Anatomi dan Fisiologi Neuro Muscular Junction (NMJ)

Sistem saraf somatik terdiri dari neuron dan otot lurik yang membentuk
neuromuscular junction (NMJ). Kontraksi otot-otot yang dipersarafi disebabkan oleh adanya
eksitasi neuron motorik yang dicetuskan oleh pelepasan neurotransmitter asetilkolin (Ach)
dari terminal akson. Terminal akson ini melebar kemudian membentuk struktur yang disebut
terminal button, lokasinya tepat masuk ke dalam groove atau cekungan serabut otot di
bawahnya.
Neurotransmitter Asetilkolin (Ach) berperan sebagai pembawa pesan kimiawi dari
neuron ke otot karena keduanya (secara fisik) tidak berkontak satu sama lain sehingga impuls
dapat diteruskan untuk mencetuskan sebuah potensial aksi. Tiap terminal button memiliki
ribuan vesikel yang berisi kuanta Asetilkolin (Ach). Tiap paket atau kuanta mengandung kirakira 10.000 molekul Ach. Impuls elektrik yang merambat ke terminal akson (ujung sel saraf)
menstimulasi terbukanya kanal ion Ca2+ di membran presinaptik. Kemudian, ion-ion Ca2+
berdifusi ke dalam terminal button. Adanya difusi Ca2+ ini memacu pelepasan Ach dari
vesikel-vesikel ke celah sinaptik antara neuron dan otot melalui proses eksositosis. Ach yang
telah dilepaskan lalu berikatan dengan reseptor kolinergik spesifik (tipe nikotinik) di motor
end plate membran sel otot rangka. Ikatan antara Ach dan reseptornya di membran sel otot
ini menyebabkan perubahan konformasi reseptor Ach yang berdampak pada peningkatan
lokal konduktans Na, K, dan ion-ion lainnya. Ikatan ini juga lebih lanjut menyebabkan
terbukanya saluran kation, dimana terjadi influks Na ke sel otot melebihi efluks K keluar sel.
Terjadilah proses depolarisasi yang dikenal sebagai potensial end-plate. Potensial end-plate
ini merupakan depolarisasi berjenjang seperti halnya Potensial Pascasinaps Eksitatorik (PPE)
antarneuron. Namun, pada potensial end-plate , motor end-plate sebagai target pelepasan Ach
memiliki permukaan yang lebih besar dengan jumlah reseptor yang lebih banyak sehingga
pelepasan Ach dari terminal button juga menjadi lebih banyak. Selain itu, saluran ion yang
terbuka sebagai respon dari ikatan Ach-reseptor juga lebih banyak, mengakibatkan
depolarisasi yang lebih besar daripada yang terjadi di PPE.
Setelah terjadi potensial end-plate, potensial aksi tidak serta-merta dimulai di motor
end-plate karena tidak ada potensial ambang di daerah ini. Namun, adanya aliran arus lokal
antara end-plate yang terdepolarisasi dengan membran sekitar menyebabkan terbukanya Na

channel voltage-gated dan ion Na berdifusi ke dalam sel untuk menurunkan potensial ke
ambang lalu mencetuskan potensial aksi. Potensial aksi ini kemudian merambat ke seluruh
serat otot, membentuk aktivitas listrik, dan kontraksi otot dimulai.
Jika impuls dari neuron motorik telah berhenti, respon listrik dan kontraktil di sel otot
juga harus segera dihentikan. Proses ini dimediasi oleh enzim Asetilkolinesterase (AchE)
dengan cara menginaktifkan Ach. Saat berdifusi ke NMJ, sebagian besar Ach berikatan
dengan reseptornya, namun sebagian lagi berikatan dengan AchE di permukaan motor end
plate. Ach yang berikatan dengan AchE ini tidak pernah berperan dalam membentuk
potensial end-plate karena sudah lebih dulu inaktif. Sedangkan Ach yang berikatan dengan
reseptor, akan segere melepaskan ikatannya untuk berikatan dengan reseptor lain untuk tetap
membuka saluran ion di motor end plate. Namun, selain itu ada juga yang secara acak
berikatan dengan AchE dan kemudian inaktif. Proses ini terjadi berulang dan akhirnya
semakin banyak jumlah Ach yang inaktif, terjadilah klirens dari Ach. Hal ini menyebabkan
membran sel otot kembali ke resting potential state dan berelaksasi atau untuk melanjutkan
kontraksi berikutnya, bergantung pada kondisi tubuh.

Pada miastenia gravis, terjadi sebuah abnormalitas dimana tubuh memproduksi

antibodi yang salah (autoantibodi) terhadap reseptor Ach di motor end platenya sendiri. Oleh
sebab itulah, tidak seluruh Ach yang dilepaskan dapat berikatan dengan reseptornya karena
reseptor telah lebih dahulu dihancurkan secara masif. Akibatnya, amplitudo potensial aksi
pada potensial end plate yang ditimbulkan tidak cukup besar untuk menginisiasi potensial
aksi di serabut saraf lainnya. Di sisi lain, AchE menguraikan sebagian besar Ach sebelum
dapat berinteraksi dengan reseptornya.* Adanya akumulasi blokade transmisi impuls pada
kebanyakan motor end plate ini menyebabkan depolarisasi yang terjadi sifatnya tidak sekuat
depolarisasi normal. Depolarisasi berjenjang pada sel otot ini jumlahnya akan semakin

menurun sehingga daya kontraktilitas otot juga ikut menurun dan menyebabkan kelelahan.
Penurunan daya ini bermanifestasi pertama kali pada otot-otot dengan motor unit kecil dan
dipakai terus menerus serta memiliki reseptor Ach paling sedikit per motor unit yaitu otototot okular dan kranial. Oleh karena itu, deteksi dini Myastenia Gravis dapat dilakukan
dengan melakukan rangkaian tes pada otot-otot tersebut. Penurunan kontraktilitas juga dapat
terjadi pada otot-otot yang lebih besar misalnya di ekstremitas dan, yang paling mengancam
jiwa, otot-otot pernapasan. Kelelahan yang terjadi pada miastenia gravis harus dibedakan
dengan kelelahan karena kondisi psikologis atau sebab lainnya. Pada Miastenia Gravis,
kelelahan menjadi dampak penurunan jumlah Ach yang dilepaskan tiap impuls berturut-turut.
* Sebagian besar Ach berikatan langsung dengan reseptornya, sebagian lagi berikatan
dengan AchE sehingga tidak semua Ach yang dilepaskan dari terminal button berperan dalam
pembentukan potensial motor end plate. Semakin banyak Ach yang diuraikan, semakin kecil
kemungkinan untuk inisiasi potensial aksi.

Ada 3 teori yang diyakini sebagai mekanisme penghancuran Ach reseptor oleh autoantibodi.
1) Antibodi memblok ikatan Ach dengan reseptornya
2) Pada pemeriksaan serum pasien myastenia gravis, ditemukan peningkatan 2-3 kali
lipat degradasi reseptor Ach oleh IgG. Hal ini dapat diakibatkan oleh kapasitas
autoantibodi untuk menghancurkan reseptor yang dikumpulkan menjadi klasterklaster di membran sel otot kemudian diinternalisasi melalui proses endosistosis dan
didegradasi.

3) Adanya destruksi yang dimediasi oleh sistem komplemen di lipatan post-sinaptik,

disebabkan oleh adanya antibodi

Referensi:
Sherwood, Lauralee. 2007. Fisiologi Manusia edisi 6. Penerbit EGC: Jakarta
Ropper, Allan and Robert Brown. 2005. Adams and Victors Principle of Neurology edisi 8.
McGraw-Hill Publishing: New York
Mumenthaler, Mark. 2006. Fundamentals of Neurology. Thieme Stuggart : New York

Juel, Vern and Janice Massey. 2007. Myasthenia Gravis: A Review. Biomed Central
Arie, A.A Gde Agung, dkk..Diagnosis dan Tatalaksana Myasthenia Gravis. Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana: Denpasar