MAKALAH KMB IV

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LBP

(LOW BACK PAIN)

Disusun oleh :
1. Muhammad Abasyah
2. Muhammad Amrul

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

Jalan Ganesha 01 purwosari kudus
Tahun Akademik 2014/2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kita berbagai macam nikmat,
sehingga aktifitas hidup yang kita jalani ini akan selalu membawa keberkahan, baik kehidupan di
alam dunia ini, lebih-lebih lagi pada kehidupan akhirat kelak, sehingga semua cita-cita serta
harapan yang ingin kita capai menjadi lebih mudah dan penuh manfaat.
Terima kasih sebelum dan sesudahnya kami ucapkan kepada Ibu Dewi Hartinah,
S.kep,Ns serta teman-teman sekalian yang telah membantu, baik bantuan berupa moril maupun
materil, sehingga makalah ini terselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan.
Kami menyadari sekali, didalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kata sempurna
serta banyak kekurangan-kekurangnya, baik dari segi tata bahasa maupun dalam hal
pengkonsolidasian kepada dosen serta teman-teman sekalian, yang kadang kala hanya menuruti
egoisme pribadi, untuk itu besar harapan kami jika ada kritik dan saran yang membangun untuk
lebih menyempurnakan makalah-makah kami dilain waktu.
Harapan yang paling besar dari penyusunan makalah ini ialah, mudah-mudahan apa yang
kelompok kami susun ini penuh manfaat,sehingga dapat di ambil hikmah dari judul LBP(Low
Back Pain) ini sebagai tambahan dalam menambah referensi yang telah ada.

Kudus, 03 Desember 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang.....................................................................
B. Tujuan.........................................................................................................................
C. Rumusan Masalah...............................................................................................................
BAB II PENDAHULUAN
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.

Pengertian ............................................................................................................
Anatomi fisiologi.
Etiologi ..........................................
Manifestasi Klinis .................................................................................................
Pemeriksaan Fisik .................................................................................................
Pemeriksaan Diagnostik ........................................................................................
Pengkajian ..............................................................................................................
Diagnosa Keperawatan .........................................................................................
Intervensi Keperawatan ........................................................................................

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan.
B. Saran.....................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang actual maupun potensial. Definisi keperawatan tentang nyeri adalah,
apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu/seseorang yang mengalaminya, yang
ada kapanpun orang tersebut mengatakannya. Peraturan utama dalam merawat pasien dengan
nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh
karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien.
Seiring dengan bertambahnya usia, biasanya diawali pada usia 35 tahun tulang belakang akan
mengalami proses degenerasi yang mana menimbulkan nyeri punggung bawah. Nyeri punggung
bawah (low back pain) pada keluhan sederhana, sering muncul spontan dengan suatu kondisi
yang telah menjadi patologi, sehingga perlu kajian khusus dalam penatalaksanaan terapisnya.
Disamping itu low back pain sebenarnya bukanlah suatu diagnosis namun sering
Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatu sensasi nyeri yang dirasakan
pada diskus intervertebralis umumnya lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1

B.

Tujuan
a.
b.
c.
d.
e.

Untuk mengetahui tentang penyakit LBP(Low Back Pain)

Untuk mengetahui bagaimana anatomi fisiologi LBP(Low Back Pain)
Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari penyakit LBP(Low Back Pain)
Untuk mengetahui bagaimana manifestasi klinis penyakit LBP(Low Back Pain)
Untuk mengetahui bagaimana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik penyakit

LBP(Low Back Pain)

f. Untuk mengetahui tentang pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, dan
intervensi keperawatan penyakit LBP(Low Back Pain)

C.

Rumusan masalah
1.
2.
3.
4.
5.

apa yang dimaksud dengan penyakit LBP(Low Back Pain) ?

apa saja anatomi fisiologi dari penyakit LBP(Low Back Pain)?
apa penyebab dari penyakit LBP(Low Back Pain) ?
apa tanda dan gejala penyakit LBP(Low Back Pain) ?
bagaimana pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik penyakit LBP(Low
Back Pain) ?

6.

bagaimana pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan dan intervensi dari

penyakit LBP(Low Back Pain) ?

BAB II
PEMBAHASAN
A. PENGERTIAN
Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal,
nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono, 2000)

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial. Peraturan utama dalam merawat pasien
dengan nyeri adalah bahwa semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui.
Oleh karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan pasien.
Low Back Pain adalah suatu tipe nyeri yang membutuhkan pengobatan medis walaupun
sering jika ada trauma secara tiba-tiba dan dapat menjadi kronik pada masalah kehidupan seperti
fisik,mental,social dan ekonomi (Barbara).
Low Back Pain adalah nyeri kronik didalam lumbal,biasanya disebabkan oleh
terdesaknya para vertebral otot, herniasi dan regenerasi dari nucleus pulposus,osteoartritis dari
lumbal sacral pada tulang belakang (Brunner,1999).
Low back pain dapat terjadi pada siapasaja yang mempunyai masalah pada
muskuloskeletal

seperti

ketegangan

lumbosacral

akut,ketidakmampuan

ligamen

lumbosacral,kelemahan otot,osteoartritis,spinal stenosis serta masalh pada sendi inter vertebra

dan kaki yang tidak sama panjang.

B. ANATOMI FISIOLOGI
1.

Anatomi Tulang Belakang

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung

yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung
membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx). Tiga bagian di atasnya
terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau

dada) dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja terjadi ketidaknormalan.
Bagian terjarang terjadi ketidaknormalan adalah bagian leher.
Struktur umum
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri
dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcusvertebrae.
Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki ataupediculus dan dua lamina, serta didukung oleh
penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus.
Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung
disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang
atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen
intervertebrale.
Tulang punggung cervical
Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus
(bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang pertama dan ke-2 dan 7
yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari
cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap
mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.
Tulang punggung thorax
Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Bagian ini dikenal juga
sebagai tulang punggung dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang punggung lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban
terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan
beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.
Tulang punggung sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki
celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.
Tulang punggung coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa
hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang
punggung kaudal (kaudal berarti ekor).
2.

Fisiologi tulang belakang

Tulang merupakan kerangka tubuh yang menyebabkan tubuh dapat berdiri tegak, Tempat

melekatnya otot-otot sehingga memungkinkan jalannya pembuluh darah, tempat sumsum tulang
dan saraf yang melindungi jaringan lunak, juga tulang merupakan organ yang digunakan manusia
untuk mengangkat dan membawa barang-barang yang berat. Jisim tulang adalah organ yang kita
gunakankan untuk melakukan aktiviti seharian. Sehingga kita tidak dapat membayangkan
bagaimana terganggunya kita bila ada kerosakan yang terjadi pada tulang kita.
Dari keterangan di atas, ada 4 fungsi utama jaringan tulang :
a. Fungsi mekanik, sebagai penyokong tubuh dan tempat melekat jaringan otot untuk
pergerakan. Otot merupakan alat gerak aktif, sedangkan tulang merupakan alat gerak
pasif.
b. Fungsi Protektif, Melindungi berbagai alat vital dalam tubuh dan juga sumsum tulang.
c. Fungsi Metabolik, Sebagai cadangan dan tempat metabolisme berbagai mineral yang
penting seperti kalsium dan phospat.
d. Fungsi Hemopetik, berlangsungnya proses pembentukan dan perkembangan sel darah.

C. ETIOLOGI
1.Perubahan postur tubuh biasanya karena trauma primer dan sekunder.
a. Trauma primer seperti : Trauma secara spontan, contohnya kecelakaan.
b. Trauma sekunder seperti : Adanya penyakit HNP, osteoporosis, spondilitis, stenosis
spinal, spondilitis,osteoartritis.
2.

Ketidak stabilan ligamen lumbosacral dan kelemahan otot.

3.

Prosedur degenerasi pada pasien lansia.

4.

Penggunaan hak sepatu yang terlalu tinggi.

5.

Kegemukan.

6.

Mengangkat beban dengan cara yang salah.

7.

Keseleo.

8.

Terlalu lama pada getaran.

9.

Gaya berjalan.

10. Merokok.
11. Duduk terlalu lama.
12. Kurang latihan (oleh raga).
13. Depresi /stress.
14. Olahraga (golp,tennis,sepak bola).
Penyebab Lain Nyeri Pinggang
Penyebab lain dari nyeri pinggang antara lain :
1.

Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara lain infeksi ginjal,
batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma. Diagnosa ditegakan berdasarkan
pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan radiologi.
2.

Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari tekanan mekanis pada
tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi dalam kandungan.

3.

Masalah pada organ reproduksi

Beberapa masalah pada organ reproduksi

perempuan yang dapat menimbulkan nyeri

pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim dan endometriosis.
4.

Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak maupun ganas.
Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau terjadi di tempat lain tetapi
mengalami metastase atau penyebaran ke tulang pinggang.

D. MANIFESTASI KLINIS
a. Perubahan dalam gaya berjalan.

Berjalan terasa kaku.

Tidak bias memutar punggung.
Pincang.

b.Persyarapan

Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada
kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak

dirangsang.
Tidak terkontrol Bab dan Bak.

c.

Nyeri.
Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan.
Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit.
Nyeri otot dalam.
Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki.
Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis.
Nyeri pada pertengahan bokong.
Nyeri berat pada kaki semakin meningkat.

Pasien biasanya mengeluh nyeri punngung akut maupun nyeri punggung kronis dan
kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang
serabut saraf (sciatica), juga dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas tulang belakang, refleks,
panjang

tungkai,

ketidaknyamanan

kekuatan
yang

motoris

dialaminya.

dan

persepsi

Peninggian

sensoris

tungkai

bersama

dalam

dengan

keadaan

lurus

derajat
yang

mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut saraf.

Pemeriksaan fisik dapat menemukan adanya spasme otot paravertebralis (peningkatan tonus
otot tulang postural belakang yang berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal
yang normal dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa dalam keadaan
telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas yang diakibatkan oleh spasme akan
menghilang.
Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress
dapat membangkitkan spasme otot dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan
manifestasi depresi atau konflik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan kehidupan.

Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah, perawat perlu meninjau kembali
hubungan keluarga, variable lingkungan dan situasi kerja
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan persistem
3. Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
4. Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)

Pemeriksaan motorik

Pemeriksaan sens sensorik.

Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross
laseque(HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)

Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)

Pemeriksaan system otonom

Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)

Tes Naffziger

Tes valsava.
5. Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)
6. Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)
7. Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)
8. Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )
9. Sistem Reproduksi
( Untuk pasien wanita )
10. Sistem Perkemihan
(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Sinar X vertebra ; mungkin memperlihatkan adanya fraktur, dislokasi, infeksi,
osteoartritis atau scoliosis.
b. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari
seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan
masalah diskus intervertebralis.
c. Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis.
d. Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi
patologi tulang belakang.

e. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi atau
protrusi diskus.
f. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan
memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural.
g. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf tulang
belakang ( Radikulopati )

G. PENGKAJIAN
a. Riwayat kesehatan
1) Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
b) Riwayat penyakit sekarang
Diskripsi gejala dan lamanya
Dampak gejala terhadap aktifitas harian
Respon terhadap pengobatan sebelumnya
Riwayat trauma
c)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Immunosupression (supresis imun)
Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.
Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau

pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)

Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif:
ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif,

sindroma fibromialgia)
Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan
otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis /

spondilolistesis, NPB-spesifik)
Adanya demam (infeksi)
Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
Keluhan visceral (referred pain)
Gangguan miksi
Saddle anesthesia
Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
Lokasi dan penjalaran nyeri.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d masalah muskuloskeletal
2. Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau
tekanan sekunder terhadap tirah baring
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakaktifan sekunder terhadap nyeri
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d masalah muskuloskeletal
Tujuan
: nyeri berkurang atau nyeri terkontrol
Intervensi
:
a. Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal
Rasional: tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasrkan pengalaman
masa lalu.
b. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan
intervensi yang tepat
Rasional : ansietas dan ketidaktahuan dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri dan
kontrol diri.
c. Anjurkan tirah baring dan pengubahan posisi
Rasional : tirah baring dan pengubahan posisi yang ditentukan untuk memperbaiki
fleksi lumbal dan mengurangi nyeri.
d. Anjurkan untuk mengontrol dan menyesuaikan nyeri melalui pernafasan diafragma
dan relaksasi.
Rasional : pernafasan diafragma dan relaksasi dapat membantu mengurangi tegangan
otot yang berperan pada nyeri punggung bawah.
e. Masase jaringan lunak dengan lembut
Rasional : masase berguna untuk mengurangi spasme otot, memperbaiki peredaran
darah dan mengurangi pembendungan serta mengurangi nyeri.
f. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik.
Rasional: pemberian obat yang tepat dapat mengurangi rasa nyeri mempercepat
proses penyembuhan.
2. Risiko kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan efek-efek iritan mekanika atau
tekanan terhadap tirah baring
Tujuan
:agar tidak terjadi kerusakan integritas jaringan
Intervensi
:
a. Anjurkan mobilitas pada tingkat yang paling tinggi
Rasional : untuk menghindari periode tekanan yang lama dan menjaga sirkulasi dalam
jaringan.

b. Ajarkan klien/orang terdekat tindakan yang tepat untuk mencegah tekanan, robekan,
gesekan, maserasi.
Rasional : membantu mengenali tanda-tanda awal kerusakan jaringan
c. Ubah posisi sedikitnya setiap 2 jam.
Rasional : pencegahan terhadap terjadinya luka penekanan.
d. Jaga kulit tetap bersih dan kering.
Rasional : kulit yang lembab dan tidak bersih akan mempermudah terjadinya luka.
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidaefektifan terhadap nyeri
Tujuan
:aktivitas kembali normal
Intervensi
:
a. Kaji respon individu terhadap aktivitas
Rasional : membantu pasien dalam pengelolaan energi dalam beraktivitas.
b. Ajarkan pada pasien tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu
Rasional : mencegah kelelahan dan mengurangi pemakaian energi yang sia-sia.
c. Bantu pasien dalam beraktivitas
Rasional : membantu kebutuhan mobilisasi pasien.
d. Dekatkan alat-alat yang sering digunakan pasien
Rasional : membantu kemandiriaan pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
e. Jauhkan pasien dari alat-alat yang dapat membahayakan pasien
Rasional : mengurangi resiko terjadinya cidera.
f. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat.
Rasional : pemberian obat yang tepat dapat mengurangi rasa nyeri.
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Low Back Pain adalah nyeri kronik atau acut didalam lumbal yang biasanya disebabkan
trauma atau terdesaknya otot para vertebra atau tekanan,herniasi dan degenerasi dari nuleus
pulposus,kelemahan otot,osteoartritis dilumbal sacral pada tulang belakang.
hendaknya dalam menangani nyeri pinggang bawah kita harus mencermati anamnesis
mula terjadinya, perjalanan penyakit serta analisis rasa nyeri dilaksanakan dengan teliti agar
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis (rontgen, CT Scan, MRI), EMG dan
laboratorium lebih terarah dan berindikasi tepat mengingat biaya dan waktu untuk penderita.
Pengobatan pada LBP berputar pada masalah pemilihan cara pengobatan yang merubah
perjalanan penyakit, karena bila tidak demikian, maka terapi hanya dianggap sementara dan juga

pemilihan antara terapi konservatif atau operatif memerlukan suatu pertimbangan yang matang
dan tepat dari hasil yang menyeluruh baik anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
B. Saran
Sebagai perawat hendaknya kita lebih teliti dan memahami tentang Low Back Paint (Nyeri
Punggung bawah) agar dapat menentukan tindakan keperawatan yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA
Judith M. Wilkinson.2007. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria
hasil NOC ed. 7. Jakarta : EGC
Muttaqin, Arief. 2013. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta :
EGC
Brunner and Suddarth. 2000. Medical Surgical Nursing. Philadelphia: JB Lippincot Company.
Brunner & Suddarth, Alih Bahasa Monica Ester, SKP ; Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Edisi 8, Volume 3, EGC, Jakarta, 2002