Ranitidine
Ranitidine
Gasela
Ranitidine
Ranitidine
Erla
Dexa
Land
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidin
Hexp
Otto
tab. 150mg

R Maks : 4 amp/hari
Yari
10 Sukralfat
Sukralfat
Ulsidex
Ulsicral 500
Sukralfat
Mucogard
Ulsafate
Ulsicral
tab 100 mg
R.Maks : 3 tab/hari
Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anakanak
Dexa
Ikap
Soho
Comb
Ikap
tab. 500mg
susp. 500mg/5ml, btl @100ml
Domperidon
Domperidone
Grameta
Domperidone
Yari
Graf
Hexp
Domperidon
Domperidone
Domperidone
Dominal
Hexp
Land
Acta
Domperidon
Vesperum
Ifar
Kifa
tab. 10 mg
sir 5mg/5ml, btl @60ml
drop 5 mg/ml, btl. 15 ml
Mers
tab. Salut 100 mg (HCl)
4 Ondansetron
Ondansetron
Ceteron 4
Mitno 4 mg
Ondansetron
Comb
Temp
Infa
Ondansetron
Infa
Soho
Dexa
tab 50 mg
Ondansetron
Ondansetron
Ceteron 4

edisi VI 2014
CATATAN
3 Klorpromazin
Ondansetron
1 Dimenhidrinat
88
KODE PABRIK
2 Domperidon
Ondansetron
Ondansetron
Vometraz
23.2 ANTIEMETIK
Dimenhidrinat
Dimenhydrinate
KELAS TERAPI - OBAT
Klorpromazin
Cepezet 100
9 Rebamipide
Rebamipide
Rebamipide
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
Infa
Soho
Comb
tab. 4mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
tab. 8mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi

Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic

edisi VI 2014
89
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Onetic 8
CATATAN
Bern
Soho
Prat
Sediaan Injeksi : Hanya untuk

mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic
NO KLS
TERAPI
Erli
Graf
Prat
Metoklopramid
Lexapram
Metolon
Mola
Bern
Metoklopramid
Vertivom
Glob
Metoklopramid
Clopramel
Sotatic
Nove
Prat
Komb. : Lithospermi Radix Extractum, Benzocaine,

Dibucaine HCl, Diphendhydramine
HCl,Cetrimide
Borraginol N
23.4
90

edisi VI 2014
supp.
Take
R Maks : 5 supp/kasus
ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

R Maks : 1 btl/kasus
drop 0,1 mg/drop, btl @10ml
inj. 5mg/ml (sebagai
HCl), amp @2ml
R Maks : 10 amp/kasus
Atropin Sulfat
Atropin
Atropine
tab.
Infa
Ethi
inj. 0,25mg/ml, amp @1ml

R Maks : 10 amp/hari
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
Scopma
Scobutrin
Hiosin -N Butil
Bromid
Hyoscine
N-Butylbromide
Dexa
CATATAN
1 Antihemoroid
tab. 10mg
6 Komb. : Pyrathiazine chlorotheophyllinate dan

Pyridoxine HCL
(Vit B6)
Komb. : Pyrathiazine chlorotheophyllinate 40 mg,
Pyridoxine HCL
(Vit B6) 30 mg
Anvomer B6
KODE PABRIK
23.3 ANTIHEMOROID
5 Metoklopramid
Metoklopramid
Emeran
Metoklopramid
Sotatic - 10
KELAS TERAPI - OBAT
NO KLS
TERAPI
tab. 10mg
Ifar
Land
inj. 20mg/ml, amp @1ml
Otto
R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Hiosin -N
Butil Bromid dan
Paracetamol
Komb : Hiosin -N
Butil Bromid 10
mg, Paracetamol
500 mg
Hiopar
Scopma Plus
tab.
Graf
Ifar

edisi VI 2014
91
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4 Komb : Clinidium
Bromida dan
chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide
5 mg
Braxidin
Renagas
tab
Sanb
Prat
tab. 600 mg
Rama
Dava
tab.
Mola
tab. 187,125 mg
92

edisi VI 2014
susp. , btl. 60 ml
Mola
susp. , btl. 120 ml
Sanb
Untuk obstipasi
Ifar
Gale
Boeh
Bisakodil
Dulcolax Supp
Infant
Boeh
Bisakodil
Custodiol
Dulcolax Supp
Adult
Apex
Boeh
2 Lactulose
tab. 375 mg
Temp
Lactulose
Duphalac
tab. 5 mg
R Maks : 15 tab/kasus
suppositoria 5 mg
suppositoria 10 mg
Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Erla
4 Loperamide
Loperamide
Gradilex
Vialop
CATATAN
Tidak untuk anak-anak
1 Bisakodil
Bisakodil
Laxana
Laxacod
Dulcolax tab
3 Bismuth
Subsalisilat
Bismuth
Subsalisilat
Scantoma
KODE PABRIK
23.6 KATARTIK
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Bismuth
Subsalisilat
Neoadiar
Komb (per 15 mL)

: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
Neokaominal
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
Neo Kaolana
1 Activated Attapulgit
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
Molagit
KELAS TERAPI - OBAT

5 Komb. Kaolin dan
Pektin
23.5 OBAT DIARE
Activated
Attapulgit
Diapecta
New Diatab
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
Abbt
sir 10gr/15 ml, btl 120 ml

Tidak untuk anak -anak

Graf
Rama
tab. 2 mg

edisi VI 2014
93
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Paran dan
Phenolphtalein
24. OBAT SALURAN NAPAS
Komb tiap 5 ml:

Gliserin 1000 mg,
Liquid Paran 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
Kompolax
Laxadine
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Budesonide
emulsi/susp, btl. 60 ml
Ifar
Gale
24
OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
Pulmicort
Turbuhaler
Asca
Budesonide
Pulmicort
Respules
Asca
1 Aminolin
Aminolin
Aminophylline
Aminopyline
Aminolin
Aminopyline
Phaminov
Infa
Mari
Luca
Phap
tab. 200 mg
2 Budesonide
Budesonide
Obucort
Swinghaler
Otsu
Budesonide
Pulmicort
Turbuhaler
94

edisi VI 2014
Asca
inh. 200mcg/puff, tbg

@200 dosis
Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringansedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
@100 dosis
asma akut
Budesonide
Pulmicort
Respules
Asca
NO KLS
TERAPI
CATATAN
@100 dosis
asma akut
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
respules 0,25mg/ml, resp
@2ml
hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
respules 0,5mg/ml, resp
@2ml
hanya untuk serangan
asma akut
maks 5 vial/hari.
3 Komb : Budesonide
- Formoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
inh. 80/4.5 mcg, tbg @

60 dosis
Asca
untuk maintenance pasien

asma > 6 tahun
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)

edisi VI 2014
95
KELAS TERAPI - OBAT

Komb :
Budesonide Formoterol (Fixed
Combination)
Symbicort
KODE PABRIK
inh. 160/4.5 mcg, tbg @

60 dosis
Asca
4 Fenoterol HBr
Boeh
5 Fluticasone
Propionate
Fluticasone
Propionate
Flixotide nebules
96

edisi VI 2014

@200 dosis(10 ml)
Tidak untuk maintenance
terapi asma
Glax
6 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
Seretide 50
untuk maintenance pasien

asma > 6 tahun
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Hanya untuk serangan
asma akut
Fenoterol HBr
Berotec MDI
CATATAN
nebules 0,5mg, amp

@2ml
maks 5 vial/hari.
Tidak diberikan pada kasus
asma akut

@120 dosis
Glax
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus
100
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus 250
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
Seretide Diskus
500
KODE PABRIK
diskus 100mcg/puff, tbg

@60 dosis
Glax
Glax

@60 dosis
Glax
hanya untuk asma

persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br
8 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate

@60 dosis
7 Ipratropium Br
Atrovent
CATATAN
Boeh
inh. 20 mcg/puff, tbg

@200 dosis (10 ml)
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)

edisi VI 2014
97
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb :
Ipratropium
Br 0.52mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
Combivent
Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
Farbivent
KODE PABRIK
CATATAN
nebules, vial/amp
@2,5ml
Boeh
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
Ventolin Inhaler
Glax
c. SOPT (Sindrom Obstruksi

Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringansedang, SOPT
dan PPOK
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Salbutamol
Ventolin Nebules
Glax
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
nebules, amp @2,5ml
Prat
Hari pertama maks 8 vial/

hari. Selanjutnya maks
maks 10 vial/hari
9 Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Grafalin 2
Infa
Yari
Graf
Salbutamol
Salbutamol
Pritasma
Salbutamol
Salbutamol
Infa
Mola
Yari
Kifa
Salbutamol
Salbutamol
Infa
Salbutamol
Ventolin Inhaler
98

edisi VI 2014
Glax
R Maks : hari pertama maks

8 vial/hari. Selanjutnya maks
maks 10 vial/hari.
tab. 2mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol
tab. 4mg (sbg. Sulfat)
sir. 2mg/5 ml, btl @100ml

inh. 100mcg/puff, tbg @
200 dosis
hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
nebules, vial @2,5mg

hanya untuk :
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
Ventolin Rotacaps
Glax
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler
Glax
serbuk inhaler 200 mcg/

kapsul
Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
10 Teolin
Teolin
Teofilin
Aptk
Teolin
Retaphyl SR
Kifa
tab. 150 mg
kaplet SR 300mg
R Maks : 30 tab/bln
11 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat
Terasma
Molasma
Mdkn
Mola
tab 2,5mg

edisi VI 2014
99
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Terbutalin Sulfat
Relivan
KODE PABRIK
CATATAN
Nove
inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat
Bricasma
Turbuhaler
Terbutalin Sulfat
Bricasma Respules
Asca
Asca
turbu. 0,50mg, tbg @

200 dosis
asma akut dan/ atau PPOK
respules 2,5mg/ml
asma akut dan/ atau PPOK
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
12 Komb : Terbutalin
Sulfat dan GG
Komb (per 5
ml) : Terbutalin
Sulfat 1,5 mg
dan Guaiafenesin
50 mg
Terasma
Expectoran
sir. 1,5mg/5ml, btl

@60ml
Mdkn
1 Indacaterol
Indacaterol
Nova
kaps. 150 mcg/dosis +

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Nova
kaps. 300 mcg/dosis +

breezhaler
R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol
Onbrez Breezhaler
100

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
2 Roumilast
micronized
Roumilast
micronized
Daxas
CATATAN
Hanya untuk pasien PPOK
berat dan sangat berat
yang tidak responsif
dengan obat PPOK
golongan lain
tab. 500 mcg
Apex
R Maks : 1 tab/hari
Boeh
Spiriva 18 mcg/dosis +
Handihaller
R. Maks : 1x setahun
(1 paket berisi 30 cap dan
1 Handihaller)
3 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva Combo
Tiotropium
Bromida
Spiriva Refill
kaps. 18 mcg/dosis, rell

Boeh
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
24.2 PPOK
Onbrez Breezhaler
NO KLS
TERAPI
Kodein (HCl/
Fosfat)
Codein
Kifa
Kodein (HCl/Fosfat)
Codein
Kifa
Kodein (HCl/Fosfat)
Codein
Kifa
tab. 10 mg
tab. 15 mg
tab. 20 mg
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam
Obat Batuk Hitam
O.B.H
OBH
Nufa
Ikap
sir., btl @100ml


edisi VI 2014
101
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Obat Batuk Hitam
O.B.H
OBH
KODE PABRIK
Erla
Ikap
CATATAN
sir., btl @200ml
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl
Ambroxol
Ambroxol
Broxal
Bern
Infa
Bern
tab 30 mg
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant
Beractant
Survanta
Hanya untuk IRDS

(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Abbt
inj 25 mg/ml; vial 8 mL
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine
Acetylcysteine
Acetylcysteine
Infa
Nove
N-acetylcysteine
N-Ace
102

edisi VI 2014
Prat
kaps. 200mg
inj. nebulizer
300mg/3ml, amp @3mL
Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
NO KLS
TERAPI
CATATAN
24.7 LAIN-LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Rosadryl
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
Ramadryl
ekspektoran
sir., btl @60ml
Graf
sir., btl @ 100 ml
Rama
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Parasetamol dan Phenylpropanolamin HCl
Komb. : Noscapine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpropanolamin HCl
15 mg
Paratusin
tab.
Dava

edisi VI 2014
103
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
NO KLS
TERAPI
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril
Guaiakolat,
Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine
HCl
sir., btl @ 60 ml
Dava
Komb : Paracetamol
500 mg,
dextromethorphan
HBr 10 mg,
chlorpheniramine
maleate 1 mg,
glyceryl guaiacolate
100 mg, ammon
Cl 100 mg,
phenylpropanolamine
HCl 15 mg.
Phenylpropanolamin
HCl, Etilephedrin
HCl, CTM,
Dextrometorphan HBr
dan Guaiafenesin
Decolsin
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 150 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 6,25 mg,
Etilephedrin HCl 6,25
mg, CTM 0,75 mg,
Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin
50 mg.
Decolsin
104

edisi VI 2014
CATATAN
5 Komb : Paracetamol,
4 Komb. : Paracetamol,
Komb. : Paracetamol
325 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 12,5 mg,
Etilephedrin HCl
12,5 mg, CTM 1 mg,
Dextrometorphan HBr
10 mg, Guaiafenesin
50 mg.
KODE PABRIK
Colfin
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 120 mg,
dextromethorphan
HBr 5 mg,
chlorpheniramine
maleate 0.5
mg, glyceryl
guaiacolate 25 mg,
ammon Cl 25 mg,
phenylpropanolamine
HCl 3.5 mg
kaps.
Colfin
Dava
sir,. btl @ 60 ml
25
kapl
25. VITAMIN DAN MINERAL
Komb (tiap 5 ml) :

Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg. Succus
liq. 125 mg,
Pseudoefedrin HCl
7,5 mg
Paratusin
KELAS TERAPI - OBAT
NO KLS
TERAPI
Nufa
sir,. btl. 60 ml
Nufa
VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
Dava
Asam Askorbat
(Vitamin C)
Vitamin C
tab. 50mg
Kifa
tab. 250 mg
Aptk

edisi VI 2014
105
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
2 Calcitriol
Calcitriol
Oscal
Ostriol
CATATAN
Hanya untuk penyakit ginjal
kronik pada level CKD4 ke
atas (pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
Dank
Prat
kaps. lunak 0,25mcg

R. Maks :
- Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
Nufa
Kifa
tab. 500mg
4 Asam Folat
Asam Folat
Afolat
Starfolat
Rama
Dexa
Asam Folat
Anemolat
Phap
tab. 400 mcg
tab. 1mg
5 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vitamin B6
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Vit B6
tab 10 mg
106

edisi VI 2014
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vit B1
KODE PABRIK
CATATAN
inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Phap
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Vitamin B12
inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml

Ikap
tab. 50 mg
Kifa
Mari
Vitamin B
Complex
Vitamin B Complek
tab. 50 mcg
Kifa
tab
Kifa
9 Komb : Ca hydrogen
phosphate dihydrate
dan Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
Cavit D3
tab
Merc
R Maks : 30 tab/bln
Comb
sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml

R Maks : 1 botol/kasus
10 Zat besi (Fe)

Zat besi (Fe)
Maltofer
Kifa
6 Tiamin HCl (Vitamin

B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
Vitamin B1
Vitamin B1
KELAS TERAPI - OBAT
8 Vitamin B Complex
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat
Lakalsik
Calcium Lactate
NO KLS
TERAPI
11 Komb : Vit B1,Vit B6

dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
Grahabion
Neurodex
Scanneuron
tab
Graf
Dexa
Temp

edisi VI 2014
107
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb (per amp)
: Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
Neurobion 5000
Sohobion 5000
KODE PABRIK
CATATAN
inj. 3 ml
Merc
Soho
12 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
Surbex T
tab
Abbt
13 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
Elkana
14 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
108

edisi VI 2014
tab
Sanb
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
Elkana
KODE PABRIK
NO KLS
TERAPI
CATATAN
sir, btl @ 60 ml
Sanb
15 Komb :
Curcuminoid, Vit
B1, Vit B2, Vit B6
dan Vit B12
Komb (tiap 5 ml)
: Curcuminoid 2
mg, Vit B1 3 mg,
Vit B2 1 mg, Vit
B6 1 mg, Vit B12
1 mcg
Xanvit
sir. btl @ 60 ml
Soho
16 Komb : Fe Fumarat,
Vit B1, Vit B2,
Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit
A, Vit E, Copper,
Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida,
Ca Panthotenate,
Mangan, Zinc dan
Asam Folat

edisi VI 2014
109
KELAS TERAPI - OBAT
26. OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
Komb : Fe
Fumarat 135 mg,
Vit B1 3mg, Vit
B2 3mg, Vit B6
2,5 mg, Vit B12 6
mcg, Vit C 75 mg,
Vit D3 400 IU, Vit
A 5000 IU, Vit E
30 mg, Copper 1
mg, Nicotinamide
20 mg, Ca
Phospat 200 mg,
K Jodida 0,2 mg,
Ca Panthotenate
5 mg, Mangan
0,5 mg, Zinc 1,5
mg, Asam Folat
0,8 mg
Prenatin Plus
26
KODE PABRIK
CATATAN
tab
Soho
R Maks : 30 tab/bln
27. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
Setelah 6 bulan
pengobatan harus
dilakukan evaluasi, bila
tidak ada perbaikan
maka pengobatan harus
dihentikan.
Eisa
tab. 5 mg
Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari
27
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi

organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
kaps. lunak 25mg

R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin
Sandimun Neoral
Nova
kaps. Lunak 100mg

R. Maks : 90 kap/bln

edisi VI 2014
KODE PABRIK
2 Mycophenolate
Morfetil
tab. 500mg
Roch
Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus
Certican
Nova
Everolimus
Certican
Nova
4 Tacrolimus
tab. 0,25mg
tab. 50mg
telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Tacrolimus
Prograf
Aste
Tacrolimus
Prograf
Aste
5 Metotreksat
Metotreksat
Texorate
CATATAN
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
3 Everolimus
1 Donepezil HCl
110
KELAS TERAPI - OBAT
Mycophenolate
Morfetil
Cellcept
OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
Donepezil HCl
Aricept
NO KLS
TERAPI
kaps. 0,5mg
kaps. 1mg
untuk imunosupresan
Prat
tab. 2,5 mg

edisi VI 2014
111
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
27.2 ANTIHORMON
Asca
2 Exemestan
Exemestan
Aromasin
Untuk kanker payudara

post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron
positif
Leuprorelin Acetate
Tapros 1,88
tab. 1mg
R. Maks : 30 tab/ bln
Leuprorelin Acetate
Goserelin Acetate
Zoladex
Pfiz
Asca
Asca
4 Letrozol
Letrozol
Femara
112

edisi VI 2014
KODE PABRIK
Take
CATATAN
tab. 25 mg
inj. 3.6mg/vial
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
positif premenopause
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
inj. 10.8 mg/vial
Untuk kanker prostat
R. Maks : 1vial /3 bln
dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
Nova
tab. 2,5mg
Endrolin
Tapros inj
Kalb
Take
Leuprorelin Acetate
Tapros 3M Depot
Take
6 Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
Medroksi
Progesteron Asetat
serb. inj 11.25 mg/vial

dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
b. Untuk kanker prostat
R. Maks : 1 Vial/3 bln
untuk kanker endometrium
tab 500 mg
Aptk
7 Tamoxifen
Tamoxifen
Tamofen
serb. inj 1.88mg, vial

Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
Maksimal 6 vial/ kasus
inj.3,75mg/vial
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
Maksimal 6 vial/kasus

dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
3 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate
Zoladex
KELAS TERAPI - OBAT

5 Leuprorelin Acetate
1 Anastrozole
Anastrozole
Arimidex
NO KLS
TERAPI
yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada
pre menopause dan post
menopause
Kalb
FCT 10mg
R. Maks : 30 tab / bln

edisi VI 2014
113
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
27.3 SITOTOKSIK
Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Roch
2 Asam Zoledronat
Asam Zoledronat
Zolenic
Zometa
Nove
Nova
Wida
6 Bleomisin
114

edisi VI 2014
serb. inj. 10.000 IU/vial

Untuk kanker kolorektal
metastatik.
Roch
5 Bicalutamide
Bicalutamide
Casodex
KODE PABRIK
inj. 100mg/4ml, vial @4ml

R. Maks : 12 x pemberian
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Asca
Bleocin
Kalb
7 Bortezomib
Bortezomib
Velcade*)
John
8 Capecitabine
tab. 50mg
Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
Capecitabine
Xeloda
CATATAN
serb. inj. 15mg/amp
(sbg. Sulfat)
untuk multiple myeloma yang
sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (first line).
serbuk inj. 3,5mg

R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
Untuk kanker saluran
cerna dan payudara

Untuk leukemia
limfoblastik akut
4 Bevacizumab
Bevacizumab
Avastin*)

Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
3 Asparaginase
Asparaginase
Leunase
KELAS TERAPI - OBAT

Bleomisin
1 Asam Ibandronat
Asam Ibandronat
Bondronat
NO KLS
TERAPI
Roch
FCT. 500mg
R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin
Carboplatin
Actoplatin
Carbosin RTUS
DBL Carboplatin
Kalb
Acta
Comb
Temp
Carboplatin
Actoplatin
Carboplatin
Carbosin RTUS
DBL Carboplatin
Acta
Kalb
Comb
Temp
10 Cetuximab
inj. 150mg/vial, vial

@15ml
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
inj. 450mg/vial, vial @45ml
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi

edisi VI 2014
115
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Cetuximab
Erbitux
KODE PABRIK
CATATAN
Merc
inj 100mg/vial, vial@20ml

R. Maks 12 x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin
Cisteen
Platosin RTUS
Cisplatin Kalbe
Kifa
Comb
Kalb
Cisplatin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
Platosin RTUS
Kalb
Kifa
Comb
12 Citarabin
Citarabin
DBL Cytarabin
Temp
Dipa
Temp
116

edisi VI 2014
R. Maks : infus i.v 100 mg/

m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
serb. inj.1000 mg, vial @10ml

R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
serb. inj. 200mg/20ml
Untuk leukemia akut

Nove
15 Disodium Clodronate
Tetrahydrate
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
Actabone
Bonefos
serb. inj. 50mg/50 ml, vial
Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
14 Daunorubicin
Daunorubicin
Daunocin
R. Maks : infus i.v 100 mg/

m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
Untuk leukemia akut dan

limfoma maligna
13 Dakarbazin
Dakarbazin
Dacarbazin Medac
DBL Dacarbazine
serb. inj. 10mg/10 ml, vial
inj. 20mg, vial

Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
inj. 300 mg/5 ml, vial
@ 5 ml
Acta
Bayr
Dosis kumulatif maks

1500 mg selama 5 hari
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
16 Docetaxel
Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel
Brexel
Docetaxel
Taceedo 20
Taxotere
Kalb
Sanb
Kifa
Aven
Docetaxel
Brexel
Taceedo 80
Taxotere
Kalb
Kifa
Aven
17 Doksorubisin
Doksorubisin
Doxorubicin Actavis
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Kalbe
Doxorubin RTUS
Doxotil
Acta
Sanb
Kalb
Comb
Dipa
Doksorubisin
Doxorubicin Actavis
Doxorubicin Kalbe
Doxorubin RTUS
Naprodox 50
CATATAN
Acta
Kalb
Comb
Kifa
inj. 20mg/vial, vial @0,5ml

R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
inj. 80mg/vial, vial @2ml

R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
serb.inj. 10 mg/vial
(HCl), vial @5ml
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
serb.inj. 50 mg/vial
(HCl), vial @ 25 ml
Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
18 Epirubicin
Epirubicin
Epirubicin HCl
Episindan
4-Epeedo-10
Epirubicin Kalbe
Farmorubicin
Sanb
Acta
Kifa
Kalb
Pfiz
Epirubicin
4-Epeedo-50
Epirubicin Kalbe
Episindan
Farmorubicin
Kifa
Kalb
Acta
Pfiz
serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml

Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml

Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2

edisi VI 2014
117
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
19 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa
Eprex
Eritropoetin-Alfa
Hemapo 3000
118

edisi VI 2014
John
Kalb
inj 2000 IU, pfs @0,5ml

Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
inj 3000 IU/ml, pfs @1ml
Hanya untuk :
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Eritropoetin-Alfa
Eprex 40.000
KODE PABRIK
John
CATATAN
inj 40.000 IU, pfs @0,5ml
Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
20 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta
Recormon
Roch
21 Etoposid
Etoposid
Posyd RTUS

menjalani HD lebih dari 3
bulan.
kronik.
a. Kadar HB < 10 g/dl
(terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
Untuk kanker testis,

kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Comb
22 Fluorourasil
Fluorourasil
Curacil
inj. 2000 IU, pfs @0,3ml

Hanya untuk :
inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml

R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Kalb
inj. 250 mg/vial, vial @5ml

R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu

edisi VI 2014
119
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Fluorourasil
Fluracedyl RTUS
DBL Fluourouracil
Curacil
KODE PABRIK
Comb
Temp
Kalb
23 Gemcitabine
Kifa
Sanb
Kalb
Acta
Elly
Gemcitabine
Gemcikal
Abingem 1000
Gemtavis
Gemzar
Kalb
Kifa
Acta
Elly
24 Getinib
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
27 Imatinib Mesylat
a. LGK/CML dan LLA/ALL

dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)

R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Asca
Nova
28 Irinotecan HCl
R. Maks : 1000 mg/m2/

minggu
tab. 250 mg
Irinotecan HCl
Campto
Pfiz
Irinotecan HCl
Campto
Pfiz
29 Kalsium Folinat
Kalsium Folinat
DBL Leucovorine
Leucovorin Kalbe
Rescuvolin RTUS
120

edisi VI 2014
Tmin
Temp
Kalb
Comb
30 Lapatinib Ditosylate
Lapatinib Ditosylate
Tykerb
inj. 50 mg/ml, vial @5ml

metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif 3 atau
FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi.
tab. 500mg
R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari
inj. 1000mg/vial
R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu bersama
mesna
Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-fluorourasil.
26 Ifosfamide
Ifosfamide
Holoxan
tab. 100mg
cerna
inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
Untuk leukemia granulositik

kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera,
dan thalasemia
Comb
Dipa
Imatinib Mesylat
Glivec*)
CATATAN
Diindikasikan pada:
R. Maks : 1000 mg/m2/

hari, selama seminggu
hanya untuk terapi lini

pertama NSCLC jenis NonSquamos (adebocarcinoma)
dengan EGFR positif.
25 Hidroksi Urea
Hidroksi Urea
Cytodrox
Hydroxyurea Medac
NO KLS
TERAPI
Untuk kanker pankreas,

paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine
Abingem 200
Gemcitabine HCl
Gemcikal
Gemtavis
Gemzar
Getinib
Iressa
CATATAN
Gski
tab. salut 250mg

edisi VI 2014
121
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
31 Melphalan
Melphalan
Alkeran
Untuk multiple myeloma

Glax
32 Metotreksat
Metotreksat
Emthexate PF RTUS
Methotrexate Kalbe
Comb
Comb
Kalb
serb.inj. 5mg/2ml (sbg.

garam Na), vial @ 2ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
33 Mitomicin C
Mitomicin C
Mitomycin C
Wida
34 Nilotinib
Nilotinib
Tasigna
Nilotinib
Tasigna
122

edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
35 Oxaliplatin
serb.inj. 10 mg/vial, vial

@10ml
Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL positif
yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
Nova
kap 150 mg
Nova
tab 200mg
CATATAN
cerna
tab. 2mg
Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat
Emthexate PF
RTUS
CATATAN
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Rexta
Sano
Acta
Dipa
Kalb
Oxaliplatin
Eloxatin
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Sano
Acta
Dipa
inj. 50mg, vial
inj. 100mg, vial
36 Paclitaxel
Paclitaxel
Napro-Tax
Paclitaxel
Paxus TM
Anzatax
Sindaxel
Kifa
Sanb
Kalb
Temp
Acta
Paclitaxel
Paxus
Sindaxel
Kalb
Acta
Paclitaxel
Anzatax
Temp
37 Rituximab

R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
inj. 100mg/vial, vial

@16,67ml
setiap 3 minggu
inj 150mg/vial, vial @25ml
setiap 3 minggu
Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab
Mabthera*)
Roch

Rituximab
Mabthera*)
Roch


edisi VI 2014
123
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
38 Siklofosfamid
Siklofosfamid
Siklofosfamid
Untuk kanker payudara,

limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Aptk
Siklofosfamid
Endoxan
Tmin
Tmin
serb. inj. 500mg/vial,

vial @1ml
R. Maks : 750 mg/m2
Tmin
serb.inj.1000mg/vial,vial
@1ml
R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid
Endoxan
39 Sorafenib Tosylate
Sorafenib Tosylate
Nexavar*)
tab.salut 50mg
serb. inj. 200mg/vial,
vial @1ml
R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid
Endoxan
CATATAN
Hanya untuk unresectable

hepatocellular carcinoma
(HCC)
Bayr
40 Temozolomide
KODE PABRIK
41 Trastuzumab
Trastuzumab
Herceptin*)
Roch
42 Vinblastin
Msdi
Temozolomide
Temodal
Msdi
kaps. 20 mg
inj 440mg/20ml, vial @20ml

R. Maks : 14x pemberian
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan
melanoma
Vinblastin
DBL Vinblastine
Vinblastine PCH
RTUS
CATATAN
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Temp
Comb
43 Vinkristin
serb. inj.10 mg/vial (sbg.

Sulfat), vial @10ml
R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Hanya untuk indikasi

glioblastoma multiforme
(GMB)
Temozolomide
Temodal

edisi VI 2014
KELAS TERAPI - OBAT
tab 200 mg
Loading dose : 75mg/m2/

hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
124
NO KLS
TERAPI
Vinkristin
DBL Vincristine
Vincristine Kalbe Inj.
Vincristine PCH RTUS
Temp
Kalb
Comb
serb. inj.1mg/vial (sbg.

Sulfat), vial @1ml
R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vinkristin
DBL Vincristine
Temp
Kalb
Comb
serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml

R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
kaps. 100 mg
edisi VI 2014
125
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
44 Vinorelbine
Vinorelbine
Navelbine
CATATAN
Tmin
Nova
tab. 5 mg
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus
Afinitor *)
Nova
tab. 10 mg
pemberian selama 1 tahun.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
126

edisi VI 2014
Kalb
Roch
inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @

0,5ml
selama 5 hari
Lenograstim
Granocyte
28
CATATAN
a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Aven
inj. 263mcg/ml, amp @1ml

selama 5 hari
ANALGESIK NARKOTIK
1 Morn
Morn
Morfin
Kifa
MST Continus
Mbfa
Morn
MST Continus
Mbfa
Morn
MST Continus
Mbfa
Morn
Morfin
Kifa
2 Pethidin HCl
tab. 10 mg
Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
tab. 15 mg
berat pada kanker
tab. 30 mg
berat pada kanker
inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker

edisi VI 2014
127
28. ANALGESIK NARKOTIK
Everolimus
Afinitor *)
Filgrastim
KODE PABRIK
inj. 10mg, vial

a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
1 Filgrastim
KELAS TERAPI - OBAT

2 Lenograstim
Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
45 Everolimus
Leucogen
Neupogen
NO KLS
TERAPI
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
Kifa
inj. 50 mg/ml (HCl), amp

@ 2 ml
R Maks : 2 amp/hari
Pethidin HCl
Clopedin
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

4 Sufentanil
Fentanyl
Kifa
Fentanil
Fentanyl
Kifa
Fentanil
Durogesic
Kifa
Fentanil
Durogesic
Fentanil
Durogesic
128

edisi VI 2014
Kifa
Kifa
inj. 0,05mg/ml (sbg.

Sitrat), amp @ 2ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Sufenta
Kifa
patch 25mcg/jam
Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana pasien
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
patch 50mcg/jam
oral
inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @10ml
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1
Albumin serum
normal
a. Kadar albumin kurang

dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
inj.0,05mg/ml, (sbg.
Sitrat), amp @ 10ml
Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
patch 12.5mcg/jam
oral
CATATAN
Untuk analgesik pada
induksi anestesi umum
Sufentanil
3 Fentanil
Fentanil
KODE PABRIK
Albumin serum
normal
Albapure 20
Human 20%
Albumin Biotest
Zenalb 20
Albumin serum
normal
Albapure 20
Human 20%
Albumin Biotest
Zenalb 20
Albumin serum
normal
Plasbumin 25
inj. 20%, 50ml

Dexa
Kifa
Ikap
R Maks : 100 cc / hari,

300 cc / minggu
inj. 20%, 100ml
Dexa
Kifa
Ikap

300 cc / minggu
inj. 25%, 20 ml
Dipa
a. Untuk bayi dan anak

dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau

edisi VI 2014
129
29. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
28. ANALGESIK NARKOTIK
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Albumin serum
normal
Plasbumin 25
Albumin serum
normal
Albuminar
Albumin serum
normal
Plasbumin 5
130

edisi VI 2014
KODE PABRIK
Dipa
CATATAN
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
300 cc / minggu
inj. 25%, 100 ml
Dexa
a. Untuk bayi dan anak

dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus perioperatif,
dan/atau
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
300 cc / minggu
inj. 5%, 50ml
Dipa
Hanya untuk luka

bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3
g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Albumin serum
normal
Plasbumin 5
KODE PABRIK
inj. 5%, 250ml

Dipa
2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasma Proten
Fraction (Human)
Plasmanate
lar. infus 5%, btl @250ml

Dipa

Finu
Wida
R Maks : 4 btl / hr maks

2 hari
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Bbmi
Fres
Wida
5 Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
Tetraspan
R Maks : 2 ltr/kali tindakan

4 Koloid HES BM
130.000
Koloid HES BM
130.000
Venofundin
Voluven
Widahes 130
Hanya untuk luka bakar

tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan
kadar albumin kurang dari
3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
Hanya untuk
plasmapheresis
therapeutic
3 Hidroksil Etil Starch

BM 200.000
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
Fimahes
Widahes
CATATAN

2 hari
Bbmi

2 hari

edisi VI 2014
131
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
6 Modied Fluid
Gelatine BM 30.000

Modied Fluid
Gelatine BM
30.000
Gelofusine
lar. inf. 4%, btl @500ml

Bbmi
30. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
7 Gelatine
polysuccinate 4%
Gelatine
polysuccinate 4%
Gelafusal
30
CATATAN

2 hari
inf. 4%, Bag @500ml
Dexa

2 hari
RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atracurium Besylate
Atracurium
Besylate
Atracurium Hameln
Notrixum
31. IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
Atracurium
Besylate
Atracurium Hameln
Farelax
Untuk relaksasi otot pada

anestesi
Comb
Nove
inj. 10mg/ml, amp @

2.5ml
R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
inj.10mg/ml, amp @ 5ml
Comb
Prat
kecuali kasus tetanus
di ICU
31
IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
132

edisi VI 2014
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT

Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Tetagam P
KODE PABRIK
inj.250 IU/ml
Dexa
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
HyperHep B
CATATAN
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe @ 0,5ml
Dipa
R Maks : 1 syringe/kasus
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
A.B.U Polivalen
inj. vial @ 5 ml
Biof
2 Anti Tetanus (A.T.S

Kuda)
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
A.T.S Kuda
Hanya untuk terapi tetanus
Biof
3 Anti Tetanus (A.T.S

Kuda)
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
A.T.S Kuda
R Maks : 1 vial/kasus
inj.1.500 I.U/amp, amp

@ 1 ml
Hanya untuk terapi tetanus
Biof
inj.20.000 I.U /vial, vial

@ 4 ml
Sano
inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @

0,5ml
R. Maks : 4 dosis/kasus
4 Anti Rabies
Anti Rabies
Verorab

edisi VI 2014
133
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
NO KLS
TERAPI
31.3 VAKSIN
Biof
32
inj 27,5 Lf, vial @ 5 ml
Biof
Biof
inj 27,5 Lf + 12 OU
Pertussis, vial @ 5 ml
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi
Otsu Water Inj
Air untuk irigasi

WIDA WI (Unicap)
WIDA WI (Twist
off)
serb inj, vial @ 5 ml

Biof
Curcumin
(Serbuk Rhizoma
Curcuma)
Curcuma

edisi VI 2014
Otsu
inj. amp @ 25ml
Wida
Wida
lar. infus, btl @1000ml
tab. 200 mg
Soho
Soho
kapl. 500 mg
4 Glucosamin
uniject @ 0,5 ml
Biof
5 Kalsium Karbonat
uniject @ 1 ml
Biof
Glucosamin
Fitbon
Kalsium Karbonat
Calos
Osteocal
Prat
Nich
6 Kalsium Asetat
Kalsium Asetat
Lenal Ace
134
Biof
3 Curcumin (Serbuk
Rhizoma Curcuma)
5 Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
vial @ 1 ml
2 Air untuk irigasi
4 Vaksin Campak
Kering
Vaksin Campak
Kering
Vaksin Campak
CATATAN
tab./tab. kunyah 500mg

R. Maks : 90 tab. / bln
hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Nhil
tab. 667mg

edisi VI 2014
135
32. LAIN - LAIN
3 Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
Vaksin DTP
Vaksin
Poliomyelitis Oral
Vaksin Polio
inj 1,5 mg, amp @ 4 ml
2 Vaksin Jerap
Tetanus
Vaksin Jerap
Tetanus
Vaksin Jerap DT
KODE PABRIK
6 Vaksin Poliomyelitis
Oral
1 Vaksin BCG kering

Vaksin BCG kering
Vaksin BCG
KELAS TERAPI - OBAT
NO KLS
TERAPI
32. LAIN - LAIN
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
7 Natrium Phospat
33. ALAT KESEHATAN
Natrium Phospat
Fosen
Fleet Enema
Hanya untuk Colon

Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Prat
Comb
8 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Komb. : Sorbitol
13,40g, Docusat
Sodium 0,01g
YAL
33
CATATAN
btl 133 ml
R. Maks : 1 botol/tindakan
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
btl
Tpam
R. Maks : 1 botol/tindakan
ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag
Nova T
136

edisi VI 2014
Bayr
1 unit dengan luas

permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Distabilkan dengan inti
perak
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
4
ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 KHUSUS
1 Deferasiroks
Deferasiroks
Exjade
Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Nova
2 Deferiprone
tab. 250mg
R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone
Ferriprox FCT
Quam
tab. 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Deferiprone
Ferriprox
Quam
lar. oral 100mg/ml, btl 500 ml

R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin
Metansulfonat
Deferoksamin
Metansulfonat
Desferal
Untuk terapi kelasi besi.

PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Nova
serb. inj. 500mg/ml, vial

10 ml
R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.

edisi VI 2014
137
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
CATATAN
22
PSIKOFARMAKA
1 Alprazolam
Alprazolam
Actazolam
Alprazolam
Apazol 0,5
Zypraz
Alprazolam
Actazolam
Alprazolam
Apazol 1
Grazolam1
Hanya dapat diresepkan

oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Acta
Otto
Dexa
Kalb
Acta
Otto
Dexa
Graf
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Yari
Infa
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Lodomer 5
Yari
Infa
Mers
Haloperidol
Lodomer inj
Mers
tab. 0,5 mg
tab. 1 mg
Haloperidol
Haldol Decanoas
John
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

1 Klomipramin
Klomipramin
Anafranil
Untuk:
a. Cataplexy yang
berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive
compulsive
Nova
tab. 25mg (HCl)

Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
138

edisi VI 2014
Yari
Infa
tab 0,5 mg
CATATAN
tab. 1,5mg
tab. 5mg
Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
inj. 50 mg/ml, amp @
1ml
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp/2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin
Cepezet 100
Mers
Klorpromazin
Cepezet inj
Mers
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
22. PSIKOFARMAKA
22. PSIKOFARMAKA
NO KLS
TERAPI
tab. 100 mg (HCl)

inj.25 mg/ml (HCl), amp
@ 2ml
a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Triuoperazin
Triuoperazin
Stelazin
Stelosi 5
Trifluoperazin
Phar
Mers
Dava
tab. 5 mg

edisi VI 2014
139
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK
4 Risperidone
CATATAN
a. Monoterapi
schizophrenia
Risperidone
Neripros
Persidal 1
Risperdal
Zofredal
Phar
Mers
John
Kalb
Risperidone
Risperidone
Zofredal
Nodiril
Dexa
Kalb
Acta
5 Clozapine
tab. 1 mg
Ikap
Dexa
Clozapine
Clozer 100
Clopine
Dexa
Ikap
tab. 2 mg

edisi VI 2014
Elly
7 Flufenazin
Flufenazin
Flufenazin
Aptk
8 Quetiapine
tab. 100 mg
Sand
Acta
Acta
Sand
Quetiapine
Seroquel
CATATAN
inj. 10 mg/vial
a. Hanya untuk agitasi

akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
inj. 25 mg/ml, vial @1 ml

a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien hipolar yang
tidak respon terhadap
pemberian lithium atau
valproat
tab. 25 mg
Asca
tab. 200 mg
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl
kapl. 5 mg
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
140
Olanzapine
Zyprexa RAIM
6 Olanzapine
Olanzapine
Onzapin
Olandoz
KODE PABRIK
Hanya untuk schizophrenia

yang resisten/intoleran.
Clozapine
Clopine
Clozer 25
Olanzapine
Olandoz 5
Onzapin
KELAS TERAPI - OBAT
kapl. 10 mg
a. Monoterapi schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar yang
tidak merespon pada
pemberian lithium atau
valproat
Methylphenidate HCl
Prohiper 10
Mers
tab. 10mg
29
PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Faktor VIII (Konsentrat)

Koate DVI
Untuk terapi kasus hemofili A

dengan pendarahan dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan atau ahli penyakit dalam
dan anak.
Dipa
serb. Inj. 230 - 340 IU, vial

R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

edisi VI 2014
141
b. Adjunctive treatment pada

pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
NO KLS
TERAPI
22. PSIKOFARMAKA
22. PSIKOFARMAKA
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT
KODE PABRIK

Haemoctin
Kifa

Koate DVI
Dipa

Haemoctin
Kifa
2 Faktor VIII
(Rekombinan)
Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
Faktor VIII
(Rekombinan)
Kogenate FS
142

edisi VI 2014
CATATAN
serb. Inj. 250 IU, vial
R. Maks :
serb. Inj. 480 - 600 IU, vial
R. Maks :
serb. inj. 500 IU
R. Maks :
Untuk terapi kasus
hemofili A dengan
pendarahan di bawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak
Bayr
1 Abbt
2 Acta
3 Alco
4 Apex
5 Aptk
6 Asca
7 Aste
8 Aven
= Abbott Indonesia
= Actavis Indonesia
= Alcon Pharmaceutical
= Apex Pharma
= Apotek
= AstraZeneca
= Astellas Pharma Indonesia
= Aventis Pharma
9 Bayr
10 Bbmi
11 Bern
12 Biof
13 Boeh
=
=
=
=
=
Bayer Indonesia
B Braun Medical Indonesia
Bernofarm
Biofarma
Boehringer Ingelheim
14 Cend
= Cendo Pharmaceutical Industries
15 Comb = Combiphar
serb. Inj. 250 IU, vial
R. Maks :
16
17
18
19
=
=
=
=
serb. inj. 500 IU

Bayr
SINGKATAN NAMA PABRIK
R. Maks :
NO KLS
TERAPI
Dank
Dava
Dexa
Dipa
Dankos Laboratories
Darya Varia
Dexa Medica
Dipa Pharmalab Intersains
20 Eisa
21 Elly
22 Erla
23 Erli
24 Ethi
=
=
=
=
=
25 Ferr
26 Finu
27 Fres
=
=
=
Eisai Indonesia
Elly Lilly
Erela
Erlimplex
Ethica Fresenius Kabi
Ferron Par Pharmaceuticals

Finusolprima Farma Internasional
Fresenius Kabi Indonesia
edisi VI 2014
143
28
29
30
31
32
=
=
=
=
=
52
53
54
55
56
57
58
=
=
=
=
=
=
=
Gale
Glax
Glob
Graf
Gski
Galenium Pharmasia
Glaxo Wellcome Indonesia
Global Multi Pharmalab
Graha Farma
Smithkline Beecham Pharmaceuticals
33 Hexp
34 Ifar
35 Ikap
36 Infa
37 Intr
=
=
=
=
38 John
39 Kalb
40 Kifa
=
=
41 Land
42 Luca
=
=
43
44
45
46
47
48
49
50
51
=
=
=
=
=
=
=
=
=
144
Mari
Mbfa
Mdkn
Meij
Merc
Mers
Mmbi
Mola
Msdi
Hexpharm Jaya
Ifars Pharmaceutical Laboratories

Ikapharmindo Putra Mas
Indofarma
Interbat
Johnson & Johnson
Kalbe Farma
Kimia Farma
Landson PT Pertiwi Agung

Lucas Djaja
Marin Liza Farmasi

Mahakam Beta Farma
Medikon Prima Laboratories
Meiji Indonesia
Merck Tbk,.
Mersifarma Tirmaku Mercusana
Multi Mitra Biotceh
Molex Ayus Pharmaceuticals
Merck Sharp & Dohme Indonesia

edisi VI 2014
Nhil
Nich
Nova
Nove
Novo
Nufa
Nula
Natural Hilife
Nicholas Laboratories Indonesia
Novartis Indonesia
Novell Pharmaceutical Laboratories
Novo Nordisk Indonesia
Nufarindo Pharmaceutical Laboratories
Nulab Pharmaceuticals
59 Otsu
60 Otto
=
=
61 Pfiz
62 Phap
63 Phar
64 Prat
65 Prms
=
=
=
=
=
Otsuka Indonesia
Otto Pharmaceutical Industries
Pfizer Indonesia
Phapros
Pharos Indonesia
Pratapa Nirmala
Promosindo Medika
66 Quam = Quamed

67 Rama
68 Roch
=
=
69
70
71
72
73
=
=
=
=
=
Sanb
Sand
Sano
Serv
Soho
Rama Emerald Multi Sukses

Roche Indonesia
Sanbe Farma
Sandoz Indonesia
Sanofi Aventis Indonesia
Servier Indonesia
Soho Global Health
74
75
76
77
=
=
=
=
Take
Temp
Tmin
Tpam
Takeda Indonesia
Tempo Rx Farma
Transfarma Medica Indah
Tripatria Andalan medika
edisi VI 2014
145
78 Wida
79 Yari
146
Widatra Bhakti
Yarindo Farmatama

edisi VI 2014
SINGKATAN ISTILAH
amp
btl
ih
inj
kapl
kaps
ktk
ktg
lar
lar rektal
lar infus
Pfs
serb
serb inj
serb inj i.v
sir
sir kering
supp
susp
tab
tab kunyah
tab salut
tab salut enterik
tab. scored
tab sublingual
tab vagina
tts
tts hidung
tts mata
tts telinga
HNA
PPN
SINGKATAN ISTILAH
= ampul
= botol
= inhalasi
= injeksi
= kaplet
= kapsul
= kotak
= kantong
= larutan
= larutan rektal
= larutan infus
= Prefilled Syringe
= serbuk
= serbuk injeksi
= serbuk injeksi intra vena
= sirup
= sirup kering
= suppositoria
= suspensi
= tablet
= tablet kunyah
= tablet salut
= tablet salut enterik
= tablet scored (tablet dengan tanda belah)
= tablet sublingual
= tablet vagina
= tetes
= tetes hidung
= tetes mata
= tetes telinga
= Harga Netto Apotik
= Pajak Pertambahan Nilai

edisi VI 2014
147
INDEKS NAMA GENERIK

NAMA GENERIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Asam Mefenamat
Albumin serum normal
Acarbose
Activated Attapulgit
Adefovir dipivoxil
Air untuk injeksi
Albendazol
Allopurinol
Allylestrenol
Alprazolam
Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
Ambroxol HCl
Amfoterisin
Amikasin sulfat
Aminofilin
Amiodaron HCl
Amitriptilin
Amlodipin Besylat
Amlodipin Maleat
Amoksisilin
Ampisilin
Analog Insulin
Anastrozole
Antasida I
Antasida II
Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I)
Anti Rabies
Anti Tetanus (A.T.S Kuda)
Antihemoroid
Artemether
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Askorbat (Vitamin C)
Asam Folat
Asam Fusidat
Asam Ibandronat
Asam Pipemidat
Asam Traneksamat
Asam Valproat
Asam Zoledronat
Asetazolamid
Asiklovir
Asparaginase
Atenolol
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
148

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
1.1
29.1
13.1.3
23.5
6.6.2
32
6.1.1
1.3
13.3.2
22.1
14.6
1
129
44
92
31
135
12
5
48
138
61
24.4
19.2.2
6.2.6
24.1
14.2
22.2
14.3.3
14.3.3
6.2.1
6.2.1
13.2
27.2
23.1
23.1
31.2
31.2
31.2
23.3
6.5.2
14.5; 14.7
25
10.1; 25
17.1
27.3
12.3
10.2
5.1
27.3
19.1
19.2.2
27.3
14.3.2
102
77
20
94
51
84
54
54
13
14
46
112
85
86
133
133
133
91
30
60;62
105
36;106
66
114
42
37
11
114
76
77
114
53

edisi VI 2014
149
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Atorvastatin Ca
Atracurium Besylate
Atropin Sulfat
Azithromycin
Bedak Salisil
Benzatin Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin Mesilat
Betahistine dihidroklorida
Betametason
Betametason dipropionat
Betametason valerat
Betaxolol
Bevacizumab
Bicalutamide
Bisakodil
Bismuth Subsalisilat
Bisoprolol
Bleomisin
Bortezomib
Brinzolamide
Budesonide
Bupivacaine HCl 0,5%
Calcitriol
Calcium Polystirene Sulfonat
Candesartan Cilexetil
Capecitabine
Carboplatin
Carvedilol
Cefazolin
Cefixime
Ceftazidime
Cefuroxime axetil
Cephalexin
Cetirizine HCl
Cetuximab
Cilostazol
Cisplatin
Citarabin
Clarithromycin
Clopidogrel
Clozapine
Cu 380 Ag
Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma)
Dabigatran Etexilate
Dakarbazin
Danazol
150

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
16
30
19.2.4; 23.4
6.2.5
17.7
6.2.1
24.5
14.3.5
7
7
19.2.3
17.3
17.3
19.2.5
27.3
27.3
23.6
23.5
14.3.2; 14.4
27.3
27.3
19.2.5
24.1
2.2
25
18.1
14.3.4
27.3
27.3
14.4
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
3.1
27.3
14.5
27.3
27.3
6.2.5
14.5
22.4
33
32
10.2
27.3
13.3.3
65
132
78;91
20
69
15
102
57
34
34
78
67
67
79
114
114
93
92
53;59
114
115
79
94
6
106
70
56
115
115
59
23
23
23
23
23
7
115
60
116
116
20
61
140
136
135
39
116
48
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
Daunorubicin
Deferasiroks
Deferiprone
Deferoksamin Metansulfonat
Deksametason
Desoksimetason
Desonide
Diazepam
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Diltiazem
Diltiazem HCl
Dimenhidrinat
Dinatrium Edetat
Disodium Clodronate Tetrahydrate
Dobutamin HCl
Docetaxel
Doksisiklin
Doksorubisin
Domperidon
Donepezil HCl
Dopamin Hidroklorida
Doxasozin Mesylate
Dutasterid
Dydrogesterone
Elektrolit
Enoxaparine Sodium
Epinefrin (Adrenalin)
Epirubicin
Eritromisin
Eritropoetin- Beta
Eritropoetin-Alfa
Esomeprazole
Etakridin (Rivanol)
Etambutol Hidroklorid
Etanol 70%
Etinilestradiol
Etoposid
Everolimus
Exemestan
Faktor VIII (Rekombinan)
Famotidine
Fenitoin Na
Fenobarbital
Fenofibrate
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
KELAS TERAPI
HAL
27.3
4.2
4.2
4.2
3.2; 13.5
17.3
17.3
5.1; 22.2
6.1.2
3.2
14.4
14.3.3
14.1
23.2
19.2.6
27.3
15.1
27.3
6.2.2
27.3
23.2
26
15.1
12.2; 14.3.5
12.2
13.3.2
18.2
10.2
3.2; 14.2
27.3
6.2.5
27.3
27.3
23.1
11.2
6.3.2
11.2
13.3.1
27.3
27.1; 27.3
27.2
29.2
29.2
23.1
5.1
5.1
16
6.2.1
116
137
137
137
9;49
67
68
10;85
13
9
59
54
50
88
80
116
63
117
17
117
89
110
63
41;57
42
48
75
38
9;52
117
19
119
118
86
40
25
40
47
119
111;126
112
141
142
86
11
11
65
14

edisi VI 2014
151
INDEKS NAMA GENERIK
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
140
141
142
143
Fenoterol HBr
Fentanil
Fexofenadine
Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human fibrinogen
& koagulasi faktor XIII 60 u, larutan aprotinin 1
mL dengan 1000 KIU (kininogen inactivator u)/mL,
lyophilized human thrombin dengan aktivitas thrombin
500 IU, larutan CaCl2 1 mL setara dengan 5.9 mg/L
Filgrastim
Finasteride
Fitomenadion (vitamin K)
Flavoksat Hidroklorida
Fluconazol
Flufenazin
Fluorourasil
Fluoxetine HCl
Fluticasone Furoate
Fluticasone Propionate
Fondaparinux
Framisetin Sulfat
Furosemid
Gabapentin
Garam Oralit
Gefitinib
Gelatine polysuccinate 4%
Gemcitabine
Gemfibrosil
Gentamisin
Glibenklamid
Gliclazid
Glikuidon
Glimepirid
Glipizid
Gliseril Trinitrat
Glucosamin
Glukosa
Goserelin Acetate
Griseofulvin : Micronized
Haloperidol
Heparin Natrium
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
Hidrogen Peroksida
Hidroklorotiazid (HCT)
Hidrokortison Asetat
Hidroksi Urea
Hidroksil Etil Starch BM 200.000
Hiosin -N Butil Bromid
Human Insulin
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
152

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
24.1
28
3.1
14.8
96
128
8
62
184
185
186
187
188
27.4
12.2
10.2
12.3
6.4
22.4
27.3
22.2
20.2
24.1
10.2
17.1
12.1
5.2
18.1
27.3
29.1
27.3
16
6.2.6; 19.2.2
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
14.1
32
18.2
27.2
6.4
22.4
10.2
31.1
11.1
12.1
17.3
27.3
29.1
23.4
13.2
126
42
37
42
28
141
119
84
81
96
38
66
40
12
69
120
132
120
65
20;77
43
43
43
43
44
51
135
71
112
27
138
37
133
40
41
68
120
131
91
45
Ibuprofen
Ifosfamide
Imatinib Mesylat
Imipramina HCl
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Indacaterol
Ipratropium Br
Irbesartan
Irinotecan HCl
Isoksuprin HCl
Isoniazid
Isosorbid 5-Mononitrat
Isosorbid Dinitrat
Kalium Diklofenak
Kalium Klorida
Kalium Permanganat
Kalsium Asetat
Kalsium Folinat
Kalsium Glukonat
Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat
Kanamycin
Kaptopril
Karbamazepin
Karbimazol
Karbogliserin
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketorolac Tromethamine
Klindamisin
Klobazam
Klomipramin
Klonidin HCl
Kloramfenikol
Klorfeniramin
Klorpromazin
Kodein (HCl/Fosfat)
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42
Koloid HES BM 130.000
Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E, Copper, Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc dan
Asam Folat
Komb : Lidokain dan Prilokain
Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat dan Lidokain HCl
Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat
Komb : Artemether dan Lumefantrine
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
KELAS TERAPI
HAL
1.2
27.3
27.3
22.2
31.1
3
120
121
84
132
24.2
24.1
14.3.4
27.3
21.2
6.3.2
14.1
14.1
1.2
18.1; 18.2
11.1
32
27.3
4.1
32
25
6.2.6
14.3.1
5.2
13.4
20.3
6.4; 17.2
1.2
1.1
6.2.5
22.1
22.3
14.3.5
6.2.3; 20.1
3.1
22.4; 23.2
24.3
29.1
29.1
25
100
97
56
121
83
25
51
50
4
70;71
40
135
121
9
135
106
21
52
12
49
82
27;67
3
1
19
84
138
58
17;81
7
139;89
101
131
131
109
2.2
20.3
7
82
6.2.1
6.5.2
14
30

edisi VI 2014
153
INDEKS NAMA GENERIK
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
228
229
230
Komb : Attapulgit dan Pektin

Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)
Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol
Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol
Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside
Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6 dan Vit B12
Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D3
Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein
Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate
Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride
Komb : Hiosin -N Butil Bromid dan Paracetamol
Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl dan Vitamin A palmitat
Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate
Komb : Isoniazid dan vitamin B6
Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone
Komb : Metronidazol dan Nystatin
Komb : Natrium Klorida dan Kalium Klorida
Komb : Paracetamol, Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine HCl
Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl
Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl
Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine
Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin
Komb : Terbutalin Sulfat, GG
Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12
Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
Komb : Amilorid HCl dan Hidroklorotiazid
Komb : Ampisillin dan Sulbactam
Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol
Komb : Etinilestradiol dan Norgestrel
Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl
Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq.
dan Pseudoefedrin HCl
Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
154

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
23.5
24.1
25
92
95
107
263
19.2.6
23.4
25
25
81
109
108
7
24.1
19.2.6
34
96
80
23.4
19.2.6
91
80
24.1
6.3.2
8
8
6.5.1
19.2.6
24.7
97
27
34
35
30
81
105
3.1
3.1
3.1
6.5.2
24.1
25
8
8
8
30
100
108
25
25
107
41
12.1
6.2.1
24.7
41
14
103
13.3.1
23.6
24.7
47
94
103
24.7
104
24.7
104
Komb : Pyrathiazine chlorotheophyllinate dan

Pyridoxine HCL (Vit B6)
Komb : Rifampicin, Isoniazid dan Pyrazinamid
Komb : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid dan
Ethambutol
Komb : Rifampisin dan Isoniazid
Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium
Komb : Asam salisilat dan Sulfur
Komb : Kaolin dan Pektin
Komb : Telmisartan dan Amlodipin
Kombinasi Asam Amino
Kombinasi Karbohidrat
Kombinasi Lipid
Kotrimoksazol (Dewasa)
Kotrimoksazol (pediatrik)
Kotrimoksazol Forte
Kromolin Natrium
Kuinin
Lactulose
Lamivudin
Lansoprazol
Lapatinib Ditosylate
Larutan Nutrisi Kombinasi
Latanoprost
Lenograstim
Letrozol
Leuprorelin Acetate
Levofloxacin
Lidocain HCl 2%
Lincomycin HCL
Lisinopril
Loperamide
Loratadine
Lorazepam
Losartan
Low Molecular Weight Iron Dextran
Low Molecule Iron (III) Sucrose
Lugol
Magnesium Sulfat
Manitol
Maprotilin HCl
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Meloksikam
Melphalan
Meropenem
Mesalazine
Mesna
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
KELAS TERAPI
HAL
23.2
90
6.3.2
6.3.2
26
26
6.3.2
32
17.4
23.5
14.3.5
18.2
18.2
18.2
6.2.4
6.2.4
6.2.4
19.2.3
6.5.2
23.6
6.6.2
23.1
27.3
18.2
19.2.5
27.4
27.2
27.2
6.2.7
2.2
6.2.2
14.3.1
23.5
3.1
22.1
14.3.4
10.1
10.1
13.4
4.1; 21.2
12.1
22.2
6.1.1
13.3.2; 27.2
1.2
27.3
6.2.1
6.2.10
4.2
26
136
68
92
58
73
72
75
18
18
19
78
30
93
31
87
121
76
79
127
112
113
21
6
17
52
92
7
84
57
36
36
49
9;83
41
84
12
48;113
4
122
15
24
10

edisi VI 2014
155
INDEKS NAMA GENERIK
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
Metampiron
Metformin
Methylphenidate HCl
Metil Prednisolon
Metildopa
Metilergometrin
Metilselulosa
Metoklopramid
Metoprolol Tartrat
Metotreksat
Metronidazol
Micafungin Sodium
Midazolam
Mikonazol
Mitomicin C
Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Moksifloksasin
Mometasone Furoat
Morfin
Mupirocin
Mycophenolate Morfetil
N-acetylcysteine
Nadroparine Calcium
Nalokson HCl
Natamicin
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Fusidat
Natrium Klorida
Natrium Phospat
Natrium Tiosulfat
Natrium Tiroksin
Natrium Valproat
Neostigmine
Nifedipin
Nikardipin Hidroklorida
Nilotinib
Nimodipine
Nistatin
Norepinepherine
Noretisteron
Obat Batuk Hitam
Octreotide
Ofloksasin
Oksimetazolin Hidroklorid
Oksitetrasiklin
Oksitosin
Olanzapine
156

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
1.1
13.1.2
22.5
13.5
14.3.5
21.1
19.2.6
23.2
14.3.2
27.1; 27.3
6.5.1
6.4
2.1
17.2
27.3
29.1
6.2.7; 19.2.2
17.3
28
17.1
27.1
24.6
10.2
4.2
19.2.2
18.2
1.2
17.1
18.2
32
4.1
13.4
5.1
4.2
14.3.3
14.3.3
27.3
14.3.3
6.4
15.1
13.3.2
24.4
10.3
6.2.7; 19.2.2
20.3
19.2.2
21.1
22.4
1
44
141
49
57
83
80
90
54
111;122
29
28
6
67
122
132
22;77
68
127
66
111
102
38
10
77
72
4
66
71
136
9
49
11
10
55
55
122
55
28
63
48
101
39
22;77
82
77
83
140
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
Olmesartan
Omeprazole
Ondansetron
Oxaliplatin
Oxytetracycline HCl
Paclitaxel
Pantoprazole
Parasetamol
Pegylated Interferon a-2a
Pegylated Interferon - 2b
Perak Sulfadiazin
Perindopril Arginin
Permethrin
Pethidin HCl
Pilokarpin
Pioglitazone
PiranteL
Pirazinamid
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
Pirimetamin
Piroxicam
Plasma Proten Fraction (Human)
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Povidone Iodine
Pramipexole HCl
Pravastatin Sodium
Prednisolon Asetat
Prednison
Pregabalin
Primakuin
Probenesid
Prokain Benzil Penisilin
Propafenone HCl
Propiltiourasil
Propofol 1%
Propranolol HCl
Pyridostigmine
Quetiapine
Ramipril
Ranitidine
Rebamipide
Ribavirin
Rifampicin
Ringer Laktat
Risperidone
Rituximab
Rivaroxaban
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
KELAS TERAPI
HAL
14.3.4
23.1
23.2
27.3
6.2.2
27.3
23.1
1.1
6.6.2
6.6.2
17.1
14.3.1
17.4
28
19.2.5
13.1.4
6.1.1
6.3.2
25
6.5.3
1.3
29.1
6.4; 17.6
56
86
89
123
16
123
88
2
32
33
66
52
68
127
78
45
13
26
106
31
5
131
29;69
11.1
8
16
19.2.3
13.5
5.2
6.5.2
1.3
6.2.1
14.4
13.4
2.1
14.2; 14.3.2
9
22.4
14.3.1; 14.4
23.1
23.1
6.6.2
6.3.1; 6.3.2
18.2
22.4
27.3
10.2
40
35
64
78
50
12
30
5
15
60
49
6
52;53
36
141
53;59
88
88
33
25;25
71
140
123
38

edisi VI 2014
157
INDEKS NAMA GENERIK
INDEKS NAMA GENERIK
NO
NAMA GENERIK
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
Roflumilast micronized
Ropinirole
Roxithromycin
Salbutamol
Sefadroksil
Sefotaxim
Seftriakson
Sertraline HCl
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Siklofosfamid
Siklosporin
Simvastatin
Siprofloksasin
Sitagliptin
Somatostatin
Sorafenib Tosylate
Spiramisin
Spironolakton
Streptokinase
Streptomisin
Sufentanil
Sukralfat
Sulbenicillin Disodium
Sulfasalazin
Tacrolimus
Tamoxifen
Tamsulosine Hidroklorida
Teicoplanin
Telbivudin
Telmisartan
Temozolomide
Teofilin
Terazosin HCl
Terbinafine HCl
Terbutalin Sulfat
Tetrahidrozolin HCl
Tetrakain HCl
Tetrasiklin HCl
Thiamazol
Thiamphenicol
Tiamin HCl (Vitamin B1)
Timolol
Tiotropium Bromida
Tobramycin
Tramadol
Trastuzumab
Travoprost
Triamcinolone Acetonide
158

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA GENERIK
24.2
8
6.2.5
24.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
22.2
10.1; 25
27.3
27.1
16
6.2.7
13.1.5
10.3
27.3
6.2.5
12.1
14.6
6.2.6
28
23.1
6.2.1
6.2.10
27.1
27.2
12.2
6.2.9
6.6.2
14.3.4
27.3
24.1
12.2; 14.3.5
6.4
24.1
19.2.6
19.2.1
6.2.2
13.4
6.2.3
25
19.2.5
24.2
19.2.2
1.1
27.3
19.2.5
13.5; 20.2
101
35
20
98
22
24
24
85
36;107
124
110
64
21
45
39
124
19
41
61
21
129
88
15
24
111
113
42
24
31
57
124
99
42;58
29
99
80
76
16
49
17
106
79
101
78
2
125
79
50;82
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
Trifluoperazin
Triheksifenidil HCl
Tropikamid
Urea
Vaksin BCG kering
Vaksin Campak Kering
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Vaksin Jerap Tetanus
Vaksin Jerap Tetanus Pertusis
Vaksin Poliomyelitis Oral
Valsartan
Vankomisin Hidrokhlorida
Verapamil
Vinblastin
Vinkristin
Vinorelbine
Vitamin B Complex
Warfarin
Zat besi (Fe)
Zink
KELAS TERAPI
HAL
22.4
8
19.2.4
17.5
31.3
31.3
31.3
31.3
31.3
31.3
14.3.4
6.2.9
14.3.3
27.3
27.3
27.3
25
10.2
25
18.1
139
34
78
68
134
134
134
134
134
135
57
24
55
125
125
126
107
37
107
70

edisi VI 2014
159
INDEKS NAMA GENERIK
INDEKS NAMA GENERIK
NO
INDEKS NAMA DAGANG

edisi VI 2014
NAMA DAGANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
4-Epeedo
A.B.U Polivalen
A.T.S Kuda
Abingem
Acetylcysteine
Actabone
Actapin
Actaryl
Actilyse
Actoplatin
Actrapid HM
Actrapid HM Penfill
Acyclovir
Adalat Oros
Afinitor *)
Afolat
Albapure 20
Albendazole
Albothyl
Albothyl Ovula
Albuminar
Alkeran
Alkohol
Allopurinol
Allylestrenol
Alpentin
Ambiopi 500
Ambroxol
Amdixal
Amikacin
Aminofluid
Aminofusin Hepar
Aminofusin L600
Aminoleban
Aminophylline
Aminoplasmal 10% E
Aminopyline
Aminosteril N-Hepa
Aminovel 600
Amiparen
Amitriptyline
Amlodipin
Amobiotic Drops
KELAS TERAPI
HAL
27.3
31.2
31.2
27.3
24.6
27.3
14.3.3
13.1.1
14.6
27.3
13.1.4
13.2
13.2
6.6.1
14.3.3
27.3
10.1; 25
29.1
6.1.1
17.6
6.4
29.2
27.3
11.2
1.3
13.3.2
5.2
6.2.1
24.4
14.3.3
6.2.6
18.2
18.2
18.2
18.2
24.1
18.2
24.1
18.2
18.2
18.2
22.2
14.3.3
6.2.1
117
133
133
120
102
116
54
43
62
115
45
46
46
31
55
126
36;106
129
12
69
29
130
122
40
5
48
12
14
102
54
20-21
76
74
74
73
94
73
94
73
74
73
84
54
13

edisi VI 2014
161
INDEKS NAMA DAGANG
160
NO
NAMA DAGANG
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
Amoksisilin
Amoxicillin
Amoxsan
Amoxycillin 500
Ampicillin
Ampisilin
Anemolat
Anesfar
Antalgin
Antiprestin 10
Antrain
Anvomer B6
Anxibloc 10
Anzatax
Apidra Solostar Pen
Aptor
Aricept
Arimidex
Arixtra
Aromasin
Artem
Asabium
Asam Mefenamat
Asam Tranexamat
Asering
Asetosal
Aspilets
Asthenof
Atmacid
Atofar 40
Atorsan
Atorvastatin
Atracurium Hameln
Atropin
Atropine
Atrovent
Avamys
Avastin*)
Avelox
Avodart
Azithromycin DS
Azitromycin
Azomax
Azopt
Bactoderm
Bamgetol 200
Benzatin Penisilin
Beriplast P Combiset 1 ml
162

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
6.2.1
10.1; 25
2.1
1.1
22.2
1.1
23.2
22.1
27.3
13.2
14.5
26
27.2
10.2
27.2
6.5.2
22.1
1.1
10.2
18.2
14.7
14.5
19.2.6
23.1
16
16
16
30
23.4
23.4
24.1
20.2
27.3
6.2.7
12.2
6.2.5
6.2.5
6.2.5
19.2.5
17.1
5.2
6.2.1
14.8
13
13
13
13
14
14
36;106
6
1
84
2
90
84
123
47
60
110
112
38
112
30
84
1
37
75
62
60
80
85
65
65
65
132
91
91
97
81
114
22
42
20
20
20
79
66
12
15
62
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
Berotec MDI
Betametason
Beta-One
Betaserc
Binozyt
Bioprexum
Biscor
Bisoprolol
Bisovell
Bleocin
Blistra
Bondronat
Bonefos
Borraginol N
Braxidin
Brexel
Bricasma Respules
Bricasma Turbuhaler
Broxal
Bupivacain
Burnazin
C.M.C.
Calcii Gluconas
Calcium Lactate
Calos
Cameloc
Camicycline
Campto
Canderin
Candesartan TI/Blopress
Captopril
Carbamazepine
Carbloxal
Carboplatin
Carbosin RTUS
Cardace
Cardiotone
Cardura
Cartylo
Casodex
Catapres
Cavit D3
Cazetin
Cedocard
Cefadroxil
Cefazolin
Cefixime
Cefotaxime
KELAS TERAPI
HAL
24.1
17.3
14.4
7
6.2.5
14.3.1
14.3.2
14.3.2
14.3.2
27.3
14.3.3
27.3
27.3
23.3
23.4
27.3
24.1
24.1
24.4
2.2
17.1
19.2.6
4.1
25
26
1.2
6.2.2
27.3
14.3.4
14.3.4
14.3.1
5.2
14.4
27.3
27.3
14.3.1; 14.4
15.1
12.2 ; 14.3.5
14.5
27.3
14.3.5
25
6.4
14.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
96
67
59
34
20
52
54
54
54
115
55
114
116
91
92
117
100
100
102
6
66
80
9
106
135
5
16
121
56
56
52
12
59
115
115
53;59-60
63
41; 57
60
114
58
107
28
51
22
23
23
24

edisi VI 2014
163
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
Ceftazidime
Ceftriaxone
Cellcept
Cendo Catarlent
Cendo Lyteers
Cendo Mydriatil 1%
Cendo Tropin 0,5%
Cepezet 100
Cephalexin
Ceremax IV
Certican
Ceteron 4
Cetirizine
Cetirizine 10
Chloracol
Chloramex
Chloramphenicol
Chlorbiotic
Chlorpheniramine
Cholespar 10
Cilostazol
Ciprofloxacin
Cisplatin Kalbe
Cisteen
Clindamycin
Clinnimix
Clonidine
Clopedin
Clopisan
Clopramel
Co Amoxiclave
Coartem
Codein
Colfin
Comafusin Hepar
Combiflex Peri
Combivent
Comdipin 10
Concor
Convers 2%
Copegus
Cordarone
Cordila SR
Cosmofer
Cotrimoksazole
Cotrimoksazole Pediatrik
Courage
CPG
164

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
6.2.8
6.2.8
27.1
19.2.6
19.2.6
19.2.4
19.2.4
22.4; 23.2
6.2.8
14.3.3
27.1
23.2
3.1
3.1
6.2.3
6.2.3
20.1
6.2.3
3.1
16
14.5
6.2.7
27.3
27.3
6.2.5
18.2
14.3.5
28
14.5
23.2
6.2.1
6.5.2
24.3
24.7
18.2
18.2
24.1
14.3.3
14.3.2 ; 14.4
19.2.3
6.6.2
14.2
14.3.3
10.1
6.2.4
6.2.4
22.2
14.5
23
24
111
81
81
78
78
139;89
23
55
111
89
7
7
17
17
81
17
7
64
60
21
116
116
19
76
58
128
61
90
14
30
101
105
73
76
98
54
54;59
78
33
51
54
36
18
18
84
61
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
Cronase
Cryptal
Curacil
Curcuma
Custodiol
Cytodrox
Dacarbazin Medac
Daclin 300 mg
Danasone
Danocrine 200 mg
Daryant-Tulle
Daunocin
Daxas
DBL Carboplatin
DBL Cytarabin
DBL Dacarbazine
DBL Fluourouracil
DBL Leucovorine
DBL Vinblastine
DBL Vincristine
Decolsin
Deculin
Deksametason
Denicam
Depakene
Depakote
Depakote ER
Deprezac
Dermanide
Desoximetasone 0,25%
Dexacap
Dexamethasone
Dexanta
Dexipenem
Diabemin
Diabemin XR
Diapecta
Diaversa
Diazepam
Diazole
Dietikarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Digoxine
Dilavask
Diltiazem
Dimenhydrinate
Dobutamine Hameln
KELAS TERAPI
HAL
3.1
6.4
27.3
32
23.6
27.3
27.3
6.2.5
13.5
13.3.3
17.1
27.3
24.2
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
24.7
13.1.4
3.2
1.3
5.1
5.1
5.1
22.2
17.3
17.3
14.3.1
3.2
23.1
6.2.1
13.1.2
13.1.2
23.5
13.1.1
22.2
6.5.1
6.1.2
3.2
14.4
14.4
14.3.3
14.1
23.2
15.1
9
28
119-120
135
93
120
116
19
49
48
66
116
101
115
116
116
120
121
125
125
104
45
9
5
11
11
11
84
68
67
52
9
85, 86
16
44
44
92
43, 44
85
29
13
9
59
59
54
50
88
63

edisi VI 2014
165
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
Docetaxel
Dominal
Domperidone
Dopamet
Dorner
Doxorubicin HCl
Doxorubicin Actavis
Doxorubicin Kalbe
Doxorubin RTUS
Doxotil
Doxycycline
Dulcolax Supp Adult
Dulcolax Supp Infant
Dulcolax tab
Duphalac
Duphaston
Durogesic
Eas Pfimmer
Eclid
Ecosol Glukosa 10%
Ecosol Glukosa 5%
Ecosol Natrium Chlorida
Ecosol Ringer Laktat
Edemin
EDTA
Elkana
Eloxatin
Emeran
Emthexate PF RTUS
Endoxan
Endrolin
Enystin
Epinephrine
Epirubicin HCl
Epirubicin Kalbe
Episindan
Eprex
Erbitux
Ericaf
Eritromisin
Erlamol
Erphaflam
Erythromycin
Esvat
Ethambutol
Euthyrox
Famotidine
Fapresor
166

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
27.3
23.2
23.2
14.3.5
14.3.5
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
6.2.2
23.6
23.6
23.6
23.6
13.3.2
28
18.2
13.1.3
18.2
18.2
18.2
18.2
12.1
19.2.6
25
27.3
23.2
27.3
27.3
27.2
6.4
3.2; 14.2
27.3
27.3
27.3
27.3
27.3
7
6.2.5
1.1
1.2
6.2.5
16
6.3.2
13.4
23.1
14.3.2
117
89
89
57
57
117
117
117
117
117
17
93
93
93
93
48
128
73
44
71
71
71
71
40
80
109
123
90
122
124
113
25
9;52
117
117
117
118
116
34
19
2
4
19
64
25
49
86
54
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
Farbivent
Farelax
Fargoxin
Farizol
Farmabes 5
Farmadral
Farmorubicin
Farmoten
Farnormin
Farsifen
Farsix 40
Farsorbid
Fasidol
Fasiprim Forte
Femara
Fenocin
Fentanyl
Fimahes
Fitbon
Fleet Enema
Flixotide nebules
Flotavid 200
Floxa
Fluconazol
Fluconazole
Fluracedyl RTUS
Fortanest
Fosen
Fraxiparine
Frisium
Fucilex
Fungatin
Fungicid 1 %
Furosemid
Fusycom
Futrolit
Gabexal
Gasela
Gastrofer
Gastrucid
Gelafusal
Gelofusine
Gemcikal
Gemcitabine HCl
Gemfibrozil
Gemtavis
Gemzar
Genoint
24.1
30
14.4
6.5.1
14.3.3
14.2; 14.3.2
27.3
14.3.1
14.3.2
1.2
12.1
14.1
1.1
6.2.4
27.2
6.2.1
28
29.2
32
32
24.1
6.2.7
19.2.2
6.4
6.4
27.3
2.1
32
10.2
22.1
17.1
6.4
19.2.2
12.1
17.1
18.2
5.2
23.1
23.1
23.1
29.2
29.2
27.3
27.3
16
27.3
27.3
19.2.2
98
132
59
29
55
52; 53
117
52
53
3
40
51
2
19
112
14
128
131
135
136
96
22
77
28
28
120
6
136
38
84
66
28
77
40
66
76
12
88
87
86
132
132
120
120
65
120
120
77

edisi VI 2014
167
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
Gensia 5 mg
Gentamicin 0,3%
Gentamycin
Glaopen
Glaucon
Glibenklamid
Glicab
Glidanil 5
Glidiab
Gliformin
Glikamel
Glimepiride
Glipizide
Gliquidone
Glivec*)
Glomin
Glubose
Glucobay
Glucodex
Glukotika
Glurenorm
Gradilex
Gradine 10
Grafacetin
Grafadon Drops
Grafalin 2
Grafazol
Grafloxin 400
Grahabion
Gralixa 40
Gramasal
Grameta
Granocyte
Graprima Forte
Gratheos 50
Gravask 10
Gravastin 20
Gravynon
Grazeo
Griseofulvin
Haemostop
Harnal D
Harnal Ocas
Helixim
Helixim DS
Hemapo 3000
Heplav
Hepsera
14.3.3
19.2.2
6.2.6
19.2.5
19.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.2
13.1.1
13.1.1
13.1.1
13.1.1
27.3
15.1
13.1.3
13.1.3
13.1.1
13.1.2
13.1.1
23.5
3.1
6.2.3
1.1
24.1
6.5.1
6.2.7
25
12.1
14.5
23.2
27.4
6.2.4
1.2
14.3.3
16
13.3.2
1.3
6.4
10.2
12.2
12.2
6.2.8
6.2.8
27.3
6.6.2
6.6.2
54
77
20
79
76
43
43
43
43
44
43
43, 44
44
43
121
63
44
44
43
44
43
92
7
17
2
98
29
22
107
40
60
89
127
19
4
54
65
48
5
27
37
42
42
23
23
118
31
32
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
Herceptin*)
Hervis
Hexymer-2
Hidrogen Peroksida
Hidroklorotiazid
Hidrokortison Asetat
Hiopar
Hipnoz
Histrine
Holoxan
Humalog
Humalog Mix 25
Human 20% Albumin Biotest
Humulin 30/70
Humulin 30/70 Cartridge
Humulin N
Humulin N Cartridge
Humulin R
Humulin R Cartridge
Hydrocortisone
Hydroxyurea Medac
Hyoscine N-Butylbromide
Hyperchol
HyperHep B
Hystolan 20
Hytrin
Hytroz
I.N.H
Ibufenz
Ibuprofen
Iglodep
Ikalep
Iliadin Kinder
Iliadin Spray
Imdur
Imipramina HCl
Indop 200
Indoralyte
Induxin
Inerson
Infusan D5 + 1/2 NS
Infusan D5 + 1/4 NS
Infusan M20
Infusan Ring As
Inodex
Inoxin
Insulatard HM
Insulatard HM Penfill
168

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
27.3
19.2.2
8
11.1
12.1
17.3
23.4
2.1
3.1
27.3
13.2
13.2
29.1
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
13.2
17.3
27.3
23.4
16
31.1
21.2
12.2 ; 14.3.5
12.2 ; 14.3.5
6.3.2
1.2
1.2
22.2
5.1
20.3
20.3
14.1
22.2
15.1
18.1
21.1
17.3
18.2
18.2
12.1
18.2
15.1
6.3.2
13.2
13.2
125
77
34
40
41
68
91
6
7
120
47
47
129
46
46
46
46
46
46
68
120
91
65
133
83
42; 58
42; 58
25
3
3
85
11
82
82
51
84
63
70
83
67
72
72
41
75
63
27
46
46

edisi VI 2014
169
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
Interbi
Intralipid 20%
Inviclot
Iodine Povidon
Irbedox
Irbesartan
Iressa
Irtan
Irvebal
Ismacrol
Isoket
Isomonit
Isonat 10
Isorbid
Isosorbid Dinitrat
Isotic Adretor 0,25%
Isotic Adretor 0,5%
Isotic Clearin
Isotic Tearin
Ixor
Januvia
KA EN 3 A
KA EN 3 B
Kalbamin
Kalitake
Kalium Diklofenak
Kalium Permanganat
Kalnex
Kaltrofen
Kalxetin
Kamadol
Kamaflam
Kanamycin
Karbogliserin
Kedacillin
Kendarone
Ketoconazole
Ketokonazol
Ketoprofen
Ketorolac
Ketorolac Tromethamine
Ketros
Kifadene 10
Kifluzol
Klindamisin
Kloramfenikol
Kompolax
Kotrimoksazol Pediatrik
170

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
6.4
18.2
10.2
11.1
14.3.4
14.3.4
27.3
14.3.4
14.3.4
6.2.5
14.1
14.1
14.1
14.1
14.1
19.2.5
19.2.5
19.2.6
19.2.6
6.2.5
13.1.5
18.2
18.2
18.2
18.1
1.2
11.1
10.2
1.2
22.2
1.1
1.2
6.2.6
20.3
6.2.1
14.2
6.4; 17.2
6.4; 17.2
1.2
1.1
1.1
1.2
1.3
6.4
6.2.5
6.2.3
23.6
6.2.4
29
75
37
40
56
56
120
56
56
19
51
51
51
51
50
79
79
80
80
20
45
72
73
75
70
4
40
37
3
84
2
4
21
82
15
51
28; 67
28; 67
3
1
1
3
5
28
19
17
94
18
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
KSR
Kutoin 100
Kutoin inj
Lakalsik
Lanacol
Lanadexon
Lansoprazole
Lantus Solostar Pen
Lanzogra
Larutan Lugol
Latrol 3%
Laxacod
Laxadine
Laxana
Lenal Ace
Leparson
Lerzin
Leucogen
Leucovorin Kalbe
Leunase
Levemir FlexPen
Levoben
Levofloxacin
Levosol
Levoxal
Lexacort
Lexagin
Lexapram
Lexatrans
Lexigo
Lexipron
Lidocain HCl
Lincomycin
Lipanthyl
Lipofundin MCT/LCT
Lodem
Loprezol
Loratadine
Loric
Lorihis
Lorinid Mite
Losartan
Lostacef
Lovenox
Ludios
Lynoral
Lyrica
Mabthera*)
KELAS TERAPI
HAL
18.1
5.1
5.1
25
6.2.3
13.5
23.1
13.2
23.1
13.4
1.1
23.6
23.6
23.6
32
8
3.1
27.4
27.3
27.3
13.2
8
6.2.7
15.1
6.2.7
13.5
1.1
23.2
10.2
7
6.2.8
2.2
6.2.2
16
18.2
13.1.1
23.1
3.1
1.3
3.1
12.1
14.3.4
6.2.8
10.2
22.2
13.3.1
5.2
27.3
70
11
11
106
17
49
87
46
87
49
1
93
94
93
135
35
7
126
121
114
46
35
21
63
21
50
1
90
37
34
23
6
17
65
75
43
87
7
5
7
41
57
23
38
85
47
12
123

edisi VI 2014
171
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
Madopar
Magnesium Sulfat
Maltofer
Mannitol
Matosin
Mavelline
Mebendazol
Medroksi Progesteron Asetat
Megatic
Meloxicam
Mepirilid
Merimac 450
Merlopam 2
Merofen
Meropenem
Mestinon
Metampiron
Metformin
Metherinal
Methilergometrine
Methotrexate Kalbe
Methylprednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Metoklopramid
Metolon
Metrix
Metronidazol
Metronidazole
Mexpharm
Meylon
Micardis
Miconazol
Midodrine
Mikrodiol
Miniaspi
Mitno 4 mg
Mitomycin C
Mixtard 30 HM
Mixtard 30 HM Penfill
Mofulex
Moisderm
Moladerm
Molagit
Molasma
Morfin
Movi-cox
MST Continus
172

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
8
4.1
25
12.1
21.1
22.2
6.1.1
13.3.2 ; 27.2
1.2
1.2
13.1.1
6.3.2
22.1
6.2.1
6.2.1
9
1.1
13.1.2
21.1
21.1
27.3
13.5
13.5
13.5
23.2
23.2
13.1.1
6.5.1
6.5.1
1.2
18.2
14.3.4
17.2
6.2.10
13.3.1
14.5
23.2
27.3
13.2
13.2
17.3
17.5
17.2
23.5
24.1
28
1.2
28
34
9
107
41
83
85
12
48; 113
4
4-5
43
25
84
16
16
36
1
44
83
83
122
49-50
49-50
50
90
90
43-44
29
29
4
72
57
67
24
47
60
89
122
46
46
68
69
67
92
99
127
4
127
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
Mucogard
Mycamine
Mycazol
Mycoderm
N-Ace
Naprodox 50
Napro-Tax
Nasacort AQ
Nasaflam
Natacen
Natrium Diklofenak
Natrium Klorida
Natrium Phenytoin
Natrium Tiosulfat
Navelbine
Nefrofer
Nelicort
Neo Kaolana
Neoadiar
Neokaominal
Neo-Mercazole
Neostigmin Hameln
Nepatic
Nephrosteril
N-Epi
Neupogen
Neurobion 5000
Neurodex
New Diatab
Nexavar*)
Nexitra
Nexium
Nicardipine hydrochloride
Nichofed
Nichomedson 16
Nichomycin
Nichostan 500
Nifedipin
Nilacol
Nilapur 300
Nilaren
Nimotop
Nistatin tsg
Nistatin Vaginal
Nitral
Nitrokaf Retard
Nitrokaf Retard Forte
Nokoba
KELAS TERAPI
HAL
23.1
6.4
17.2
6.4
24.6
27.3
27.3
20.2
1.2
19.2.2
1.2
18.2
5.1
4.1
27.3
10.1
20.3
23.5
23.5
23.5
13.4
4.2
5.2
18.2
15.2
27.4
25
25
23.5
27.3
10.2
23.1
14.3.3
3.1
13.5
6.2.2
1.1
14.3.3
6.2.3
1.3
1.2
14.3.3
6.4
6.4
14.1
14.1
14.1
4.2
88
28
67
28
102
117
123
82
3
77
4
71
11
9
126
36
82
93
92
93
49
10
12
75
63
126
108
107
92
124
37
86
55
8
50
17
1
55
17
5
4
55
28
28
51
51
51
10

edisi VI 2014
173
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
Noperten
Norelut 5
Norpid 20
Norvask
Notrixum
Nova T
Novaldo
Novalgin
Novo Mix 30
NovoRapid
NovoRapid Flexpen
O.B.H
OBH
Obucort Swinghaler
Odace 10
Ofloxacin
Olmetec
Omeprazole
OMZ
Onbrez Breezhaler
Ondansetron
Onetic 8
Oralit
Orixal
Orsaderm
Oscal
Osteocal
Ostriol
Otopain
Otsu - D5
Otsu - KCl 7,46%
Otsu Manitol 20
Otsu NS
Otsu RL
Otsu Water Inj
Otsu-D 2,5, 1/2 NS
Otsu-D40
Otsu-D5 NS
Otsu-MgSO4 20
Otsu-MgSO4 40
Oxaliplatin Actavis
Oxaliplatin Medac
Oxytetracyclin
Ozid iv
P Pred
Paclitaxel
Pamol Supp
Pan Amin G
174

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
14.3.1
13.3.2
16
14.3.3
30
33
1.1
1.1
13.2
13.2
13.2
24.4
24.4
24.1
14.3.1
6.2.7
14.3.4
23.1
23.1
24.2
23.2
23.2
18.1
6.2.5
17.3
25
26
25
20.3
18.2
18.2
12.1
18.2
18.2
26
18.2
18.2
18.2
21.2
21.2
27.3
27.3
19.2.2
23.1
19.2.3
27.3
1.1
18.2
52
48
64
54
132
136
2
2
47
47
47
101-102
101-102
94
52
22
56
87
87
100
89-90
90
69
20
67
106
135
106
83
71
71
41
71
71
135
72
71
72
83
83
123
123
77
87
78
123
2
75
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
Pantocain 0,5%
Pantoprazole
Paracetamol
Paratusin
Paxus
Paxus TM
Pedab
Pegasys
PegIntron
Pehacort
Pehamoxil
Perdipine
Phalol 10
Phaminov
Phenobarbital
Phenoxymethyl Penisilin
Phenytoin
Phytomenadione
Picyn
Pionix
Piroxicam
Placta
Plasbumin
Plasmanate
Platogrix
Platosin RTUS
Pondex
Pospargin
Posyd RTUS
Pradaxa
Pravastin
Prenatin Plus
Primaquine
Primet
Primolut N
Pritasma
Proanes 1% (MCT/LCT)
Probenid
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Profenid
Profika E - 100
Prograf
Prohytens 10
Propiltiourasil
Propranolol
Proscar
Prosogan
Prostigmin
KELAS TERAPI
HAL
19.2.1
23.1
1.1
24.7
27.3
27.3
13.1.1
6.6.2
6.6.2
13.5
6.2.1
14.3.3
16
24.1
5.1
6.2.1
5.1
10.2
6.2.1
13.1.4
1.3
14.5
29.2
29.2
14.5
27.3
1.1
21.1
27.3
10.2
16
25
6.5.2
6.5.3
13.3.2
24.1
2.1
1.3
6.2.1
1.2
1.2
27.1
14.3.1; 14.4
13.4
14.2; 14.3.2
12.2
23.1
4.2
76
88
2
103
123
123
43
32
33
50
13
55
64
94
11
15
11
37
14
45
5
61
129-131
131
61
116
1
83
119
39
65
110
30
31
38
98
6
5
15
3
3
111
53; 60
49
52-53
42
87
10

edisi VI 2014
175
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
Protifed
Pulmicort Respules
Pulmicort Turbuhaler
Pyrantel
Pyrazinamide
Quinine
Rafico
Raivas
Ramadryl ekspektoran
Ramatetra 500
Ramixal
Ramolit
Ramoxlan
Ranacid Forte
Ranitidin
Ranitidine
Rebamipide
Rebetol
Recormon
Relivan
Relox
Remapro 50
Renabetic
Renadinac 25
Renagas
Requip
Rescuvolin RTUS
Retaphyl SR
Rexavin 500
Rexta
Rhinofed
Rifampicin
Rifampisin
Rifastar
Rimactazid 450/300
Rimactazid Paed
Rimcure Paed
Rimstar 4 FDC
Rindopain
Rinofer
Rivanol
Ronem
Rosadryl
Rulid
Rytez
Rytmonorm
Salbutamol
Salep 2-4
176

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
3.1
24.1
24.1
6.1.1
6.3.2
6.5.2
23.1
15.2
24.7
6.2.2
14.3.1; 14.4
18.1
6.2.1
23.1
23.1
23.1
23.1
6.6.2
27.3
24.1
1.2
1.2
13.1.1
1.2
23.4
8
27.3
24.1
6.4
27.3
3.1
6.3.1; 6.3.2
6.3.2
6.3.2
6.3.2
6.3.2
6.3.2
6.3.2
1.1
10.1
11.2
6.2.1
24.7
6.2.5
3.1
14.4
24.1
17.4
8
95
94-95
13
26
30
86
63
103
16
53; 59-60
69
14
86
88
88
88
33
119
100
4
3
43
4
92
35
121
99
27
123
8
25
25
26
27
27
26
26
1
36
40
16
103
20
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
Salofalk
Sandepril 50
Sandimun Neoral
Sandostatin
Sansulin N
Sansulin R
Scabimite
Scanderma
Scanneuron
Scannoxyl
Scanovir 400
Scantipid
Scantoma
Scobutrin
Scopma
Scopma Plus
Sebivo
Sedacum
Sefadroksil
Sefadroksil 500
Sefotaksim
Seftriaksone
Seretide 50
Seretide Diskus
Sibital inj
Sifrol ER
Siklofosfamid
Simarc 2
Simvastatin
Sindaxel
Siprofloksasin 500
Siprofloksasin Infus
Siramid 500
Sitro 300
Sofra-Tulle
Sohobion 5000
Solosa
Somatostatin Eumedica
Sotatic
Sotatic - 10
Spiramycin
Spiriva Combo
Spiriva Refill
Spironolacton
Spironolakton
Sporrex
Stalevo
Starfolat
60
98-99
68
KELAS TERAPI
HAL
6.2.10
22.2
27.1
10.3
13.2
13.2
17.4
17.3
25
6.2.1
6.6.1
16
23.5
23.4
23.4
23.4
6.6.2
2.1
6.2.8
6.2.8
6.2.8
6.2.8
24.1
24.1
5.1
8
27.3
10.2
16
27.3
6.2.7
6.2.7
6.3.2
6.2.5
17.1
25
13.1.1
10.3
23.2
23.2
6.2.5
24.2
24.2
12.1
12.1
17.2
8
10.1; 25
24
85
110
39
46
46
68
67
107
13
31
65
92
91
91
91
31
6
22
22
24
24
96
97
11
35
124
37
64
123
21
21
26
20
66
108
43-44
39
90
90
19
101
101
41
41
67
35
36; 106

edisi VI 2014
177
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
Starquin 0,2%
Stesolid
Stomacer
Streptase 1.500.000
Streptomycin Meiji
Sufenta
Sulfadoxine-Pyrimethamine
Sulfasalazin
Sulfitis
Sultrimmix
Sultrimmix DS
Surbex T
Survanta
Symbicort
Taceedo
Talk Salicyl
Tamofen
Tapros 1,88
Tapros 3M Depot
Tapros inj
Targocid
Tasigna
Taxotere
Telfast
Telfast OD
Temodal
Tenapril
Tensilo
Tensinorm
Tensiphar
Teofilin
Terasma
Terasma Expectoran
Terramycin
Tetagam P
Tetracycline
Tetrasiklin
Tetraspan
Texorate
Thiamfilex DS
Thyrozol
Tiaryt
Tibigon
Tibitol
Tilsan 25
Tobro
Tonor 0,5% MD
Topsy
178

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
6.2.7
5.1
23.1
14.6
1
28
6.5.2
6.2.10
6.2.10
6.2.4
6.2.4
25
24.5
24.1
27.3
17.7
27.2
27.2
27.2
27.2
6.2.9
27.3
27.3
3.1
3.1
27.3
14.3.1; 14.4
14.3.3
14.3.2
14.3.1
24.1
24.1
24.1
6.2.2
31.1
6.2.2
6.2.2
29.2
27.1
6.2.3
13.4
14.2
6.3.2
6.3.2
22.2
19.2.2
19.2.5
2.2
21
10
87
61
21
129
30
24
24
18
19
108
102
95-96
117
69
113
113
113
113
24
122
117
8
8
124
53; 59-60
55
53
52
99
99
100
16
133
16
16
131
111
17
49
51
25
25
84
78
79
7
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
Tramadol
Tramadol HCl
Tranexid
Travatan
Trazep
Triacarpin 2%
Triamcinolone
Tridex 27 B
Tridex 27A
Trihexyphenidyl HCl
Triofusin 500
Trolip
Trovilon
Trozin DS
Trunal DX
Tupepe cream
Tutofusin OPS
Twynsta 40/5
Twynsta 80/10
Tykerb
Ulfaprim
Ulsafate
Ulsicral
Ulsidex
Urinter
Urispas
Urixin
Uromitexan
Vaclo
Vagistin
Vagizol
Vaksin BCG
Vaksin Campak
Vaksin DTP
Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Vaksin Jerap DT
Vaksin Polio
Valdimex
Valeptik
Valsartan NI
Valved
Vancep
Vascardin
Vascon
Vastigo
Vbloc
Velcade*)
Vemil
KELAS TERAPI
HAL
1.1
1.1
10.2
19.2.6
5.1
19.2.5
13.5
18.2
18.2
8
18.2
16
6.2.5
6.2.5
1.1
17.5
18.2
14.3.5
14.3.5
27.3
6.2.4
23.1
23.1
23.1
12.3
12.3
12.3
4.2
14.5
6.5.1
6.5.1
31.2
31.2
31.2
31.2
31.2
31.2
5.1; 22.2
5.1
14.3.4
3.1
6.2.9
14.1
15.2
7
14.4
27.3
14.3.3
2
2
37
79
10
78
50
73
72
34
73
65
19
20
2
68
76
58
58
121
18
88
88
88
42
42
42
10
61
30
29
134
134
134
134
134
135
10; 85
11
57
8
24
51
63
34
59
115
55

edisi VI 2014
179
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
NAMA DAGANG
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
Venofundin
Ventolin Inhaler
Ventolin Nebules
Ventolin Rota Haeler
Ventolin Rotacaps
Verapamil
Vercure
Verorab
Vertikaf
Vertivom
Vesperum
Viaclav
Vialop
Vigamox
Vinblastine PCH RTUS
Visto
Vit B1
Vit B6
Vitamin B Complek
Vitamin B1
Vitamin B12
Vitamin B6
Vitamin C
Vivace
Voltadex
Voluven
Vometraz
Vosama
Wida 2A
Wida 10
Wida D5
Wida D5-1/2 NS
Wida D5-1/4 NS
WIDA D5-NS
Wida HSD
Wida NS
Wida RL
WIDA WI (Twist off)
WIDA WI (Unicap)
Widahes
Widahes 130
Xalatan
Xanvit
Xarelto
Xeloda
YAL
180

edisi VI 2014
KELAS TERAPI
HAL
NO
NAMA DAGANG
KELAS TERAPI
HAL
29.2
24.1
24.1
24.1
24.1
14.3.3
7
31.2
7
23.2
23.2
6.2.1
23.5
19.2.2
27.3
27.3
27.3
19.2.6
25
25
25
131
98-99
99
99
99
55
34
133
34
90
89
14
92
77
125
125
125
80
107
106
107
106
35; 107
106
105
53; 59-60
4
131
89
78
72
71
71
72
72
72
73
71
71
135
135
131
131
79
109
39
115
136
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
Yosenob
Zac
Zemyc
Zenalb 20
Zentropil
Zidiar
Zilop
Ziloven
Zink
Zink dispersable
Zinkid
Zinnat
Zn Diar
Zoladex
Zolenic
Zoloral
Zometa
Zorel
16
22.2
6.4
29.2
5.1
18.1
16
13.5
18.1
18.1
18.1
6.2.8
18.1
27.2
27.3
17.2
27.3
6.6.1
65
84
38
129
11
70
65
50
70
70
70
23
70
112
114
67
114
31
10.1; 25
25
25
14.3.1; 14.4
1.2
29.2
23.2
19.2.3
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
18.2
26
26
29.2
29.2
19.2.5
25
10.2
27.3
26

edisi VI 2014
181
INDEKS NAMA DAGANG
INDEKS NAMA DAGANG
NO
REVISI KE-1
Mo.
1.
Hal
48
FOI 2014
Dydrogesteron tab 10 mg
Revisi
Dydrogesteron tab 10 mg
2.
50
3.
113
4.
5.
137
6.
182
Diltiazem HCl tab 30 mg

Tamoxifen FCT 10 mg
Propofol 1%
Emulsi untuk injeksi 10 mg/ml, amp 20 ml
Deferiprone tab 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari,
Lampiran
7.
78
Diltiazem HCl tab 30 mg

Tamoxifen FCT 10 mg
Propofol 1%
Emulsi untuk injeksi, ampul 10 mg/20 ml
Deferiprone tab 500 mg
R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 botol/ bulan
Indeks Nama Dagang
Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan
Atropin Sulfat
Tts. Mata 0,5%, btl 5 ml
Atropin Sulfat
Tts. Mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml
REVISI KE-1
INDEKS NAMA DAGANG
DAFTAR OBAT II : Obat Manfaat Tambahan
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
NAMA DAGANG
Actazolam
Alprazolam
Anafranil
Apazol 0,5
Apazol 1
Cepezet 100
Cepezet inj
Clopine
Clozer 100
Clozer 25
Desferal
Exjade
Ferriprox
Ferriprox FCT
Flufenazin
Grazolam1
Haemoctin
Haldol Decanoas
Haloperidol
Koate DVI
Kogenate FS
Lodomer 5
Lodomer inj
Neripros
Nodiril
Olandoz
Olandoz 5
Onzapin
Persidal 1
Prohiper 10
Risperdal
Risperidone
Seroquel
Stelazin
Stelosi 5
Trifluoperazin
Zofredal
Zypraz
Zyprexa RAIM
KELAS TERAPI
22.1
22.1
22.3
22.1
22.1
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
4.2
4.2
4.2
4.2
22.4
22.1
22.4
22.4
22.4
29.2
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.4
22.1
22.4
HAL
138
138
138
138
138
139
139
140
140
140
137
137
137
137
141
138
142
139
138
141
142
139
139
140
140
140
140
140
140
141
140
140
141
139
139
139
140
138
141

FOI 2014 Inhealth

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOI 2014 Inhealth

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

[FOI] Formularium

Obat InHealth 2014

Jakarta, 7 Oktober 2013

[FOI] Formularium Obat InHealth

[FOI] Formularium Obat InHealth

[FOI] Formularium Obat InHealth

Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)

[FOI] Formularium Obat InHealth

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,

Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan

kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan

Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali

Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang

Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan

Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji

12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek

- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang

2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)

Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi

Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi

Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi

II. RUANG LINGKUP / BATASAN

- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan

[FOI] Formularium Obat InHealth

[FOI] Formularium Obat InHealth

pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli

IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI

- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi

Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa

Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/

2. Proses pemesanan obat

Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa

Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang

III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT

b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT

Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:

Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya

Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat

[FOI] Formularium Obat InHealth

[FOI] Formularium Obat InHealth

Alur pemesanan obat InHealth

3. Monitoring ketersediaan obat.

Faktor Pelayanan Maksimal

>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,-

>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,-

>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/

V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH

2. RESEP OBAT RACIKAN

Perhitungan biaya obat:

VI. KETENTUAN LAIN

Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP)

b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT

[FOI] Formularium Obat InHealth

INDEKS KELAS TERAPI

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI

INDEKS KELAS TERAPI

Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

[FOI] Formularium Obat InHealth