Tugas Status Pasien Bedah (10)

Nama
NIM
Konsulen

: Dwi Permana Putra

: I 1011131066
: dr. I Made Murdalabadi, Sp.B
STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS
A. Nama
B. Jenis Kelamin
C. Usia
D. Agama
E. Pekerjaan
F. Alamat

: Tn. Anggiawan
: Laki- laki
: 24 tahun
: Islam
: TNI AD
: Jln. Adi Sucipto KM.7 Sui Raya

ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 11 Oktober 2015, pukul: 11.53

WIB)
A. KELUHAN UTAMA : sulit BAK
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Tn. Anggiawan, 24 tahun. Datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hr smrs,.
Sulit BAK dirasakan tiba-tiba. BAK dirasakan tidak tuntas, seperti menetes,
BAK berdarah (-), BAK berpasir (-), BAK dirasakan sedikiti nyeri. Demam
(-), mual (-), muntah (-), ma/mi (+/+) normal, BAB normal. Riwayat DM (-),
kolesterol (-), asam urat (-), HT (-), riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal, riwayat trauma (-). 2 tahun
lalu pasien sempat dirawat selama 6 hari di RS dikernakan sakit maag.
D. RIWAYAT KEBIASAAN:
Pasien menyangkal mengkonsumsi alcohol dan merokok (+)

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:

Pasien sehari-hari merupakan seorang tentara TNI AD
F. RIWAYAT KELUARGA:
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 11 Oktober, pukul: 10.00 WIB )

A. Tanda Vital:
Keadaan Umum : Tampak tenang
Kesadaran
: Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 76x/menit
Frekuensi Napas : 22x/menit
Suhu
: 36,5 0C
b. Status Generalis:
a) Kepala
: Normocephali (+), Mikrocephali (-),Makrocephali (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
b) THT
: Deviasi septum (-), secret (-/-), tonsil T1/T1 (+),
Faring Hiperemis (-)
c) Leher
: Pembengkakan KGB (-) Nyeri pada KGB (-)
d) Dada
:
Jantung :
o Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Batas jantung kanan di SIC 4 linea parasternalis dextra
o Batas jantung kiri di SIC 5 linea midclavicula sinistra
o Pinggang jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru
:
o Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus eksavatum (-)
pectus ekscarinatum (-)
o Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-)
o Perkusi sonor (+), nyeri ketok (-)
o SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e) Abdomen
:
o Inspeksi
: datar (-), cembung (-), cekung (-), luka bekas
operasi (-), massa (o Auskultasi
: Bising usus (+) 10 x/menit, bruit (-)
o Palpasi
: Nyeri tekan (+) a/r suprapubic, Soepel (+),
hangat, blaas penuh
o Perkusi
: Nyeri ketok CVA (-/-)
f)Genital
: Penis normal, pembesaran skrotum (-), hiperemis (-)
g) Anus
: dilakukan RT, hasil hemoroid (-), sfingter ani kuat,
mukosa licin, nodul (-), pembesaran prostat (-)
h) Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

IV.

RESUME

Tn. Anggiawan, 24 tahun. Datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hr smrs,.
Sulit BAK dirasakan tiba-tiba. BAK dirasakan tidak tuntas, seperti menetes,
ma/mi (+/+) normal, BAB normal. Pemeriksaaan fisik ditemukan tekanan darah
120/90, nadi 76x/menit, nafas 22x/menit, suhu 36,5. Status lokalis abdomen nyeri
tekan pada daerah suprapubic, blaas penuh.
V.

DIAGNOSIS KERJA
Retensio urin e.c susp. Batu saluran kemih

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
a. Hasil Laboratorium
Darah Lengkap
Leucocyte
: 7.1 x 103/dl
Hemoglobin
: 14,9 g/dl
ureum
: 27 mg/dl
kreatinin
: 1,0 mg/dl
uric acid
: 7,29 mg/dl
c. USG Abdomen (12 Oktober 2015)
Ginjal kanan kiri
: tidak membesar, parenkim homogeny, kapsul
intak, batas parenkim dengan central echo complex jelas. Sistem
pelvokalises tidak melebar tidak tampak koleksi cairan
Vesika urinaria
: tidak terisi penuh, dinding tidak menebal,
regular, batu (-), tidak tampak koleksi cairan
Prostat
: tidak membesar, parenkim homogeny
Kesan
: Scanning kedua ginjal, vesika urinaria dan
prostat tak tampak kelainan

VII.

DIAGNOSIS
Retensio urin e.c Susp. Batu Uretra

VIII.

DIAGNOSIS BANDING
Batu ureter

IX.

PENATALAKSANAAN
-

Infus RL 20 tpm

Inj. ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr

Harnal tablet 1 x 0,4 mg

Urinter kapsul 1 x 400 mg

Pasang DC