5/14/2012

TATALAKSANA
TUBERKULOSISKUTIS

dr.ErdinaHDPusponegoro,SpKK(K)
Dept.IKKulitdanKelaminFKUI/RSCM

WORLDTBDAY2012

Dr.ErdinaHDPusponegoro,SpKK(K)
TTL

:Balikpapan,6November1951
INSTITUSI
:DepartemenIlmuKesehatan

KulitKelaminFKUI/RSCM
JABATAN
:
KetuaDivisiDermatologiUmum
KetuaPokjaPPRAmDept.IKK
KetuaTimKesehatanPasienDept.IKK
KetuaTIMDOTSDept.IKK
TimPokjaNasionalFrambusia

5/14/2012

Pendahuluan
Infeksikulityangdisebabkanolehkuman
mikobakteria
Berdasarkantingkatkeparahan:
TBkutisTBekstraparuringan
Jarangdijumpai,meskipunkasustuberkulosis
padaorganlaincenderungmeningkatakibat:
1.
2.
3.
4.

PandemiAIDS
AdanyaM.tuberculosisyangresisten
Peningkatanterapiimmunosupresif
Peningkatanhumanmigration

Pendahuluan
TBekstrapulmonal10%dariinfeksiTBsecarakeseluruhan
TBkutis1,5%darikasusTBekstrapulmonal

RSCM

8kasus
(0,04%)

2010
23kasus
(0,05%)

9kasus
(0,02%)

2011

2009

2007

5/14/2012

Pendahuluan
Inokulasi
langsung
Autoinokulasi

hematogen

Patogenesis

limfogen

Penjalaran
perkontinuitatum

Pendahuluan
FaktorPredisposisi

usia

gizikurang

lingkungan
dansanitasi
buruk

status
imunodefisiensi

5/14/2012

TATALAKSANA
Prinsip:
D i a g n o s i s s e d i n i m u n g k i n , c e p a t ,
a ku ra t
Te ra p i d e n ga n p a n d u a n o b a t b a ku
s e s u a i d e n ga n p e m e r i ks a a n p e n u n j a n g
Pe n gaw a s a n ya n g m e m a d a i
Pe m a nta u a n re s p o n s p e n g o b a ta n

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisis

Pemeriksaan
Penunjang

RiwayatPenyakitSekarang:
Domisilitempattinggalpasien
Riwayatpengobatan:
Baru:belumpernahdiobatidenganOATatausudahpernahmenelan
OATkurangdari1bulan(4minggu)
Kambuh(relaps):pernahmendapatkanpengobatanTBsebelumnya
dantelahdinyataknsembuhataupengobatanlengkap,diagnosis
kembalidenganBTApositif(apusanataukultur)
Putusberobat(default):telahberobat2bulandanputusberobat2
bulanataulebihsebelummasapengobatanselesaidenganBTApositif
Gagal(failure):hasilpemeriksaandahaktetappositifataukembali
menjadipositifpadabulankelimaataulebihselamapengobatan
Pindahan(transferin):pindahandariUPKyangmemilikiregisterTB
lainuntukmelanjutkanpengobatan

Kasuskronik:jikapasiendenganhasilpemeriksaanBTApositif
setelahselesaipengobatanulangan,riwayatpajanandengan
sumberyangresistenobat

5/14/2012

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisis

Pemeriksaan
Penunjang

Statusgeneralis:
Statusimunitasbervariasibergantungdari

berbagaijenistuberkulosiskutis
Umumnyakeadaanumumpasientampaksakit
ringan

Statusdermatologikus:
Sesuaidenganberbagaijenistuberkulosiskutis

ManifestasiKlinis

Variasi

Patogenitaskuman
Jalurmasuk
Responsimunseluler
pejamu(status
imunologik)

Carapenyebaran

5/14/2012

ManifestasiKlinis
Eksogen

Inokulasi
langsung
Autoinokulasi

TBchancre
TBkutisverukosa
Lupusvulgaris

TBorifisialis

Penjalaran
langsung

Skrofuloderma
Lupusvulgaris

Hematogen

TBkutisgumosa
Lupusvulgaris
TBkutismiliaris

Limfogen

Lupusvulgaris
TBkutismiliaris

Endogen

ManifestasiKlinis
TuberculousChancre
Inokulasilangsungprimer
melaluikulit
Lesi:padatempatinokulasi
terdapatpapulnodus,
absessubkutanulkus
indolendalam23minggu
Sembuhspontan312bulan
Skintestawal()(+)
PA:ditemukanbanyakbasil
DD/:sporotrikosis,cat
scratchdisease,tularemia

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBkutisverukosa

ManifestasiKlinis
KlinisTBkutisverukosa

Lakilaki,29tahundenganriwayattraumadi
lututkanan10tahunyanglalu
PA:selmuriform(+)

Inokulasilangsungmelaluikulit
Lesi:wartlikepapuledenganhalo
violaseousplak.Mengeluarkan
pusataudebriskeratin.Batas
ireguler.
Sembuhspontansetelah
beberapatahun
Skintest(+)kuat
PA:Sedikitbasili
DD/:blasto/sporo/kromomikosis,
KSS,verukavulgaris

5/14/2012

ManifestasiKlinis
Skrofuloderma

ManifestasiKlinis
Skrofuloderma

Penjalaranlangsungdari
infeksiTBorgandibawahnya:
KGB,tulang,atausendi
Lesi:nodulsubkutan
konsistensilunakmencair
perforasiulserasi&sinus
iregulerbiasanyalinier
Sembuhperlahandengan
parutkeloid
Skintest(+)kuat
PA:Basil(+)
DD/hidradenitissupurativa,
sporotrikosis,LGV,GI

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBorifisialis:bibir

Autoinokulasiolehmultiplikasi
basildarifokusinfeksiaktif
jaringandidalam(paru,
intestin,genitourinari)
Lesi:papul
kekuningan/kemerahan
nodusulkusdolen,
bergaung,konsistensilunak
Tidakdapatsembuhspontan
Skintest:bervariasi
PA:Basil(+)banyak
DD/keganasan,stomatitis
aftosa,parakoksidiomikosis,
Sifilisprimer

ManifestasiKlinis

Lupusvulgaris,pria27thn

5/14/2012

ManifestasiKlinis
Lupusvulgaris

Penyebaranhematogen,
limfogen,ataupenjalaran
langsung
Lesi:bisasebagaipapul
iregulerplak,vegetasi,
tumorataupapulonodular
Coklatkemerahandiaskopi:
applejellycolour
Dapatmenetapselama
tahunandansembuhdengan
scar
Skintest:(+)
PA:sedikitatautidaktampak
basil
DD/MH,sarkoidosis,DLE

ManifestasiKlinis
Tuberkulosisabsessubkutan

10

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBKutisGumosa

Penyebaransecarahematogen
kekulit
Lesi:nodulsubkutanabses,
tidaknyerifistel,sinus&
ulkus
Sembuhperlahan
Skintest:biasanya(+),namun
dapat()
PA:basilsangatbanyak
DD/panikulitis,hidradenitis,
infeksijamurinvasif,guma
sifilis

ManifestasiKlinis
Tuberkulosiskutismiliaris
Paru/meningealkulit
(hematogen)
Lesideseptive:profusecropsminute
bluishpapulevesikel,pustul
hemoragiknekrotik,smallulcer
Sembuh14mggdepressedscar
denganhalokecoklatan
Skintest:()
PA:basilbanyak
DD/tuberkulidpapulonekrotik,
reaksiobatpapular,PLEVA

11

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.marinum)

Infeksiterjadisetelahinokulasi
traumatikmelaluikulit
Lesi:papulnodus/plak,
permukaanbisa
hiperkeratotik/verukosaulkus
Biasanyasoliterdiatas
penonjolantulang
Regresispontandenganskar
atrofik
Skintest(+)
PA:basil(+)pada50%kasus
DD/sporotrikosis,blastomikosis,
TBkutisverukosa,lupusvulgaris,
tumorkulit

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.Marinum)
Lesi:deepseatednodus
dengankonfigurasilinear
DD/sporotrikosis,
blastomikosis,TBkutis
verukosa,tumorkulit,reaksi
bendaasing

(polasporotrikoid)

12

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.ulcerans)
Lesi:pembengkakkan
subkutanpadatempat
inokulasi,tidaknyeri
ulserasisampailemak
subkutandengantepi
bergaung
PA:basil(+)
DD/pioderma
gangrenosum,blastomikosis

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.kansasii)
Bentuktersering:papulsporotrikoid
Lesi:nodussubkutan,plakindurasi
merahkeunguan,pustul,krusta,papul
verukosa,abses,selulitis,plakulseratif
Diseminatagejalakonstitusi,
keterlibatanparu,
hepatosplenomegali,leukopenia/
pansitopenia
PA:basil(+)
DD/sporotrikosis,tuberkulosis,infeksi
granulomatosa

13

5/14/2012

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.Aviumintracellulare)
Lesi:Plakkekuningan,
multipel,skuama,indolen
nodussubkutan,cenderung
ulseratif,kronik
Diseminata:ulserasi
generalisata,granuloma,
infiltrasieritematosa,
adenopatigeneralisata,
pustul,edemajaringanlunak
PA:basil(+)

ManifestasiKlinis
TBatipikal(M.fortuitum,M.chelonae,M.abscessus)

Lesi:infiltrasimerah,dolen,
absesdinginnodusmerah
kehitaman&abses
Diseminata:absesmultipel
berulang,erupsipapuplar&
makulageneralisata.
Keterlibatanorgandalam(+)

14

5/14/2012

Anamnesis

Pemeriksaan
Fisis

Pemeriksaan
Penunjang

StandaruntukdiagnosisTBKutis:
Harusdilakukanpemeriksaanmikroskopik,biakandan
histopatologidarispesimenkulit.

Pemeriksaanfotothorax(untukmengetahuiadatidaknya
TBparu)
Melakukanujisensitivitasobat/tesresistensiterhadap
isoniaziddanrifampisindanbiakankuman(untukpasien
yangsudahpernahdiobati)
Pemeriksaandarahtepi(untukmenilaihasilpengobatan
disampingpenilaiansecaraklinis)

PrinsipPengobatan
Tahap
Awal
2bulan

Tahap
Lanjutan
4bulan
berikutnya

Pasienmendapatobatsetiapharidanperlu
diawasisecaralangsunguntukmencegah
resistensiobat
Bilapengobatandiberikansecaratepat,
pasientidakmenularlagisetelah2minggu

BTA+menjadiBTAdalam2bulan.

UntukTBkutis,lamapengobatanditambah,
disesuaikandenganpenilaiansecaraklinis.

15

5/14/2012

Medikamentosa
Topikal
Padabentukulkus:
rawatdengankaliumpermanganas1/5000

Sistemik
Semuaobatdiminumdalamkeadaanperut
kosong,1xsehari
Perbaikangizi

Medikamentosa
TahapIntensif(2bulan)
INHdewasa:5mg/kgBB/hari,oral,dosistunggal
Dosisanak:10mg/kgBB/hari,maks.300mg/hari
Rifampisin:10mg/kgBB/hari,oral,dosistunggal
padasaatlambungkosong(sebelummakanpagi)
Dosisanak:15mg/kgBB/hari,maks.600mg
Etambutol:1525mg/kgBB/hari,oral,dosis
tunggal
Dosisanak:20mg/kgBB/hari
Pirazinamid:2030mg/kgBB/hari,oral,dosis
terbagi,Dosisanak:35mg/kgBB/hari

16

5/14/2012

Medikamentosa
TahapLanjut(4bulanberikut)
INHdewasa:5mg/kgBB/hari,oral,dosistunggal
Dosisanak10mg/kgBB/hari
Rifampisindewasa:10mg/kgBB/hari,oral,dosis
tunggalpadasaatlambungkosong(sebelum
makanpagi)
Dosisanak:15mg/kgBB/hari

Medikamentosa
TBkutispadapasienHIV
ObatuntukTBtidakbolehditunda
Diberikankotrimoksasoluntukpencegahaninfeksilainnya
BukanTBCaktif(dianggaplaten)diobatidenganisoniazid
69bulan
TBkutispadakehamilan
Semuaregimenamankecualistreptomisin(ototoksikpada
fetus)
TBkutispadaibumenyusui
Semuaregimenaman
TBkutisatipikal:
Klaritromisin,kuinolon,danrifampin/etambutoldiberikan
sampai12bulansetelahlesimenyembuh

17

5/14/2012

Pemantauan
Pemantauanterapiperlumendapatperhatian
khususmeliputi:
Keteraturanminumobat
Responsklinis
Penilaiantimbulnyaefeksampingobat

Penilaiankemungkinanterjadinyaresistensi
obat:
Saatfaseinisialselesai,tidakterlihatadanya
responspengobatansecaraklinis
Pasiengagalpengobatan;putusobat
Kasuskambuhsetelahpengobatan

Pencatatan
Semuapenyelenggarapelayanankesehatan
harusmelaporkankasusbaruataukasus
pengobatanulangsertahasilpengobatanke
kantordinaskesehatansetempat.

18

5/14/2012

DaftarPustaka

FarinaMC,GegundezMI,PiqueE,EstebanJ,MartinL,RequenaL,etal.Cutaneoustuberculosis:A
clinical,histopathologic,andbacteriologicstudy.JAmAcadDermatol1995;33:43340
ZouhairK,AkhdariN,NejjamF,OuazzaniT,LakhdarH.CutaneoustuberculosisinMorocco.IntJInf
Dis2007;11:20912
BravoFG,GotuzzoE.Cutaneoustuberculosis.ClinDerm2007;25:17380
TappenierG.Tuberculosisandinfectionswithatypicalmycobacteria.In:WolffK,GoldsmithLA,Katz
SI,GilchrestBA,PallerAS,LeffelDJ,editors.Fitzpatricksdermatologyingeneralmedicine.7thed.
NewYork:TheMcGrawHillCompaniesInc,2008.p.176878
NganV.Atypicalmycobacterial[internet].2003[updated2008May31;cited2008June1].
Availablefromhhtp://www.dermnetz.org/bacterial/atypicalmycobacteria.html
ChandraJ.Mikobakteriumatipikal.[ReferatDepartemenIlmuKesehatanKulitdanKelamin].Maret
2009
KumarB,DograS.Cutaneustuberculosis.In:HallJC,HallBJ,editors.SkinInfections:Diagnosisand
treatment.1sted.NewYork:CambridgeUniversityPress.2009.p.5991
RameshV,RamamM.CutaneusmycobacterialInfection.In:InamadarAC,SacchidanandS,editors.
PediatricDermatology.1sted.India:JaypeeBrothers.2010.p.23845
RagunanthaS.Nontuberculousmycobacterialinfections.In:InamadarAC,SacchidanandS,editors.
PediatricDermatology.1sted.India:JaypeeBrothers.2010.p.2469
YatesVM.Mycobacterialinfections.In:BurnsT,BreathnachS,CoxN,GriffithsC,editors.Rooks
textbookofdermatology.8thed.WestSussex:WileyBlackwell.2010.p.31.141

TerimaKasih

19