Sheet8

CONTOH
FORMAT REKAM MEDIK
Dikembangkan oleh
Arsad Rahim Ali
Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar
Sulawesi Barat.

Page 1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

PORP :.
MR1 :.
Nama pasien
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:..
:..

No. Dok. Medik :..

Agama
Sex

:
: 1. Lk 2. Pr

Nama Lengkap :
Status Perkawinan
1. Kawin
2. Belum Kawin
3. Duda

4. Janda
5. Dibawah Umur

Nama Penanggung Jawab

Pembayaran
.

Nama Alamat

Tanggal Masuk :
Tanggal :
Bulan
:..
Tahun
:..
Jam
:..

Keluarga Terdekat :..

Bag/Spes

Cara Masuk dikirim :

1. Dokter
2. Puskesmas
3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6 Datang Sendiri

Ruangan

Kelas

Tanggal Keluar :
Tanggal :
Bulan
:..
Tahun
:..
Jam
:..

Diagnosa Masuk : .
Lama Dirawat :
Diagnosa Utama :.
Akhir dan Kode
Komplikasi :.

Hari

Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma

Nama Operasi - Tindakan

Infeksi Nosokomial:
.

Tanggal :
No. Kode :..
Penyebab Infeksi :
.

Imunisasi yang
pernah didapat

4. TFI
5. Campak

Pengobatan Radioterapi/
Kedokteran Nuklir

4. TFI
5. Campak

Transfusi Darah :

Imunisasi yang diperoleh

selama dirawat

Gol. O

1. BCG
2. DPT
3. Polio
1. BCG
2. DPT
3. Polio

Jenis Anesti

Keadaan Keluar
1. Sembuh
2. Membaik
3. Belum Sembuh
4. Mati < 48 Jam
5. Mati > 48 Jam

Cara Keluar
1. Diizinkan Pulang
2. Pulang Paksa
3. Lari
4. Pindah Rumah Sakit
5. Dirujuk Ke :.

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

cc

Bag.

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
b. Kepala - Leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Extremitas
f. Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

Ruangan

POPRSO :
MR.2
No. Reg

CATATAN
PERAWAT / BIDAN
Diisi oleh Paramedis
Tanggal / Jam

Pengobatan dan Diet

Nama : ...
Ruang :.

Catatan

Umur :
Nomor :

Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :.
Ruangan :.
Alamat :.

Tanggal

Umur :..
Nomor :..

GRAFIK
Diisi oleh Paramedis

Nama
: .
Ruangan :..

Nomor :..

Tanggal
Hari Ke
Nadi

Suhu

180

42

140

40

120

39

100

38

80

37

60

36

40

35

Pernapasan
Tekanan Darah
BB/TB
Parenteral
Kemih
Muntah
Defikasi
Berkemih
Catatan

06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24

POPRSO :
MR.5
Nama :
Ruang :.

PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER

Nomor :..

DISISI OLEH ASS. DOKTER

Tanggal / Jam

Perjalanan Penyakit
( Diisi Pend. Tindakan
yg diambil Operasi )

Umur : .

Instruksi Dokter

Tanda Tangan