LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGANSEDANG

Disusun Oleh:
William
(406148118)

Pembimbing:
dr. Winres Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 9 November 2015 16 Januari 2016
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
2015

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
No RM
Datang ke RS

II.

: An. N
: 3 tahun 8 bulan
: Karangsari II/7 RT 006/RW 003
: 11.08.075084
: 17 November 2015

ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 17 November 2015
Keluhan Utama
o Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS Bhayangkara pada pukul 22.00 WIB dengan
keluhan utama mual-muntah sejak pagi hari, muntah 6x, isi cairan jernih, mual
diperberat ketika makan. Terdapat keluhan lain yaitu BAB 3x dengan konsistensi
cair, lendir (-), darah (-). Pasien tidak mau makan karena merasa mual, minum
sedikit. BAK terakhir pukul 15.00 WIB.
Keluhan demam disangkal. Nyeri otot (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam

di tubuh (-).
Riwayat penyakit dahulu:
Typhoid
: Disangkal
DBD
: Disangkal
Diare
: Disangkal
ISPA
: Pernah
Kejang
: Pernah
Alergi
: Disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
Keluhan serupa
: Disangkal.
Typhoid
: Disangkal
DBD
: Disangkal
Diare
: Disangkal
ISPA
: Disangkal
Kejang
: Disangkal.
Alergi
: Disangkal
TBC
: Disangkal
Riwayat Pemeliharaan Perinatal :
Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Obatobat yang diminum selama kehamilan
adalah vitamin. Tidak pernah menderita penyakit serius selama kehamilan, apabila
demam mengkonsumsi obat dari bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P2A0 dengan usia kehamilan 37
minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 46 cm.
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :
BCG

: 1x (usia 1 bulan)

Hep B

: 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio

: 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT

: 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak

: 1x (usia 9 bulan)

Kesan

: Imunisasi lengkap sesuai umur dengan jadwal Imunisasi IDAI

2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 46 cm. Berat badan saat ini 12,5
kg, Tinggi badan saat ini 96 cm.
Perkembangan :
Senyum

: 2 bulan

Duduk

: 6 bulan

Miring

: 3 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Berdiri dipapah

: 7 bulan

Kesan:

Pertumbuhan

anak

tidak

diketahui

hasil

intrepretasinya

dan

Perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

-

ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang

Tidak diberikan susu formula dan MPASI.

Kesan

: ASI eksklusif

III. PEMERIKSAAN FISIK (1 April 2013 pukul 20.45 WIB)

Keadaan umum
: Tampak lemas
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
o Nadi
: 106x/menit
o Pernapasan
: 32x/menit
o Suhu
: 37,9oC
Data antropometri
o Tinggi badan
: 96 cm
o Berat badan
: 12,5 kg
Status generalisata
o Kepala
: normosefalus, benjolan (-)
o Mata
: sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, 3
mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,
cekung -/o Mulut
: sianosis (-), anemis (-), kering (+)
o Leher
: kaku kuduk (-), nyeri leher (-)
o Thoraks
Jantung : pulsasi ictus cordis tidak nampak, ictus cordis tidak kuat
angkat, bunyi jantung S1-S2, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : retraksi statis dan dinamis -/-, sifat pernapasan
abdominotorakal, suara vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-, sonor di
seluruh lapang paru, stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

o Abdomen : tampak datar, bising usus (+) normal, timpani di seluruh

lapang paru, nyeri tekan (-), supel

o Ekstremitas

Oedem
Akral dingin
Sianosis
Capillary refill

Ekstremitas superior
-/-/-/<2 detik/<2 detik

Ekstremitas inferior
-/-/-/<2 detik/<2 detik

Kulit: turgor kulit baik

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri
Anak laki-laki usia 3 tahun 8 bulan, Berat badan 12,5 kg, Tinggi badan 96 cm.

Z-Scores

Di atas 3

Indikator Pertumbuhan
Panjang/tinggi terhadap
Berat terhadap
umur
Lihat catatan 1

umur
Lihat catatan 2

Berat terhadap
panjang/tinggi
Obesitas

Di atas 2

Overweight (gizi

Di atas 1

lebih)
Beresiko gizi lebih
(lihat catatan 3)

0 (median)
Di bawah -1
Di bawah -2

Perawakan pendek (lihat

Gizi kurang

Kurus

Di bawah -3

catatan 4)
Perawakan sangat

Gizi buruk (lihat

Sangat kurus

pendek/kerdil (lihat catatan 4)

catatan 5)

Catatan :
1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tinggi. Hal ini tidak masih normal.
Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.
2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan, tapi lebih baik
diukur menggunakan perbandingan berat badan terhadap panjang/tinggi atau IMT
terhadap umur.
3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan beresiko gizi lebih. Jika makin
mengarah ke garis Z-scores 2 resiko gizi lebih makin meningkat.
4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi
lebih.
5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated
Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva 1997).
Kesan : Status Gizi baik dan Perawakan Normal

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (17 November 2015)

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

HASIL

SATUAN

NORMAL

11.4*
4.11*
32.9
175*
16*
27.7
34.7
80
13
9.4
11.6

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
Pg
g/dL
l^3
%
l^3
%

13.0 18.0
4.5 5.5
40 50
150 400
4.0 11.0
26.5 33.5
31.5 35.0
80.0 97.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

Laboratorium darah (18 November 2015)

PEMERIKSAAN
HASIL
HEMATOLOGI
Hemoglobin
11.2*
Eritrosit
4.13*
Hematokrit
33.4
Trombosit
146*
Leukosit
7.7
MCH
28.7
MCHC
32.7
MCV
82
RDW
11
MPV
10.1
PDW
11.7
IMUNOLOGI/SEROLOGI
Widal
Salmonella Typhi O 1/80
Salmonella Typhi H 1/40
S Paratyphi A-H
1/40

SATUAN

NORMAL

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
Pg
g/dL
l^3
%
l^3
%

13.0 18.0
4.5 5.5
40 50
150 400
4.0 11.0
26.5 33.5
31.5 35.0
80.0 97.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0
Negatif
Negatif
Negatif

Laboratorium darah (20 November 2015)

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

HASIL

SATUAN

NORMAL

11.6*
4.27*
34.8
142*
4.7
27.2
33.3
81.5
12.9
10
12

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
Pg
g/dL
l^3
%
l^3
%

13.0 18.0
4.5 5.5
40 50
150 400
4.0 11.0
26.5 33.5
31.5 35.0
80.0 97.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

HASIL

SATUAN

NORMAL

11.3*
4.18*
33.8
131*
4.8
27
33.4
80.9
12.7
10.1
12.6

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
Pg
g/dL
l^3
%
l^3
%

13.0 18.0
4.5 5.5
40 50
150 400
4.0 11.0
26.5 33.5
31.5 35.0
80.0 97.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

Laboratorium darah (21 November 2015)

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

Laboratorium darah (22 November 2015)

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

VI.

HASIL

SATUAN

NORMAL

12.5*
4.53
36.4
149*
5.5
27.6
34.3
80.4
13.1
10.4
12.2

g/dL
jt/l
%
10^3 / l
10^3 / l
Pg
g/dL
l^3
%
l^3
%

13.0 18.0
4.5 5.5
40 50
150 400
4.0 11.0
26.5 33.5
31.5 35.0
80.0 97.0
10.0 15.0
6.5 11.0
10.0 18.0

DIAGNOSA SEMENTARA

Tersangka DHF
Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

VII. INITIAL PLAN

Diagnosa kerja: diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, tersangka DHF
Ip Diagnosa:
o Darah: Hb, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis leukosit,
tes Widal

Ip Terapi:
o Farmakologis:
Infus Kaen3B 12 tpm
1125 tpm/hari + 10% = 1237 tpm/hari / 24 / 4 = 12,8 12 tpm/menit
Injeksi cefotaxim 3x200 mg
12,5 x 50 = 625 mg/hari 3 x 200 mg
Injeksi ondansetron 3x1 mg
12,5 x 0,1 = 1,25 mg/x 1 mg/x
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
12,5 x 10 = 125 mg/x 1 cth/x
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1
Ip Monitor:
o KU
o TTV
o BAK
o Tanda-tanda perdarahan (mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah)
Ip Edukasi:
o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kemungkinan penyakitnya
o Berikan minum teh hangat manis cukup banyak
o Makan makanan lunak dengan pola small frequent feeding

VIII. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien anak laki-laki, An. N berusia 3 tahun 8 bulan
datang ke UGD RS Bhayangkara pada pukul 22.00 WIB dengan keluhan utama
mual-muntah sejak pagi hari, muntah 6x, isi cairan jernih, mual diperberat ketika
makan. Terdapat keluhan lain yaitu BAB 3x dengan konsistensi cair. Pasien tidak
mau makan karena merasa mual, minum sedikit. BAK terakhir pukul 15.00 WIB.
Terdapat riwayat kejang demam 1 tahun yang lalu.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Mulut : bibir kering (+)

IX. FOLLOW UP
Tanggal 18 November 2015
S
: muntah berkurang, diare berkurang, BAK sedikit, badan merah dan
O

gatal setelah disuntik cefotaxime

: Pemeriksaan fisik
KU: lemas, compos mentis
Suhu: 38,5oC
Papul eritema pada lengan, dada, punggung

: Tersangka DHF, diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, alergi

cefotaxime

: Infus Kaen3B 12 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1

Tanggal 19 November 2015

S
: tidak muntah, mual (+), BAB lembek cair 4x/hari, BAK mulai lebih
O

A
P

banyak
: Pemeriksaan fisik
KU: sadar, compos mentis
Suhu: 37,1oC
: Tersangka DHF, diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang
: Infus Kaen3B 12 tpm
Injeksi ondansetron 3x1 mg
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1

Tanggal 20 November 2015

S
: BAB lembek cair 6x/hari, BAK normal
O
: Pemeriksaan fisik
KU: sadar, compos mentis
A
P

Suhu: 36,3oC
: Tersangka DHF hari ke-3, diare akut
: Infus Kaen3B 10 tpm (1125 / 24 / 4 = 11,7 tpm/menit 10
tpm/menit)
Injeksi ondansetron 3x1 mg
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1

Tanggal 21 November 2015

S
: BAB lembek cair 3x/hari, BAK normal, batuk
O
: Pemeriksaan fisik
KU: sadar, compos mentis
A

Suhu: 36,6oC
: Tersangka DHF hari ke-4, diare akut

: Infus Kaen3B 10 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1

Tanggal 22 November 2015

S
: BAB lembek cair 3x/hari, BAK normal, batuk
O
: Pemeriksaan fisik
KU: sadar, compos mentis
A
P

Suhu: 36,2oC
: demam dengue, diare akut
: Infus Kaen3B 10 tpm
Injeksi ondansetron 3x1 mg
Paracetamol syr 3x1 cth k/p
L bio 2x1 sachet
Zinc 1x1
OBH 3x1 cth

X.

DIAGNOSA PASTI

Tersangka DHF
Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

XI. DIAGNOSA BANDING

Tersangka DHF:
o Demam tifoid
Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang:
o Diare akut tanpa dehidrasi
o Diare akut dengan dehidrasi berat
XII. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: bonam
: bonam
: dubia ad bonam