HUBUNGAN MEROKOK TERHADAP KEJADIAN RINOSINUSITIS

PADA PENDERITA RINITIS ALERGI

Usulan Penelitian untuk Skripsi

diajukan oleh:
Rahmayuni Fitrianti
30101206722

kepada
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

Usulan Skripsi

HUBUNGAN MEROKOK TERHADAP KEJADIAN RINOSINUSITIS

PADA PENDERITA RINITIS ALERGI

diajukan oleh
Rahmayuni Fitrianti
30101206722

Telah disetujui oleh:

Pembimbing I

dr. H. Rochmat Soemadi, Sp.THT-KL

Tanggal ..

Pembimbing II

dr. Dian Apriliana R, M.Med.Ed

DAFTAR ISI

Tanggal ..

Halaman Judul..........................................................................................................i
Halaman Persetujuan...............................................................................................ii
Daftar Isi.................................................................................................................iii
Bab I Pendahuluan...................................................................................................1
1.1 Latar Belakang......................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah................................................................................4
1.3 Tujuan Penelitian..................................................................................4
1.3.1 Tujuan Umum...........................................................................4
1.3.2 Tujuan Khusus..........................................................................4
1.4 Manfaat.................................................................................................4
1.4.1 Manfaat Teoritis........................................................................4
1.4.2 Manfaat Praktis.........................................................................5
Bab II Tinjauan Pustaka...........................................................................................6
2.1 Rinosinusitis.........................................................................................6
2.1.1 Definisi.....................................................................................6
2.1.2 Klasifikasi.................................................................................8
2.1.3 Etiologi...................................................................................10
2.1.4 Patofisiologi............................................................................10
2.1.5 Komplikasi.............................................................................14
2.2 Merokok.............................................................................................17
2.2.1 Definisi...................................................................................17
2.2.2 Komposisi Rokok...................................................................19
2.2.3 Derajat Berat Merokok...........................................................25
2.3 Hubungan Merokok Terhadap Rinosinusitis......................................26
2.4 Kerangka Teori...................................................................................28
2.5 Kerangka Konsep...............................................................................28
2.6 Hipotesis.............................................................................................28
Bab III Metode Penelitian......................................................................................29
3.1 Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian.........................................29
3.2 Variabel dan Definisi Operasional......................................................29

3.2.1 Variabel...................................................................................29
3.2.2 Definisi Operasional...............................................................29
3.3 Populasi dan Sampel...........................................................................30
3.3.1 Populasi..................................................................................30
3.3.2 Sampel....................................................................................30
3.4 Instrumen Penelitian...........................................................................32
3.5 Cara Penelitian....................................................................................32
3.5.1 Perencanaan............................................................................32
3.5.2 Pelaksanaan............................................................................32
3.5.3 Tahap Pelaporan.....................................................................32
3.6 Tempat dan Waktu Penelitian.............................................................32
3.6.1 Tempat Penelitian...................................................................32
3.6.2 Waktu Penelitian.....................................................................32
3.7 Analisis Hasil......................................................................................32
Daftar Pustaka........................................................................................................33
Lampiran................................................................................................................35

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Riset kesehatan dasar (Riskesdas) melaporkan terjadi peningkatan
jumlah perilaku merokok penduduk 15 tahun keatas dari 34,2% pada tahun
2007 menjadi 36,3% pada tahun 2013, tercatat 64,9% pria dan 2,1%
wanita di Indonesia masih ada yang menghisap rokok. Ditemukan 1,4 %
perokok umur 10-14 tahun, 9,9% perokok pada kelompok tidak bekerja,
dan 32,3% pada kelompok kuintil indeks kepemilikan terendah.
Sedangkan rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap adalah sekitar 12,3
batang, terendah di DI Yogyakarta (10 batang) dan tertinggi di Bangka
Belitung (18,3 batang) (Depkes, 2013). Telah banyak terbukti bahwa
dengan merokok berdampak pada status kesehatan. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Sambuda (2008) didapatkan bahwa pasien dengan
diagnosis rinitis memiliki resiko mengalami sinusitis 5 kali lebih besar dari
pada tanpa rinitis (OR 4,82; p=0,055). Sinusitis sering didahului oleh
rinitis dan jarang sekali yang terjadi tanpa berbarengan dengan rinitis,
sehingga muncul terminologi baru yaitu rinosinusitis. Rinitis dapat
disebabkan oleh alergi dan non alergi, yang paling sering adalah rinitis
alergi. Perokok mengalami peningkatan kadar IgE serum, sedangkan
toksisitas dan kerusakan sel akibat mekanisme oksidasi menimbulkan

kerusakan permeabilitas sel mukosa saluran napas, sehingga memudahkan

alergen untuk merangsang sel menjadi aktif secara imunologik
(Gondodiputro, 2007; Sambuda, 2008). Asap rokok juga dapat
menyebabkan iritasi dan merusak mukosilier. Fungsi transportasi
mukosilier yang baik merupakan suatu mekanisme pertahan untuk
mencegah terjadinya rinosinusitis (Magrys et al., 2011). Perlu diteliti
apakah terdapat hubungan antara merokok dengan timbulnya kejadian
rinosinusitis pada penderita rinitis alergi.
Peningkatan populasi penderita rinitis alergi di dunia masih terus
terjadi dari waktu ke waktu. Populasi penderita rinitis alergi mencapai 10
25% di seluruh dunia, sehingga sampai saat ini seluruh penyelenggara
kesehatan termasuk Indonesia
terhadap

rinitis

alergi

masih memberikan perhatian khusus

(Mulyarjo,

2006).

Rinitis

alergi

sering

mengakibatkan komplikasi berupa rinosinusitis. Penduduk di Amerika

Serikat dilaporkan sebanyak 14% menderita rinosinusitis. Beratnya gejala
yang ditimbulkan sangat mengganggu penderitanya, menurunkan kualitas
hidup, produktivitas kerja, dan pada anak dapat meningkatkan absensi
sekolah serta dapat menyebabkan berbagai komplikasi (Sundaru dan
Winulyo, 2009). Rinosinusitis yang tidak segera ditangani dengan baik
dapat melanjut menjadi penyakit yang lebih serius seperti komplikasi
orbita, mukokel, komplikasi intrakranial, osteomielitis dan abses
suberioteal (Hilger, 2014).

Pada penelitian ilmiah terdahulu, (Sibue, 2013) Faktor-faktor yang

mempengaruhi kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis alergi
menunjukkan bahwa lingkungan paparan asap rokok RP= 1,195 (CI 95%
= 0,381 3,752) tidak memiliki risiko bermakna dengan kejadian
rinosinusitis. Pada penelitian ini definisi operasional dari lingkungan
paparan asap rokok didapatkan bila ada satu atau lebih orang yang
merokok di sekitar penderita rinitis alergi ketika melaksanakan aktivitas
sehari hari. Saran yang diberikan oleh peneliti terdahulu yaitu perlu
penelitian lebih lanjut yang memeriksa intensitas polusi akibat asap rokok
yang dikonsumsi perokok di sekitar penderita rinitis alergi. Pada penelitian
ilmiah yang lainnya, (Sihombing, 2011) Hubungan perilaku merokok
terhadap kekambuhan rinitis alergi menunjukkan hasil perilaku merokok
(p=0,24)

tidak

memberikan

hubungan

yang

bermakna

terhadap

kekambuhan rinitis alergi, sedangkan jumlah rokok (p=0,04) memberikan

hubungan yang bermakna terhadap kekambuhan rinitis alergi.
Seperti yang telah diketahui rinitis alergi yang berulang dapat
melanjut menjadi rinosinusitis. Berdasarkan uraian latar belakang di
atas maka menarik untuk dilakukan

penelitian mengenai hubungan

merokok terhadap timbulnya kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis

alergi. Pada penelitian ilmiah kali ini peneliti ingin meneliti hubungan
merokok dan derajat berat merokok terhadap timbulnya kejadian
rinosinusitis pada penderita rinitis alergi.

1.2 Rumusan Masalah

Apakah terdapat hubungan antara merokok terhadap timbulnya
kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis alergi?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan merokok terhadap timbulnya
1.3.2

kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis alergi.

Tujuan Khusus
1.3.2.1 Menganalisis hubungan merokok terhadap timbulnya
kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis alergi.
1.3.2.2 Menganalisis hubungan tidak merokok terhadap
timbulnya kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis
alergi.
1.3.2.3 Menganalisis hubungan derajat berat merokok terhadap
timbulnya kejadian rinosinusitis pada penderita rinitis

alergi
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Sebagai sumber informasi dan bahan pengembangan bagi
peneliti selanjutnya.
1.4.2

Manfaat Praktis
Memberikan pengetahuan kepada para penderita rinitis
alergi mengenai merokok yang dapat meningkatkan resiko
timbulnya kejadian rinosinusitis.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rinosinusitis
2.1.1 Definisi
Rinosinusitis merupakan suatu peradangan atau inflamasi
pada cavum nasal dan sinus paranasal yang ditandai dengan adanya

dua atau lebih gejala, salah satunya termasuk hidung tersumbat,

obstruksi, kongesti atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior),
dan dapat disertai:
1. nyeri wajah atau rasa tertekan di wajah,
2. penurunan atau hilangnya penghidu,
atau didapatkan salah satu temuan nasoendoskopi, yaitu:
1. polip,
2. sekret mukopurulen dari meatus medius,
3. edema/ obstruksi di meatus medius,
atau ditemukan gambaram tomografi komputer berupa:
1. perubahan mukosa di kompleks osteomeatal atau pada sinus
(Fokkens et al., 2012).
Sedangkan menurut Krouse dalam Sundaru dan Winulyo
(2009),

pada

umumnya

diagnosis

rinosinusitis

ditegakkan

berdasarkan gambaran klinis, untuk menyatakan diagnosis

rinosinusitis harus didapatkan dua atau lebih faktor mayor atau satu
faktor mayor disertai dua faktor minor pada pasien, seperti pada
tabel berikut:
Tabel 2.1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan diagnosis
rinosinusitis
Faktor Mayor

Faktor Minor

Muka rasa nyeri/

tertekan (a)
Rasa tersumbat atau
penuh pada muka
Hidung tersumbat
Sekret hidung purulen/
post nasal drip
Hiposmia/ anosmia
Sekret purulen di
rongga hidung pada
pemeriksaan
Demam (hanya pada
stadium akut) (b)

Sakit kepala
Demam (pada yang
bukan akut)
Halitosis
Lesu
Sakit gigi
Batuk
Telinga rasa sakit/
tertekan/ penuh

a. Muka rasa nyeri/ tertekan saja, belum mendukung diagnosis

rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda mayor lainnya.
b. Demam pada sinusitis akut belum mendukung diagnosis
rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda mayor lainnya
(Sundaru dan Winulyo, 2009).
Istilah rinosinusitis pertama kali diusulakan oleh American
Academy of Otalaryngology Head and Neck Surgery pada tahun
1996 untuk menggantikan terminologi sebelumnya yaitu sinusitis
yang dianggap masih kurang tepat. Beberapa alasan yang dijadikan
dasar perubahan sinusitis menjadi rinosinusitis antara lain:
1. secara embriologis membran mukosa hidung dan sinus
berhubungan satu sama lain (contiguous),
2. sebagian besar penderita sinusitis juga menderita rinitis, jarang
yang mederita sinusitis saja,

3. ada kemiripan gejala klinis pada sinusitis dan rinitis seperti

pilek, buntu hidung dan berkurangnya penciuman ditemukan
pada keduanya,
4. didapatkan gambaran inflamasi mukosa yang melapisi hidung
dan sinus paranasal secara simultan pada foto CT scan dari
penderita common cold.
Berdasarkan konsep one airway disease, yaitu penyakit
di salah satu bagian saluran napas akan cenderung berkembang ke
bagian lainnya, beberapa fakta diatas dapat menunjukkan bahwa
rinosinusitis merupakan kelanjutan dari rinitis (Kentjono, 2004).
2.1.2

Klasifikasi
Menurut European Position Paper on Rhinosinusitis and
Nasal Polyps (EPOS) 2012 rinosinusitis dapat dibagi menjadi
ringan, sedang, dan berat berdasarkan skor total visual analogue
scale (VAS) score (0-10 cm),
1. Ringan = VAS 0-3 cm
2. Sedang = VAS > 3-7 cm
3. Berat = VAS > 7-10 cm
Untuk evaluasi derajat keparahan total, pasien diminta
untuk menjawab pertaanyaan terkait berapa besar gangguan dari
gejala rinosinusitis yang dideritanya. VAS > 5 cm berpotensi
mempengaruhi kualitas hidup penderita.
EPOS juga membagi rinosinusitis menjadi akut dan kronik
beradasarkan lamanya penyakit. Rinosinusitis akut terjadi kurang
dari 12 minggu dengan resolusi komplit gejala, sedangkan

rinosinusitis kronik terjadi lebih dari 12 minggu tanpa resolusi

gejala komplit termasuk kronik eksaserbasi akut.
Berdasarkan lamanya penyakit, Lanza et al (1997)
membagi rinosinusitis menjadi:
Tabel 2.2. Klasifikasi Rinosinusitis
Klasifikasi
Akut
Subakut
Akut rekuren
Kronik
Eksaserbasi akut
rinosinusitis kronik

2.1.3

Durasi
7 hari hingga < 4 minggu
4 minggu hingga 12 minggu
> 4 kali episode ARS per tahun
> 12 minggu
Keadaan akut yang memburuk pada
CRS

Etiologi
Obstruksi ostium sinus adalah penyebab utama dan
terpenting dari rinosinusitis. Inflamasi atau kondisi yang mengarah
pada obstruksi ostium sinus dapat disebabkan oleh berbagai faktor.
Faktor fisik, kimia, saraf, hormonal dan emosional dapat
mempengaruhi mukosa hidung dan sinus paranasal. Defisiensi gizi,
kelemahan, tubuh yang tidak bugar, dan penyakit sistemik umum
perlu dipertimbangkan sebagai penyebab rinosinusitis. Paparan
terhadap infeksi virus, bakteri atau jamur sebelumnya merupakan
penyebab

tersering

rinosinusitis.

Faktor

lingkungan

yang

mengalami perubahan, misalnya dingin, panas, kelembaban,

kekeringan, demikan pula polutan atmosfer termasuk asap rokok,

dapat merupakan predisposisi infeksi. Selain itu faktor lokal seperti
deformitas rangka, alergi, gangguan geligi, benda asing, dan
neoplasma juga dapat mendasari terjadinya rinosinusitis (Kentjono,
2004; Hilger, 2014).
2.1.4

Patofisiologi
Perjalanan penyakit rinosinusitis digambarkan sebagai
lingkaran tertutup, dimulai dengan inflamasi pada mukosa hidung
terutama pada kompleks ostiomeatal lalu dilanjutkan dengan
munculnya

pembengkakan

(udem)

dan

eksudasi.

Hal

ini

menyebabkan ostruksi (blokade) pada ostium sinus sehingga akan

terjadi gangguan ventilasi dan drainase. Dilanjutkan dengan
permeabilitas kapiler dan sekresi mukus yang juga akan meningkat
sehingga lama-kelamaan dapat merusak silia. Penurunan fungsi
transportasi mukosilier (mucociliary clearance) akan menyebabkan
retensi mukus di dalam sinus sehingga dapat terjadi pertumbuhan
bakteri (Kentjono, 2004).
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan
Moraxella catarrhalis
ditemukan

pada

merupakan bakteri yang paling sering

penderita

rinosinusitis.

Infeksi

bakteri

menyebabkan inflamasi dan pembengkakan pada mukosa hidung

dan sinus paranasalis sehingga menyebabkan meningkatnya
produksi mukus, berkurangnya aliran udara yang dapat melewati
rongga hidung serta obstruksi ostium sinus (Magrys et al., 2011).

Infeksi akut saluran napas atas yang disebabkan oleh virus

(acute viral upper tract infection) juga merupakan salah satu
penyabab terjadinya rinosinusitis. Human Rhinovirus (30-70%)
adalah virus yang paling sering menyebabkan rinosinusitis, diikuti
oleh coronaviruses (718%), influenza A dan B, adenovirus,
parainfluenza virus, respiratory syncytial viruses (RSV) dan
enterovirus.

Human

Rhinovirus

dapat

berikatan

dengan

intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) di permukaan sel

yang berfungsi sebagai reseptor virus. Infeksi virus dapat
menyebakan

rusaknya

sel

bersilia

dan

penurunan

fungsi

transportasi mukosilier, akibatnya mukus yang telah diproduksi

tidak dapat dikeluarkan sehingga akan terkumpul di dalam sinus
dan menjadi lingkungan yang ideal untuk pertumbuhan bakteri.
Asap rokok dan polusi udara juga dapat menyebabkan iritasi dan
merusak mukosilier. Fungsi transportasi mukosilier yang baik
merupakan suatu mekanisme pertahan untuk mencegah terjadinya
rinosinusitis (Magrys et al., 2011; Kentjono, 2004).
Pada rinosinusitis tanpa infeksi yang

mendasari

sebelumnya, alergi dapat menjadi salah satu penyebab. Menurut

penelitian yang dilakukan oleh Bakhshaee dkk (2014), didapatkan
prevalensi kejadian rinitis alergi pada penderita rinosinusitis lebih
tinggi dibandingkan dengan populasi normal. Hal ini didukung
dengan ditemukannya IgE-mediated alergi terhadap lingkungan
sebanyak 60% pada penderita rinosinusitis dibandingka pada

populasi normal yang hanya mencapai 30-40% saja. Respon

inflamasi pada penderita rinitis alergi disebabkan oleh alergen yang
akan memicu pelepasan mediator kimia dan mengaktifkan sel
inflamasi. Aktifnya limfosit T-helper 2 (Th-2) akan melepaskan
sejumlah sitokin yang berefek aktivasi sel mastosit, sel B dan
eosinofil. Studi histopatologi pada jaringan ethmoidal dari pasien
dengan rinosinusitis kronik ditemukan adanya infiltrasi sel Th-2
beserta sitokin IL-4, IL-5, dan IL-13 pada mukosanya. Hal ini
menunjukkan bahwa alergen berkontribusi terhadap rinosinusitis
(Kentjono, 2004; Dykewicz dan Hamilos, 2010). Penelitian lain
menunjukkan bahwa produksi lokal dari IgE pada mukosa hidung
orang yang alergi bersama sel mast akan menstimulasi sel B untuk
memproduksi lebih banyak IgE yang akan memperparah inflamasi
dan pembengkakan mukosa sehingga menyebabkan obstrusksi
sinus. Akibatnya hidung dan sinus paranasal penderita akan lebih
rentan terhadap infeksi bakteri (Bachert et al,. 2014).
Ditemukan juga sebanyak 12% penderita rinosinusitis yang
mengalami imunodefisiensi. Kebanyakan pasien dengan defisiensi
produksi antibody atau hypogammagloblinemia memiliki pola
episode infeksi saluranan napas atas akut yang rekuren. Selain itu
penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan rinosinusitis
(drug induced rhinosinusitis), contohnya penggunaan nasal
dekongestan

seperti

oxymetazoline,

xylometazoline

dan

sebagainya yang berlangsung lama serta obat antihipertensi dan

semprot hidung (Kentjono, 2004; Dykewicz dan Hamilos, 2010).
Rinosinusitis juga dapat disebabkan oleh kelainan struktur
anatomi seperti variasi kompleks osteomeatal, deviasi septum,
devormitas paska trauma atau hipertrofi konka. Fakor komorbid
lainnya yang dapat menyebabkan rinosinusitis adalah gastro
esophageal reflux disease (GERD), secara langsung asam lambung
yang refluks ke faring dan nasofaring akan menyebabkan inflamasi
pada ostium sinus dan melanjut menjadi rinosinusitis (Kentjono,
2004; Dykewicz dan Hamilos, 2010).
2.1.5

Komplikasi
2.1.5.1 Komplikasi Orbita
Komplikasi orbita paling sering disebabkan oleh
sinusitis etmoid, kemudian sinusitis frontal dan maksila
berdasarakan letaknya yang berdekatan dengan mata.
Perjalanan keparahan penyakitnya melalui lima tahap
yaitu pertama dimulai dengan

peradangan atau reaksi

edema ringan terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus

etmoidalis di dekatnya, lalu kedua terbentuk selulitis
orbita yaitu edema bersifat difus dan bakteri secara aktif
menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. Lamakelaman

pada

tahap

ketiga

akan

terjadi

abses

subperiosteal, pus terkumpul di antara periorbita dan

dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan
kemosis. Pus akan menembus periosteum dan bercampur

dengan isi orbita membentuk abses orbita pada tahap

keempat yang menimbulkan gejala neuritis optik dan
kebutaan unilateral yang lebih serius. Pada tahap terakhir
terjadi trombosis sinus kavernosus akibat penyebaran
bakteri melalui saluran vena ke dalam sinus kavernosus
dimana selanjutnya terbentuk tromboflebitis septik.
Angka kematian setelah trombosis sinus kavernosus dapat
setinggi 80%, pada penderita yang berhasil sembuh angka
morbiditas biasanya antara 60-80%, dimana gejala sisa
trombosis sinus kavernosus seringkali berupa atrofi optik
(Hilger, 2014).
2.1.5.2 Mukokel
Mukokel adalah suatu kista berisi mukus yang
timbul dalam sinus dan biasanya tidak berbahaya. Kista
ini disebut juga sebagai kista retensi mukus yang paling
sering ditemukan pada sinus maksilaris. Dalam sinus
frontalis, etmoidalis dan stenoidalis, kista ini dapat
membesar dan mengikis struktur di sekitarnya melalui
atrofi tekanan sehingga kista ini dapat bermanifestasi
sebagai pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis
dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus
sfenoidalis, kista dapat menekan saraf di dekatnya
sehingga

menimbulkan

penglihatan (Hilger, 2014).

diploplia

dan

gangguan

2.1.5.3 Komplikasi Intrakranial

Komplikasi intrakranial terjadi akibat infeksi dari
sinus paranasalis yang menyebar sepanjang saluran vena
atau langsung dari sinus yang berdekatan, seperti lewat
dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina
kribiformis di dekat sistem sel udara etmoidalis sehingga
menyebabkan meningitis akut. Kumpulan pus di antara
dura dan tabula interna kranium akan menyebabkan abses
dura, pasien akan mengeluh sering nyeri kepala namun
mungkin tidak terdapat gejala neurologik lain sebelum
pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekananan
intrakranial yang memadai dan abses memecah ke dalam
ruang

subaraknoid.

Setelah

sistem

vena

dalam

mukopriosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi

perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak
sehingga terjadi abses otak. Pada puncak sinusitis
supuratif yang berat kontaminasi substansi otak dapat
terjadi dan proses pembentukan abses otak dapat berlanjut
walaupun penyakit dalam sinus telah memasuki tahap
resolusi normal (Hilger, 2014).
2.1.5.4 Osteomielitis dan Abses Subperiosteal
Infeksi pada sinusitis frontalis dapat menyebabkan
osteomielitis dan abses subsperiosteal pada tulang
frotalis. Pasien akan merasakan nyeri tekan hebat pada

dahi serta gejala sistemik berupa malaise, demam, dan

mengigil. Bila terbentuk edema supraorbital maka gejala
akan bertambah hebat disertai pembengkakan di atas alis
mata dan mata menjadi tertutup. Pemeriksaan radiogram
dapat ditemukan gambaran erosi batas-batas tulang dan
hilangnya septa intrasinus pada sinus yang keruh, pada
stadium lanjut

akan didapatkan gambaran

seperti

digerogoti rayap pada batas-batas sinus, menunjukkan

infeksi telah meluas melampaui sinus (Hilger, 2014).
2.2 Merokok
2.2.1 Definisi
Rokok adalah gulungan tembakau kira-kira sebesar
kelingking yang dibungkus daun nipah atau kertas. Merokok
adalah kegiatan mengisap rokok (Kemdikbud, 2015). Dua jenis
rokok yang umum dikonsumsi adalah rokok putih dan rokok
kretek. Rokok putih umumnya diproduksi di luar negeri, sedangkan
rokok kretek hanya diproduksi di Indonesia sejak tahun 1876.
Komposisi dari rokok tersebut yang membedakan rokok putih dan
rokok kretek. Terdapat campuran cengkeh di dalam rokok kretek,
sedangkan di dalam rokok putih tidak. Rokok kretek juga terbagi
lagi menjadi rokok kretek filter dan non-filter (Sitepoe, 2000).
Komposisi kimia dan asap rokok berbeda, tergantung pada
jenis tembakau, desain rokok seperti ada tidaknya filter atau bahan

tambahan, dan pola merokok (Syahdrajat, 2007). Asap rokok

merupakan aerosol heterogen yang berasal dari pembakaran
tembakau yang kurang sempurna. Terdiri dari gas dan uap yang
terkondensasi dan tersebar dalam mulut (Aditama, 2006).
Asap yang dihirup mengandung komponen gas dan
partikel. Komponen gas yaitu CO, CO2, O2, hidrogen sianida,
amoniak, nitrogen, senyawa hidrokarbon, Komponen partikel
antara lain tar, nikotin, benzopiren, fenol, dan kadmium
(Syahdrajat, 2007).
Besar

pajanan

asap

rokok

bersifat

kompleks

dan

dipengaruhi oleh kuantitas rokok yang dihisap dan pola

penghisapan rokok antara lain usia mulai merokok, lama merokok,
dalamnya hisapan dan lain-lain. Pajanan asap rokok menyebabkan
iritasi pada mukosa saluran pernapasan (Aditama, 2001).
Berikut

tabel

mengenai

senyawa

ditimbulkannya menurut Burns (2005):

Tabel 2.3. Unsur Asap Sigeret dan Efek

dan

efek

yang

Fase Partikel
Senyawa
Tar
Hidrokarbon aromatic
polinuklear
Nikotin
Fenol
Kreson
B-Naftilam
N-Nitrosoaornikotin
Benzo(a)piren
Logam renik (nikel, polanim
210, arsen)
Karbazol
Katekol

Efek
Karsinogen
Karsinogen
Stimulator dan depressor
ganglion, Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen

Fase Gas
Senyawa
Karbon monoksida
Asam hidrosianat
Asetaldehid
Akrolein
Amonia
Formaldehid
Oksida dan Nitrogen
Niktosoamin
Hidrazin
Vinil klorida

2.2.2

Efek
Pengurangan transport dan
pemakaian oksigen
Siliotoksin dan iritan
Siliotoksin dan iritan
Siliotoksin dan iritan
Siliotoksin dan iritan
Siliotoksin dan iritan
Siliotoksin dan iritan
Karsinogen
Karsinogen
Karsinogen

Komposisi Rokok
2.2.2.1 Karbon Monoksida (CO)
Pembakaran tidak sempurna dari unsur zat arang/
karbon akan menghasilkan karbon monoksida (CO). Gas
CO yang dihasilkan sebatang rokok dapat mencapai 3% -

6%.

Gas

CO

mempunyai

kemampuan

mengikat

hemoglobin lebih kuat dibandingkan oksigen, sehingga

kadar oksigen akan semakin berkurang. Sel tubuh yang
kekurangan oksigen akan melakukan spasme, yaitu
menciutkan pembuluh darah. Bila proses ini berlangsung
terusa menerus, maka pembuluh darah akan mudah rusak
dengan terjadinya proses aterosklerosis (Gondodiputro,
2007).

2.2.2.2 Nikotin
Nikotin yang terkandung dalam sebatang rokok
adalah sebesar 0.5 3 nanogram, dan semuanya diserap
sehingga di dalam darah terdapat sekitar 40 50
nanogram/ml. Hasil pembusukan panas dari nikotin
seperti dibensakridin, dibensokarbasol, dan nitrosamine
bersifat karsinogenik. Pada saluran pernapasan, nikotin
akan menghambat aktivitas silia. Selain itu, nikotin juga
memiliki

efek

menyebabkan

adiktif

dan

perangsangan

psikoaktif.

Nikotin

terhadap

hormon

kathelokamin (adrenalin) yang bersifat memacu jantung

dan tekanan darah sehingga mengakibatkan timbulnya
hipertensi. Efek lain adalah merangsang penggumpalan
trombosit sehingga dapat juga menyumbat pembuluh
darah (Gondodiputro, 2007).

2.2.2.3 Tar
Sebatang rokok mengandung tar dengan kadar
antara 0.5 35 mg. Tar merupakan substansi hidrokarbon
berbentuk cairan kental berwarna coklat tua atau hitam
yang bersifat lengket dan dapat menempel pada paru
paru. Zat ini bersifat karsinogen yang dapat menimbulkan
kanker pada saluran pernafasan dan paru paru
(Gondodiputro, 2007).
2.2.2.4 Kadmium
Kadmium merupakan zat yang bersifat sangat toksik
terhadap

jaringan

tubuh

terutama

pada

ginjal

(Gondodiputro, 2007).
2.2.2.5 Amoniak
Nitrogen dan hidrogen merupakan unsur-unsur yang
membentuk amoniak. Amoniak merupakan gas yang tidak
berwarna,

berbau

tajam

dan

sangat

merangsang.

Masuknya amoniak sedikit saja ke dalam peredaran darah

dapat mengakibatkan seseorang pingsan atau koma
(Gondodiputro, 2007).
2.2.2.6 HCN/ Asam Sianida
HCN merupakan gas yang paling ringan, tidak
berwarna, tidak berbau, tidak memiliki rasa dan mudah
terbakar.

Zat ini dapat menghalangi pernafasan dan

merusak saluran pernafasan (Gondodiputro, 2007).

2.2.2.7 Nitrous Oxide

Nitros Oxide merupakan gas yang tidak berwarna

dan dapat menyebabkan hilangnya pertimbangan dan rasa
sakit bila terhisap. Nitrous Oxide ini dulu digunakan
sebagai obat bius saat melakukan operasi (Gondodiputro,
2007).
2.2.2.8 Formaldehide
Formaldehid merupakan senyawa berbentuk gas
dengan bau tajam. Gas ini biasanya digunakan sebagai
pengawet dan pembasmi hama. Gas ini dapat meracuni
semua organisme hidup (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.9 Fenol
Campuran dari kristal yang dihasilkan dari distilasi
beberapa zat organik seperti kayu dan arang dapat
menghasilkan fenol. Fenol juga dapat diperoleh dari tar
arang. Zat ini beracun dan berbahaya karena dapat
berikatan dengan protein sehingga menghalangi aktivitas
enzim (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.10

Asetol
Pemanasan aldehid akan menghasilkan asetol. Zat

ini mudah menguap dengan alkohol (Gondodiputro,

2007).
2.2.2.11

Asam Sulfida (H2S)

Asam sulfide merupakan gas beracun yang mudah

terbakar dengan bau yang keras. Terhirupnya zat ini ke

dalam

tubuh

dapat

menghalangi

oksidasi

enzim

(Gondodiputro, 2007).
2.2.2.12

Piridin
Piridin merupakan senyawa berbentuk cairan yang

tidak berwarna dengan bau tajam. Zat ini biasanya

digunakan sebagai pembunuh hama dan dapat mengubah
sifat alkohol sebagai pelarut (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.13

Metil Klorida
Metil klorida adalah campuran yang unsur

utamanya adalah

hidrokarbon dengan

zat zat

bervalensi satu lainnya. Senyawa ini merupakan senyawa

organik yang beracun (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.14

Metanol
Metanol merupakan senyawa cair ringan yang

mudah menguap dan mudah terbakar. Apabila masuk ke

tubuh baik dengan cara diminum atau dihisap metanol
dapat mengakibatkan kehilangan penglihatan hingga
kematian (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.15

Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAH)

Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH) atau

fused ring system merupakan senyawa hidrokarbon

aromatik yang memiliki cincin. PAH yang terdapat dalam
asap rokok antara lain Benzo (a) Pyrene, Dibenz (a,h)
anthracene, dan Benz(a)anthracene. Senyawa reaktif ini
cenderung membentuk epoksida yang metabolitnya

bersifat genotoksik, sehingga dapat menjadi penyebab

tumor (Gondodiputro, 2007).
2.2.2.16

N-Nitrosamine
N-Nitrosamina dihasilkan oleh nirtrasasi amina.

Ada dua jenis N-Nitrosamina yang terkandung dalam

asap rokok, yaitu Volatile N-Nitrosamina (VNA) dan
Tobacco N-Nitrosamina. Pada inhalasi asap rokok hampir
seluruh VNA ditahan oleh sistem pernafasan. Jenis asap
rokok VNA merupakan karsinogen yang potensial
(Gondodiputro, 2007).
2.2.3

Derajat Berat Merokok

Menurut PPDI (2000), derajat berat merokok dapat
ditentukan dengan Indeks Brinkman (IB) yaitu perkalian jumlah
rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok
dalam tahun, yang dikatagorikan sebagai berikut:
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat

: 0 200
: 200 600
: > 600

Sedangkan menurut Leffronde dkk status merokok

seseorang dapat dibedakan menjadi never smoker dan ever smoker.
Never smoker adalah orang yang selama hidupnya tidak pernah
merokok atau kurang dari satu tahun (Indeks Brinkman 0). Ever
smoker adalah orang yang memiliki riwayat sedikitnya merokok

satu batang sekurang-kurangnya tiap hari baik yang masih

merokok ataupun yang sudah berhenti (Leffronde, et al, 2002).

2.3 Hubungan Merokok Terhadap Rinosinusitis

Pembakaran rokok menghasilkan lebih dari 4000 zat berbahaya
seperti karbon monoksida, nikotin, formaldehida, fenol, asetaldehida,
cotinin, akrolein, dan masih banyak lagi. Diantara zat-zat tersebut ada
yang bersifat ciliotoxic, salah satunya adalah cotinin yang merupakan hasil
metabolit dari nikotin yang sangat berperan terhadap terganggunya fungsi
transportasi mukosiliar (Yadav et al, 2014; Tamashiro, 2009). Selain
perubahan fungsional, asap rokok menyebabkan perubahan struktural
penting epitel pernapasan. Studi menunjukkan bahwa asap rokok
menyebabkan penurunan viabilitas sel dan menginduksi apoptosis sel silia.
Asap rokok juga menyebabkan perubahan morfologi pada epitel seluruh
saluran pernapasan, pada konsentrasi yang lebih rendah menyebabkan
hiperplasia, kehilangan silia, dan menyebabkan metaplasia dengan
keratinisasi pada konsentrasi yang lebih tinggi. Selain itu rokok juga
menyebabkan penebalan submukosa dan peradangan dengan neutrofilic
dan infiltrasi sel-sel inflamasi mononuklear (Yadav et al, 2014). Perokok
juga mengalami peningkatan kadar IgE serum, sedangkan toksisitas dan
kerusakan sel akibat mekanisme oksidasi menimbulkan kerusakan
permeabilitas sel mukosa saluran napas, sehingga memudahkan alergen
untuk merangsang sel menjadi aktif secara imunologik (Gondodiputro,
2007).

Rokok juga terkait dengan perubahan mekanisme produksi mukus.

Paparan kronis asap rokok menyebabkan perubahan metaplastik pada
mukosa sinus dengan peningkatan jumlah dan ukuran sel goblet sehingga
mengaakibatkan peningkatan sekresi mukus. Adanya transudasi tersebut
merupakan media yang sangat cocok untuk pertumbuhan bakteri sehingga
cairan transudat akan berubah menjadi eksudat. Disfungsi mukosilia serta
obstruksi sinus yang terjadi karena oedem membran sinus akan cenderung
membuat muara sinus menyempit, dengan demikian akan menyebabkan
gerakan silia tidak dapat melakukan aktivitasnya sehingga akan terjadi
stagnansi mukus di sinus (Yadav et al, 2014). Serangkaian proses
peradangan atau inflamasi yang terjadi pada sinus akibat dari
terganggunya fungsi transportasi mukosilier, peningkatan produksi mukus
dan obstruksi sinus akan bermanifestasi menjadi rinosinusitis (Kentjono,
2004).

Infeksi Bakteri
Infeksi Virus
2.4 Kerangka
Teori
Alergen
Imuno defisiensi
Polutan
Rokok
Kelainan struktur anatomi
Gerd

Rinitis Alergi

Rinosinusitis

2.5 Kerangka Konsep

Merokok

Rinosinusitis

2.6 Hipotesis
Terdapat hubungan antara merokok terhadap timbulnya kejadian
rinosinusitis pada penderita rinitis alergi.

BAB III
METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan
penelitian case control.

3.2 Variabel dan Definisi Operasional

3.2.1 Variabel
3.2.1.1 Variabel Bebas
Merokok

3.2.2

3.2.1.2 Variabel Tergantung

Rinosinusitis
Definisi Operasional
3.2.2.1 Merokok
Merokok adalah

kegiatan

mengisap

rokok

(Kemdikbud, 2015). Merokok seseorang dapat dibedakan

menjadi never smoker dan ever smoker. Never smoker
adalah orang yang selama hidupnya tidak pernah
merokok atau kurang dari satu tahun (Indeks Brinkman
0). Ever smoker adalah orang yang memiliki riwayat
sedikitnya merokok satu batang sekurang-kurangnya tiap
hari baik yang masih merokok ataupun yang sudah
berhenti (Leffronde, et al, 2002). Sedangkan penentuan
derajat

berat

merokok

didapatkan

dengan

Indeks

Brinkman (IB) yaitu perkalian jumlah rata-rata batang

rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam
tahun, yang dikatagorikan sebagai berikut:
Ringan
: 0 - 200
Sedang
: 200 600
Berat
: > 600
Cara pengukuran : Kuesioner
Skala : Ordinal
3.2.2.2 Rinosinusitis
Rinosinusitis merupakan suatu peradangan atau
inflamasi pada cavum nasal dan sinus paranasal yang

ditandai dengan adanya dua atau lebih gejala, salah

satunya termasuk hidung tersumbat, obstruksi, kongesti
atau pilek (sekret hidung anterior/ posterior), dan dapat
disertai:
1. nyeri wajah atau rasa tertekan di wajah,
2. penurunan atau hilangnya penghidu,
atau didapatkan salah satu temuan nasoendoskopi, yaitu:
1. polip,
2. sekret mukopurulen dari meatus medius,
3. edema/ obstruksi di meatus medius,
atau ditemukan gambaram tomografi komputer berupa:
1. perubahan mukosa di kompleks osteomeatal atau pada
sinus (Fokkens et al., 2012).
Sedangkan menurut Krouse dalam Sundaru dan
Winulyo (2009), pada umumnya diagnosis rinosinusitis
ditegakkan

berdasarkan

gambaran

klinis,

untuk

menyatakan diagnosis rinosinusitis harus didapatkan dua

atau lebih faktor mayor atau satu faktor mayor disertai
dua faktor minor pada pasien, seperti pada tabel berikut:
Tabel 3.1. Faktor-faktor yang berhubungan dengan
diagnosis rinosinusitis

Faktor Mayor
Muka rasa nyeri/
tertekan (a)
Rasa tersumbat
atau penuh pada
muka
Hidung
tersumbat
Sekret hidung
purulen/ post
nasal drip
Hiposmia/
anosmia
Sekret purulen di
rongga hidung
pada
pemeriksaan
Demam (hanya
pada stadium
akut) (b)

Faktor Minor
Sakit kepala
Demam (pada yang
bukan akut)
Halitosis
Lesu
Sakit gigi
Batuk
Telinga rasa sakit/
tertekan/ penuh

a. Muka rasa nyeri/ tertekan saja, belum mendukung

diagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda
mayor lainnya.
b. Demam pada sinusitis akut belum mendukung
diagnosis rinosinusitis tanpa disertai gejala atau tanda
mayor lainnya (Sundaru dan Winulyo, 2009).
Cara pengukuran : Rekam medis
Skala : Nominal
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
3.3.1.1 Populasi Target
Populasi target penelitian ini adalah seluruh
penderita rinitis alergi.

3.3.1.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah penderita
rinitis alergi di RSUD Depati Hamzah Pangkalpinang.
3.3.2

Sampel
Sampel penelitian ini dipilih menggunakan metode
consecutive sampling yaitu dengan mendata pasien-pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi hingga mencapai jumlah yang
memenuhi syarat analisis.
3.3.2.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien rinitis alergi usia 10-70 tahun
3.3.2.2 Kriteria Eksklusi
1. Tidak bersedia mengikuti penelitian
Perhitungan besar sampel menggunakan formula studi
kasus case control dengan rumus sebagai berikut:
P
2
( 1P2 )
2

(Z 2 PQ+ Z P1 Q1+ P2 Q2)

n=

Keterangan :
n = jumlah sampel dalam satu kelompok (kasus / kontrol)

= 1,96; untuk = 0,05

= 0,842; untuk

= 0,20

P2 = proporsi pajanan kelompok tidak beresiko rinosinusitis

sebesar 0,3
Q2

= 1- P2 = 1- 0,3 = 0,7

= rasio odds yang dianggap bermakana adalah 3

P1

proporsi

yang

P2

( 1P2 ) +( P2)

Q1

0,9
1,6

beresiko

3 0,3
( 10,3 ) +(3 0,3)

= 0,56

= 1- P1 = 1- 0,56 = 0,44

P = (P + P ) = (0,56+0,3) = 0,43
1
2
Q = 1- P = 1 0,43 = 0,57

rinosinusitis

sebesar

0,9
0,7+0,9

Sehingga nilai n atau besar sampel yang diperoleh adalah

(1,96 2 0,43 0,57+0,842 0,56 0,44+ 0,30 0,70)

n=
(0,560,30)2

(1,96 0,4902+0,842 0,4564)

n=
(0,26)2

n=

(1,372+ 0,568)2
0,0676

n=55,67 sampel

3.4 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian ini menggunakan data primer diambil dengan
kuesioner dan data sekunder diambil dari rekam medis pasien.
3.5 Cara Penelitian
3.5.1 Perencanaan
1. Pengajuan proposal penelitian yang berisi perumusan masalah,
studi pustaka, menetapkan sampel dan populasi penelitian, serta

3.5.2

rancangan penelitian.
2. Mempersiapkan instrument penelitian.
Pengambilan Sampel
1. Sampel diambil dengan menggunakan teknik consecutive
sampling dengan menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi
yang ditentukan sendiri oleh peneliti berdasarkan dasar teori.
Jumlah sampel yang akan diteliti sesuai dengan perhitungan
rumus didapatkan n = 56 sampel untuk masing-masing

kelompok (kasus dan kontrol), sehingga total sampel yang

dibutuhkan adalah 112 sampel.
2. Peneliti melakukan identifikasi dari rekam medis pasien
sehingga terbentuk dua kelompok sampel yaitu penderita rinitis
alergi yang telah didiagnosis rinosinusitis (kasus) dan penderita
rinitis alergi tanpa diagnosis rinosinusitis (kontrol).
3. Peneliti mendatangi tempat tinggal responden sesuai alamat
yang tercantum pada rekam medis.
4. Peneliti menjelaskan maksud dan tujuan penelitian kepada
responen, apabila responden bersedia ikut serta dalam penelitian
maka responden diminta untuk menandatangi informed consent.
5. Peneliti membantu responden mengisi kuesioner dan mengecek
kembali apakah semua item pertanyaan telah terisi.
6. Ulangi hal yang sama pada semua populasi terjangkau hingga
3.5.3

tercapai jumlah sampel sebanyak 112 responden.

Pengumpulan Data
1. Pengumpulan data sekunder dilakuakan dengan menggunakan
rekam medis.
2. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara wawancara
memberikan pertanyaan kepada responden.
3. Responden dibantu oleh peneliti mengisi item pertanyaan pada

3.5.4

kuesioner.
Pengolahan Data
Data yang terkumpul akan dianalisis melalui proses tahapan
pengolahan data yang mencakup kegiatan berikut.
1. Editing, data yang sudah terkumpul dilakukan pengecekan
kembali untuk menghindari kesalahan atau kemungkinan adanya
pertanyaan belum terisi.
2. Coding, data yang ada dikategorikan, diberi kode tertentu sesuai
dengan kriteris yang ada pada daftar pertanyaan.

3. Entry data, pemasukkan data ke program.

4. Tabulating, data dikelompokkan sesuai sifat yang dimiliki dan
dipindahkan ke dalam suatu tabel.
3.6 Tempat dan Waktu Penelitian
3.6.1
Tempat Penelitian
Data penelitian diambil dari rekam medis di RSUD Depati
Hamzah Pangkalpinang.
3.6.2

Waktu Penelitian

3.7 Analisis Hasil

DAFTAR PUSTAKA
Aditama, T.Y., 2001, Penyakit Akibat Merokok, Masalah Perokok dan
Penanggulangannya, Jakarta : Yayasan Penerbit Ikatan Dokter Indonesia
(YPIDI)
Aditama, T.Y., 2006, Tobaco use among students aged 13-15 years in Jakarta2004, Majalah Kedokteran Indonesia, 56: 7-12
Bachert, C., et al, 2014, ICON: Chronic Rhinosinusitis, In: World Allergy
Organization
Journal.
Available
from:
http://www.waojournal.org/content/7/1/25
Bakhshaee, et al, 2014, The Prevalence of Allergic Rhinitis in Patients with
Chronic Rhinosinusitis, Iranian Journal of Otorhinolaryngology, Vol.26(4),
Serial No.77
Burns, D., 2005, Nicotine Addiction, In : Harrison T.R.., Harrisons Principles of
Internal Medicine, Ed.6., USA: The Mc Graw Hill Companies, pp 25732576
Depkes, 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan,
Republik Indonesia
Dykewicz, M.S., Hamilos, D.L., 2010, Rhinitis and Sinusitis, J Allergy Clin
Immunol Volume 152 Number 2
Fokkens, W., et al, 2012. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps 2012. Rhinology 2012; suppl 23:1-298
Gondodiputro, S., 2007, Bahaya Tembakau Dan Bentuk-Bentuk Sediaan
Tembakau, Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Padjajaran

Hilger, P.A., 2014, Penyakit Sinus Paranasalis, dalam:Effendi, H., Boeis: Buku
Ajar Penyakit THT, Ed.6., Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 240260
Kentjono, W.A., 2004, Rinosinusitis : Etiologi Dan Patofisiologi, dalam:
Kumpulan Makalah Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan IV.
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT-KL FK Unair/RS Dr. Soetomo
Surabaya
Kemdikbud, 2015. Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI) versi online/daring.
Dalam: http:/kbbi.web.id/rokok
Leffronde, et al, 2002, Modeling Smoking History: A Comparison of Different
approachs, American Journal of Epidemiology, Ed.156, P : 813-823
Magrys A., Paluch-Oles J., Kozio-Montewka M., 2011. Microbiology Aspects of
Rhinosinusitis, Peculiar Aspects of Rhinosinusitis, Dr. Gian Luigi
Marseglia (Ed.). ISBN: 978-953-307-763-5, InTech., Available from:
http://www.intechopen.com/books/peculiar-aspects-ofrhinosinusitis/microbiologyaspects-of-rhinosinusitis
Mulyarjo, 2006, Penanganan Rinitis Alergi Pendekatan Berorientasi pada
Simptom, dalam: Kumpulan Naskah Simposium Nasional Perkembangan
Terkini Penatalaksanaan Beberapa Penyakit Penyerta Rinitis Alergi dan
Kursus Demo Rinotomi Lateral, Masilektomi dan Septorinoplasti. Malang.
10, 2, 1-18
PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia), 2000, PPOK, tantangan dan
pelaksanaan di abad 21, Pertemuan Ilmiah Khusus 2000, PDPI
Sambuda, A., 2008. Korelasi Antara Rhinitis Dengan Sinusitis Pada Pemeriksaan
Sinus Paranasalis Di Instalasi Radiologi RSUD DR. Moewardi Surakarta.
Karya Tulis Ilmiah. Tidak dipublikasikan. Surakarta: Fakultas Kedokteran
Sebelas Maret
Sibue, S.M., 2013. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Rinosinusitis
Pada Penderita Rinitis Alergi. Karya Tulis Ilmiah. Tidak dipublikasikan.
Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro
Sihombing, T.A., 2011. Hubungan Perilaku Merokok Terhadap Kekambuhan
Rinitis Alergi. Karya Tulis Ilmiah. Tidak dipublikasikan. Semarang:
Fakultas Kedokteran Universitas Diponogoro
Sitepoe, M., 2000, Kekhususan Rokok Indonesia, PT. Gramedia Widya Sarana,
Jakarta
Sundaru, H., Winulyo, E.B., 2009, Rinosinusitis Alergi, dalam : Sudoyo, A.W.,
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. InternaPublishing, Jakarta,
392-394

Syahdrajat, T., 2007, Merokok dan Masalahnya, Dexa Media, Jurnal Kedokteran
dan Farmasi, Ed.20, P: 184-187
Tamashiro, E., et al, 2009. Effects Of Cigarette Smoking On The Respiratory
Epithelium And Its Role In The Pathogenesis Of Chronic Rhinosinusitis,
Brazilian Journal of Othorhinolaryngology 75 (6):903-7
Yadav, J., Kaushik, G., Ranga, R.K, 2014, Passive Smoking Affects Nasal
Mucociliary Clearance, In : Journal, Indian Academy of Clinical Medicine
Vol. 15, No.2
LAMPIRAN