DEPARTEMEN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Tanda Tangan

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Mondok di bangsal

Pekerjaan

Tanggal masuk

Nomer CM

B. Anamnesis
Diberikan oleh

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Tempat/Tanggal/pukul :

Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal

Sistem Cardiovaskular

Sistem Respiratorius

Sistem Gastrointestinal

Sistem Urogenitale

Sistem Integumentum

Sistem Musculoskeletal

Resume Anamnesis

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum

Kesadaran

Status Gizi

Status Antopometri

Tanda vital

Tekanan darah

Nadi

Respirasi

Suhu

Warna Kulit

Cephal

Collum

Thorax

Cor

Abdomen

Urogenitale

Pulmo :

Extremitas
Superior dextra :

Superior sinistra :

Inferior dextra :

Inferior sinistra :

II. Status Lokalis

Regio

Inspectio

Palpasi

Percutio

Auscultatio

Gerakan

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

E. DIAGNOSIS BANDING
1.
2.
3.
4.

F. DIAGNOSIS KERJA

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS
Ad Vitam

Ad Sanam

Ad Functionam

Ad Cosmeticam