BAB 5 FLAP OTOT DAN SUPLAI DARAHNYA

FLAP
Flap merupakan suatu unit jaringan yang dapat ditransfer/dipindahkan dari
sebuah situs donor ke situs resipien (penerima) dengan mempertahankan suplai
darahnya. Terdapat sejumlah jenis/tipe flap dan skema klasifikasinya. Flap dapat
dicirikan

berdasarkan

komponennya

(misal:

kutaneus,

muskulokutaneus,

oseokutaneus), berdasarkan hubungannya dengan defek (lokal, regional, atau

jauh), berdasarkan suplai darah alaminya (random atau aksial), atau berdasarkan
pergerakan yang dilakukan pada flap untuk menutup defek terkait (misalnya
advancement, pivos/poros, transposisi). Bab ini akan memfokuskan pada flap otot
pola aksial; yaitu flap dengan pembuluh darah yang diorientasikan secara
longitudinal di dalam flap.
SEJARAH
Kulit dan jaringan subkutan awalnya dielevasikan/diangkat sebagai flap
pola "acak" baik dari situs yang dekat atau jauh dari luka. Karena sirkulasi yang
buruk dan tidak konsisten, flap-flap ini sering mengalami nekrosis flap sebagian
atau seluruhnya. Selanjutnya, pedikel-pedikel vaskuler diidentifikasi di lokasi
kulit tertentu (misalnya dorsalis pedis, flap pangkal paha/groin flap). Karena flapflap tersebut dapat dielevasikan dengan pedikel vaskuler tertentu, maka menjadi
mungkin untuk menggunakan flap-flap ini dengan dimensi yang lebih besar
daripada dengan flap pola random. Flap-flap aksial awal ini merupakan
peningkatan bermakna dalam hal ukuran dan kehandalannya (reliabilitas), tetapi
terbatas pada lokasi topografi tertentu saja. Namun demikian, flap-flap ini
memiliki dampak yang signifikan terhadap bedah rekonstruksi.
Identifikasi flap otot sebagai sumber jaringan memberikan fleksibilitas
yang besar dan lebih banyak pilihan secara anatomik untuk cakupan luka dan
rekonstruksi defek. Otot tersedia di hampir semua area topografi tubuh. Karena
anatomi vaskuler ke otot-otot ini sudah banyak dipaparkan, maka menjadi
mungkin untuk melepas, menyisipkan asal otot, atau keduanya, dan untuk

mentransfer otot ke situs baru sebagai flap dengan tetap menjaga perfusi vaskuler.
Pilihan terkait otot mana yang paling baik digunakan untuk menutupi defek
tergantung berbagai faktor, termasuk diantaranya adalah ukuran dan lokasi defek,
kerusakan jaringan regional, dan adanya struktur vital yang terpapar/terekspos.
Potensi penggunaan otot untuk penutupan defek telah mengubah cara dokter
dalam mengelola luka dengan kompleksitas yang beragam.
Meningkatnya ketertarikan terkait dengan sirkulasi otot menimbulkan
pengakuan atas kontribusi sirkulasi flap otot pada kulit di atasnya, yang
menambah kemampuan kita untuk menutup defek yang kompleks, dengan
peningkatan fungsi, kosmetik, dan variabilitas pilihan donor. Setiap otot
superfisial memiliki koneksi vaskuler melalui pembuluh darah muskulokutaneus
yang perforasi ke kulit di atasnya. Identifikasi koneksi vaskuler tersebut ke kulit
memungkinkan untuk menyertakan bagian dari kulit dengan flap otot. Sebelum
identifikasi area kulit otot, yang memungkinkan desainnya sebagai flap
muskulokutaneus, flap otot disisipkan ke dalam luka dan bagian yang
terpapar/terekspos dilakukan skin graft untuk menutup lukanya. Dengan penyusun
otot dan kulit di atasnya, penutupan defek dapat dilakukan dengan otot, jaringan
subkutan, dan kulit. Seiring meningkatnya pemahaman akan suplai darah di kulit,
flap fasciocutaneous juga dipaparkan. Sampai akhirnya Ian Taylor mampu,
melalui analisis injeksi tinta, meletakkan berbagai konsep sirkulasi kulit bersamasama dalam bentuknya yang paling koheren, sehingga mampu menjelaskan
konsep angiosom (Bab 4). Studi ini membantu untuk menentukan area vaskuler
pada lebih dari 300 arteri perforator kulit yang ditemukan di dalam tubuh ratarata, sehingga memberikan panduan yang dapat diandalkan untuk menyusun
desain flap berdasarkan anatomi pembuluh darah kulit.
SUPLAI DARAH
Flap-flap Random/Acak
Semua flap memerlukan suplai darah yang intak pada saat transfer untuk
menjamin kelangsungan hidupnya (viabilitas) dan keberhasilan penyembuhan.

Flap-flap kulit random didasarkan pada kontribusi pleksus dermis dan subdermis
yang

random

dan

non-dominan.

Kontribusi

gabungan

dari

penelitian

eksperimental dan pengalaman klinis berujung pada adanya observasi bahwa rasio
panjang banding lebar flap sangat penting untuk ketahanan hidup flap.
Keterbatasan ini membatasi kemampuan flap untuk reliabel dalam mencakup
defek yang besar. Ketika digunakan secara tepat dan keterbatasannya dapat
diatasi, flap-flap acak dapat menjadi pilihan utama untuk cakupan defek kecil di
seluruh tubuh.
Flap-flap Aksial
Berbeda dengan flap pola random, flap pola aksial didasarkan pada
area

vaskuler

yanng

secara

anatomik

didefinisikan

berorientasi

membujur/longitudinal di dalam flap dan yang melampaui dasar flap. Sejak

deskripsi flap aksial yang pertama (flap deltopekotral) hampir 40 tahun yang lalu,
pengetahuan tentang berbagai angiosom kulit tubuh dan flap-flap berbasis aksial
telah banyak berkembang. Kemajuan dalam ilmu anatomi meningkatkan
reliabilitas/keandalan flap aksial dan akhirnya mendorong pengembangan bedah
mikro untuk transfer flap bebas. Karena reliabilitasnya yang jauh lebih besar, flapflap aksial lebih dipilih untuk menutup defek yang sedang sampai yang besar.
Reliabilitas dan volume jaringan yang dapat ditempatkan ke dalam defek
secara nyata jauh lebih besar daripada flap yang berbasis sirkulasi pola random.
Karena sirkulasi yang diorientasikan secara aksial, prosedur penundaan (delay)
sering tidak diperlukan ketika memindahkan jaringan dalam volume besar pada
satu prosedur tunggal yang didasarkan pada sirkulasi langsung ini. Flap-flap
aksial memiliki dampak yang signifikan terhadap bedah rekonstruksi dan telah
merevolusi manajemen pada kerusakan komposit jaringan yang besar.
Keterbatasannya hanyalah, ketika di-pedikel (pedicled), adalah terbatasnya arkus
topografi rotasi. Keterbatasan ini telah diatasi dengan teknik transfer jaringan
bebas mikrovaskuler, di mana satu-satunya keterbatasan hanyalah berdasar pada
ketersediaan pembuluh darah di situs resipien.

Fenomena Tunda/Fenomena Keterlambatan/Delay Phenomenon

Untuk memperpanjang ukuran flap random yang terbatas, dokter bedah
mengandalkan delay phenomenon. Keterlambatan vaskuler ini paling sering
dicapai dengan menginterupsi/mengganggu sebagian dari suplai darah normal flap
tanpa mentransfer flap dari posisi aslinya. Iskemia subletal yang ada akan
menyebabkan (a) pembukaan pembuluh darah choke yang normalnya
tertutup, memungkinkan aliran darah ke daerah flap yang iskemik flap, (b)
reorientasi

pembuluh

darah

di

dalam

flap

ke

pola

yang

lebih

memanjang/longitudinal, dan (c) tumbuhnya pembuluh darah baru di dalam

flap melalui angiogenesis dan mungkin, melalui vaskulogenesis.
Pembuluh darah dalam flap juga berespon terhadap stres keterlambatan
tadi dengan meningkatkan ukurannya. Banyak ahli bedah yang berpendapat
bahwa menunda flap setidaknya 10 hari sampai 3 minggu merupakan tindakan
yang

bijak

sebelum

transfer

yang

terakhir,

sehingga

memungkinkan

maturasi/pematangan proses neovaskularisasi.

Memasukkan proses penundaan yang direncanakan ini secara signifikan
dapat meningkatkan kemampuan flap kulit yang besar dan berpola random untuk
bertahan hidup pada pasien-pasien dengan gangguan mikrosirkulasi seperti
perokok dan pasien diabetes. Selain itu, proses penundaan harus selalu dianggap
sebagai jaring pengaman jika flap menunjukkan tanda-tanda iskemia atau kongesti
vena setelah elevasi. Rekonstruksi pada kasus-kasus seperti ini sebaiknya
dilakukan secara bertahap, setelah periode penundaan.
Vascular delay juga dapat digunakan untuk memaksimalkan kelangsungan
hidup flap jenis aksial yang berukuran besar. Suatu keterlambatan dan
maksimalisasi yang bermakna dari jaringan flap aksial berpedikel akan terjadi
baik melalui preinsisi kulit dan jaringan subkutan pada flap muskulokutaneus atau
fasciocutaneous, atau dengan membagi pedikel vaskuler non-dominan atau kodominan. Contohnya adalah keterlambatan dari flap pedicled transverse rectus
abdominis musculocutaneous (TRAM). Karena pembuluh darah epigastrika

inferior merupakan pemasok darah primer ke TRAM, pembagian pedikel dan flap
yang didasarkan pada pedikel superior ini sering menyebabkan timbulnya area
kongesti atau iskemia di kulit diluar zona satu. Dengan meligasi pembuluh darah
epigastrika inferior profunda dengan atau tanpa menginsisi skin paddle 1 sampai 2
minggu sebelum operasi rekonstruksi payudara, akan memberikan skin paddle
yang jauh lebih besar dan lebih reliabel untuk ditransfer.
POLA SIRKULASI OTOT
Sistem suplai darah flap otot yang paling banyak diterima secara universal
dikembangkan oleh Mathes dan Nahai. Setiap otot, sebagian atau secara
keseluruhan, memiliki potensi untuk digunakan sebagai flap otot. Sirkulasi otot
didasarkan pada pedikel tertentu yang memasuki otot diantara asal dan insersinya
dan terdiri dari arteri dan venaa comitantes tunggal atau berpasangan. Posisi,
jumlah, dan ukuran pedikel vaskuler mempengaruhi kemungkinan kelangsungan
hidup dan desain dari flap. Kepentingan relative masing-masing pedikel vaskuler
terhadao sirkulasi otot telah diperiksa pada kadaver menggunakan injeksi laeks
dan barium berwarna, yang memungkinkan evaluasi setiap pedikel vakuler yang
berkaitan dengan panjang, diameter, lokasi, dan sumber regionalnya. Penggunaan
otot selanjutnya sebagai flap memastikan kepentingan relatif setiap pedikel
terhadap kelangsungan hidup otot dan potensinya untuk berbagai modifikasi flap.
Jika suatu pedikel sampai suatu otot penting untuk kelangsungan hidup otot
berdasarkan ukuran dan distribusinya terhadap susunan vaskuler internal dari otot,
maka digolongkan sebagai pedikel dominan (ada banyak pedikel) atau mayor (ada
lebih dari 1 pedikel yang dominan). Pedikel non-dominan ditandai sebagai pedikel
minor. Ketika serangkaian segmen pembuluh darah lebih kecil yang teridentifikasi
mungkin

dapat

menyokong

kelangsungan

hidup

oto

walau

pedikel

mayor/dominan diligasi, maka pedikel-pedikel minor ini dianggap sebagai pedikel

sekunder. Variasi anatomi pedikel mayor atau dominan tidak umum ditemukan,
namun lokasi dan jumlah pedikel minor cukup bervariasi.

Terdapat 5 pola sirkulasi ke otot yang telah teridentifikasi dan merupakan

dasar sistem klasifikasi yang menggunakan pola anatomi vaskuler (Gambar 5.1):
tipe I, II, III, IV, dan V.

Gambar 5.1. Pola anatomi pembuluh darah: tipe I, 1 pedikel vaskuler; tipe II, 1
atau lebih pedikel dominan dan 1 atau lebih pedikel minor; tipe III, 2 pedikel
dominan; tipe IV, pedikel vaskuler segmental; tipe V, 1 pedikel domian dan
pedikel segmental sekunder.
Tipe I: Pedikel Vaskuler Tunggal
Pedikel vaskuler tunggal memasuki otot. Otot dapat dielevasi dengan
aman pada pedikel ini. Otot-otot yang teridentifikasi memiliki pola sirkulasi
seperti ini termasuk diantaranya m. abductor digiti minimi (tangan), m. abductor
pollicis brevis, m. anconeus, m. interosseus dorsalis-I, m. gastrocnemius, m.
genioglossus, m. hyoglossus, m. linguae longitudinalis, m. styloglossus, m. tensor
fascia lata (TFL), m. linguae verticalis et transversus, dan m. vastus lateralis.
Tipe II: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler Minor
Penggunaan flap tipe II biasanya membutuhkan pembagian sebagaian atau
keseluruhan pedikel minor dengan tetap mempertahankan pedikel dominan. Otot
akan bertahan hidup ketika dielevasi berdasarkan pedikel vaskuler dominan. Otototot dengan pola vaskuler tipe II diantaranya: m. abductor digiti minimi (kaki), m.

abductor hallucis, m. brachioradialis, m. coracobrachialis, m. flexor carpi ulnaris,

m. flexor digitorum brevis, m. gracilis, m. hamstring (biceps femoris), m.
peroneus brevis, m. peroneus longus, m. platysma, m. rectus femoris, m. soleus,
m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, triceps, dan m. vastus medialis.
Tipe III: Pedikel Dominan
Otot-otot tipe III terdiri atas dua pedikel vaskuler besar, yang masingmasing dapat menyokong keseluruhan otot. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe
III diantaranya: m. gluteus maximus, m. intercostae, m. orbicularis oris, m.
pectoralis minor, m. rectus abdominis, m. serratus, dan m. temporalis.
Tipe IV: Pedikel Vaskuler Segmental
Kelompok otot-otot ini terdiri atas serangkaian pedikel segmental
biasanya dalam ukuran yang sama yang memasuki otot di sepanjang jalurnya.
Setiap pedikel segmental memberikan sirkulasi untuk sebagian (segmen) otot.
Biasanya, pembagian dua atau lebih pedikel sudah cukup untuk transposisi
sebagian dari otot untuk flap. Namun otot umumnya tidak akan bertahan jika
terlalu banyak pedikel segmental yang dibagi selama elevasi flap. Otot-otot
dengan pola vaskuler tipe IV diantaranya sebagai berikut: m. extensor digitorum
longus, m. extensor hallucis longus, m. external oblique, m. flexor digitorum
longus, m. flexor hallucis longus, m. sartorius, dan m. tibialis anterior.
Tipe V: Pedikel Vaskuler Dominan dan Pedikel Vaskuler Segmental
Sekunder
Dalam pola sirkulasi ini, otot menerima pedikel vaskuler besar yang akan
reliabel memberikan sirkulasi ke otot ketika otot dielevasi berdasar pedikel
vaskuler khusus ini. Namun, otot memiliki pedikel vaskuler sekunder, yang
umumnya memasuki otot pada akhir kebalikan dari tempat masuknya pedikel
vaskuler dominan. Pedikel-pedikel sekunder ini juga akan menyokong otot jika
pedikel vaskuler dominan dipotong/dibagi. Sehingga otot dapat digunakan sebagai
flap berdasarkan 2 sumber sirkulasi yang terpisah. Otot-otot dengan pola vaskuler

tipe V ini diantaranya adalah m.internal oblique, m. latissimus dorsi, dan m.

pectoralis mayor.
ARKUS ROTASI/BUSUR ROTASI
Setiap flap otot dan flap myocutaneous memiliki busur rotasi yang terbatas
ketika menjadi flap pedikel. Keterbatasan ini didasarkan dari titik sirkulasi pedikel
ke area otot atau kulit paling jauh yang dielevasi. Suatu otot yang dapat
didasarkan pada pedikel vaskuler dominan dapat mencapai area yang berdekatan
yang berada dalam radius/jarak dari pedikel dan bagian otot paling distal yang
masih disuplai oleh sirkulasi tersebut. Umumnya, otot dilepaskan baik dari
asalnya atau dari insersinya. Otot ini kemudian dielevasi ke titik rotasi, yang
biasanya terletak berdekatan dengan pedikel mayor atau pedikel dominan. Untuk
menghindari cedera pada elevasi flap berpedikel, maka pedikel tidak diskeletonisasi. Keterbatasan ini harus dipertimbangkan dalam rencana operasi
sehinggap penutupan defek bisa maksimal. Dengan mobilisasi pedikel yang
agresif, arkus rotasi flap dapat ditingkatkan. Pelepasan perlekatan tulang diatas
titik masuk pedikel vaskuler memungkinkan elevasi otot sebagai island flap yang
hanya berdasarkan pedikel vaskulernya saja, dengan peningkatan berikutnya pada
arkus rotasinya (Gambar 5.2).

Gambar 5.2. Arkus/busur rotasi. A: arkus rotasi dengan elevasi flap ke titik
masuk pedikel vaskuler ke flap. B: perluasan arkus rotasi yang didasarkan pada
elevasi flap dengan diseksi pedikel dan pelepasan fascia proksimal dan/atau lokasi
awal atau insersi otot.
Pengetahuan anatomi yang spesifik, termasuk letak insersi otot dan
asalnya serta dimana pedikel vaskuler memasuki otot, memungkinkan
perencanaan penutupan defek yang dekat agar lebih baik. Sebuah template dapat
dibuat dari defek dan kemudian arkus rotasi dari otot yang akan digunakan dapat
diplot. Berdasarkan perkiraan ini, dapat dipilih cakupan/penutupan yang tepat
untuk defek. Defek tertentu bisa membutuhkan dua atau lebih flap regional,
namun pengetahuan yang mendalam tentang anatomi muskuler memungkinkan
dokter bedah dapat melakukan rencana penutupan berdasarkan prinsip ini. Elevasi
flap otot berdasar pedikel dominan ditujukan sebagai flap standar. Sebuah flap
otot yang dielevasi pada pedikel sekundernya, yang membutuhkan pembagian
pada pedikel dominannya, diklasifikasikan sebagai reverse flap. Contohnya adalah
dengan menggunakan flap otot pektoralis, yang normalnya dielevasi pada pedikel
aksial dominannya pembuluh darah thoracoacromial tapi kini diangkat sebagai
turnover flap berdasarkan pembuluh darah sekundernya yang berasal dari
sirkulasi mamaria interna, untuk menutupi defek sternum di midline.
Pada rotasi advancement flap seperti flap gluteal untuk penutupan luka di
sakrum, arkus rotasinya lebih didasarkan pada titik poros (pivot) di insisi kulit dan
back-cut manapun yang terkait, bukan hanya pada pedikel vaskulernya saja. Yang
jelas, flap-flap ini terbatas oleh jarak, karena banyak komponen kulit yang tetap
melekat.
WILAYAH KULIT
Flap-flap muskulokutaneus adalah komposit flap-flap aksial yang terdiri
dari otot dan jaringan subkutan diatasnya serta kulit. Pada kebanyakan kasus, otot
di dasar flap disuplai oleh satu pembuluh darah yang dominan, yang memberi satu
atau lebih pembuluh perforasi (arteri perforator) untuk memberi suplai pada

jaringan subkutan diatasnya dan kulit. Dua contoh flap muskulokutaneus adalah
flap TRAM dan flap latissimus dorsi. Secara topografis, hampir semua otot di
lokasi subkutan menyediakan arteri perforator ke kulit baik secara langsung atau
lokasinya berdekatan dengan otot. Jaringan subkutan dan kulit diatasnya ini dapat
digolongkan ke dalam tipe rekonstruksi multilapis (multilayered reconstruction).
Wilayah kulit pada setiap otot yang superfisial dijelaskan secara anatomis sebagai
suatu segmen kulit yang meluas diantara lokasi asal dan insersi otot dan terletak
diantara ujungnya di sepanjang jalur otot, dan bahkan dapat diperluas di luar
wilayah ini. Flap muskulokutaneus berpedikel dapat dirancang dengan kulit yang
dibiarkan tetap intak (flap rotasi kulit) di dasar flap; alternatifnya, sebuah skin
island (skin island flap) dapat dirancang diatas flap. Umumnya, otot-otot yang
lebih sempit, seperti m. gracilis, memiliki keterbatasan yang lebih besar terkait
dengan wilayah kulit karena jumlah arteri perforator yang semakin sedikit ke
kulit diatasnya dan semakin pentingnya pembuluh darah septokutaneus ke
wilayah kulit yang dekat dengan otot.
Flap-flap muskulokutaneus ini dapat diangkat sebagai flap bebas (free
flap). Demikian pula, beberapa skin island ini dapat diangkat tanpa otot sebagai
flap perforator. Teknik-teknik ini akan dibahas kemudian dalam bab ini (lihat
subbagian Flap Perforator).
MODIFIKASI FLAP
Tujuan dari operasi rekonstruksi meliputi keselamatan serta pemulihan
bentuk dan fungsi. Situs donor juga harus dipertimbangkan ketika merencanakan
rekonstruksi. Perbaikan defek dalam satu area dengan menimbulkan defek
bermasalah pada situs donornya bukanlah hasil yang memuaskan. Pengetahuan
anatomi tentang wilayah vaskuler otot donor baik yang berdasarkan suplai
dominan maupun segmental dapat membantu menentukan bagian mana dari otot
yang dapat ditransfer atau bertahan dengan mobilisasi regional. Keterbatasan
pemanenan fascia dan diseksi otot memberikan manfaat fungsional terhadap regio
donor tertentu dan layak dipertimbangkan saat merencanakan suatu operasi

rekonstruksi. Contoh klasiknya adlaah pemanenan otot dan fascia pada flap
TRAM dan risiko yang ditimbulkan dari kelemahan dinding abdomen. Walau
rancangan flap otot yang standar sering mewakili semua metode yang sesuai
untuk mencapai tujuan tersebut, perubahan pada rancangan flap dapat
menghindari masalah di situs donor. Pendekatan muscle-sparing dan perforator
membantu menurunkan morbiditas dinding abdomen yang disebabkan karena
pemanenan flap jenis ini, dan meminimalisir kebutuhan akan rekonstruksi
alloplastik (mesh) pada situs donor.
Flap Segmental
Seperti yang disebutkan di atas, penggunaan sebagian otot berpotensi
memberikan manfaat yang menguntungkan, termasuk tetap terjaganya fungsi,
penurunan besar di situs resipien, dan potensi penggunaan otot yang tersisa
sebagai flap sekunder. Otot-otot tipe III, terutama m. gluteus maximus, idealnya
cocok untuk rancangan segmental karena otot-otot ini memiliki suplai darah
ganda.

Dengan

demikian,

maka

memungkinkan

untuk

membagi

otot,

meninggalkan setengahnya p tetap melekat pada asalnya, insersinya, dan nervus

motorik. Setengah bagian lain dari otot kemudian dapat dielevasi sebagai flap
transposisi. Modifikasi flap otot tipe ini dapat digunakan untuk otot tipe I dan tipe
II karena otot dibagi berdasarkan cabang-cabang pedikel vaskuler dominan.
Otot tipe IV, secara khusus, memerlukan elevasi sebagai flap segmental,
karena seluruh flap umumnya tidak bertahan berdasarkan pada pedikel vaskuler
segmental tunggal. Hanya sebagian otot yang dapat dibagi dan digunakan sebagai
flap transposisi. Penggunaan bagian superior dari otot sartorius untuk cakupan
pembuluh darah pangkal paha merupakan contoh rancangan flap otot segmental.
Otot sartorius dielevasi dengan meligasi 1 sampai 2 (sebanyak yang diperlukan)
arteri perforator dan merotasikan otot bagian proksimal ke medial untuk menutup
pembuluh darah femoralis. Ligasi tambahan pada arteri perforator distal dapat
mengganggu suplai darah ke flap proksimal, yang dibutuhkan untuk
mencakup/menutup pembuluh darah.

Flap Berbasis Distal

Rancangan flap pada pedikel minor yang terletak berlawanan dengan dasar
flap yang standar diklasifikasikan sebagai flap berbasis distal. Umumnya, seluruh
otot tidak akan bertahan dengan pembagian pedikel dominan, oleh karenanya
hanya sebagian kecil dari otot yang dielevasi pada pedikel minor yang spesifik
dan teridentifikasi. Keterlambatan operasi (surgical delay) pada pedikel dominan
dengan melakukan ligasi sebelum elevasi flap membantu keberhasilan elevasi
pada flap yang berbasis distal, termasuk misalnya otot proksimal (lihat bagian
Suplai Darah dalam Bab ini). Masalah utama pada flap-flap berbasis distal ini
adalah drainase vena, khususnya di ekstremitas bawah. Elevasi pada
ekstremitas dapat memungkinkan terjadinya drainase postural dan surgical delay,
seperti yang disebutkan di atas, membantu flap berbasis distal mengadaptasikan
sirkulasi venanya dengan jalur memutarnya yang baru.
Neurotized-Functional Muscle Flap
Suatu flap otot dapat digunakan untuk memberikan fungsi motorik pada
situs rekonstruksi. Rancangan flap membutuhkan pedikel vaskuler dominan dan
nervus motorik tetap dipertahankan (contohnya m. latissimus dan m. gracilis).
Untuk mempertahankan fungsi otot yang efektif, otot harus menyisip
sehingga panjang dan tegangan istirahatnya sama dengan saat otot tersebut
masih berada di situs donor. Otot dapat dirancang untuk berfungsi sebagai
penutup defek maupun mempertahankan fungsi pada situs defek. Contohnya
adalah penggunaan m. latissimus dorsi di ekstremitas atas. Di regio bicep-lengan
atas, otot ini dapat digunakan sebagai flap berpedikel yang unit motoriknya
(nervus thoracodorsal) dibiarkan tetap intak atau beranatomose dengan nervus
muskulokutaneus. Di regio lengan depan (forearm), otot ini dapat digunakan
sebagai flap bebas (Gambar 5.3).

Gambar 5.3. Modifikasi otot fungsional. A: pasien menderita trauma avulsi

pada otot biceps, kulit dan jaringan lunak diatasnya. B: tampak posterior,
menunjukkan skin island yang dirancang diatas m. latissimus dorsi dalam
persiapan untuk transfer otot fungsional. C: transposisi flap muskulokutaneus
latissimus dorsi ke posisi untuk penutupan defek ekstremitas atas dan membangun
kembali asal otot di ulna proksimal. D: pasien menunjukkan fleksi aktif pada siku
setelah proses transfer otot fungsional.
Flap Sensorik
Reinervasi sensorik pada kulit setelah proses transfer tidak bida
diprediksikan. Suatu flap muskulokutaneus dapat dirancang dengan turut
mengambil nervus sensoriknya pada bagian kulit dari flap. Jika nervus sensorik
tidak memasuki wilayah kulit pada flap yang dekat dengan pedikel vaskuler
dominan atau mayor, maka saraf tersebut mungkin butuh dilakukan pembagian

selama elevasi flap berpedikel atau flap bebas. Jika dibagi, maka dapat dilakukan
neurorraphy pada nervus sensorik lainnya pada situs resipien. Contohnya ada pada
proses rekontruksi payudara. Nervus intercosta ke-XI, yang terlibat dalam sensasi
flap miokutaneus rectus, dan cabang kutaneus dari nervus thoracis ke-VII, yang
memberikan sensasi ke kulit pada flap latissimus dapat dianastomosis dengan
cabang kutaneus lateral dari nervus intercosta ke-IV, yang memberikan kontribusi
utama pada sensasi di payudara. Studi klinis dan penelitian telah menunjukkan
kembalinya sensorik yang lebih konsisten pada situs resipien jika dilakukan
neurorraphy sensorik.

Kesulitan

dengan

pendekatan

ini

adalah

bahwa

pengembalian sensasi sensorik bukan merupakan kebutuhan fungsional di seluruh

area tubuh. Bahkan di area-area seperti bagian plantar di kaki, dimana sensasi
sangat pentinf untuk proteksi dan propriosepsi, fungsinya dapat dipertahankan
tanpa rekonstruksi sensorik. Dan juga, nervus sensorik memasok wilayah kulit
tertentu yang mungkin tidak jelas terlihat atau konsisten pada saat diseksi.
Indikasi untuk rekonstruksi sensorik pada flap-flap ini harus di-individualkan dan
harus direncanakan untuk membantu dalam memandu diseksi flap dan
ekspektasi/harapan pasien. Pembagian nervus sensorik harus dilakukan dengan
tepat untuk menghindari pembentukan neuroma. Dysesthesia regional adalah
akibat yang bisa terjadi jika ada cedera atau pemanenan pada nervus sensorik
yang menyuplai area kulit.
Tulang yang Divaskularisasi (Vascularized Bone)
Koneksi vaskuler antara otot dan tulang umumnya didapati pada interface
otot-tulang. Jika koneksi vaskuler ini masih ada, maka akan memungkinkan untuk
mengelevasikan segmen tulang yang bervaskularisasi dengan flap. Sebuah segmen
dari iga ke-VI dengan m. pectoralis mayor dan segmen tulang iliaca dengan m.
internal oblique (flap arteri iliaca circumflexa profunda) merupakan contoh flapflap otot yang mengikutsertakan tulang. Saat mempertimbangkan pemanenan flap
fibula bebas, maka m. flexor hallucis longus disuplai vaskuler oleh pembuluh
darah peroneal dan saling berhubungan melalui pembuluh darah ini dengan tulang
fibula (Gambar 5.4).

Gambar 5.4. A: pemanenan fibula untuk rekonstruksi mandibula yang

mencakup sebagian m. flexor hallucis longus, yang disuplai oleh vaskulariasi
peroneus. B: osteotomisasi dan plated (pemasangan piringan) fibula dengan tetap
melekat pada pedikelnya secara in situ. C: fibula ditransfer dan direvaskularisasi.
Penyisipan tulang dilakukan dilanjutkan dengan menyisipkan jaringan lunak.
Termasuk juga skin island (osteomyocutaneous) untuk rekonstruksi intraoral.
Ekspansi Jaringan
Meskipun jarang digunakan karena kesulitan dalam penetuan staging
operasi dan risiko komplikasinya, insersi tissue expander (penambah jaringan)
dibawah flap muskulokutaneus memungkinkan penambahan dimensi skin island
dan membantu penutupan situs donor. Pada operasi dengan flap, perluasan
jaringan lebih umum digunakan pada persiapan advancement flap fasciokutaneus.
Perluasan jaringan dapat digunakan untuk meningkatkan skin island yang dapat
digunakan pada flap muskulokutaneus latissimus dan memungkinkan penutupan
defek secara primer. Saat digunakan untuk rekonstruksi payudara, tissue expander

menambah dimensi pembungkus kulit yang tersisa dan m. pectoralis mayor

diatasnya.
Flap Bebas (Free Flap)
Flap bebas merupakan perluasan alami dari otot yang berbasis aksial dan
flap muskulokutaneus, flap ini menambah pilihan rekonstruksi yang ada. Flap-flap
berpedikel dibatasi secara regional oleh arkus rotasinya, sedangkan transfer
jaringan mikrovaskuler bebas dapat memperluas kegunaan flap pada seluruh area
tubuh. Seharusnya transfer jaringan bebas itu, seperti halnya semua teknik
rekonstruksi, dilakukan dengan perencaan yang matang dan tidak boleh dilakukan
sebagai pengganti opsi rekonstruksi regional yang seharusnya. Ada 4 alasan
penggunaan otot sebagai flap bebas. Pertama, pada kasus-kasus dimana pilihan
regional untuk rotasi otot terbatas, seperti di bagian distal tibia ke-III dan defek
kaki. Kedua, volume defek lebih besar dari jaringan lokal yang digunakan untuk
merekonstruksi. Transplantasi mikrovaskuler sering digunakan di area kepala dan
leher dimana otot regional yang cocok sering tidak mencukupi kebutuhan
rekonstruksi untuk mengombinasi defek wajah, oral, dan kavitas nasal. Ketiga,
saat terjadi defisit fungsional dari otot regional yang dapat menghambat hasil
rekonstruksi, otot-otot yang tidak penting (non-essential) dapat digunakan dari
lokasi yang jauh. Keempat, digunakan untuk penutupan/cakupan defek infeksius
atau prostetik, bahkan jika cakupan lokal fasciokutaneus dapat dilakukan.
Rancangan flap pada dasarnya sama baik untuk transposisi regional
maupun

untuk

transplantasi

mikrovaskuler

dari

flap

otot

dan

flap

muskulokutaneus. Kebutuhan-kebutuhan rekonstruksi dianalisis dan ditangani

dengan perencanaan yang matang. Misalnya jaringan yang dipilih untuk
merekonstruksi defek baik untuk tujuan fungsional maupun tujuan estetik. Pedikel
vaskuler panjang pada kebanyakan otot-otot tipe I, II, dan V memungkinkan
elevasi cepat pada otot dengan pedikel vaskulernya digunakan untuk transplantasi
mikrovaskuler (Gambar 5.5).

Gambar 5.5. A: defek pergelangan kaki terbuka setelah trauma ortopedik.

Tulang dan perangkat kerasa ortopedik terpapar setelah debridement. B:
rancangan flap gracilis pada kaki yang sama dengan ukuran sekitar ukuran defek
dan morbiditas situs donor yang terbatas. C: pemanenan flap gracilis (tipe II). D:
penutupan selama operasi pada defek berukuran kecil ini dengan menggunakan
otot yang divaskularisasi dengan baik. E: gambar diambil beberapa bulan setelah
operasi menunjukkan penyembuhan dan rekontur yang memuaskan.
Flap-flap Perforator
Pembuluh darah aksial pada otot menyediakan pembuluh darah (arteri)
perforator cabang pertama dan menyuplai otot serta secara superfisial menyuplai

kulit diatasnya dan jaringan subkutan. Pembuluh-pembuluh darah ini dapat

didiseksi bebas dari otot disekitarnya untuk menghasilkan flap perforator kutaneus
yang langsung (Gambar 5.6). Flap-flap perforator ini merupakan flap kulit yang
didasarkan pada pembuluh darah yang diketahui transversal terhadap berbagai
flap otot, seperti pembuluh darah epigastrika inferior profunda, thoracodorsal, dan
gluteus superior. Flap-fla ini juga menunjukkan bahwa pembuluh darah
kutaneus/perforator yang tidak bernama berasal dari pembuluh darah besar yang
bernama dan berjalan melalui otot atau septum otot untuk mensuplai area kulit
yang luas. Keandalan/reliabilitas flap-flap ini jelas lebih kuat daripada yang
sebelumnya dibayangkan. Masalah keberagaman anatomik terhadap arteri-arteri
perforator kutaneus ini akan lebih besar jika tidak mengikuti area otot yang
diketahui. Falp perforator, walau masih menjadi tantangan secara teknis, dapat
menurunkan beberapa morbiditas yang disebabkan karena pemanenan otot dan
fascia otot diatasnya pada pemanenan flap miokutaneus. Flap-flap ini secara luas
digunakan untuk rekonstruksi payudara tapi dapat juga digunakan di seluruh
tubuh.

Gambar 5.6. Flap TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous)

perforator dianastomosekan ke pembuluh darah mamaria interna.
Prefabricated Flap
Prefabrikasi mewakili masa depan dari bedah rekonstruksi yang berbasis
flap dan merupakan rekayasa jaringan secara in vivo. Tujuan dari jenis
rekonstruksi ini adalah untuk menyediakan semua komponen yang hilang akibat
defek oleh penempatan lapisan pendukung dan cakupan jaringan dalam posisi
yang direncanakan sehingga memungkinkan vaskularisasi sebelum proses
transfer. Penjelasan prefabrikasi kebanyakan berfokus pada regio kepala dan leher,
namun dapat diaplikasikan ke seluruh bagian tubuh. Kompleksitas regio kepala
dan leher dengan jaringan berlapis-lapis dapat menimbulkan defek yang
melibatkan hilangnya lapisan mukosa dari oral, hidung, dan kavitas faringeal,
kehilangan struktur tulang atau tulang rawan, dan hilangnya kulit. Untuk defek
yang lebih besar tidak ada flap yang dapat membantu merekonstruksi semua
lapisan yang hilang tersebut. Tepatnya, prefabrikasi flap yang terencana dapat
memungkinkan defek semacam itu dapat direkonstruksi. Baru-baru ini,
penggunaan flap yang ditipiskan dengan penempatan elemen struktural autolog
atau rekayasa biologis seperti tulang dan kartilago melalui cara pregrafting dan
pembuatan ikatan vaskuler baru pada situs donor yang diinginkan banyak dibahas
dalam literatur. Kemajuan klinis dan ilmiah dari rekayasa jaringan in vivo dan ex
vivo merupakan tantangan dalam bedah rekonstruksi di masa depan.
LUKA KOMPLEKS
Flap-flap otot dan flap muskulokutaneus tampaknya ideal untuk mengatasi
infeksi prostetik, tulang dan jaringan lunak. Walaupun terapi untuk mengurangi
inokulum bakteri dibawah 106 per gram jaringan adalah perlu, penutupan dengan
flap otot yang divaskularisasi dengan baik tampaknya dapat lebih lanjut
mengurangi beban bakteri pada defek, melindungi dalam melawan rekurensi
infeksi, dan mempertahankan luka tetap tertutup. Terapi terencana untuk luka
yang kompleks dengan debridement bertingkat pada jaringan yang terinfeksi dan

viabel/hidup, dilanjutkan dengan penutupan menggunakan jaringan yang

tervaskularisasi baik dan terapi sesuai dengan antibiotik, marupakan revolusi
standar perawatan luka pada banyak situasi di masa kini. Penelitian eksperimental
yang membandingkan resistensi bakteri pada flap muskulokutaneus dengan flap
kutaneus dan flap fasciokutaneus menunjukkan resistensi yang baik terhadap
invasi bakteri dan nekrosis pada flap otot dan flap muskulokutaneus. Karena flap
otot dapat memberikan proteksi dari progresivitas bakteri terhadap jaringan lunak
dan memperbaiki vaskularisasi jaringan, flap otot dapat menjadi manajemen untuk
luka yang kompleks yang secara tradisional tidak berespon baik terhadap
perawatan luka lokal.
Osteomielitis
Setelah debridement pada tulang terinfeksi yang disebabkan osteomyelitis
kronis,

flap

otot

dialihkan/ditransposisi

sebagai

flap

regional

atau

ditransplantasikan dengan teknik mikrovaskuler ke lokasi defek. Flap mengisi

area debridement tulang dengan jaringan yang divaskularisasi dengan baik dan
memberikan cakupan luka yang stabil. Seperti yang disebutkan di atas (lihat
bagian Luka Kompleks), terapi antibiotik jangka pendek yang sesuai dengan hasil
kultur spesifik diberikan secara bersamaan. Pendekatan ini telah berhasil dalam
mengelola infeksi kronis pada situs tulang atau kartilago yang cedera (Gambar
5.7). Debridement dapat dilakukan secara bertahap tergantung pada jumlah infeksi
dan stabilitas pasien. Penutupan dengan flap otot harus direncanakan segera
setelah debridement akhir. Luka sternum adalah contoh umum dan luka yang
bermasalah akibat osteomyelitis. Pengobatan seperti yang disebutkan di atas
dengan debridement, antibiotik, dan penutupan, biasanya dengan flap otot seperti
flap pectoralis dan/atau rektus, diperlukan untuk penutupan luka, stabilisasi
dinding dada, dan kelangsungan hidup pasien.

Gambar 5.7. A: luka di trokanter yang kronis dan berukuran besar dengan
ostemiolitis yang membutuhkan debridement, reseksi pangkal femur proximal,
dan penutupan flap menggunakan penutupan dan elevasi flap rotasi TFL (tensor
fascia lata) dan vastus lateralis. B: penutupan dalam menggunakan m. vastus
lateralis untuk mengisi kavitas trokanter dan penutupan superfisial menggunakan
flap TFL myocutaneous. C: penutupan lengkap dengan flap dan skin graft pada
situs dono kutaneus.
Insufisiensi Vaskuler
Luka yang tidak menyembuh akibat insufisiensi vaskuler sering
memperlukan tindakan amputasi ekstremitas. Revaskularisasi kaki dapat
menyelamatkan ekstremitas, namun manajemen luka yang akan dilakukan tetap
memerluka

penutupan.

Walau

revaskularisasi

memberikan

aliran

darah

makroskopik ke ekstremitas, area dari luka yang spesifik mungkin tetap tidak
mendapatkan perfusi jaringan mikrovaskuler yang cukup atau mungkin lukanya
terlalu besar untuk dibiarkan sembuh dengan sendirinya. Penempatan flap otot

dapat mentransplantasi mikrosirkulasi yang menungkinkan luka-luka ini sembuh

secara fungsional dan utamanya adalah dapat menyelamatkan tungkai dari
tindakan amputasi. Tranplantasi flap otot yang ditunda atau dilakukan bersamaan
akan memungkinkan dipertahankannya ekstremitas yang fungsional dan
mengatasi luka yang kompleks (Gambar 5.8).

Gambar 5.8. Transplantasi otot untuk luka yang kompleks yang disebabkan
karena revakularisasi ekstremitas. A: pasien diabetes dengan transplantasi ginjal
yang mengalami PVD (peripheral vascular disease) berat. B: situs amputasi
transmetatarsal yang tidak sembuh. C: dari sisi lateral. Gambaran post-operasi 6
bulan setelah transfer mikrovaskuler m. serratus ke lokasi amputasi dengan
anastomosis end-to-side ke arteri tibia posterior. D: dari sisi anterior. Walau ada
insufisiensi vaskuler berat, situs amputasi telah menyembuh dan pasien tetap
dapat melakukan ambulasi.
Luka Radiasi Kronis
Luka yang disebabkan karena

cedera radiasi tidak berespon terhadap

perawatan luka lokal dan termasuk dalam luka yang paling sulit untuk diobati
(Bab 3). Jaringan yang telah mengalami terapi radiasi ionisasi dosis tinggi,
resistensinya terhadap cedera dan kemampuan untuk regenerasinya akan terbatas.
Efek radiasi bersifat jangka lama. Jaringan yang teradiasi bisa tetap intak selama
beberapa dekade, tapi segala bentuk stres jaringan atau cedera apapun akan
menimbulkan luka kronis dengan stuktur penting utama terpapar/terekspos. Terapi

pada kulit, jaringan lunak yang terkena radiasi, dan tulang yang terinfeksi atau
sklerotik, yang berakibat pada timbulnya luka yang kompleks biasanya berkaitan
dengan terpaparnya struktur-struktur yang vital. Jika unit otot yang berdekatan
memiliki pedikel vaskuler terletak jauh dari port radiasi, flap-flap otot regional
sering berguna dan diperlukan. Di area-area dengan ketersediaan otot lokal yang
sedikit, seperti di regio kepala dan leher, khususnya di tengkorak, transplantasi
mikrovaskuler dari flap otot biasanya diperlukan untuk penutupan (Gambar 5.9).

Gambar 5.9. Transposisi otot untuk manajemen osteoradionekrosis kronis. A:

rancangan flap muskulokutaneus trapezius kiri. B: flap muekulokutaneus
trapezius yang dielevasi. (Catatan: serat proksimal antara sendi clavicula oksiput
dan akromial dipertahankan pada posisi normal, memungkinkan fungsi tetap
terjaga). C: gambaran post-operasi 1 tahun menunjukkan penutupan stabil pada
situs penyisipan flap muskulokutaneus.
Prostesis yang Terpapar atau Terinfeksi
Ketika penutupan luka diatas sebuah situs vaskuler atau situs prostetik
ortopedik tidak berhasil, penutupan dengan flap otot dan terapi antibiotik hasil
kultur spesifik sering dapat menyelamatkan prostesis dengan penutupan defek
yang stabil. Ketika terjadi infeksi pada protesis, biasanya penting untuk
mengeluarkan/mengangkat prostesis. Area yang lebih sering terpapar graft
vaskuler adalah pangkal paha dan ekstremitas bawah. Penutupan pangkal paha

biasanya lebih reliabel dengan flap otot sartorius, tapi flap yang lebih besar juga
bisa diambil jika diperlukan. Perangkat ortopedik lebih sering terpapar di midline
dari operasi spinal atau sekitar sendi, seperti lutut. Perangkat spinal biasanya dapat
ditutup dengan baik menggunakan advancement flap miokutaneus, sedangkan
persendian biasanya membutuhkan flap rotasi, seperti m. gastrocnemius. Yang
terakhir, paparan akibat perangkat keras dapat terjadi dalam kombinasi dengan
trauma seperti cedera di tungkai bawah atau setelah cedera radiasi yang
menyebabkan terpaparnya tulang di bawahnya atau prostesis vaskulernya. Dalam
kasus-kasus ini, rekonstruksi dengan flap otot bebas atau lokal hampir selalu
diindikasikan.
KESIMPULAN
Flap-flap otot dan flap muskulokutaneus tersedia di seluruh regio tubuh
manusia. Dengan pemilihan otot yang memiliki pedikel yang sesuai, otot dapat
dengan aman dielevasi untuk menutup defek dan secara bersamaan dapat
mengembalikan bentuk dan fungi alat tubuh dengan defek tersebut. Pengetahuan
tentang anatomi otot, sirkulasi vaskuler, dan arkus rotasi dibutuhkan untuk
memilih unit otot yang sesuai untuk defek di seluruh tubuh. Saat flap otot regional
tidak tersedia atau tidak diinginkan, dokter dapat memilih untuk mentransfer flap
otot atau flap muskulokutaneus dari lokasi yang jauh dengan defek secara bedah
mikro. Flap otot dan flap muskulokutaneus juga dapat digunakan untuk
tatalaksana luka kompleks seperti osteomielitis dan nekrosis akibat radiasi
yang sebelumnya tidak berespon dengan perawatan luka yang standar.
Penggunaan flap otot dan flap muskulokutaneus memperbanyak pilihan
penutupan defek pada seluruh area di tubuh. Hampir smeua defek dapat ditutup
dengan analisis yang cermat dan pendekatan rekonstruksi yang terencana.
Rekonstruksi dengan flap terus dikembangkan dengan menggunakan flap
perforator dan prefabrikasi flap.